Dijagnoza šećerne bolesti

U skladu s definicijom dijabetesa melitusa kao sindroma kronične hiperglikemije koju je predložila WHO 1981. godine, glavni dijagnostički test je određivanje razine glukoze u krvi.

Razina glikemije kod zdravih osoba odražava stanje otočnog aparata gušterače i ovisi o metodi određivanja šećera u krvi, prirodi uzorka krvi uzetog za ispitivanje (kapilarna, venska), dobi, prethodnoj prehrani, vremenu unosa hrane prije ispitivanja i utjecaju određenih hormonskih i medicinskih lijekova.

Za proučavanje šećera u krvi, Somogyi-Nelsonova, ortotoluidinska i glukoza oksidazna metoda omogućuju određivanje stvarnog sadržaja glukoze u krvi bez reducirajućih tvari. Normalne vrijednosti glikemije su 3,33-5,55 mmol/l (60-100 mg%). (Za pretvaranje vrijednosti šećera u krvi izražene u mg% ili mmol/l, koristite formule: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).)

Na razinu bazalne glikemije utječe unos hrane noću ili neposredno prije studije; prehrana bogata mastima, unos glukokortikoidnih lijekova, kontraceptiva, estrogena, diuretika diklorotiazidne skupine, salicilata, adrenalina, morfija, nikotinske kiseline, dilantina mogu doprinijeti određenom porastu razine šećera u krvi.

Hiperglikemija se može otkriti na pozadini hipokalemije, akromegalije, Itsenko-Cushingove bolesti, glukosteroma, aldosteroma, feokromocitoma, glukagonoma, somatostatinoma, toksične gušavosti, ozljeda i tumora mozga, febrilnih bolesti, kroničnog zatajenja jetre i bubrega.

Za masovno otkrivanje hiperglikemije koristi se indikatorski papir impregniran glukoza oksidazom, peroksidazom i spojevima koji se boje u prisutnosti glukoze. Pomoću prijenosnog uređaja - glukometra, koji radi na principu fotokalorimetra, i opisanog testnog papira, moguće je odrediti sadržaj glukoze u krvi u rasponu od 50 do 800 mg%.

Smanjenje razine glukoze u krvi u odnosu na normu opaža se kod bolesti uzrokovanih apsolutnim ili relativnim hiperinzulinizmom, produljenim postom i teškim fizičkim naporom te alkoholizmom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oralni testovi koji se koriste za određivanje tolerancije glukoze

Najčešće korišteni su standardni oralni test tolerancije glukoze s opterećenjem od 75 g glukoze i njegova modifikacija, kao i test s probnim doručkom (postprandijalna hiperglikemija).

Standardni test tolerancije glukoze (STT), u skladu s preporukom WHO-a (1980.), jest proučavanje glikemije natašte i svaki sat tijekom 2 sata nakon jednokratnog oralnog opterećenja od 75 g glukoze. Za djecu koja se pregledavaju preporučuje se opterećenje glukozom od 1,75 g na 1 kg tjelesne težine (ali ne više od 75 g).

Nužan uvjet za test je da pacijent konzumira najmanje 150-200 g ugljikohidrata dnevno s hranom nekoliko dana prije testa, budući da značajno smanjenje količine ugljikohidrata (uključujući lako probavljive) pomaže u normalizaciji krivulje šećera, što komplicira dijagnozu.

Promjene krvnih parametara kod zdravih osoba, pacijenata s poremećenom tolerancijom glukoze, kao i upitni rezultati pri korištenju standardnog testa tolerancije glukoze prikazane su u tablici.

Sadržaj glukoze u krvi tijekom oralnog (75 g) testa tolerancije glukoze, mmol/l

Uvjeti istraživanja	Puna krv		Venska krvna plazma
	Venski	Kapilara
Zdrav
Na prazan želudac	<5,55	<5,55	<6,38
2 sata nakon vježbanja	<6,70	<7,80	<7,80
Poremećaj tolerancije glukoze
Na prazan želudac	<6,7	<6,7	<7,8
2 sata nakon vježbanja	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Šećerna bolest
Na prazan želudac	>6,7	>6,7	>7,8
2 sata nakon vježbanja	>10,0	>11,1	>11,1

Budući da je razina šećera u krvi 2 sata nakon opterećenja glukozom od najveće važnosti za procjenu glikemijskih indeksa tijekom oralnog testa tolerancije glukoze, Odbor stručnjaka WHO-a za dijabetes melitus predložio je skraćenu verziju za masovne studije. Provodi se slično uobičajenom, ali se test šećera u krvi provodi samo jednom 2 sata nakon opterećenja glukozom.

