Simptomi dijabetes melitusa

Simptomi šećerne bolesti manifestiraju se na dva načina. To je posljedica akutnog ili kroničnog nedostatka inzulina, koji pak može biti apsolutan ili relativan. Akutni nedostatak inzulina uzrokuje stanje dekompenzacije ugljikohidrata i drugih vrsta metabolizma, praćeno klinički značajnom hiperglikemijom, glukozurijom, poliurijom, polidipsijom, gubitkom težine na pozadini hiperfagije, ketoacidoze, sve do dijabetičke kome. Kronični nedostatak inzulina na pozadini subkompenziranog i periodično kompenziranog tijeka šećerne bolesti praćen je kliničkim manifestacijama karakteriziranim kao "kasni dijabetički sindrom" (dijabetička retinopatija, neuropatija i nefropatija), koji se temelji na dijabetičkoj mikroangiopatiji i metaboličkim poremećajima tipičnim za kronični tijek bolesti.

Mehanizam razvoja kliničkih manifestacija akutnog nedostatka inzulina uključuje poremećaje metabolizma ugljikohidrata, proteina i masti, koji uzrokuju hiperglikemiju, hiperaminocidemiju, hiperlipidemiju i ketoacidozu. Nedostatak inzulina stimulira glukoneogenezu i glikogenolizu te potiskuje glikogenezu u jetri. Ugljikohidrati (glukoza) koji dolaze s hranom metaboliziraju se u jetri i tkivima ovisnim o inzulinu u manjoj mjeri nego kod zdravih osoba. Stimulacija glukogeneze glukagonom (s nedostatkom inzulina) dovodi do korištenja aminokiselina (alanina) za sintezu glukoze u jetri. Izvor aminokiselina su tkivni proteini, koji su podložni povećanom raspadanju. Budući da se aminokiselina alanin koristi u procesu glukoneogeneze, povećava se sadržaj aminokiselina razgranatog lanca (valin, leucin, izoleucin) u krvi, čija se upotreba mišićnim tkivom za sintezu proteina također smanjuje. Stoga se kod pacijenata javljaju hiperglikemija i aminocidemija. Povećana konzumacija tkivnih proteina i aminokiselina prati negativna dušična ravnoteža i jedan je od razloga gubitka težine kod pacijenata, te značajne hiperglikemije - glukozurije i poliurije (kao posljedica osmotske diureze). Gubitak tekućine urinom, koji može doseći 3-6 l/dan, uzrokuje unutarstanično dehidraciju i polidipsiju. Smanjenjem intravaskularnog volumena krvi, arterijski tlak se smanjuje, a hematokrit se povećava. U uvjetima nedostatka inzulina, glavni energetski supstrati mišićnog tkiva su slobodne masne kiseline, koje nastaju u masnom tkivu kao rezultat povećane lipolize - hidrolize triglicerida (TG). Njegova stimulacija kao rezultat aktivacije hormonski osjetljive lipaze uzrokuje povećan protok FFA i glicerola u krvotok i jetru. Prve, oksidirajući se u jetri, služe kao izvor ketonskih tijela (beta-hidroksimaslačna i acetooctena kiselina, aceton), koja se nakupljaju u krvi (djelomično ih koriste mišići i stanice središnjeg živčanog sustava), doprinoseći ketoacidozi, smanjenju pH i hipoksiji tkiva. Djelomično, slobodne masne kiseline u jetri koriste se za sintezu triglicerida (TG), koji uzrokuju masnu infiltraciju jetre, a također ulaze u krv, što objašnjava hipergliceridemiju i povećane FFA (hiperlipidemiju) koje se često opažaju kod pacijenata.

Progresija i porast ketoacidoze povećavaju dehidraciju tkiva, hipovolemiju, hemokoncentraciju s tendencijom razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, pogoršanja opskrbe krvlju, hipoksije i edema moždane kore te razvoja dijabetičke kome. Naglo smanjenje bubrežnog protoka krvi može uzrokovati nekrozu bubrežnih tubula i ireverzibilnu anuriju.

Karakteristike tijeka dijabetesa melitusa, kao i njegove kliničke manifestacije, uvelike ovise o njegovom tipu.

Dijabetes tipa I obično se manifestira izraženim kliničkim simptomima koji odražavaju karakterističan nedostatak inzulina u tijelu. Početak bolesti karakteriziraju značajni metabolički poremećaji koji uzrokuju kliničke manifestacije dekompenzacije dijabetesa (polidipsija, poliurija, gubitak težine, ketoacidoza), a razvijaju se tijekom nekoliko mjeseci ili dana. Često se bolest prvo manifestira kao dijabetička koma ili teška acidoza. Nakon liječenja, koje u velikoj većini slučajeva uključuje inzulinsku terapiju i kompenzaciju dijabetesa, opaža se poboljšanje tijeka bolesti. Dakle, kod pacijenata, čak i nakon dijabetičke kome, dnevna potreba za inzulinom postupno se smanjuje, ponekad do potpunog otkazivanja. Kod mnogih pacijenata opaža se povećanje tolerancije glukoze, što dovodi do mogućnosti otkazivanja inzulinske terapije nakon uklanjanja izraženih metaboličkih poremećaja karakterističnih za početno razdoblje bolesti. Literatura opisuje prilično česte slučajeve privremenog oporavka takvih pacijenata. Međutim, nakon nekoliko mjeseci, a ponekad i nakon 2-3 godine, bolest se ponavljala (osobito na pozadini prethodne virusne infekcije), a inzulinska terapija postala je neophodna tijekom cijelog života. Ovaj dugo zabilježeni obrazac u stranoj literaturi nazvan je "dijabetičkim medenim mjesecom", kada dolazi do remisije bolesti i nema potrebe za inzulinskom terapijom. Njegovo trajanje ovisi o dva faktora: stupnju oštećenja beta stanica gušterače i njezinoj sposobnosti regeneracije. Ovisno o prevlasti jednog od ovih faktora, bolest može odmah poprimiti karakter kliničkog dijabetesa ili će doći do remisije. Na trajanje remisije dodatno utječu vanjski faktori poput učestalosti i težine istodobnih virusnih infekcija. Promatrali smo pacijente kod kojih je trajanje remisije doseglo 2-3 godine uz pozadinu odsutnosti virusnih i interkurentnih infekcija. Istodobno, ne samo glikemijski profil, već i pokazatelji testa tolerancije glukoze (GTT) kod pacijenata nisu odstupali od norme. Treba napomenuti da su u nizu studija slučajevi spontane remisije dijabetesa procijenjeni kao rezultat terapijskog učinka sulfonamidnih hipoglikemijskih lijekova ili bigvanida, dok su drugi autori taj učinak pripisali dijetoterapiji.

Nakon razvoja perzistentnog kliničkog dijabetesa, bolest karakterizira mala potreba za inzulinom, koja se povećava i ostaje stabilna 1-2 godine. Klinički tijek naknadno ovisi o rezidualnoj sekreciji inzulina, koja može značajno varirati unutar subnormalnih vrijednosti C-peptida. Kod vrlo niske rezidualne sekrecije endogenog inzulina opaža se labilan tijek dijabetesa s tendencijom hipoglikemije i ketoacidoze, zbog velike ovisnosti metaboličkih procesa o primijenjenom inzulinu, prirodi prehrane, stresu i drugim situacijama. Veća rezidualna sekrecija inzulina osigurava stabilniji tijek dijabetesa i manju potrebu za egzogenim inzulinom (u odsutnosti inzulinske rezistencije).

Ponekad se dijabetes melitus tipa I kombinira s autoimunim endokrinim i neendokrinim bolestima, što je jedna od manifestacija autoimunog poliendokrinog sindroma. Budući da autoimuni poliendokrini sindrom može uključivati i oštećenje kore nadbubrežne žlijezde, kada se krvni tlak snizi, potrebno je razjasniti njihovo funkcionalno stanje kako bi se poduzele odgovarajuće mjere.

S povećanjem trajanja bolesti (nakon 10-20 godina) pojavljuju se kliničke manifestacije kasnog dijabetičkog sindroma u obliku retinopatije i nefropatije, koje sporije napreduju uz dobru kompenzaciju dijabetesa melitusa. Glavni uzrok smrti je zatajenje bubrega, a mnogo rjeđe komplikacije ateroskleroze.

