Dijagnoza bronhijalne astme kod djece

Kod tipičnih pritužbi pacijenta koristi određeni algoritam dijagnostike bronhijalne astme.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamneza i fizički pregled

Vjerojatnost bronhijalne astme povećava se ako postoji anamneza:

• atopijski dermatitis;
• alergijski rinokonjunktivitis;
• opterećena obiteljska povijest bronhijalne astme ili drugih atopijskih bolesti.

Dijagnoza bronhijalne astme često se može pretpostaviti ako pacijent ima sljedeće simptome:

• epizoda dispeče;
• wheezing, wheezing;
• kašalj, koji se pojačava uglavnom u noći ili prije jutarnjih sati;
• zagušenja u prsima.

Pojava ili intenziviranje simptoma bronhijalne astme:

• nakon epizoda kontakta s alergenom (u kontaktu sa životinjama, kućni prah grinja, peludni alergeni);
• u noć i prije sati;
• kada je u dodiru s okidačima (kemijski aerosoli, dimni dim, smrdljivi mirisi);
• pri promjenama temperature okoline;
• za bilo kakve akutne zarazne bolesti dišnog trakta;
• s jakim emocionalnim stresom;
• kod fizičkog napora (bolesnici primjećuju tipične simptome bronhijalne astme ili ponekad dugotrajni kašalj koji se najčešće javlja 5-10 minuta nakon prestanka opterećenja, rijetko tijekom opterećenja koja prolazi neovisno 30-45 minuta).

Pri ispitivanju potrebno je obratiti pozornost na sljedeće znakove, karakteristične za bronhijalnu astmu:

• kratkoća daha;
• emfizematski oblik prsnog koša;
• prisilno držanje;
• udaljene rale.

Uz udaraljke, moguće je i kutija udarnog zvuka.

Tijekom auskultacije određuje se ekspirijsko produljenje ili teško disanje, što može biti odsutno kod normalnog disanja i može se otkriti samo tijekom prisilnog izdaha.

Imajte na umu da zbog varijabilnost simptoma astme te bolesti ne mogu biti dostupne, što ne isključuje astmu. U djece mlađe od 5 godina dijagnoza astme temelji se uglavnom na podacima iz anamneze i rezultata kliničkog (ali ne i funkcionalnom) istraživanja (većina pedijatrijska klinika nemaju precizan instrument). U dojenčadi koji su imali tri epizode piskanja i više povezani s djelovanjem japanke, u prisustvu atopijskog dermatitisa i / ili alergijski rinitis, eozinofilija u krvi treba posumnjati na astmu, provesti inspekciju i diferencijalnu dijagnozu.

[8], [9], [10], [11]

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika bronhijalne astme

Spirometrija

U djece starijoj od 5 godina potrebno je procijeniti funkciju vanjskog disanja. Spirometrija omogućuje procjenu stupnja opstrukcije, njezine reverzibilnosti i varijabilnosti, kao i ozbiljnosti tijeka bolesti. Međutim, spirometrija vam omogućuje procjenu djetetova stanja samo u trenutku pregleda. U procjenu uspješnosti FEV ₁ i forsirani vitalni kapacitet pluća (FZHOL), važno je da se usredotočite na odgovarajućim pokazateljima dobivenih tijekom studija u stanovništvu, koji uzimaju u obzir etničke razlike, spol, dob, visinu.

Stoga se procjenjuju sljedeći pokazatelji:

• OFV;
• FZHEL;
• omjer FEV, / FZHOL;
• reverzibilnost opstrukcijom protoka zraka - povećanje FEV, barem 12% (ili 200 ml), nakon inhalacije je salbutamol ili kao odgovor na postupak za glukokortikoidima.

Vrh mjerači protoka

Peakflowmetry (definicija PSV) je važna metoda dijagnoze i naknadnog praćenja liječenja bronhijalne astme. Najnoviji modeli mjerača protoka pikova relativno su jeftini, prenosivi, izrađeni od plastike i idealni su za upotrebu kod pacijenata starijih od 5 godina kod kuće s ciljem svakodnevne procjene tijeka bronhijalne astme. Kada se analiziraju PSV pokazatelji, djeca koriste posebne nomogramove, ali dnevno praćenje PSV-a za 2-3 tjedna je više informativan za određivanje pojedinačnog najboljeg rezultata. PSV se mjeri ujutro (obično najniža stopa) prije inhalacije bronhodilatatora, ako ih dijete primi, a navečer prije spavanja (obično najviša stopa). Ispunjavanje bolesnika s dnevnicima s vlastitom praćenjem uz dnevnu registraciju simptoma, rezultati PSV igraju važnu ulogu u strategiji liječenja bronhijalne astme. Praćenje PSV može biti informativno za određivanje ranih simptoma pogoršanja bolesti. Dnevno širenje PSV indeksa više od 20% smatra se dijagnostičkim znakom bronhijalne astme, a veličina odstupanja izravno je proporcionalna ozbiljnosti bolesti. Rezultati vršne fluksometrije ukazuju na dijagnozu bronhijalne astme, ako se PSV povećava za najmanje 15% nakon inhalacije bronhodilatatora ili u probnoj dijagnostici glukokortikosteroida.

