Dijagnoza bronhijalne astme kod djece

Za tipične pritužbe pacijenata koristi se specifičan algoritam za dijagnosticiranje bronhijalne astme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Anamneza i fizikalni pregled

Vjerojatnost bronhijalne astme povećava se ako medicinska povijest uključuje:

• atopijski dermatitis;
• alergijski rinokonjunktivitis;
• opterećena obiteljska anamneza bronhijalne astme ili drugih atopičnih bolesti.

Dijagnoza bronhijalne astme često se može pretpostaviti ako pacijent ima sljedeće simptome:

• epizode kratkoće daha;
• teško disanje;
• kašalj koji se pojačava uglavnom noću ili u ranim jutarnjim satima;
• zagušenje u prsima.

Pojava ili pogoršanje simptoma bronhijalne astme:

• nakon epizoda kontakta s alergenima (kontakt sa životinjama, grinjama kućne prašine, peludnim alergenima);
• noću i u ranim jutarnjim satima;
• pri kontaktu s okidačima (kemijski aerosoli, duhanski dim, jaki mirisi);
• kada se temperatura okoline promijeni;
• za bilo koje akutne zarazne bolesti dišnih putova;
• pod jakim emocionalnim stresom;
• tijekom fizičkog napora (pacijenti primjećuju tipične simptome bronhijalne astme ili ponekad produljeni kašalj, obično se javlja 5-10 minuta nakon prestanka vježbanja, rijetko tijekom vježbanja, koji prolazi sam od sebe unutar 30-45 minuta).

Tijekom pregleda potrebno je obratiti pozornost na sljedeće znakove karakteristične za bronhijalnu astmu:

• dispneja;
• emfizematozni oblik prsnog koša;
• prisilna poza;
• udaljeno piskanje.

Pri udaraljkama je moguć zvuk udaraljki nalik kutiji.

Tijekom auskultacije detektiraju se produljeni izdisaj ili piskanje, koji mogu biti odsutni tijekom normalnog disanja i detektirati se samo tijekom prisilnog izdisaja.

Potrebno je uzeti u obzir da zbog varijabilnosti astme, manifestacije bolesti mogu biti odsutne, što ne isključuje bronhijalnu astmu. Kod djece mlađe od 5 godina dijagnoza bronhijalne astme temelji se uglavnom na anamnestičkim podacima i rezultatima kliničkog (ali ne i funkcionalnog) pregleda (većina pedijatrijskih klinika nema tako preciznu opremu). Kod dojenčadi koja je imala tri ili više epizoda piskanje povezanih s djelovanjem okidača, u prisutnosti atopijskog dermatitisa i/ili alergijskog rinitisa, eozinofiliije u krvi, treba posumnjati na bronhijalnu astmu, provesti pregled i diferencijalnu dijagnozu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika bronhijalne astme

Spirometrija

Kod djece starije od 5 godina potrebno je procijeniti funkciju vanjskog disanja. Spirometrija omogućuje procjenu stupnja opstrukcije, njezine reverzibilnosti i varijabilnosti, kao i težine bolesti. Međutim, spirometrija omogućuje procjenu stanja djeteta samo u trenutku pregleda. Prilikom procjene FEV1 _i forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) važno je usredotočiti se na odgovarajuće pokazatelje dobivene tijekom populacijskih studija koje uzimaju u obzir etničke karakteristike, spol, dob, visinu.

Stoga se procjenjuju sljedeći pokazatelji:

• OFV;
• FVC;
• Omjer FEV1/FVC;
• reverzibilnost bronhijalne opstrukcije - povećanje FEV1 za najmanje 12% (ili 200 ml) nakon inhalacije salbutamola ili kao odgovor na pokušaj primjene glukokortikosteroida.

Vršna flowmetrija

Vršna flowmetrija (određivanje PEF-a) važna je metoda za dijagnosticiranje i naknadno praćenje liječenja bronhijalne astme. Najnoviji modeli mjerača vršnog protoka relativno su jeftini, prijenosni, izrađeni od plastike i idealni su za korištenje kod pacijenata starijih od 5 godina kod kuće u svrhu dnevne procjene tijeka bronhijalne astme. Pri analizi PEF pokazatelja kod djece koriste se posebni nomogrami, ali dnevno praćenje PEF-a tijekom 2-3 tjedna informativnije je za određivanje pojedinačnog najboljeg pokazatelja. PEF se mjeri ujutro (obično najniži pokazatelj) prije inhalacije bronhodilatatora, ako ih dijete prima, i navečer prije spavanja (obično najviši pokazatelj). Ispunjavanje dnevnika samopraćenja od strane pacijenta s dnevnim upisivanjem simptoma i rezultata PEF-a igra važnu ulogu u strategiji liječenja bronhijalne astme. Praćenje PEF-a može biti informativno za određivanje ranih simptoma pogoršanja bolesti. Dnevna varijacija vrijednosti PEF-a veća od 20% smatra se dijagnostičkim znakom bronhijalne astme, a veličina odstupanja izravno je proporcionalna težini bolesti. Rezultati vršne flowmetrije podupiru dijagnozu bronhijalne astme ako se PEF poveća za najmanje 15% nakon inhalacije bronhodilatatora ili uz probnu primjenu glukokortikoida.