Prema težini, dijabetes tipa I dijeli se na umjereni i teški oblik. Umjerena težina karakterizira se potrebom za nadomjesnom terapijom inzulinom (bez obzira na dozu) u slučaju nekompliciranog dijabetesa melitusa ili prisutnosti retinopatije stadija I i II, nefropatije stadija I, periferne neuropatije bez jakog sindroma boli i trofičkih ulkusa. Teška težina uključuje dijabetes s nedostatkom inzulina u kombinaciji s retinopatijom stadija II i III ili nefropatijom stadija II i III, perifernu neuropatiju s jakim sindromom boli ili trofičkim ulkusima, neurodistrofičnu sljepoću koju je teško liječiti, encefalopatiju, teške manifestacije autonomne neuropatije, sklonost ketoacidozi, ponovljeno komatozno stanje, labilan tijek bolesti. U prisutnosti navedenih manifestacija mikroangiopatije, potreba za inzulinom i razina glikemije se ne uzimaju u obzir.

Klinički tijek dijabetesa melitusa tipa II (neovisan o inzulinu) karakterizira postupan početak, bez znakova dekompenzacije. Pacijenti se najčešće savjetuju s dermatologom, ginekologom, neurologom zbog gljivičnih bolesti, furunkuloze, epidermofitoze, vaginalnog svrbeža, bolova u nogama, parodontalne bolesti i oštećenja vida. Tijekom pregleda takvih pacijenata otkriva se dijabetes melitus. Često se dijabetes prvi put dijagnosticira tijekom infarkta miokarda ili moždanog udara. Ponekad bolest debitira hiperosmolarnom komom. Zbog činjenice da je početak bolesti kod većine pacijenata neprimjetan, vrlo je teško odrediti njezino trajanje. To može objasniti relativno brzu (nakon 5-8 godina) pojavu kliničkih znakova retinopatije ili njezino otkrivanje čak i tijekom primarne dijagnoze dijabetesa melitusa. Tijek dijabetesa tipa II je stabilan, bez sklonosti ketoacidozi i hipoglikemijskim stanjima na pozadini same dijete ili u kombinaciji s oralnim hipoglikemicima. Budući da se dijabetes ovog tipa obično razvija kod pacijenata starijih od 40 godina, često se kombinira s aterosklerozom, koja ima tendenciju brzog napredovanja zbog prisutnosti čimbenika rizika u obliku hiperinzulinemije i hipertenzije. Komplikacije ateroskleroze najčešće su uzrok smrti u ovoj kategoriji pacijenata sa šećernom bolešću. Dijabetička nefropatija razvija se mnogo rjeđe nego kod pacijenata s dijabetesom tipa I.

Dijabetes melitus tipa II dijeli se na 3 oblika prema težini: blagi, umjereni i teški. Blagi oblik karakterizira mogućnost kompenzacije dijabetesa samo dijetom. Vjerojatno se kombinira s retinopatijom stadija I, nefropatijom stadija I i prolaznom neuropatijom. Umjereni dijabetes se obično kompenzira oralnim hipoglikemicima. Moguće ga je kombinirati s retinopatijom stadija I i II, nefropatijom stadija I i prolaznom neuropatijom. U teškim oblicima, kompenzacija se postiže hipoglikemicima ili periodičnom primjenom inzulina. U ovoj fazi uočavaju se retinopatija stadija III, nefropatija stadija II i III, teške manifestacije periferne ili autonomne neuropatije i encefalopatije. Ponekad se teški dijabetes dijagnosticira kod pacijenata kompenziranih dijetom, uz prisutnost gore navedenih manifestacija mikroangiopatije i neuropatije.

Dijabetička neuropatija tipična je klinička manifestacija šećerne bolesti; opaža se u 12-70% pacijenata. Njena učestalost među pacijentima značajno se povećava nakon 5 ili više godina dijabetesa, bez obzira na njegovu vrstu. Međutim, korelacija neuropatije s trajanjem dijabetesa nije apsolutna, pa postoji mišljenje da na učestalost neuropatije uvelike utječe priroda kompenzacije šećerne bolesti, bez obzira na njezinu težinu i trajanje. Nedostatak jasnih podataka u literaturi o prevalenciji dijabetičke neuropatije uglavnom je posljedica nedovoljnih informacija o njezinim subkliničkim manifestacijama. Dijabetička neuropatija uključuje nekoliko kliničkih sindroma: radikulopatiju, mononeuropatiju, polineuropatiju, amiotrofiju, vegetativnu (autonomnu) neuropatiju i encefalopatiju.

Radikulopatija je prilično rijedak oblik somatske periferne neuropatije, koju karakteriziraju akutni probodni bolovi unutar jednog dermatoma. Osnova ove patologije je demijelinizacija aksijalnih cilindara u stražnjim korijenima i stupovima leđne moždine, što je popraćeno kršenjem duboke mišićne osjetljivosti, nestankom tetivnih refleksa, ataksijom i nestabilnošću u Rombergovom položaju. U nekim slučajevima, klinička slika radikulopatije može se kombinirati s neravnim zjenicama, što se smatra dijabetičkim pseudotabesom. Dijabetsku radikulopatiju treba razlikovati od osteohondroze i deformirajuće spondiloze kralježnice.

Mononeuropatija je posljedica oštećenja pojedinačnih perifernih živaca, uključujući kranijalne živce. Karakteristični su spontana bol, pareza, senzorni poremećaji, smanjeni i izgubljeni tetivni refleksi u području zahvaćenog živca. Patološki proces može oštetiti živčana stabla III, V, VI-VIII parova kranijalnih živaca. III i VI par su znatno češće zahvaćeni od ostalih: otprilike 1% pacijenata sa šećernom bolešću doživljava paralizu ekstraokularnih mišića, što je kombinirano s boli u gornjem dijelu glave, diplopijom i ptozom. Oštećenje trigeminalnog živca (V par) manifestira se napadima intenzivne boli u jednoj polovici lica. Patologiju facijalnog živca (VII par) karakterizira jednostrana pareza mišića lica, a VIII para - gubitak sluha. Mononeuropatija se otkriva i na pozadini dugotrajnog dijabetesa melitusa i poremećene tolerancije glukoze.

Polineuropatija je najčešći oblik somatske periferne dijabetičke neuropatije, koju karakteriziraju distalni, simetrični i pretežno senzorni poremećaji. Potonji se opažaju u obliku "sindroma čarapa i rukavica", a ova se patologija mnogo ranije i teže manifestira u nogama. Karakteristično je smanjenje vibracijske, taktilne, bolne i temperaturne osjetljivosti, smanjenje i gubitak Ahilovog i koljenskog refleksa. Oštećenje gornjih udova je rjeđe i korelira s trajanjem dijabetesa melitusa. Subjektivni osjećaji u obliku parestezije i intenzivne noćne boli mogu prethoditi pojavi objektivnih znakova neuroloških poremećaja. Sindrom jake boli i hiperalgezija, koji se pojačavaju noću, uzrokuju nesanicu, depresiju, gubitak apetita, a u težim slučajevima - značajan pad tjelesne težine. Godine 1974. M. Ellenberg je opisao "dijabetičku polineuropatsku kaheksiju". Ovaj se sindrom razvija uglavnom kod starijih muškaraca i kombinira se s intenzivnom boli, anoreksijom i gubitkom težine koji doseže 60% ukupne tjelesne težine. Nije uočena korelacija s težinom i vrstom dijabetesa. U ruskoj literaturi objavljen je sličan slučaj bolesti kod starije žene s dijabetesom tipa II. Distalna polineuropatija često uzrokuje trofičke poremećaje u obliku hiperhidroze ili anhidroze, stanjivanja kože, gubitka kose, a mnogo rjeđe trofičkih ulkusa, uglavnom na stopalima (neurotrofični ulkusi). Njihova karakteristična značajka je očuvanje arterijskog protoka krvi u žilama donjih ekstremiteta. Kliničke manifestacije dijabetičke somatske distalne neuropatije obično podliježu regresiji pod utjecajem liječenja u razdoblju od nekoliko mjeseci do 1 godine.