Test opterećenja ugljikohidratima može se koristiti za proučavanje tolerancije glukoze u kliničkim ili ambulantnim uvjetima. Ispitanik mora pojesti testni doručak koji sadrži najmanje 120 g ugljikohidrata, od kojih 30 g mora biti lako probavljivo (šećer, pekmez, konzerve). Šećer u krvi mjeri se 2 sata nakon doručka. Test ukazuje na poremećenu toleranciju glukoze ako glikemija prelazi 8,33 mmol/l (čista glukoza).

Drugi testovi opterećenja glukozom nemaju nikakve dijagnostičke prednosti, prema mišljenju stručnjaka WHO-a.

Kod bolesti gastrointestinalnog trakta praćenih poremećenom apsorpcijom glukoze (postresekcijski gastrični sindrom, malapsorpcija) koristi se test s intravenskom primjenom glukoze.

Metode dijagnosticiranja glukozurije

Urin zdravih osoba sadrži vrlo male količine glukoze - 0,001-0,015%, što je 0,01-0,15 g/l.

Pri korištenju većine laboratorijskih metoda, gore navedena količina glukoze u urinu se ne određuje. Izvjesno povećanje glukozurije, koje doseže 0,025-0,070% (0,25-0,7 g/l), opaža se kod novorođenčadi tijekom prva 2 tjedna i kod starijih osoba starijih od 60 godina. Izlučivanje glukoze u urinu kod mladih osoba malo ovisi o količini ugljikohidrata u prehrani, ali se može povećati 2-3 puta u usporedbi s normom na pozadini prehrane s visokim udjelom ugljikohidrata nakon duljeg posta ili testa tolerancije glukoze.

U masovnom probiru stanovništva za otkrivanje kliničkog dijabetesa koriste se metode za brzo otkrivanje glukozurije. Indikatorski papir "Glukotest" (proizvodi ga tvornica Reagent, Riga) ima visoku specifičnost i osjetljivost. Sličan indikatorski papir proizvode strane tvrtke pod nazivima "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" i druge. Indikatorski papir impregniran je sastavom koji se sastoji od glukoza oksidaze, peroksidaze i ortolidina. Traka papira (žuta) umoči se u urin; ako je prisutna glukoza, papir mijenja boju iz svijetloplave u plavu nakon 10 s zbog oksidacije ortolidina u prisutnosti glukoze. Osjetljivost gore navedenih vrsta indikatorskog papira kreće se od 0,015 do 0,1% (0,15-1 g/l), dok se u urinu određuje samo glukoza bez reducirajućih tvari. Za otkrivanje glukozurije potrebno je koristiti dnevni urin ili urin prikupljen unutar 2-3 sata nakon testnog doručka.

Glukozarija otkrivena jednom od gore navedenih metoda nije uvijek znak kliničkog oblika dijabetesa melitusa. Glukozarija može biti posljedica bubrežnog dijabetesa, trudnoće, bolesti bubrega (pijelonefritis, akutni i kronični nefritis, nefroza), Fanconijevog sindroma.

