Dijagnoza gestoze

Dijagnoza gestoze može se postaviti na temelju kombinacije kliničkih i laboratorijskih kriterija.

Dijagnoza gestoze u predkliničkoj fazi na početku drugog tromjesečja trudnoće provodi se na temelju sljedećih promjena laboratorijskih parametara:

• inverzijski test (mjerenje krvnog tlaka tri puta u intervalima od 5 minuta dok žena leži na boku, na leđima i ponovno na boku). Test se smatra pozitivnim ako se dijastolički tlak promijeni za više od 20 MMHg;
• kršenje uteroplacentalnog protoka krvi (odsutnost smanjenja SDO u materničnim arterijama i spiralnim arterijama miometrija u 14-16 tjedana);
• progresivno smanjenje broja trombocita kako trudnoća napreduje (manje od 160-10 ⁹ / l);
• hiperkoagulacija u staničnim i plazmatskim vezama hemostaze (povećana agregacija trombocita do 76%, smanjen APTT na manje od 20 sekundi, hiperfibrinogenemija do 4,5 g/l);
• smanjenje razine antikoagulansa (endogeni heparin na 0,07 jedinica/ml, antitrombin III na 63%);
• limfopenija (18% ili manje);
• aktivacija lipidne peroksidacije;
• smanjenje razine antioksidativne aktivnosti u krvi.

Kriteriji za gestozu uključuju proteinuriju iznad 0,3 g/l, hipertenziju - s krvnim tlakom iznad 135/85 mm Hg i hipotenziju - porast sistoličkog krvnog tlaka za više od 30 mm Hg od početne vrijednosti, a dijastoličkog - 15 mm Hg; edem treba uzeti u obzir samo ako ne nestane nakon noćnog sna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Posebne metode istraživanja gestoze

Obavezne metode pregleda uključuju mjerenje tjelesne težine, krvnog tlaka na obje ruke, pulsa, diureze, kliničkih pretraga krvi i urina, dnevne analize urina na proteine, biokemijskih pretraga krvi (ukupni proteini, albumin, urea, glukoza, elektroliti, kreatinin, rezidualni dušik, kolesterol, izravni i neizravni bilirubin, alanin aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza (AST), alkalna fosfataza, trigliceridi).

Koriste se sljedeće dodatne metode ispitivanja:

• 24-satno praćenje krvnog tlaka, EKG, CTG;
• Doppler ultrazvuk majčine i fetalne hemodinamike;
• pregled fundusa;
• analiza urina prema Nechiporenku, analiza urina prema Zimnitskom, Rebergov test, bakterijska kultura urina;
• Ultrazvuk vitalnih organa majke i fetusa;
• hemostaza [tromboelastografija, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT), broj i agregacija trombocita, fibrinogen, njegovi produkti razgradnje, koncentracija endogenog heparina, antitrombin III];
• određivanje lupusnog antikoagulansa;
• određivanje antitijela na humani korionski gonadotropin;
• mjerenje centralnog venskog tlaka (CVP).

Dijagnoza gestoze u prvom i drugom tromjesečju prije pojave kliničkih znakova provodi se na temelju sljedećih promjena:

• progresivno smanjenje broja trombocita kako trudnoća napreduje (do 160×109 ^/ l ili manje);
• hiperkoagulacija u staničnim i plazmatskim vezama hemostaze:
  • povećanje agregacije trombocita do 76%;
  • smanjenje APTT-a na manje od 20 s;
  • hiperfibrinogenemija do 4,5 g/l;
• smanjenje razine antikoagulansa:
  • endogeni heparin do 0,07 U/ml;
  • antitrombin III do 63%;
• limfopenija (18% ili manje);
• aktivacija lipidne peroksidacije (iznad norme, ovisno o metodi određivanja);
• smanjena razina antioksidativne aktivnosti u krvi (ispod norme, ovisno o metodi određivanja);
• poremećaj protoka krvi u žilama uteroplacentalnog sloja. Prisutnost 2-3 od gore navedenih simptoma ukazuje na veliku vjerojatnost razvoja gestoze nakon 20 tjedana trudnoće.

Gestoza se može manifestirati kao porast krvnog tlaka kao monosimptom, kao i u kombinaciji s proteinurijom i/ili edemom koji se javlja nakon 20 tjedana trudnoće.

Uporni edem je rani simptom gestoze. Razlikuju se sljedeće vrste edema.