Neuroartropatija je prilično rijetka komplikacija polineuropatije i karakterizira je progresivno uništavanje jednog ili više zglobova stopala ("dijabetesno stopalo"). Ovaj sindrom prvi je opisao francuski neurolog Charcot 1868. godine kod pacijenta s tercijarnim sifilisom. Ova komplikacija opaža se u mnogim stanjima, ali najčešće kod pacijenata sa šećernom bolešću. Prevalencija neuropatije je približno 1 slučaj na 680-1000 pacijenata. Mnogo češće se sindrom "dijabetesnog stopala" razvija na pozadini dugotrajnog (više od 15 godina) šećerne bolesti i uglavnom kod starijih osoba. U 60% pacijenata dolazi do oštećenja tarzalnih i tarsometatarzalnih zglobova, u 30% - metatarzofalangealnih zglobova i u 10% - gležnja. U većini slučajeva proces je jednostran, a samo u 20% pacijenata - obostran. Pojavljuju se edem, hiperemija područja odgovarajućih zglobova, deformacija stopala, gležnja, trofični ulkusi tabana u odsutnosti gotovo sindroma boli. Otkrivanju kliničke slike bolesti često prethodi trauma, istegnuće tetive, stvaranje kalusa s naknadnom ulceracijom, a u slučaju oštećenja gležnja - prijelom donje trećine potkoljenice. Radiološki se otkriva masivno uništavanje kosti sa sekvestracijom i resorpcijom koštanog tkiva, grubo kršenje zglobnih površina i periartikularne hipertrofične promjene u mekim tkivima, subhondralna skleroza, stvaranje osteofita, intraartikularni prijelomi. Često izražen radiološki destruktivni proces nije popraćen kliničkim simptomima. U patogenezi neuroartropatije u starijih osoba, osim polineuropatije, sudjeluje i faktor ishemije, uzrokovan oštećenjem mikrocirkulacije i glavnih krvnih žila. Dodatak infekcije može biti popraćen flegmonom i osteomijelitisom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kliničke manifestacije neuroartropatskog i ishemijskog stopala

Neuroartropatski	Ishemijsko stopalo
Dobra vaskularna pulsacija Normalna tkiva stopala Žuljevi na mjestima pritiska Smanjen ili odsutan Ahilov refleks Sklonost ka udaranju prstiju u stopalo "Padajuća noga" (steppage) Charcotova deformacija Bezbolni čirevi Heiroartropatija (grčki cheir - ruka)	Nema pulsiranja Atrofija mekog tkiva Tanka suha koža Normalni Ahilov refleks Crvenilo stopala Bljedilo stopala pri podizanju u ležećem položaju Bolni čirevi

Druga manifestacija neuroartropatije je dijabetička heiropatija (neuroartropatija), čija je prevalencija 15-20% kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1 tijekom 10-20 godina. Prvi znak sindroma je promjena na koži ruku. Postaje suha, voštana, zbijena i zadebljana. Zatim postaje teško i nemoguće ispraviti mali prst, a kasnije i ostale prste zbog oštećenja zglobova. Neuroartropatija obično prethodi pojavi kroničnih komplikacija dijabetesa melitusa (retinopatija, nefropatija). Rizik od ovih komplikacija u prisutnosti neuroartropatije povećava se 4-8 puta.

Amiotrofija je rijedak oblik dijabetičke neuropatije. Sindrom karakterizira slabost i atrofija mišića zdjeličnog pojasa, bolovi u mišićima, smanjeni i izgubljeni refleksi koljena, oštećena osjetljivost u području femoralnog živca i izolirane fascikulacije. Proces počinje asimetrično, zatim postaje bilateralni i češće se javlja kod starijih muškaraca s blagim dijabetesom. Elektromiografija otkriva primarnu mišićnu patologiju i oštećenje živaca. Biopsija mišića otkriva atrofiju pojedinačnih mišićnih vlakana, očuvanje poprečne prugastoće, odsutnost upalnih i nekrotičnih promjena te nakupljanje jezgri ispod sarkolemme. Slična slika biopsije mišića opaža se kod alkoholne miopatije. Dijabetičku amiotrofiju treba razlikovati od polimiozitisa, amiotrofične lateralne skleroze, tireotoksične miopatije i drugih miopatija. Prognoza za dijabetičku amiotrofiju je povoljna: oporavak se obično javlja unutar 1-2 godine ili ranije.

Autonomni živčani sustav regulira aktivnost glatkih mišića, endokrinih žlijezda, srca i krvnih žila. Poremećaj parasimpatičke i simpatičke inervacije temelj je promjena u funkciji unutarnjih organa i kardiovaskularnog sustava. Kliničke manifestacije autonomne neuropatije opažaju se u 30-70% slučajeva, ovisno o pregledanom kontingentu pacijenata sa šećernom bolešću. Gastrointestinalna patologija uključuje disfunkciju jednjaka, želuca, dvanaesnika i crijeva. Disfunkcija jednjaka izražava se smanjenjem njegove peristaltike, širenjem i smanjenjem tonusa donjeg sfinktera. Klinički, pacijenti doživljavaju disfagiju, žgaravicu i povremeno ulceraciju jednjaka. Dijabetička gastropatija opaža se kod pacijenata s dugim trajanjem bolesti i manifestira se povraćanjem hrane pojedene dan prije. Radiološki se otkrivaju smanjenje i pareza peristaltike, dilatacija želuca i usporeno pražnjenje. U 25% pacijenata otkriva se dilatacija i smanjeni tonus dvanaesnika i njegovog bulbusa. Smanjena je sekrecija i kiselost želučanog soka. U biopsijama želuca nalaze se znakovi dijabetičke mikroangiopatije, koji su kombinirani s prisutnošću dijabetičke retinopatije i neuropatije. Dijabetesna enteropatija očituje se pojačanom peristaltikom tankog crijeva i periodičnim proljevom, češće noću (učestalost stolice doseže 20-30 puta dnevno). Dijabetesni proljev obično nije popraćen gubitkom težine. Ne postoji korelacija s vrstom dijabetesa i njegovom težinom. Upalne i druge promjene nisu otkrivene u biopsijama sluznice tankog crijeva. Dijagnoza je teška zbog potrebe razlikovanja od enteritisa različitih etiologija, sindroma malapsorpcije itd.

Neuropatija (atonija) mokraćnog mjehura karakterizirana je smanjenjem njegove kontraktilne sposobnosti u obliku usporenog mokrenja, njegovog smanjenja na 1-2 puta dnevno, prisutnosti rezidualnog urina u mokraćnom mjehuru, što doprinosi njegovoj infekciji. Diferencijalna dijagnoza uključuje hipertrofiju prostate, prisutnost tumora u trbušnoj šupljini, ascites, multiplu sklerozu.

Impotencija je čest simptom autonomne neuropatije i može biti njezina jedina manifestacija, uočena kod 40-50% pacijenata s dijabetesom. Može biti privremena, na primjer, tijekom dekompenzacije dijabetesa, ali kasnije postaje trajna. Dolazi do smanjenja libida, neadekvatnog odgovora, slabljenja orgazma. Neplodnost kod muškaraca s dijabetesom može biti povezana s retrogradnom ejakulacijom, kada slabost sfinktera mjehura dovodi do oslobađanja spermija u njega. Kod pacijenata s dijabetesom impotencija nije povezana s poremećajima gonadotropne funkcije hipofize, sadržaj testosterona u plazmi je normalan.

Patologija znojenja u početnim fazama dijabetesa melitusa izražava se u njegovom povećanju. S povećanjem trajanja bolesti opaža se njegovo smanjenje, sve do anhidroze donjih ekstremiteta. Istodobno, kod mnogih ljudi znojenje se povećava u gornjim dijelovima tijela (glava, vrat, prsa), posebno noću, što simulira hipoglikemiju. Pri proučavanju temperature kože otkriva se kršenje oralno-kaudalnog i proksimalno-distalnog obrasca te reakcija na toplinu i hladnoću. Osebujan tip autonomne neuropatije je gustatorno znojenje, koje karakterizira obilno znojenje lica, vrata, gornjeg dijela prsa nekoliko sekundi nakon konzumiranja određene hrane (sir, marinada, ocat, alkohol). Rijetko je. Lokalizirano pojačano znojenje posljedica je disfunkcije gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija.

Dijabetička autonomna srčana neuropatija (DACN) karakterizira se ortostatskom hipotenzijom, perzistentnom tahikardijom, slabim terapijskim učinkom na nju, fiksnim srčanim ritmom, preosjetljivošću na kateholamine, bezbolnim infarktom miokarda i ponekad iznenadnom smrću pacijenta. Posturalna (ortostatska) hipotenzija najočitiji je znak autonomne neuropatije. Izražava se pojavom vrtoglavice, opće slabosti, zamračenja očiju ili pogoršanja vida kod pacijenata u stojećem položaju. Ovaj kompleks simptoma često se smatra hipoglikemijskim stanjem, ali u kombinaciji s posturalnim padom krvnog tlaka, njegovo podrijetlo je izvan svake sumnje. Godine 1945. A. Rundles prvi je povezao posturalnu hipotenziju s neuropatijom kod dijabetesa. Posturalnu hipotenziju mogu pogoršati antihipertenzivi, diuretici, triciklički antidepresivi, fenotiazini, vazodilatatori i nitroglicerin. Primjena inzulina također može pogoršati posturalnu hipotenziju smanjenjem venskog povratka ili oštećenjem propusnosti kapilarnog endotela smanjenjem volumena plazme, dok razvoj zatajenja srca ili nefrotskog sindroma smanjuje hipotenziju. Smatra se da se njegova pojava objašnjava otupljenim odgovorom plazmatskog renina na stajanje zbog pogoršanja simpatičke inervacije jukstaglomerularnog aparata, kao i smanjenjem bazalne i stimulirane (u stojećem položaju) razine norepinefrina u plazmi ili defektom baroreceptora.