Glikirani hemoglobin

Metode koje omogućuju otkrivanje prolazne hiperglikemije uključuju određivanje glikoziliranih proteina, čije razdoblje prisutnosti u tijelu varira od 2 do 12 tjedana. Vežući se na glukozu, oni je akumuliraju, predstavljajući svojevrsni memorijski uređaj koji pohranjuje informacije o razini glukoze u krvi (memorija glukoze u krvi). Hemoglobin A kod zdravih osoba sadrži mali udio hemoglobina A1c _, koji uključuje glukozu. Postotak glikoziliranog hemoglobina (HbA1c ₎ iznosi 4-6% ukupne količine hemoglobina. Kod pacijenata sa šećernom bolešću s konstantnom hiperglikemijom i poremećenom tolerancijom glukoze (s prolaznom hiperglikemijom) povećava se proces ugradnje glukoze u molekulu hemoglobina, što je popraćeno povećanjem frakcije HbA1c _. Nedavno su otkrivene i druge male frakcije hemoglobina - A1a _i A1b _, koje također imaju sposobnost vezanja na glukozu. Kod pacijenata sa šećernom bolešću ukupni sadržaj hemoglobina A1 _u krvi prelazi 9-10% - vrijednost karakteristična za zdrave osobe. Prolazna hiperglikemija popraćena je porastom razine hemoglobina A ₁ i A _1c tijekom 2-3 mjeseca (tijekom života eritrocita) i nakon normalizacije razine šećera u krvi. Za određivanje glikoziliranog hemoglobina koriste se sljedeće metode: kolonska kromatografija ili kalorimetrija.

Određivanje fruktozamina u krvnom serumu

Fruktozamini pripadaju skupini glikoziliranih proteina krvi i tkiva. Nastaju procesom neenzimske glikozilacije proteina tijekom stvaranja aldimina, a zatim ketoamina. Povećanje sadržaja fruktozamina (ketoamina) u krvnom serumu odražava stalno ili prolazno povećanje razine glukoze u krvi tijekom 1-3 tjedna. Konačni produkt reakcije je formazan, čija se razina određuje spektrografski. Krvni serum zdravih osoba sadrži 2-2,8 mmol/l fruktozamina, a u slučajevima poremećene tolerancije glukoze - više.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Određivanje C-peptida

Njegova razina u krvnom serumu omogućuje procjenu funkcionalnog stanja β-staničnog aparata gušterače. C-peptid se određuje pomoću radioimunoloških testnih kompleta. Njegov normalni sadržaj kod zdravih osoba iznosi 0,1-1,79 nmol/l, prema testnom kompletu tvrtke "Hoechst", ili 0,17-0,99 nmol/l, prema tvrtki "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa I, razina C-peptida je smanjena, kod dijabetesa tipa II je normalna ili povišena, a kod pacijenata s inzulinomom je povišena. Razina C-peptida može se koristiti za procjenu endogene sekrecije inzulina, uključujući i na pozadini inzulinske terapije.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Određivanje imunoreaktivnog inzulina

Proučavanje imunoreaktivnog inzulina (IRI) omogućuje procjenu lučenja endogenog inzulina samo kod pacijenata koji ne primaju inzulinske pripravke i nisu ih prije primali, budući da se na egzogeni inzulin stvaraju antitijela, što iskrivljuje rezultat određivanja imunoreaktivnog inzulina. Sadržaj imunoreaktivnog inzulina u serumu zdravih osoba iznosi 0-0,29 μU/ml. Dijabetes melitus tipa I karakterizira smanjena, a tip II - normalna ili povišena bazalna razina inzulina.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamidni test (prema Ungeru i Madisonu)

Nakon mjerenja šećera u krvi natašte, pacijentu se intravenozno daje 20 ml 5%-tne otopine tolbutamida, a šećer u krvi se ponovno mjeri nakon 30 minuta. Kod zdravih osoba šećer u krvi smanjuje se za više od 30%, a kod pacijenata s dijabetesom - za manje od 30% početne razine. Kod pacijenata s inzulinomom šećer u krvi pada za više od 50%.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

Sadržaj ovog hormona u krvi određuje se radioimunološkom metodom. Normalne vrijednosti su 0-60 ng/l. Razina glukagona u krvi povećava se kod dekompenziranog dijabetesa melitusa, glukagonoma, gladovanja, fizičkog napora, kroničnih bolesti jetre i bubrega.