• Skriveni edem (patološko povećanje tjelesne težine od 500 g ili više u 1 tjednu, pozitivni simptom prstena, nokturija, smanjenje diureze ispod 900–1000 ml s opterećenjem vodom od 1400–1500 ml).
• Očito (vidljivo) oticanje:
  • I stupanj - oticanje donjih i gornjih ekstremiteta;
  • II stupanj - oticanje donjih i gornjih ekstremiteta, trbušne stijenke;
  • Treći stupanj - oticanje donjih i gornjih ekstremiteta, trbušne stijenke i lica;
  • IV stupanj - anasarka.

U 88–90% slučajeva, edem kod trudnica razvija se u gestozu.

Organizacija gestoze procjenjuje težinu gestoze slično skali.

Za procjenu težine gestoze koristi se Goeckeova skala koju su modificirali G. M. Savelyeva i suradnici.

Prema težini, gestoza se dijeli na blagu (do 7 bodova), umjerenu (8–11 bodova) i tešku (12 bodova ili više).

Bodovna ljestvica za procjenu težine nefropatije je prilično praktična. Međutim, ne uzima u obzir arterijski tlak prije trudnoće, što je vrlo važno za dijagnosticiranje hipertenzivnih stanja. Stoga se raspodjela 3 stupnja težine arterijske hipertenzije temelji na razini porasta arterijskog tlaka tijekom trudnoće u usporedbi s prije trudnoće.

Sljedeći znakovi smatraju se objektivnim kriterijima za težinu gestoze:

• sistolički krvni tlak 160 mmHg i više, dijastolički 110 mmHg i više;
• proteinurija do 5 g/dan ili više;
• oligurija (dnevni volumen urina <400 ml);
• hipokinetički tip centralne uterine hemodinamike (CUM) s povećanim ukupnim perifernim vaskularnim otporom, teškim poremećajima bubrežnog protoka krvi, bilateralnim poremećajima protoka krvi u uterinim arterijama, povećanim indeksom pulsatilnosti u unutarnjoj karotidnoj arteriji >2,0, retrogradnim protokom krvi u suprapubičnim arterijama;
• nedostatak normalizacije ili pogoršanje hemodinamskih parametara na pozadini intenzivne terapije za gestozu;
• trombocitopenija (100×109 ^/ l);
• hipokoagulacija;
• povećana aktivnost jetrenih enzima;
• hiperbilirubinemija.

S obzirom na ozbiljnost komplikacija koje arterijska hipertenzija sa sobom nosi tijekom trudnoće, izuzetno je važno koristiti dnevno praćenje krvnog tlaka za pravovremenu i ispravnu dijagnozu arterijske hipertenzije u trudnica i predviđanje gestoze, kao i određivanje indikacija i lijekova za hipotenzivnu terapiju. 24-satno praćenje s intervalima od 20-30 minuta između mjerenja prilično u potpunosti reproducira dnevnu dinamiku krvnog tlaka. Osim toga, dnevno praćenje krvnog tlaka omogućuje prepoznavanje slučajeva prekomjerne dijagnoze, što je izuzetno važno, budući da propisivanje hipotenzivne terapije može uzrokovati jatrogene komplikacije.

Pri proučavanju majčine hemodinamike razlikuju se četiri glavne patogenetske varijante sistemskih cirkulacijskih poremećaja.