U bolesnika sa šećernom bolešću kompliciranom dubokom venskom trombozom, u mirovanju se opaža porast otkucaja srca na 90-100, a ponekad i do 130 otkucaja/min. Perzistentna tahikardija, koja nije podložna terapijskim učincima kod bolesnika sa šećernom bolešću, uzrokovana je parasimpatičkom insuficijencijom i može poslužiti kao manifestacija rane faze autonomnih srčanih poremećaja. Vagalna inervacija srca uzrok je gubitka sposobnosti normalnog mijenjanja otkucaja srca kod dijabetičke kardiopatije i, u pravilu, prethodi simpatičnoj denervaciji. Smanjenje varijacije srčanih intervala u mirovanju može poslužiti kao pokazatelj stupnja funkcionalnih poremećaja autonomnog živčanog sustava.

Potpuna denervacija srca je rijetka i karakterizira je fiksni ubrzani srčani ritam. Tipični bolovi tijekom razvoja infarkta miokarda nisu tipični za pacijente koji boluju od DIC-a. U većini slučajeva, tijekom njega, pacijenti ne osjećaju bol ili se osjećaju atipično. Pretpostavlja se da je uzrok bezbolnih infarkta kod ovih pacijenata oštećenje visceralnih živaca koji određuju osjetljivost miokarda na bol.

M. McPage i PJ Watkins izvijestili su o 12 slučajeva iznenadnog "kardiopulmonalnog zastoja" kod 8 mladih osoba sa šećernom bolešću i teškom autonomnom neuropatijom. Nije bilo kliničkih i anatomskih dokaza infarkta miokarda, srčane aritmije ili hipoglikemijskog stanja. U većini slučajeva uzrok napadaja bilo je udisanje narkotika tijekom opće anestezije, primjena drugih lijekova ili bronhopneumonija (5 napadaja dogodilo se odmah nakon primjene anestezije). Dakle, kardiorespiratorni zastoj je specifičan znak autonomne neuropatije i može biti fatalan.

Dijabetička encefalopatija. Trajne promjene u središnjem živčanom sustavu kod mladih ljudi obično su povezane s akutnim metaboličkim poremećajima, a u starijoj dobi određene su i težinom aterosklerotskog procesa u žilama mozga. Glavne kliničke manifestacije dijabetičke encefalopatije su mentalni poremećaji i organski cerebralni simptomi. Pamćenje je najčešće oštećeno kod pacijenata s dijabetesom. Hipoglikemijska stanja imaju posebno izražen utjecaj na razvoj mnestičkih poremećaja. Mentalni poremećaji mogu se manifestirati i kao povećani umor, razdražljivost, apatija, plačljivost i poremećaji spavanja. Teški mentalni poremećaji kod dijabetesa su rijetki. Organski neurološki simptomi mogu se manifestirati kao raspršeni mikrosimptomi, što ukazuje na difuzno oštećenje mozga, ili kao grubi organski simptomi koji ukazuju na prisutnost lezije u mozgu. Razvoj dijabetičke encefalopatije određen je razvojem degenerativnih promjena u neuronima mozga, posebno tijekom hipoglikemijskih stanja, i ishemijskih žarišta u njemu, povezanih s prisutnošću mikroangiopatije i ateroskleroze.

Patologija kože. Dijabetička dermopatija, lipoidna nekrobioza i dijabetički ksantom tipičniji su za pacijente s dijabetesom, ali nijedan od njih nije apsolutno specifičan za dijabetes.

Dermopatija ("atrofične mrlje") izražava se pojavom simetričnih crvenkastosmeđih papula promjera 5-12 mm na prednjoj površini potkoljenica, koje se zatim pretvaraju u pigmentirane atrofične mrlje na koži. Dermopatija se češće otkriva kod muškaraca s dugim trajanjem šećerne bolesti. Patogeneza dermopatije povezana je s dijabetičkom mikroangiopatijom.

Lipoidna nekrobioza je mnogo češća kod žena i u 90% slučajeva lokalizirana je na jednoj ili obje potkoljenice. U drugim slučajevima zahvaćeno je područje trupa, ruku, lica i glave. Učestalost lipoidne nekrobioze je 0,1-0,3% svih pacijenata s dijabetesom. Bolest karakterizira pojava crveno-smeđih ili žutih područja kože veličine od 0,5 do 25 cm, često ovalnog oblika. Zahvaćena područja okružena su eritematoznim rubom proširenih žila. Taloženje lipida i karotena uzrokuje žutu boju zahvaćenih područja kože. Klinički znakovi lipoidne nekrobioze mogu prethoditi razvoju dijabetesa melitusa tipa I za nekoliko godina ili se otkriti na njegovoj pozadini. Kao rezultat pregleda 171 pacijenta s lipoidnom nekrobiozom, u 90% njih otkrivena je povezanost ove bolesti sa šećernom bolešću: kod nekih pacijenata nekrobioza se razvila prije dijabetesa melitusa ili na njegovoj pozadini, dok su drugi pacijenti imali nasljednu predispoziciju za njega. Histološki se u koži nalaze znakovi obliterirajućeg endarteritisa, dijabetičke mikroangiopatije i sekundarnih nekrobiotičkih promjena. Elektronskom mikroskopijom otkriveno je uništavanje elastičnih vlakana, elementi upalne reakcije u nekrotičnim područjima i pojava divovskih stanica. Jedan od uzroka lipoidne nekrobioze smatra se povećana agregacija trombocita pod utjecajem različitih podražaja, što, uz proliferaciju endotela, uzrokuje trombozu malih krvnih žila.

Dijabeteski ksantom razvija se kao posljedica hiperlipidemije, pri čemu glavnu ulogu igra povećani sadržaj hilomikrona i triglicerida u krvi. Žućkaste ploče lokalizirane su uglavnom na fleksornim površinama ekstremiteta, prsa, vrata i lica te se sastoje od nakupina histiocita i triglicerida. Za razliku od ksantoma uočenih kod obiteljske hiperkolesterolemije, obično su okruženi eritematoznim rubom. Uklanjanje hiperlipidemije dovodi do nestanka dijabetičkog ksantoma.

Dijabeteski mjehur je rijetka kožna lezija kod dijabetes melitusa. Ovu patologiju prvi su opisali 1963. godine RP Rocca i E. Peregura. Mjehuri se pojavljuju iznenada, bez crvenila, na prstima ruku i nogu te stopalima. Njihove veličine variraju od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Mjehur se može povećati tijekom nekoliko dana. Tekućina u mjehuru je prozirna, ponekad hemoragična i uvijek sterilna. Dijabeteski mjehur nestaje sam od sebe (bez otvaranja) unutar 4-6 tjedana. Dijabeteski mjehur se češće javlja kod pacijenata sa znakovima dijabetičke neuropatije i dugim trajanjem dijabetesa, kao i na pozadini dijabetičke ketoacidoze. Histološkim pregledom otkrivena je intradermalna, subepidermalna i subkornealna lokalizacija mjehura. Patogeneza dijabetičkog mjehura nije poznata. Mora se razlikovati od pemfigusa i poremećaja metabolizma porfirina.

Anularni Darierov granulom može se pojaviti kod pacijenata sa šećernom bolešću ^: starijih osoba, češće kod muškaraca. Na trupu i udovima osip se pojavljuje u obliku edematoznih mrlja ružičaste ili crvenkasto-žućkaste boje u obliku novčića, sklonih brzom perifernom rastu, spajanju i stvaranju prstenova i bizarnih policikličkih figura, obrubljenih gustim i podignutim rubom. Boja središnje, blago udubljene zone je nepromijenjena. Pacijenti se žale na blagi svrbež ili peckanje. Tijek bolesti je dug, ponavljajući. Obično osip nestaje nakon 2-3 tjedna, a na njegovom mjestu se pojavljuju novi. Histološki se otkrivaju edem, vazodilatacija, perivaskularni infiltrati neutrofila, histiocita, limfocita. Patogeneza bolesti nije utvrđena. Alergijske reakcije na sulfanilamid i druge lijekove mogu poslužiti kao provocirajući faktori.