Stoga je važno procijeniti:

• dnevna varijabilnost PSV-a (razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti tijekom dana, izražena kao postotak prosječnog dnevnog PSV-a i usrednjena tijekom 1-2 tjedna);
• minimalna vrijednost PSV-a tijekom 1 tjedna (mjereno ujutro prije uzimanja bronhodilatatora) kao postotak najbolje vrijednosti za isto razdoblje (Min/Max).

Detekcija hiperaktivnosti dišnih putova

Kod pacijenata sa simptomima tipičnim za astmu, ali s normalnim testovima plućne funkcije, testiranje dišnih putova opterećenjem može pomoći u postavljanju dijagnoze astme.

Kod neke djece simptomi astme se javljaju samo nakon tjelesne aktivnosti. U ovoj skupini koristan je test opterećenja (6-minutni protokol trčanja). Korištenje ove metode testiranja zajedno s određivanjem FEV1 ili PSV može biti korisno za postavljanje točne dijagnoze astme.

Za otkrivanje bronhijalne hiperreaktivnosti može se koristiti test s metaholinom ili histaminom. U pedijatriji se propisuju izuzetno rijetko (uglavnom kod adolescenata), s velikim oprezom, prema posebnim indikacijama. U dijagnosticiranju bronhijalne astme ovi testovi imaju visoku osjetljivost, ali nisku specifičnost.

Specifičnu alergološku dijagnostiku provode alergolozi/imunolozi u specijaliziranim ustanovama (odjelima/ordinacijama).

Alergološki pregled je obavezan za sve pacijente s bronhijalnom astmom, uključuje: prikupljanje alergološke anamneze, testiranje kože, određivanje razine ukupnog IgE (i specifičnog IgE u slučajevima kada testiranje kože nije moguće).

Kožni testovi s alergenima i određivanje razine specifičnog IgE u serumu pomažu u prepoznavanju alergijske prirode bolesti, identificiranju uzročnih alergena, na temelju čega se preporučuje odgovarajuća kontrola čimbenika okoliša (eliminacijski režim) i razvijaju specifični režimi imunoterapije.

Neinvazivno određivanje markera upale dišnih putova (dodatne dijagnostičke metode):

• pregled sputuma, spontano nastalog ili izazvanog inhalacijom hipertonične otopine natrijevog klorida, na upalne stanice (eozinofile ili neutrofile);
• određivanje razine dušikovog oksida (NO) i ugljikovog monoksida (FeCO) u izdahnutom zraku.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Određivanje težine egzacerbacija bronhijalne astme i indikacije za hospitalizaciju tijekom egzacerbacija

Određivanje težine egzacerbacija bronhijalne astme

Indikator	Blago pogoršanje	Umjereno do teško pogoršanje	Teško pogoršanje	Zastoj disanja je neizbježan
Dispneja	Prilikom hodanja; može leći	Prilikom razgovora; plač je tiši i kraći, otežano hranjenje; preferira sjedenje	U mirovanju; prestaje jesti; sjedi nagnut prema naprijed
Govor	Ponude	Pojedinačne fraze	Pojedinačne riječi
Razina budnosti	Možda je uzbuđen	Obično uzbuđen/a	Obično uzbuđen/a	U letargičnom ili zbunjenom stanju
Neto sadašnja vrijednost (NSV)	Povećano	Povećano	Visoko (>30 u minuti)	Paradoksalno disanje
Zvuci hripanja	Umjereno	Glasno	Obično glasno	Ništa
Otkucaji srca	<100/min	100-120 u minuti	>120 u minuti	Bradikardija
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Obično nema potrebe za mjerenjem	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Paradoksalni puls	Odsutan, <10 mmHg	Moguće, 10-25 mm Hg.	Često, 20-40 mmHg.	Odsutnost ukazuje na umor dišnih mišića
Sudjelovanje pomoćnih mišića u aktu disanja, retrakcija supraklavikularnih jamica	Obično ne	Obično postoji	Obično postoji	Paradoksalni pokreti prsnog koša i trbušne stijenke

Normalna frekvencija disanja kod djece:

• više od 2 mjeseca - <60 u minuti;
• 2-12 mjeseci - <50 u minuti;
• 1-5 godina - <40 u minuti;
• 6-8 godina - <30 u minuti.