Ako se bolest razvila u djetinjstvu ili adolescenciji i kompenzirala se primjenom inzulina dulje vrijeme, tada pitanje prisutnosti dijabetesa tipa I nije upitno. Slična situacija nastaje i kod dijagnoze dijabetesa tipa II, ako se kompenzacija bolesti postiže dijetom ili oralnim hipoglikemicima. Poteškoće se obično javljaju kada pacijenta koji je prethodno klasificiran kao oboljeli od dijabetesa tipa II treba prevesti na inzulinsku terapiju. Oko 10% pacijenata s dijabetesom tipa II ima autoimuno oštećenje otočnog aparata gušterače, a pitanje tipa dijabetesa može se riješiti samo uz pomoć posebnog pregleda. Metoda koja u ovom slučaju omogućuje utvrđivanje tipa dijabetesa je proučavanje C-peptida. Normalne ili povišene vrijednosti u krvnom serumu potvrđuju dijagnozu tipa II, a značajno snižene vrijednosti - tipa I.

Metode za otkrivanje potencijalno poremećene tolerancije glukoze (IGT)

Poznato je da skupina osoba s potencijalnim NTG-om uključuje djecu oba roditelja s dijabetesom, zdravog blizanca iz para identičnih blizanaca ako drugi ima dijabetes (osobito tip II), majke koje su rodile djecu težine 4 kg ili više, kao i pacijente s prisutnošću genetskog markera dijabetesa tipa I. Prisutnost dijabetogenih HLA antigena histokompatibilnosti kod ispitanika u različitim kombinacijama povećava rizik od razvoja dijabetesa tipa I. Predispozicija za dijabetes tipa II može se izraziti crvenilom lica nakon uzimanja 40-50 ml vina ili votke, ako se tome prethodi (12 sati prije - ujutro) uzimanje 0,25 g klorpropamida. Smatra se da kod osoba predisponiranih za dijabetes, pod utjecajem klorpropamida i alkohola, dolazi do aktivacije enkefalina i širenja kožnih žila.

Potencijalno oštećenje tolerancije glukoze očito bi trebalo uključivati i "sindrom neodgovarajućeg lučenja inzulina", koji se izražava u periodično nastalim kliničkim manifestacijama spontane hipoglikemije, kao i (povećanje tjelesne težine pacijenata, što može prethoditi razvoju IGT-a ili kliničkog dijabetesa za nekoliko godina. Pokazatelji GTT-a kod ispitanika u ovoj fazi karakterizirani su hiperinzulinemijskim tipom krivulje šećera.

Za otkrivanje dijabetičke mikroangiopatije koriste se metode vitalne biopsije kože, mišića, desni, želuca, crijeva i bubrega. Svjetlosna mikroskopija omogućuje otkrivanje proliferacije endotela i peritela, distrofičnih promjena elastičnih i argirofilnih stijenki arteriola, venula i kapilara. Pomoću elektronske mikroskopije moguće je otkriti i izmjeriti zadebljanje bazalne membrane kapilara.

Za dijagnosticiranje patologije vidnog organa, prema metodološkim preporukama Ministarstva zdravstva RSFSR-a (1973.), potrebno je odrediti oštrinu vida i polja. Uz pomoć biomikroskopije prednjeg dijela oka moguće je otkriti vaskularne promjene u konjunktivi, limbusu i šarenici. Izravna oftalmoskopija i fluorescentna angiografija omogućuju nam procjenu stanja retinalnih žila te prepoznavanje znakova i težine dijabetičke retinopatije.

Rana dijagnoza dijabetičke nefropatije postiže se identificiranjem mikroalbuminurije i punkcijskom biopsijom bubrega. Manifestacije dijabetičke nefropatije moraju se razlikovati od kroničnog pijelonefritisa. Njezini najkarakterističniji znakovi su: leukociturija u kombinaciji s bakteriurijom, asimetrija i promjena u sekretornom segmentu renograma, povećano izlučivanje beta _2- mikroglobulina u mokraći. Kod dijabetičke nefromikroangiopatije bez pijelonefritisa, povećanje potonjeg se ne primjećuje.

Dijagnoza dijabetičke neuropatije temelji se na podacima pregleda pacijenta od strane neurologa uz korištenje instrumentalnih metoda, uključujući elektromiografiju, ako je potrebno. Autonomna neuropatija dijagnosticira se mjerenjem varijacije kardiointervala (koja je kod pacijenata smanjena) i provođenjem ortostatskog testa, proučavanjem vegetativnog indeksa itd.