Vitiligo (depigmentirana simetrična područja kože) otkriva se kod pacijenata s dijabetesom u 4,8% slučajeva u usporedbi s 0,7% u općoj populaciji, a kod žena 2 puta češće. Vitiligo se obično kombinira s dijabetesom melitusom tipa I, što potvrđuje autoimunu genezu obje bolesti.

Mnogo češće nego kod drugih bolesti, dijabetes melitus prati furunkuli i karbunkuli, koji se obično javljaju na pozadini dekompenzacije bolesti, ali mogu biti i manifestacija latentnog dijabetesa ili prethoditi poremećenoj toleranciji glukoze. Veća sklonost dijabetičara gljivičnim bolestima izražava se u manifestacijama epidermofitoze, koja se nalazi uglavnom u interdigitalnim prostorima stopala. Češće nego kod osoba s intaktnom tolerancijom glukoze otkrivaju se svrbežne dermatoze, ekcem i svrbež u genitalnom području. Patogeneza ove kožne patologije povezana je s kršenjem unutarstanične razmjene glukoze i smanjenjem otpornosti na infekcije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patologija organa vida kod dijabetes melitusa

Različiti poremećaji funkcije vidnog organa, uključujući sljepoću, nalaze se kod pacijenata sa šećernom bolešću 25 puta češće nego u općoj populaciji. Među pacijentima koji pate od sljepoće, 7% su pacijenti sa šećernom bolešću. Poremećaji funkcije vidnog organa mogu biti uzrokovani oštećenjem mrežnice, šarenice, rožnice: leće, vidnog živca, ekstraokularnih mišića, orbitalnog tkiva itd.

Dijabetička retinopatija jedan je od glavnih uzroka oštećenja vida i sljepoće kod pacijenata. Različite manifestacije (na pozadini 20-godišnjeg trajanja dijabetesa melitusa) otkrivaju se kod 60-80% pacijenata. Među pacijentima s dijabetesom tipa I s trajanjem bolesti duljim od 15 godina, ova komplikacija se opaža kod 63-65%, od čega proliferirajuća retinopatija - kod 18-20% i potpuna sljepoća - kod 2%. Kod pacijenata s dijabetesom tipa II, njegovi se znakovi razvijaju s kraćim trajanjem dijabetesa. Značajno oštećenje vida pogađa 7,5% pacijenata, a potpuna sljepoća javlja se kod polovice njih. Faktor rizika za razvoj i napredovanje dijabetičke retinopatije je trajanje dijabetesa melitusa, budući da postoji izravna korelacija između učestalosti ovog sindroma i trajanja dijabetesa tipa I. Prema V. Kleinu i suradnicima, prilikom pregleda 995 pacijenata utvrđeno je da se učestalost oštećenja vida povećava sa 17% kod pacijenata s trajanjem dijabetesa ne duljim od 5 godina, na 97,5% s trajanjem do 10-15 godina. Prema drugim autorima, slučajevi retinopatije fluktuiraju do 5% tijekom prvih 5 godina bolesti, do 80% - s trajanjem dijabetesa duljim od 25 godina.

U djece, bez obzira na trajanje bolesti i stupanj njezine kompenzacije, retinopatija se otkriva mnogo rjeđe i to tek u postpubertetskom razdoblju. Ta činjenica nam omogućuje pretpostavku zaštitne uloge hormonskih čimbenika (STH, somatomedin "C"). Vjerojatnost edema optičkog diska također se povećava s trajanjem dijabetesa: do 5 godina - njegova odsutnost, a nakon 20 godina - 21% slučajeva; u prosjeku je 9,5%. Dijabetesnu retinopatiju karakterizira dilatacija venula, pojava mikroaneurizmi, eksudata, krvarenja i proliferirajućeg retinitisa. Mikroaneurizme kapilara i, posebno, venula, specifične su promjene na mrežnici kod dijabetes melitusa. Mehanizam njihovog nastanka povezan je s hipoksijom tkiva uzrokovanom metaboličkim poremećajima. Karakteristična tendencija je povećanje broja mikroaneurizmi u premakularnoj regiji. Dugotrajno postojeće mikroaneurizme mogu nestati, što je uzrokovano njihovom rupturom (krvarenjem) ili trombozom te organizacijom zbog taloženja proteina hijalinskog materijala i lipida u njima. Eksudati u obliku bijelo-žutih, voštanih žarišta opacifikacije obično su lokalizirani u području krvarenja u raznim dijelovima mrežnice. Otprilike 25% pacijenata s dijabetičkom retinopatijom ima promjene u obliku proliferirajućeg retinitisa. Obično se na pozadini mikroaneurizmi, krvarenja u mrežnici i eksudata razvijaju krvarenja u staklastom tijelu, što je popraćeno stvaranjem vezivno-vaskularnih proliferativnih niti koje prodiru iz mrežnice u staklasto tijelo. Naknadno nabiranje vezivnog tkiva uzrokuje odvajanje mrežnice i sljepoću. Proces stvaranja novih krvnih žila odvija se i u mrežnici, s tendencijom oštećenja optičkog diska, što uzrokuje smanjenje ili potpuni gubitak vida. Proliferirajući retinitis ima izravnu korelaciju s trajanjem dijabetesa melitusa. Njegovi se znakovi obično otkrivaju 15 godina nakon otkrivanja dijabetesa melitusa kod mladih pacijenata i 6-10 godina nakon toga kod odraslih. Značajna učestalost ove komplikacije uočava se s dugim trajanjem bolesti kod pacijenata koji su oboljeli u mladoj dobi. Kod mnogih pacijenata proliferirajući retinitis kombinira se s kliničkim manifestacijama dijabetičke nefropatije.

Prema modernoj klasifikaciji (E. Kohnera i M. Porte), postoje tri stadija dijabetičke retinopatije. Stadij I je neproliferativna retinopatija. Karakterizira je prisutnost mikroaneurizmi, krvarenja, edema mrežnice i eksudativnih žarišta u mrežnici. Stadij II je preproliferativna retinopatija. Karakterizira je prisutnost venskih anomalija (izravanje zrnaca, zakrivljenost, udvostručenje i/ili izražene fluktuacije kalibra krvnih žila), veliki broj tvrdih i "vatastih" eksudata, intraretinalne mikrovaskularne anomalije i višestruka velika retinalna krvarenja. Stadij III je proliferativna retinopatija.

Karakterizira ga neovaskularizacija glave vidnog živca i/ili drugih dijelova mrežnice, krvarenja u staklastom tijelu s nastankom fibroznog tkiva u području preretinalnih krvarenja. Uzrok sljepoće kod pacijenata sa šećernom bolešću je krvarenje u staklastom tijelu, makulopatija, odljepljivanje mrežnice, glaukom i katarakta.

Dijabetička retinopatija (uključujući proliferativnu retinopatiju) karakterizirana je valovitim tijekom s tendencijom spontanih remisija i periodičnog pogoršanja procesa. Progresiju retinopatije olakšava dekompenzacija dijabetesa melitusa, arterijska hipertenzija, zatajenje bubrega i, u značajnoj mjeri, trudnoća, kao i hipoglikemija. Bolesti očnih kapaka (blefaritis, kolazion, ječmeni) nisu specifične za dijabetes melitus, ali se često kombiniraju s njim i karakteriziraju ih uporni recidivirajući tijek uzrokovan kršenjem metabolizma glukoze u tkivu i smanjenjem imunobioloških svojstava tijela.

Promjene u konjunktivalnim žilama kod pacijenata s dijabetesom izražavaju se u prisutnosti flebopatije (produljenje i širenje venularnih krajeva kapilara, mikroaneurizmi) i ponekad eksudata.

Promjene rožnice izražavaju se u epitelno-točkastoj keratodistrofiji, fibroznom i uvealnom keratitisu, rekurentnim ulkusima rožnice, koji obično ne uzrokuju značajno smanjenje vida. Kod nedovoljne kompenzacije dijabetesa melitusa ponekad se opaža taloženje materijala sličnog glikogenu u pigmentnom epitelu stražnje površine šarenice, što uzrokuje degenerativne promjene i depigmentaciju odgovarajućih područja. Na pozadini proliferativne retinopatije, 4-6% pacijenata ima rubeozu šarenice, izraženu u proliferaciji novostvorenih žila na njezinoj prednjoj površini i prednjoj očnoj komori, što može biti uzrok hemoragičnog glaukoma.