• Hiperkinetički tip CMG bez obzira na vrijednosti OPSS-a i eukinetički tip s normalnim vrijednostima OPSS-a. Kod ovog tipa bilježe se umjereni poremećaji cerebralne (u 9%), bubrežne (u 9%), uteroplacentarno-fetalne (u 7,2%) i intraplacentarne (u 69,4%) cirkulacije krvi. Intrauterino zaostajanje u rastu fetusa uočeno je u 11%. U 91% klinički se detektira blaga gestoza. Provedena terapija gestoze učinkovita je u većini slučajeva. Prognoza za majku i fetus je povoljna.
• Eukinetički CMG tip s povećanim vrijednostima OPSS-a i hipokinetički CMG tip s normalnim vrijednostima OPSS-a. Ovaj tip karakteriziraju poremećaji protoka krvi uglavnom drugog stupnja u sustavu bubrežnih arterija, uteroplacentarno-fetalni i intraplacentarni protok krvi. Prevladavaju umjereni oblici gestoze. Intrauterino zaostajanje u rastu fetusa otkriveno je u 30%, dekompenzirana placentalna insuficijencija - u 4,3%, preeklampsija - u 1,8%. Provedena terapija gestoze učinkovita je u 36%.
• Hipokinetički tip CMG-a s povećanim OPSS-om. Poremećaji bubrežnog, uteroplacentalnog i intraplacentalnog protoka krvi, uglavnom II i III stupnja, otkriveni su u 100%. Bilateralni poremećaji protoka krvi u arterijama maternice utvrđeni su u 42%. Ovaj tip karakteriziraju umjereni i teški oblici gestoze, intrauterino zaostajanje u rastu u 56%, dekompenzirana fetoplacentalna insuficijencija u 7% i preeklampsija u 9,4%. Nije uočeno poboljšanje hemodinamskih i kliničkih parametara na pozadini terapije, a pogoršanje je uočeno kod polovice trudnica. Prognoza za majku i fetus je nepovoljna, budući da ovaj tip hemodinamike karakterizira najveći broj teških oblika gestoze, dekompenzirana placentalna insuficijencija, kao i prijevremeni porod i perinatalni gubici.
• Teški cerebralni hemodinamski poremećaji (povećan indeks pulsacije u unutarnjoj karotidnoj arteriji preko 2,0 i/ili retrogradni protok krvi u suprapubičnim arterijama). Ovaj tip karakteriziraju oblici gestoze s brzim porastom kliničke slike (unutar 2-3 dana). Bez obzira na centralne, bubrežne, uteroplacentalne i intraplacentalne hemodinamske parametre, preeklampsija se razvija u 100% slučajeva s ovim tipom. Maksimalno razdoblje od bilježenja patoloških vrijednosti protoka krvi u unutarnjim karotidnim arterijama do razvoja kliničke slike preeklampsije ne prelazi 48 sati.

Diferencijalna dijagnoza gestoze

Povišeni krvni tlak tijekom trudnoće može biti posljedica arterijske hipertenzije koja je prethodila trudnoći (obično esencijalne hipertenzije), šećerne bolesti, bolesti bubrega, hipotireoze, pretilosti, arterijske hipertenzije koja se javlja tijekom trudnoće (arterijska hipertenzija trudnoće) i preeklampsije. Unatoč sličnosti manifestacija, to su različite bolesti. Njihova patogeneza, liječenje i prognoza za majku i fetus razlikuju se. Međutim, važno je zapamtiti da se ove bolesti mogu kombinirati.

Klasične komplikacije gestoze:

• akutno zatajenje bubrega;
• kardiopulmonalno zatajenje;
• HELLP sindrom i akutna masna hepatoza trudnoće (AFGP);
• cerebralni edem i krvarenje;
• cerebralna koma.
• odvajanje mrežnice;
• prerano odvajanje normalno smještene posteljice.

Trenutno, HELLP sindrom i AFGB postaju sve važniji.

Pitanje treba li HELLP sindrom smatrati neovisnom bolešću ili jednom od komplikacija trudnoće dugo je ostalo kontroverzno. HELLP sindrom prvi je opisao JA Pritchard 1954. godine. Godine 1982. Weinstein je predložio termin "HELLP sindrom" kako bi definirao posebnu skupinu trudnica s preeklampsijom koje su imale hemolizu, hiperfermentemiju i smanjenu razinu trombocita. Mnogi kliničari smatraju HELLP sindrom komplikacijom gestoze.

HELLP sindrom: hemoliza H (Hemoliza), povišeni jetreni enzimi EL (povišeni jetreni enzimi), nizak broj trombocita LP (nizak broj trombocita). Kod teške gestoze i eklampsije razvija se u 4-12% i karakterizira ga visoka majčina (do 75%) i perinatalna smrtnost. HELLP sindrom razvija se u trećem tromjesečju trudnoće od 33. do 39. tjedna, češće u 35. tjednu. HELLP sindrom se otkriva u postporođajnom razdoblju u 30% slučajeva. Klinička slika karakterizira se agresivnim tijekom i brzim porastom simptoma. Početne manifestacije su nespecifične i uključuju glavobolju, umor, povraćanje, bol u trbuhu, često lokaliziranu u desnom hipohondriju ili difuznu. Zatim se javlja povraćanje, obojeno krvlju, krvarenja na mjestima injekcije, sve veća žutica i zatajenje jetre, konvulzije i teška koma. Često se opaža ruptura jetre s krvarenjem u trbušnu šupljinu. U postporođajnom razdoblju može doći do obilnog krvarenja iz maternice zbog poremećaja sustava koagulacije. HELLP sindrom može se manifestirati kao klinička slika potpunog prijevremenog odvajanja normalno smještene posteljice, praćenog masivnim koagulopatskim krvarenjem i brzim razvojem hepatorenalnog zatajenja.