Stoga je važno procijeniti:

• dnevna varijabilnost PSV (razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti tijekom dana, izražena kao postotak prosjeka za dan PSV i prosječno tijekom 1-2 tjedna);
• minimalnu PSV vrijednost za 1 tjedan (mjereno ujutro prije uzimanja bronhodilatatora) kao postotak najboljeg pokazatelja u istom razdoblju (Min / Max).

Otkrivanje hiperreaktivnosti dišnih putova

U bolesnika s simptomima karakterističnim za bronhijalnu astmu, ali s normalnom funkcijom pluća, proučavanje odgovora respiratornog trakta na tjelesnu aktivnost može pomoći u dijagnozi astme.

Kod nekih djece simptomi bronhijalne astme izazivaju samo tjelesna aktivnost. U ovoj skupini korisno je izvršiti test opterećenja (6-minutni protokol za vrijeme rada). Upotreba ove metode istraživanja povezana s definicijom FEV-a ili PSV-a može biti korisna za uspostavu točne dijagnoze bronhijalne astme.

Da bi se otkrila bronhijalna hiperreaktivnost, može se koristiti metakolin ili histamin. U pedijatriji imenuju se vrlo rijetko (uglavnom u adolescenata), s velikom pažnjom, za posebne indikacije. Kada dijagnosticiraju bronhijalnu astmu, ti testovi imaju visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost.

Specifičnu alergološku dijagnozu provode alergični liječnici / imunologi u specijaliziranim ustanovama (odjeli / uredi).

Alergološki pregled je obavezan za sve bolesnike s bronhalnom astmom, a uključuje: skupljanje alergoloških anamneza, provođenje testiranja kože. Određivanje razine ukupnog IgE (i specifičnog IgE u slučajevima kada je nemoguće provesti testove na koži).

Kožni testovi na alergene i određivanje razine specifičnog IgE u serumu pomoći identificirati prirodu alergijske bolesti, utvrditi uzročno-značajan alergene, pri čemu preporučiti odgovarajuću kontrolu čimbenika okoliša (eliminacije način), te razvijanje specifične imunoterapije krug.

Neinvazivno otkrivanje markera upale dišnih putova (dodatne dijagnostičke metode):

• spontano proizvedeni ili inducirani inhalacijom hipertonične otopine natrij klorida, na upalne stanice (eozinofili ili neutrofili);
• određivanje razine dušikovog oksida (NO) i ugljičnog monoksida (FeCO) u izdahnutom zraku.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Određivanje ozbiljnosti egzacerbacija bronhijalne astme i indikacije za hospitalizaciju tijekom pogoršanja

Određivanje ozbiljnosti egzacerbacija bronhijalne astme

Pokazatelj	Jednostavno pogoršanje	Teška teška pogoršanja	Teška pogoršanja	Zaustavljanje disanja neizbježno je
Pomanjkanje daha	Kod hodanja; mogu lagati	Pri razgovoru; plač je tiši i kraći, poteškoće u hrani; voli sjediti	U mirovanju; prestaje jesti; sjedi, naginje naprijed
Govor	Prijedlog	Pojedinačne fraze	Pojedinačne riječi
Razina budnosti	Mogu biti uzbuđeni	Obično uzbuđeni	Obično uzbuđeni	Braked ili u zbunjenom stanju
ChDD	Povećan	Povećan	Visoka (> 30 po minuti)	Paradoksalno disanje
Zviždukjuće wheezing	Umjeren	Glasno	Obično glasno	Nema
Css	<100 / min	100-120 u minuti	> 120 u minuti	Bradikardija
PSV	> 80%	60-80%	<60%
RaSO2	Obično nema potrebe mjeriti	> 60 mm Hg. Čl.	<60 mm Hg. Čl.
RaSO2	<45 mm Hg. Čl.	<45 mm Hg. Čl.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Paradocepični puls	Odsutno, <10 mm Hg. članak	Moguće je 10-25 mm Hg. Čl.	Često, 20-40 mm Hg. Čl.	Odsutnost ukazuje na zamor respiratornih mišića
Uključivanje pomoćnih mišića u činu disanja, povlačenje supraklavikularnih jama	Obično ne	Obično postoji	Obično postoji	Paradoksno-sebaceous kretanje prsa i abdominalni zid

Uobičajena stopa disanja u djece:

• više od 2 mjeseca - <60 u minuti;
• 2-12 mjeseci - <50 u minuti;
• 1-5 godina - <40 minuta;
• 6-8 godina - <30 minuta.

