Simptomi bronhijalne astme kod djece

U većini slučajeva, djeca imaju atopijski oblik bronhijalne astme. Tipični simptomi bronhijalne astme uključuju napadaje astme i bronhoopstruktivni sindrom. Glavni uzroci bronhijalne opstrukcije su edem i hipersekrecija te grč bronhijalnih mišića.

Bronhospazam je klinički karakteriziran suhim paroksizmalnim kašljem, bučnim disanjem s otežanim izdisajem i suhim piskanje.

S prevalencijom i hipersekrecijom u bronhima čuju se vlažni hropci različitih veličina.

Karakteristično je da se tijekom napada bronhijalne astme javlja kratkoća daha, osjećaj nedostatka zraka, piskanje, paroksizmalni kašalj s teško odvojivim viskoznim sputumom. Izdisaj je otežan. U težim slučajevima bronhijalne astme javlja se oticanje prsnog koša i gušenje. Kod djece, posebno u ranoj dobi, bronhijalna astma se često kombinira s atopijskim dermatitisom ili u starijoj dobi (kod adolescenata) s alergijskim rinitisom (sezonskim ili cjelogodišnjim).

Simptomi bronhijalne astme često se pojavljuju ili pojačavaju noću, a posebno ujutro. Teški napad bronhijalne astme javlja se s izraženom dispnejom uz sudjelovanje pomoćnih mišića. Karakteristično je oklijevanje pri ležanju. Dijete sjedi, oslanjajući ruke na koljena. Opaža se oticanje jugularnih vena. Koža je blijeda, može se javiti cijanoza nazolabijalnog trokuta i akrocijanoza. Perkusija otkriva timpanitis, zviždanje, zujanje, piskanje i hripanje različitog kalibra po svim plućnim poljima.

Prijeteće stanje je tiho, blago i oštro smanjenje vršnog ekspiratornog protoka manje od 35%.

Uočavaju se emfizematozna pluća. Iskašljavanje sputuma je otežano. Sputum je viskozan, svijetao, staklast. Srčani tonovi su prigušeni. Tahikardija. Jetra može biti povećana.

Za procjenu funkcije vanjskog disanja kod bronhijalne astme određuje se prisilni vitalni kapacitet pluća, volumen prisilnog izdisaja u prvoj sekundi i vršna volumetrijska brzina izdisaja, određena pomoću prijenosnih mjerača protoka. Za procjenu stupnja oštećenja reaktivnosti bronhijalnog receptorskog aparata provode se inhalacijski testovi s histaminom i acetilkolinom.

Tijekom razdoblja remisije, u odsutnosti kliničkih znakova opstrukcije, potrebno je provesti studiju plućne funkcije pomoću spirometrije ili studiju krivulje protok-volumen forsiranog vitalnog kapaciteta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinički i funkcionalni kriteriji za dijagnozu bronhijalne astme

Svaki stupanj karakteriziraju određene promjene kliničkih i funkcionalnih parametara. Važno je da prisutnost barem jednog znaka koji odgovara većoj težini od ostalih znakova omogućuje nam da dijete svrstamo u ovu kategoriju. Vrijedi napomenuti da se kriteriji za provjeru težine astme trebaju koristiti samo u slučajevima kada pacijent nikada nije primio protuupalno liječenje ili je koristio antiastmatske lijekove prije više od 1 mjeseca. Ovaj pristup procjeni težine bolesti koristi se za odlučivanje o početnoj terapiji i procjenu težine poremećaja/ograničenja životnih aktivnosti tijekom medicinskog i socijalnog pregleda.

Klasifikacija bronhijalne astme prema težini (GINA, 2006)

Karakteristike	Ozbiljnost
	Povremeno	Trajno
	Svjetlo	Svjetlo	Srednji stupanj	Teško
Dnevni simptomi	<1 put tjedno	>1 put tjedno, ali <1 put dnevno	Dnevno	Dnevno
Noćni simptomi	<2 puta mjesečno	>2 puta mjesečno	>1 put tjedno	Uobičajeni simptomi
Egzacerbacije	Kratkoročno	Poremećaj aktivnosti i sna	Poremećaj aktivnosti i sna	Česte egzacerbacije
FEV1 ili PSV (iz predviđenog)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Varijabilnost PSV-a ili FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikacija bronhijalne astme

Klasifikacija bronhijalne astme:

• prema etiologiji;
• prema ozbiljnosti i razini kontrole;
• prema razdoblju bolesti.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikacija bronhijalne astme prema etiologiji

Razlikuju se alergijski i nealergijski oblici bolesti. U djece se alergijska/atopijska bronhijalna astma javlja u 90-95% slučajeva. Nealergijska astma uključuje neimune oblike astme. Potraga za specifičnim uzročnim čimbenicima iz okoliša važna je za propisivanje mjera eliminacije i, u određenim situacijama (s jasnim dokazima o vezi između izloženosti alergenu, simptoma bolesti i IgE-ovisnog mehanizma), alergen-specifične imunoterapije.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomi bronhijalne astme ovisno o težini bolesti