Katarakta se dijeli na metaboličku (dijabetičku) i senilnu varijantu. Prva se razvija kod slabo kompenziranih inzulinski ovisnih pacijenata i lokalizirana je u subkapsularnim slojevima leće. Druga - kod starijih osoba, i dijabetičara i zdravih ljudi, ali kod prve sazrijeva mnogo brže, što objašnjava potrebu za češćim kirurškim intervencijama. Patogeneza dijabetičke katarakte povezana je s povećanom pretvorbom glukoze u sorbitol u tkivima leće na pozadini hiperglikemije. Njihovo prekomjerno nakupljanje uzrokuje stanični edem, koji izravno ili neizravno mijenja metabolizam mionosita, što dovodi do razvoja katarakte.

Glaukom se javlja u 5% bolesnika sa šećernom bolešću u usporedbi s 2% zdravih osoba. Povećanje intraokularnog tlaka za više od 20 mm Hg može oštetiti funkciju vidnog živca i uzrokovati oštećenje vida. Šećerna bolest se često kombinira s različitim vrstama glaukoma (otvorenog kuta, uskog kuta i zbog proliferativne retinopatije). Oblik otvorenog kuta tipičan je za bolesnike, karakteriziran otežanim otjecanjem vlage iz komore zbog obliteracije drenažnog aparata oka. Promjene u njemu (Schlemmov kanal) slične su manifestacijama dijabetičke mikroangiopatije.

Oštećenje funkcije okulomotornih mišića (oftalmoplegija) uzrokovano je oštećenjem III, IV i VI parova kranijalnih okulomotornih živaca. Najkarakterističniji znakovi su diplopija i ptoza, koji su češći kod pacijenata s dijabetesom tipa I. U nekim slučajevima, ptoza i diplopija mogu biti prve manifestacije kliničkog dijabetesa. Uzrok oftalmoplegije je dijabetička mononeuropatija.

Prolazno oštećenje vidne oštrine opaža se kod pacijenata sa šećernom bolešću tijekom početnog liječenja inzulinom zbog značajnih fluktuacija glikemije, a također i kao jedan od znakova koji prethode razvoju katarakte. Nekompenzirani dijabetes sa značajno izraženom hiperglikemijom prati povećana refrakcija zbog povećanja refrakcijske moći leće. U pravilu se miopija razvija prije razvoja katarakte. Gore navedene promjene vidne oštrine mogu biti uvelike posljedica nakupljanja sorbitola i tekućine u leći. Poznato je da hiperglikemija povećava pretvorbu glukoze u sorbitol u leći, koja ima izraženu osmolarnost što potiče zadržavanje tekućine. To pak može uzrokovati promjene u obliku leće i njezinim refrakcijskim svojstvima. Smanjenje glikemije, posebno tijekom liječenja inzulinom, često doprinosi slabljenju refrakcije. U patogenezi navedenih poremećaja moguće je i smanjenje lučenja tekućine u prednjoj komori, što doprinosi promjeni položaja leće.

Lezije orbitalnog tkiva su rijetke i uzrokovane su bakterijskim ili gljivičnim infekcijama. U proces su uključena i orbitalna i periorbitalna tkiva. Pacijenti doživljavaju proptozu očne jabučice, oftalmoplegiju (do centralne fiksacije pogleda), pogoršanje vida i sindrom boli. Zahvaćenost kavernoznog sinusa u proces predstavlja veliku opasnost za život. Liječenje je konzervativno - antibakterijskim i antifungalnim lijekovima.

Atrofija vidnog živca nije izravna posljedica dijabetesa, ali se opaža kod pacijenata s dugim trajanjem bolesti u prisutnosti dijabetičke proliferativne retinopatije i glaukoma.

Za dijagnosticiranje patologije vidnog organa potrebno je odrediti njegovu oštrinu i polja, koristeći biomikroskopiju prednjeg dijela oka kako bi se identificirale vaskularne promjene u konjunktivi, limbusu, šarenici i stupanj neprozirnosti leće. Izravna oftalmoskopija, fluorescentna angiografija omogućuju procjenu stanja retinalnih žila. Pacijentima sa šećernom bolešću potrebni su ponovljeni pregledi kod oftalmologa 1-2 puta godišnje.

Oštećenje srca kod dijabetes melitusa

Kardiovaskularna patologija glavni je čimbenik koji uzrokuje visoku smrtnost kod pacijenata sa šećernom bolešću. Oštećenje srca u bolesti može biti uzrokovano dijabetičkom mikroangiopatijom, miokardijalnom distrofijom, autonomnom dijabetičkom srčanom neuropatijom i koronarnom aterosklerozom. Osim toga, pacijenti sa šećernom bolešću imaju mnogo veću vjerojatnost od pacijenata bez dijabetesa da razviju bakterijski endokarditis, miokardijalne apscese na pozadini sepse, perikarditis kod kroničnog zatajenja bubrega i hipokalemijski miokarditis kod ketoacidoze.

Specifična lezija krvnih žila mikrocirkulacijskog korita kod dijabetesa - dijabetička mikroangiopatija - nalazi se i u srčanom mišiću. Ovaj proces histološki karakterizira zadebljanje bazalne membrane kapilara, venula i arteriola, proliferacija endotela, pojava aneurizmi. Prekomjerno taloženje PAS-pozitivnih tvari, prerano starenje pericita i nakupljanje kolagena sudjeluju u patogenezi zadebljanja bazalne membrane. Dijabetička mikroangiopatija koja se nalazi u miokardu doprinosi poremećaju njegove funkcionalne aktivnosti.

Među pacijentima s idiopatskom mikrokardiopatijom, relativna učestalost pacijenata sa šećernom bolešću značajno je povećana. U ovom slučaju otkriva se oštećenje malih krvnih žila (s nepromijenjenim velikim koronarnim arterijama), ekstravaskularno nakupljanje kolagena, triglicerida i kolesterola između miofibrila, što nije popraćeno hiperlipidemijom. Klinički, miokardiopatiju karakterizira skraćivanje perioda izbacivanja lijeve klijetke, produljenje perioda naprezanja i povećanje dijastoličkog volumena. Promjene karakteristične za miokardiopatiju mogu doprinijeti čestoj pojavi zatajenja srca tijekom akutnog razdoblja infarkta miokarda i visokoj smrtnosti. Patogeneza dijabetičke miokardijalne distrofije posljedica je metaboličkih poremećaja koji su odsutni kod zdravih osoba i dobro kompenziranih pacijenata sa šećernom bolešću. Apsolutni ili relativni nedostatak inzulina remeti transport glukoze kroz staničnu membranu, pa se većina energetske potrošnje miokarda nadoknađuje povećanim korištenjem slobodnih masnih kiselina, koje nastaju tijekom povećane lipolize (u uvjetima nedostatka inzulina). Nedovoljna oksidacija slobodnih masnih kiselina popraćena je povećanim nakupljanjem triglicerida. Povećanje razine glukoza-6-fosfata i fruktoza-6-fosfata u tkivu uzrokuje nakupljanje glikogena i polisaharida u srčanom mišiću. Kompenzacija dijabetesa pomaže u normalizaciji metaboličkih procesa u miokardu i poboljšanju njegovih funkcionalnih indeksa.

Dijabetička autonomna srčana neuropatija jedna je od kliničkih manifestacija dijabetične vegetativne neuropatije, koja također uključuje gastropatski sindrom, enteropatiju, atoniju mjehura, impotenciju i poremećaj znojenja. DVCN karakterizira niz specifičnih znakova, uključujući stalnu tahikardiju, fiksni srčani ritam, ortostatsku hipotenziju, preosjetljivost na kateholamine, bezbolni infarkt miokarda i sindrom "kardiopulmonalnog zastoja". Uzrokovana je oštećenjem parasimpatičkog i simpatičkog dijela središnjeg živčanog sustava. U početku je oštećena parasimpatička inervacija srca, što se manifestira u prethodno spomenutoj tahikardiji do 90-100 otkucaja/min, a u nekim slučajevima i do 130 otkucaja/min, što slabo podliježe terapijskim učincima. Slabljenje funkcije vagusa također je uzrok poremećaja regulacije srčanog ritma, što se manifestira u odsutnosti respiratornih varijacija srčanih intervala. Oštećenje senzornih živčanih vlakana objašnjava i relativno česte infarkte miokarda kod ovih pacijenata s atipičnim kliničkim simptomima koje karakterizira odsutnost ili slaba ekspresija sindroma boli. S povećanjem trajanja dijabetesa melitusa, promjene u simpatičkoj inervaciji glatkih mišićnih vlakana perifernih žila pridružuju se parasimpatičkim poremećajima, što se izražava pojavom ortostatske hipotenzije kod pacijenata. U tom slučaju, pacijenti osjećaju vrtoglavicu, tamnjenje u očima i treperenje "mušica". Ovo stanje prolazi samo od sebe ili je pacijent prisiljen zauzeti početni položaj. Prema AR Olshanu i suradnicima, ortostatska hipotenzija kod pacijenata nastaje zbog smanjenja osjetljivosti baroreceptora. N. Oikawa i suradnici smatraju da kao odgovor na ustajanje dolazi do smanjenja razine adrenalina u plazmi.