Uobičajeni puls kod djece:

• 2-12 mjeseci - <160 u minuti;
• 1-2 godina - <120 u minuti:
• 2-8 godina - <110 u minuti.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Mala djeca

Dijagnoza bronhijalne astme u maloj djeci teško je zbog starosnih ograničenja uporabe kompleksa dijagnostičkih mjera. Temelji se prvenstveno na kliničkim znakovima, procjeni simptoma i fizičkim pregledima.

Razlikovati tri varijante zvučanja u anamnezi u maloj djeci:

• Prolazna rano piskanje pojaviti u prve 3 godine života, a povezani su s nedonoščadi i roditeljima pušenje (iako postoje radovi koji pokazuju da bronhopulmonalne displazija u nedonoščadi je prediktor astme u djece;. Eliezer Seguerra i sur, 2006).
• Neprestana rala s ranim nastupom povezana su s ARVI (u dobi od 2 godine - infekcija respiratornog sincicijskog virusa) u odsutnosti znakova atopije kod djece.
• Krv s kasnom pojavom bronhijalne astme prisutna je tijekom djetinjstva i nastavlja se u odrasloj dobi s atopijom u povijesti pacijenata.

Klinički kriteriji za diferencijalnu dijagnozu bronhijalne astme i simptomi opstrukcije u kontekstu akutne respiratorne infekcije u maloj djeci

Dokazi	Bronhijalna astma	Simptomi opstrukcije u ARI
Godine	Starije od 1,5 godina	Mlađe od 1 godine
Pojava bronhijalnog opstruktivnog sindroma	Nakon kontakta s alergenom i / ili prvog dana ARI	Odsutnost odnosa s kontaktom s alergenima, pojava simptoma na 3. Dan ARI i kasnije
Trajanje epizoda bronhijalnog opstruktivnog sindroma s ARI	1-2 dana	3-4 dana ili više
Ponavljanje sindroma bronhijalne opstrukcije	2 puta ili više	Po prvi puta
Nasljedno je težilo alergijskim bolestima	Postoje	Ne
Uključujući bronhijalnu astmu majke	Postoje	Ne
Neposredne alergijske reakcije na hranu, lijekove, preventivno cijepljenje u povijesti	Postoje	Ne
Višak kućnog antigenog opterećenja, prisutnost vlage, plijesni u stanu	Postoje	Ne

S ponavljajućim epizodama wheezinga, treba isključiti sljedeće bolesti:

• težnja stranog tijela;
• cistična fibroza;
• bronhopulmonalna displazija;
• razvojni nedostaci, koji uzrokuju sužavanje intratorakalnih dišnih puteva;
• sindrom primarne cilijarne diskinezije;
• kongenitalna srčana bolest;
• gastroezofagealni refluks;
• kronični rhinosinusitis;
• tuberkuloze;
• imunodeficijencije.

Starija djeca

Stariji bolesnici trebaju diferencijalnu dijagnozu bronhijalne astme sa sljedećim bolestima:

• opstrukcija gornjeg respiratornog trakta (respiratorna papilomatoza);
• Aspiracija stranih tijela;
• tuberkuloze;
• sindrom hiperventilacije i napadi panike;
• druge opstruktivne plućne bolesti;
• disfunkcija vokalnih užeta;
• ne-opstruktivne plućne bolesti (na primjer, difuzne lezije parenhima pluća);
• teška deformacija prsnog koša s kompresijom bronha;
• kongestivne srčane mane;
• traheo ili bronhomalacia.

Slijedeći simptomi, potrebno je sumnjati na bolest različitu od bronhijalne astme.

• Podaci o povijesti:
  • neurološka disfunkcija u neonatalnom razdoblju;
  • odsutnost učinka uporabe bronhodilatatora;
  • wheezing povezan s hranjenjem ili povraćanjem;
  • poteškoće s gutanjem i / ili povratnim povraćanjem;
  • proljev;
  • loša debljanje;
  • očuvanje potrebe za terapijom kisikom više od 1 tjedna nakon pogoršanja bolesti.
• Fizički podaci:
  • deformacija prstiju u obliku "štapića";
  • buke u srcu;
  • stridor:
  • žarišne promjene u plućima:
  • hripavica u auskultaciji:
  • cianoz.
• Laboratorijski i instrumentalni rezultati istraživanja:
  • fokalne ili infiltrativne promjene na rendgenskom prsnom košu:
  • anemija:
  • nepovratna opstrukcija dišnih puteva;
  • hipoksija.