Laboratorijski znakovi HELLP sindroma su:

• povišene razine transaminaza (AST>200 U/l, ALT>70 U/l, LDH>600 U/l);
• trombocitopenija (<100×109 ^/ l); smanjenje razine antitrombina III ispod 70%;
• intravaskularna hemoliza i povišene razine bilirubina, povećano protrombinsko vrijeme i APTT;
• smanjene razine fibrinogena - postaju niže nego što je potrebno tijekom trudnoće;
• povećane razine dušikovih otpadnih tvari u krvi;
• snižavanje razine šećera u krvi do točke hipoglikemije.

Nisu uvijek vidljivi svi znakovi HELLP sindroma. U odsutnosti hemolitičkog sindroma, kompleks simptoma označava se kao HELLP sindrom. Ako je trombocitopenija odsutna ili je blago izražena, bolest se naziva HEL sindrom.

Akutna masna hepatoza trudnoće (AFGP) je rijetka, javlja se s učestalošću od 1 na 13 tisuća porođaja, ali opasna komplikacija trudnoće, koja se češće razvija kod prvorođenčadi. Majčinska smrtnost u ovom slučaju iznosi 60-85%, fetus umire još češće. U kliničkom tijeku bolesti razlikuju se 3 stadija.

• Prvi je preikteričan, obično počinje u 30.-34. tjednu trudnoće. Pojavljuju se blagi znakovi gestoze. Tipične tegobe uključuju mučninu, povraćanje, gubitak apetita, bol u trbuhu, slabost, letargiju, svrbež, žgaravicu, koja je u početku kratkotrajna, povremena, a zatim postaje bolna, neizlječiva i završava povraćanjem "taloga kave". Patomorfološka osnova ovog simptoma je erozija ili ulceracija sluznice jednjaka tijekom razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom).
• Drugo (1-2 tjedna nakon početka bolesti) je ikterično. Žutica je obično intenzivna, ali može biti umjerena. Do tog vremena se pojačava slabost, žgaravica, mučnina i povraćanje (obično krvavo), tahikardija 120-140 u minuti, peckanje iza prsne kosti, bolovi u trbuhu, vrućica, oligurija, periferni edem, nakupljanje tekućine u seroznim šupljinama i simptomi zatajenja jetre se pojačavaju. Zatajenje bubrega različitog stupnja težine razvija se kao posljedica oštećenja bubrega. Klinički znakovi kombiniraju se s brzim smanjenjem jetre.
• Treće (1-2 tjedna nakon početka žutice) karakterizira teško fulminantno zatajenje jetre i akutno zatajenje bubrega. Pacijenti ostaju pri svijesti dugo vremena, sve do terminalnog stadija bolesti. Teški DIC sindrom razvija se s jakim krvarenjem iz maternice, drugih organa i tkiva. AFGB često je kompliciran ulceracijom sluznice jednjaka, želuca i crijeva. Masivna krvarenja javljaju se u mozgu i gušterači, što ubrzava smrtonosni ishod bolesti. Kod AFGB-a, hepatička koma se često razvija s oštećenom funkcijom mozga od manjih poremećaja svijesti do dubokog gubitka s potiskivanjem refleksa. Za razliku od uobičajene hepatičke kome, ova patologija ne razvija alkalozu, već metaboličku acidozu. Trajanje bolesti kreće se od nekoliko dana do 7-8 tjedana.

Biokemijski test krvi otkriva:

• hiperbilirubinemija zbog izravne frakcije;
• hipoproteinemija (<60 g/l); hipofibrinogenemija (<2 g/l);
• blaga trombocitopenija; blagi porast razine transaminaza, nagli pad razine antitrombina III;
• povećana razina mokraćne kiseline u krvnom serumu, leukocitoza (do 20 000–30 000), metabolička acidoza.

Ultrazvuk jetre otkriva povećanu ehogenost, a kompjuterizirana tomografija smanjenu radiografsku gustoću.

Morfološki znakovi AFGB-a su vrlo specifični i karakterizira ih činjenica da se u centrolobularnom dijelu organa nalazi izražena masna degeneracija hepatocita u odsutnosti nekroze. Stanice jetre u središnjim režnjevima organa izgledaju otečeno i imaju pjenast izgled zbog nakupljanja sitnih kapljica masti u citoplazmi.

Biopsija jetre obično je nemoguća zbog teških poremećaja zgrušavanja krvi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]