Normalan puls kod djece:

• 2-12 mjeseci - <160 u minuti;
• 1-2 godine - <120 u minuti:
• 2-8 godina - <110 u minuti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Mala djeca

Dijagnoza bronhijalne astme u male djece je teška zbog dobnih ograničenja korištenja skupa dijagnostičkih mjera. Temelji se prvenstveno na kliničkim znakovima, procjeni simptoma i podacima fizikalnog pregleda.

U anamnezi male djece postoje tri vrste piskavog disanja:

• Prolazno rano piskanje javlja se u prve 3 godine života i povezano je s prijevremenim rođenjem i pušenjem roditelja (iako postoje neki dokazi da je bronhopulmonalna displazija prijevremenog rođenja prediktor astme u djetinjstvu; Eliezer Seguerra i sur., 2006.).
• Uporno piskanje s ranim početkom povezano je s akutnim respiratornim virusnim infekcijama (kod djece mlađe od 2 godine - infekcija respiratornim sincicijskim virusom) u odsutnosti znakova atopije kod djece.
• Zviždanje kod astme s kasnim početkom prisutno je tijekom cijelog djetinjstva i nastavlja se u odrasloj dobi kod pacijenata s atopijom u anamnezi.

Klinički kriteriji za diferencijalnu dijagnozu bronhijalne astme i opstruktivnih simptoma na pozadini akutne respiratorne infekcije u male djece

Znakovi	Bronhijalna astma	Simptomi opstrukcije kod ARI-a
Dob	Stariji od 1,5 godina	Mlađe od 1 godine
Pojava bronhoopstruktivnog sindroma	Nakon kontakta s alergenom i/ili prvog dana ARI-a	Nema veze s kontaktom s alergenima, simptomi se javljaju 3. dana ARI i kasnije
Trajanje epizoda bronhoopstruktivnog sindroma na pozadini ARI	1-2 dana	3-4 dana ili više
Ponavljanje bronhoopstruktivnog sindroma	2 puta ili više	Po prvi put
Nasljedno opterećenje alergijskim bolestima	Jesti	Ne
Uključujući bronhijalnu astmu s majčine strane	Jesti	Ne
Povijest neposrednih alergijskih reakcija na hranu, lijekove ili cijepljenja	Jesti	Ne
Prekomjerno opterećenje kućnim antigenima, prisutnost vlage, plijesni u stambenim prostorijama	Jesti	Ne

Ako se epizode piskanja ponavljaju, treba isključiti sljedeće bolesti:

• aspiracija stranog tijela;
• cistična fibroza;
• bronhopulmonalna displazija;
• razvojni defekti koji uzrokuju sužavanje intratorakalnih dišnih putova;
• sindrom primarne cilijarne diskinezije;
• kongenitalna srčana mana;
• gastroezofagealni refluks;
• kronični rinosinusitis;
• tuberkuloza;
• imunodeficijencije.

Starija djeca

Kod starijih pacijenata potrebna je diferencijalna dijagnoza bronhijalne astme sa sljedećim bolestima:

• opstrukcija gornjih dišnih putova (respiratorna papilomatoza);
• aspiracija stranih tijela;
• tuberkuloza;
• sindrom hiperventilacije i napadi panike;
• druge opstruktivne plućne bolesti;
• disfunkcija glasnica;
• neopstruktivne bolesti pluća (npr. difuzne lezije plućnog parenhima);
• teška deformacija prsnog koša s kompresijom bronha;
• kongestivne srčane mane;
• traheo- ili bronhomalacija.

Ako se pojave sljedeći simptomi, potrebno je posumnjati na neku drugu bolest osim bronhijalne astme.

• Podaci iz anamneze:
  • neurološke disfunkcije u neonatalnom razdoblju;
  • nedostatak učinka od upotrebe bronhodilatatora;
  • piskanje povezano s hranjenjem ili povraćanjem;
  • otežano gutanje i/ili ponavljajuće povraćanje;
  • proljev;
  • slabo dobivanje na težini;
  • perzistentna potreba za terapijom kisikom dulje od 1 tjedna nakon pogoršanja bolesti.
• Fizički podaci:
  • deformacija prstiju u obliku "bataka";
  • šumovi na srcu;
  • stridor:
  • fokalne promjene u plućima:
  • krepitus pri auskultaciji:
  • cijanoza.
• Rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija:
  • fokalne ili infiltrativne promjene na rendgenskoj snimci prsnog koša:
  • anemija:
  • nepovratna opstrukcija dišnih putova;
  • hipoksemija.