Klasifikacija težine bronhijalne astme predstavljena u GINA-i (2006.) prvenstveno je usmjerena na kliničke i funkcionalne parametre bolesti (broj dnevnih i noćnih simptoma dnevno/tjedno, učestalost primjene kratkodjelujućih beta2-adrenergičkih agonista, vrijednosti vršnog ekspiratornog protoka (PEF) ili forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1) i dnevne fluktuacije PEF-a (varijabilnost) treba uzeti u obzir). Međutim, težina bronhijalne astme može se mijenjati. Osim kliničkih i funkcionalnih poremećaja karakterističnih za ovu patologiju, klasifikacija astme uzima u obzir volumen trenutnog liječenja, stupanj kontrole bolesti i njezino trajanje.

Blaga bronhijalna astma

Učestalost napadaja nije veća od jednom mjesečno. Napadi su epizodični, blagi i brzo nestaju. Noćni napadi su odsutni ili rijetki. Tolerancija sna i vježbanja je nepromijenjena. Dijete je aktivno. Forsirani ekspiracijski volumen i vršna brzina ekspiracijskog protoka su 80% očekivane vrijednosti ili više. Dnevne fluktuacije bronhoprohodnosti nisu veće od 20%.

Tijekom razdoblja remisije nema simptoma, normalna FVD. Trajanje razdoblja remisije je 3 mjeseca ili više. Fizički razvoj djece nije narušen. Napad se eliminira spontano ili jednom dozom bronhodilatatora inhalacijom ili oralnom primjenom.

Umjerena bronhijalna astma

Napadi 3-4 puta mjesečno. Javljaju se s izrazitim oštećenjima respiratorne funkcije. Noćni napadi 2-3 puta tjedno. Smanjena tolerancija na tjelesnu aktivnost. Forsirani ekspiracijski volumen i vršna brzina ekspiracijskog protoka su 60-80% očekivane vrijednosti. Dnevne fluktuacije bronhoprohodnosti su 20-30%. Nepotpuna klinička i funkcionalna remisija. Trajanje razdoblja remisije je kraće od 3 mjeseca. Fizički razvoj djece nije narušen. Napadi se ublažavaju bronhodilatatorima (inhalacijom i parenteralno), parenteralni glukokortikosteroidi se propisuju prema indikacijama.

Teška bronhijalna astma

Napadi nekoliko puta tjedno ili svakodnevno. Napadi su teški, moguća su astmatična stanja. Noćni napadi gotovo svakodnevno. Tolerancija na tjelesnu aktivnost je značajno smanjena. Forsirani ekspiracijski volumen i vršna brzina ekspiracijskog protoka su manji od 60%. Dnevne fluktuacije bronhoprohodnosti su veće od 30%. Nepotpuna klinička i funkcionalna remisija (respiratorno zatajenje različitog stupnja). Trajanje remisije je 1-2 mjeseca. Moguće je kašnjenje i nesklad tjelesnog razvoja.

Napadi se zaustavljaju parenteralnom primjenom bronhodilatatora u kombinaciji s glukokortikosteroidima u bolničkim uvjetima, često na odjelu intenzivnog liječenja.

Procjena spektra senzibilizacije i stupnja defekta receptorskog aparata glatkih mišića bronha provodi se samo tijekom razdoblja remisije.

Tijekom razdoblja remisije preporučuje se provođenje testova skarifikacije kako bi se odredio spektar senzibilizacije na antigene prašine, peludi i epidermalne bolesti ili prick testovi sa sumnjivim alergenima. Pacijenta tijekom razdoblja pogoršanja i remisije promatra i liječi lokalni pedijatar i pulmolog. Za razjašnjenje uzročnog antigena, kožne testove provodi okružni alergolog. Alergolog odlučuje o potrebi specifične imunoterapije i provodi je. Pulmolog i liječnik funkcionalne dijagnostike podučavaju bolesnu djecu i njihove roditelje kako izvesti vršnu flowmetriju i bilježiti rezultate studije u dnevnik samopromatranja.

Klasifikacija prema razdoblju bolesti predviđa dva razdoblja - pogoršanje i remisiju.