Još jedna prilično rijetka manifestacija parasimpatičke insuficijencije je kardiopulmonalna insuficijencija koju su opisali M. McPage i PJ Watkins kod pacijenata koji boluju od dijabetesa melitusa tipa I, a karakterizira je nagli prestanak srčane aktivnosti i disanja. Od 8 opisanih pacijenata, 3 su umrla tijekom ovog stanja. U većini slučajeva uzrok smrti je inhalacija narkotičkog analgetika tijekom ublažavanja boli za operaciju. Obdukcijom uzrok smrti nije utvrđen kod pokojnika. Kardiopulmonalni zastoj, prema autorima, ima primarno plućno podrijetlo zbog smanjenja osjetljivosti respiratornog centra i hipoksije kod pacijenata s autonomnom neuropatijom, budući da su karotidna tijela i kemoreceptori inervirani glosofaringealnim i vagusnim živcima. Kao posljedica hipoksije dolazi do hipotenzije, smanjuje se cerebralni protok krvi i dolazi do respiratornog zastoja centralne geneze, što potvrđuje brzi odgovor pacijenata na respiratorne stimulanse. Testovi koji otkrivaju poremećaje parasimpatičkog sustava temelje se na smanjenju varijacije srčanih intervala (smanjenje respiratorne aritmije) uzrokovane prethodno opisanim promjenama u živčanom tkivu. Najčešće korišteni testovi u tu svrhu su oni koji bilježe promjene srčanog ritma tijekom normalnog i dubokog disanja, modificirani Valsalvin test, Ewingov test i neki drugi. Poremećaji simpatičke inervacije srca otkrivaju se ortostatskim testom i drugim testovima. Sve navedene dijagnostičke metode relativno su jednostavne za izvođenje, neinvazivne i prilično informativne. Mogu se preporučiti za korištenje i u bolnicama i u ambulantnim uvjetima.

Ateroskleroza koronarnih arterija. Lokalizacija koronarne ateroskleroze u bolesnika sa šećernom bolešću ista je kao i u bolesnika bez dijabetesa, a očituje se pretežnom zahvaćenošću proksimalnih koronarnih arterija. Jedina razlika je pojava koronarne ateroskleroze u bolesnika sa šećernom bolešću u mladoj dobi s težom manifestacijom. Očito je da kod dijabetesa postoji znatno manje kolaterala, budući da su podaci angiografije glavnih koronarnih arterija u bolesnika s koronarnom sklerozom u prisutnosti i odsutnosti dijabetesa isti. Prema eksperimentalnim studijama, smatra se da vodeću ulogu u brzom napredovanju ateroskleroze u bolesnika s dijabetesom igra endogena ili egzogena hiperinzulinemija: inzulin, suzbijajući lipolizu, povećava sintezu kolesterola, fosfolipida i triglicerida u stijenkama krvnih žila. Propusnost endotelnih stanica otpornih na inzulin mijenja se pod utjecajem kateholamina (na pozadini glikemijskih fluktuacija), što potiče kontakt inzulina s glatkim mišićnim stanicama arterijskih stijenki, što stimulira proliferaciju tih stanica i sintezu vezivnog tkiva u vaskularnoj stijenci. Lipoproteine hvataju stanice glatkih mišića i prodiru u izvanstanični prostor, gdje tvore aterosklerotske plakove. Ova hipoteza objašnjava prag odnosa između razine glukoze u krvi i ateroskleroze, kao i činjenicu da faktori rizika podjednako utječu na razvoj ateroskleroze kod pacijenata s dijabetesom i kod zdravih osoba. Poznato je da tip II bolesti karakterizira porast bazalne razine inzulina i porast učestalosti ateroskleroze i koronarne bolesti srca (KBS). Usporedbom pacijenata sa šećernom bolešću i ishemijskom bolešću srca s pacijentima sa šećernom bolešću bez nje, utvrđeno je povećanje inzulinskog odgovora na oralnu primjenu glukoze i izraženije povećanje lučenja inzulina nakon oralnog testa s tolbutamidom. Kod dijabetesa tipa II u kombinaciji s aterosklerozom, omjer inzulina i glukoze je povećan. Kao rezultat proučavanja pacijenata s aterosklerozom koronarnih, cerebralnih i perifernih arterija bez dijabetesa, utvrđeno je i povećanje inzulinskog odgovora na oralno opterećenje glukozom. Pretilost prati hiperinzulinemija i u odsutnosti i u prisutnosti šećerne bolesti. Rizik od ishemijske bolesti srca značajno je veći u prisutnosti androidne pretilosti.

Infarkt miokarda. U usporedbi s prevalencijom u populaciji, javlja se kod pacijenata s dijabetesom iste dobi dvostruko češće. Koronarna bolest srca glavni je uzrok smrti kod pacijenata s dijabetesom tipa II. Mortalitet zbog infarkta miokarda kod takvih pacijenata izuzetno je visok i doseže 38% u prvim danima nakon nastanka, a 75% tijekom sljedećih 5 godina. Klinički tijek infarkta kod pacijenata s dijabetesom ima sljedeće značajke: pojava opsežnih infarkta, često uočene tromboembolijske komplikacije zatajenja srca, prevalencija ponovljenih infarkta i povećana stopa smrtnosti u akutnom razdoblju te često atipična klinička slika infarkta s blagim i odsutnim sindromom boli. Učestalost ove komplikacije izravno korelira s trajanjem dijabetesa (osobito kod pacijenata s tipom I), dobi pacijenata, prisutnošću pretilosti, hipertenzije, hiperlipidemije i, u manjoj mjeri, s težinom dijabetesa i prirodom njegovog liječenja. U mnogim slučajevima, dijabetes tipa II debitira infarktom miokarda.

Najveće poteškoće u njegovoj dijagnozi su atipične manifestacije. Oko 42% pacijenata tijekom infarkta miokarda ne osjeća sindrom boli (u usporedbi sa 6% pacijenata bez dijabetesa) ili je on atipičan i slabo izražen. Znakovi infarkta kod pacijenata s dijabetesom mogu biti iznenadna pojava općeg zatajenja, plućni edem, nemotivirana mučnina i povraćanje, dekompenzacija dijabetesa melitusa s povećanom glikemijom i ketoacidozom nepoznate geneze, srčana aritmija. Studije pacijenata s dijabetesom koji su umrli od infarkta miokarda pokazale su da je 30% njih prethodno pretrpjelo nedijagnosticirani infarkt, a 6,5% imalo je promjene koje ukazuju na 2 ili više prethodno preboljelih bezbolnih infarkta. Podaci Framinghamske studije pokazuju da je infarkt otkriven slučajnim EKG pregledom uočen kod 39% pacijenata s dijabetesom i 22% pacijenata bez njega. Pojava bezbolnih infarkta miokarda kod dijabetesa melitusa trenutno je često povezana s autonomnom srčanom neuropatijom i oštećenjem senzornih vlakana aferentnih živaca. Ova hipoteza potvrđena je proučavanjem živčanih vlakana pacijenata koji su umrli tijekom bezbolnog infarkta. U kontrolnoj skupini umrlih (pacijenti sa i bez bolnog infarkta, sa ili bez dijabetesa), slične promjene nisu pronađene pri autopsiji.

U akutnom razdoblju infarkta miokarda, 65-100% pacijenata ima bazalnu hiperglikemiju, koja može biti posljedica oslobađanja kateholamina i glukokortikoida kao odgovor na stresnu situaciju. Značajno povećanje endogene sekrecije inzulina uočeno u ovom slučaju ne eliminira hiperglikemiju, budući da to povećava sadržaj slobodnih masnih kiselina u krvi, potiskujući biološki učinak inzulina. Poremećaj tolerancije ugljikohidrata u akutnom razdoblju infarkta miokarda često je prolazan, ali gotovo uvijek ukazuje na rizik od razvoja šećerne bolesti. Naknadni pregled (nakon 1-5 godina) pacijenata s prolaznom hiperglikemijom u akutnom razdoblju infarkta pokazuje da je kod 32-80% njih naknadno dijagnosticiran NTG ili klinički dijabetes.

Oštećenje bubrega kod dijabetesa

Dijabetička nefropatija (Kimmelstiel-Wilsonov sindrom, interkapilarna glomeruloskleroza) je manifestacija kasnog dijabetičkog sindroma. Temelji se na različitim procesima, uključujući nodularnu i difuznu glomerulosklerozu, zadebljanje bazalne membrane glomerularnih kapilara, arterio- i arteriolosklerozu te tubularno-intersticijsku fibrozu.