Klasifikacija bronhijalne astme ovisno o razdoblju bolesti

Pogoršanje bronhijalne astme - epizode sve većeg nedostatka daha, kašlja, piskanje, zagušenja u prsima ili bilo koje kombinacije navedenih kliničkih manifestacija. Vrijedi napomenuti da je prisutnost simptoma kod pacijenata s astmom u skladu s kriterijima manifestacija bolesti, a ne pogoršanje. Na primjer, ako pacijent ima dnevne simptome, dva noćna simptoma tjedno i FEV1 = 80%, liječnik navodi da pacijent ima umjerenu astmu, budući da sve navedeno služi kao kriterij za ovaj oblik bolesti (a ne pogoršanje). U slučaju kada pacijent ima dodatnu (uz postojeću) potrebu za kratkodjelujućim bronhodilatatorima uz postojeće simptome, povećava se broj dnevnih i noćnih simptoma, javlja se teški nedostatak daha, navodi se pogoršanje astme, koje se također mora klasificirati prema težini.

Kontrola bronhijalne astme - uklanjanje manifestacija bolesti na pozadini trenutnog osnovnog protuupalnog liječenja astme. Potpuna kontrola (kontrolirana astma) danas je od strane stručnjaka GINA-e definirana kao glavni cilj liječenja astme.

Remisija bronhijalne astme je potpuna odsutnost simptoma bolesti na pozadini otkazivanja osnovnog protuupalnog liječenja. Na primjer, propisivanje farmakoterapijskog režima koji odgovara težini astme neko vrijeme dovodi do smanjenja (moguće i do potpunog nestanka) kliničkih manifestacija bolesti i obnavljanja funkcionalnih parametara pluća. Ovo stanje treba shvatiti kao kontrolu nad bolešću. Ako plućna funkcija ostane nepromijenjena i nema simptoma bronhijalne astme čak ni nakon otkazivanja liječenja, navodi se remisija. Treba napomenuti da se spontana remisija bolesti ponekad javlja kod djece tijekom puberteta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Određivanje stupnja kontrole ovisno o odgovoru na liječenje bronhijalne astme

Unatoč primarnoj važnosti (za određivanje težine bronhijalne astme) kliničkih i funkcionalnih parametara, kao i volumena liječenja, navedena klasifikacija bolesti ne odražava odgovor na liječenje. Dakle, pacijent se može obratiti liječniku sa simptomima astme koji odgovaraju umjerenoj težini, zbog čega će mu biti dijagnosticirana umjerena perzistentna bronhijalna astma. Međutim, u slučaju nedovoljne terapije lijekovima neko vrijeme, kliničke manifestacije bolesti odgovarat će teškoj perzistentnoj astmi. Uzimajući to u obzir, prilikom odlučivanja o promjeni volumena trenutnog liječenja, stručnjaci GINA-e predložili su razlikovanje ne samo težine, već i razine kontrole bolesti.

Razine kontrole astme (GINA, 2006.)

Karakteristike	Kontrolirana astma (sve navedeno)	Djelomično kontrolirana astma (bilo koja manifestacija unutar 1 tjedna)	Nekontrolirana astma
Dnevni simptomi	Ne (<2 epizode tjedno)	>2 tjedno
Ograničenje aktivnosti	Ne	Da - bilo koje težine	Prisutnost tri ili više znakova djelomično kontrolirane astme u bilo kojem tjednu
Noćni simptomi/buđenja	Ne	Da - bilo koje težine
Potreba za lijekovima za hitne slučajeve	Ne (52 epizode tjedno)	>2 tjedno
Testovi plućne funkcije (FEV1 ili PEF)	Norma	>80% predviđenog (ili najboljeg za pacijenta)
Egzacerbacije	Ne	1 godišnje ili više	Bilo koji tjedan s pogoršanjem

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dijagnoza alergijske i nealergijske astme u djece

Uobičajeno je razlikovati alergijske i nealergijske oblike bronhijalne astme, koji se odlikuju specifičnim kliničkim i imunološkim znakovima. Pojam "alergijska astma" koristi se kao osnovni pojam za astmu posredovanu imunološkim mehanizmima. Kada postoje naznake IgE-posredovanih mehanizama (senzibilizacija na alergene iz okoliša, povišene razine IgE u serumu), govore o IgE-posredovanoj astmi. Kod većine pacijenata (tipični atopičari - djeca s nasljednom predispozicijom za visoku proizvodnju IgE, s prvom manifestacijom simptoma u ranoj dobi), alergijski simptomi mogu se pripisati atopijskoj astmi. Međutim, IgE-posredovana astma ne može se uvijek nazvati "atopijskom". Neke osobe koje se ne mogu opisati kao atopičarke nemaju senzibilizaciju (u ranoj dobi) na uobičajene alergene, a IgE-posredovana alergija razvija se kasnije izloženošću visokim dozama alergena, često u kombinaciji s pomoćnim tvarima poput duhanskog dima. Iz tog razloga, pojam "alergijska astma" širi je od pojma "atopijska astma". U nealergijskoj varijanti, alergen-specifična antitijela se ne otkrivaju tijekom pregleda, razine serumskog IgE su niske, a nema ni drugih dokaza o sudjelovanju imunoloških mehanizama u patogenezi bolesti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]