Ova komplikacija jedan je od glavnih uzroka smrtnosti među pacijentima sa šećernom bolešću, povećavajući je za 17 puta u usporedbi s općom populacijom. U otprilike polovici svih slučajeva dijabetička nefropatija razvija se kod pacijenata koji su razvili šećernu bolest prije 20. godine života. Njezine kliničke manifestacije otkrivaju se nakon 12-20 godina bolesti. Međutim, neke promjene u funkciji bubrega i anatomski poremećaji razvijaju se mnogo ranije. Dakle, već s pojavom šećerne bolesti opaža se povećanje veličine bubrega, lumena tubula i brzine glomerularne filtracije. Nakon kompenzacije dijabetesa, veličina bubrega se normalizira, ali brzina glomerularne filtracije ostaje povišena čak i nakon 2-5 godina, kada punkcijska biopsija otkriva zadebljanje bazalne membrane glomerularnih kapilara, što ukazuje na početni (histološki) stadij dijabetičke nefropatije. Klinički se ne opažaju druge promjene kod pacijenata tijekom razdoblja od 12-18 godina, unatoč progresiji anatomskih poremećaja.

Prvi simptom dijabetičke nefropatije je prolazna proteinurija, koja se obično javlja tijekom fizičkog napora ili ortostaze. Zatim postaje konstantna s normalnom ili blago smanjenom brzinom glomerularne filtracije. Značajno povećanje proteinurije, koje prelazi 3 g/dan, a ponekad doseže i 3 g/l, prati disproteinemija, koju karakterizira hipoalbuminemija, smanjeni IgG, hipergamaglobulinemija i povećani alfa2-makroglobulini. Istodobno, 40-50% Volnykh razvija nefrotski sindrom, hiperlipidemija se pojavljuje prema tipu IV prema Friedrichsenu. Nakon 2-3 godine konstantne proteinurije pojavljuje se azotemija, povećava se sadržaj uree i kreatinina u krvi, a glomerularna filtracija se smanjuje.

Daljnje napredovanje bolesti dovodi nakon još 2-3 godine do razvoja kliničkog sindroma bubrežnog zatajenja u polovici pacijenata, a posebno brzo povećanje broja opaža se kod pacijenata s izraženom proteinurijom u kombinaciji s nefrotskim sindromom. S razvojem bubrežnog zatajenja, brzina glomerularne filtracije naglo se smanjuje, razine rezidualnog dušika (više od 100 mg%) i kreatinina (više od 10 mg%) se povećavaju, otkriva se hipo- ili normokromna anemija. U 80-90% pacijenata u ovoj fazi bolesti, arterijski tlak značajno raste. Nastanak arterijske hipertenzije uzrokovan je uglavnom retencijom natrija i hipervolemijom. Teška arterijska hipertenzija može se kombinirati sa zatajenjem srca desnokliječnog tipa ili komplicirati plućnim edemom.

Zatajenje bubrega obično prati hiperkalemija, koja može doseći 6 mmol/l ili više, što se manifestira karakterističnim EKG promjenama. Njegova patogeneza može biti uzrokovana ekstrarenalnim i bubrežnim mehanizmima. Prvi uključuju smanjenje sadržaja inzulina, aldosterona, norepinefrina i hiperosmolarnosti, metaboličku acidozu, beta-blokatore. Potonji uključuju smanjenje glomerularne filtracije, intersticijski nefritis, hiporeninemijski hipoaldosteronizam, inhibitore prostaglandina (indometacin) i aldakton.

Klinički tijek dijabetičke nefropatije kompliciran je infekcijom mokraćnog sustava, kroničnim pijelonefritisom, koji doprinosi razvoju intersticijskog nefritisa. Kronični pijelonefritis često je asimptomatski i manifestira se kao pogoršanje kliničkog tijeka dijabetičke nefropatije ili dekompenzacija dijabetesa melitusa. Potonji (prema podacima autopsije - 110%) kombinira se s nekrotičnim papilitisom, koji se može manifestirati u teškom obliku (1%) s porastom tjelesne temperature, makrohematurijom, bubrežnom kolikom, kao i u latentnom obliku, često nedijagnosticiranom, budući da je njegova jedina manifestacija mikrohematurija. Kod nekih bolesnika s bubrežnim zatajenjem, tijek dijabetesa melitusa se mijenja, što se izražava smanjenjem dnevne potrebe za inzulinom, zbog smanjenja apetita bolesnika zbog mučnine i povraćanja, kao i u vezi sa smanjenjem razgradnje inzulina u bubrezima i povećanjem njegovog poluživota.

Klinički tijek i manifestacija dijabetičke nefropatije u bolesnika s dijabetesom tipa I i tipa II imaju značajne razlike. Kod dijabetesa tipa II nefropatija napreduje mnogo sporije i nije glavni uzrok smrti.

Posebnosti kliničke manifestacije dijabetičke nefropatije kod različitih tipova dijabetesa očito su posljedica različitog stupnja sudjelovanja reverzibilnih ili ireverzibilnih promjena bubrežnog tkiva u njegovoj patogenezi.

Patogeneza dijabetičke nefropatije prema D'Eliji.

Povratne promjene

1. Povećana glomerularna filtracija bez povećanja protoka plazme kroz bubrege.
2. Proteinurija s hiperglikemijom, nedostatkom inzulina, povećava se fizičkim naporom i ortostazom.
3. Nakupljanje imunoglobulina, produkata razgradnje proteina i mezangijalna hiperplazija u mezangiju.
4. Smanjena sposobnost distalnih tubula da luče vodikove ione.

Nepovratne promjene

1. Povećana sinteza kolagena u bazalnoj membrani.
2. Hijalina skleroza arteriola s oštećenjem jukstaglomerularnog aparata.
3. Ateroskleroza arterija s oštećenjem bubrega.
4. Papilarna nekroza.

Prema prirodi kliničkog tijeka, dijabetička nefropatija se dijeli na latentni, klinički manifestirani i terminalni oblik. Potonji je karakteriziran uremijom. Pri podjeli nefropatije na stadije koristi se Mogensenova klasifikacija (1983.) koja se temelji na laboratorijskim i kliničkim podacima.

1. Hiperfunkcijski stadij javlja se na početku dijabetesa melitusa i karakterizira ga hiperfiltracija, hiperperfuzija, bubrežna hipertrofija i normoalbuminurija (<30 mg/dan).
2. Stadij početnih promjena bubrega. Karakterizira ga zadebljanje glomerularne bazalne membrane, širenje mezangija, hiperfiltracija i normoalbuminurija (<30 mg/dan). Ove promjene nastaju kada dijabetes melitus traje dulje od 5 godina.
3. Stadij početne DN razvija se nakon 5 ili više godina. Karakterizira ga pojava mikroalbuminurije (od 30 do 300 mg/dan), normalne ili povećane SCF.
4. Stadij izražene DN javlja se nakon 10-15 godina dijabetesa. Karakteristični su proteinurija (više od 0,5 g proteina dnevno), arterijska hipertenzija i smanjeni SCF. Ovi znakovi su posljedica skleroze 50-70% glomerula.
5. Stadij kroničnog zatajenja bubrega (uremija). U ovom slučaju, SCF se smanjuje (<10 ml/min). Promjene na bubrezima odgovaraju ukupnoj glomerulosklerozi, koja se razvija s trajanjem dijabetesa od 15-20 godina.

Stadiji I-III dijabetičke nefropatije predstavljaju predkliničke oblike bolesti.

Stadij IV dijabetičke nefropatije karakterizira pojava proteinurije, smanjena koncentracija bubrega, hipoizostenurija, edemi, perzistentna hipoproteinemija, hiperlipidemija i povišen krvni tlak. Istodobno je smanjena i funkcija izlučivanja dušika.

Stadij V dijabetičke nefropatije je nefrosklerotski stadij, koji se izražava kroničnim zatajenjem bubrega III stupnja (edem, hipertenzija, hipoizostenurija, cilindrurija, eritrociturija, kreatinemija, azotemija, povišena razina uree u krvi, uremija). Karakteristično je "poboljšanje" tijeka dijabetesa melitusa: smanjuje se glukozurija, hiperglikemija i dnevne potrebe za inzulinom, što je posljedica smanjenja aktivnosti enzima inzulinaze u bubrezima, koji normalno razgrađuje inzulin. Nefropatija (stadiji IV-V) obično se kombinira s dijabetičkom retinopatijom II i III stupnja.