Dijagnoza gestoze

Dijagnoza gestoze može se napraviti na temelju kombinacije kliničkih i laboratorijskih kriterija.

Dijagnoza preteklinske gestoze na početku drugog tromjesečja trudnoće provodi se na temelju sljedećih promjena u laboratorijskim pokazateljima:

• ispitati invertiranjem (tri puta mjerenje krvnog tlaka s intervalom od 5 minuta u položaju žene na njezinoj strani, na leđima i ponovno na njezinoj strani). Test se smatra pozitivnim kada se dijastolički tlak mijenja za više od 20 MMHg;
• kršenje uteroplacentalnog protoka krvi (bez smanjenja SDS u arterijama maternice i spiralnih arterija miometrija u razdoblju od 14-16 tjedana);
• smanjenje broja trombocita koji napreduju dok napreduje trudnoća (manje od 160-10 ⁹ / L);
• hypercoagulation u plazmi i stanične komponente hemostaze (porast agregacije trombocita do 76%, smanjuje APTT za manje od 20 sekundi, hyperfibrinogenemia do 4,5 g / l);
• smanjenje razine antikoagulanata (endogeni heparin do 0,07 jedinica ml, antitrombin III do 63%);
• limfopenija (18% ili manje);
• aktivacija lipidne peroksidacije;
• smanjenje razine antioksidativne aktivnosti krvi.

Kriterij gestoze je proteinurija veća od 0,3 g / L, hipertenzija - na arterijskom tlaku iznad 135/85 mm Hg. I, s hipotenzijom, povećanje sistoličkog krvnog tlaka od više od 30 mm Hg. Čl. Od početnog, i dijastolički - 15 mm Hg. Članak. Oticanje treba uzeti u obzir samo ako ne nestanu nakon noćnog sna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Posebne metode istraživanja u gestici

Potrebni postupci ispitivanja uključuje mjerenje tjelesne težine, krvnog tlaka U oba kraka, puls, diureza, Clinical krvi i urina analizom, dnevne urina proteina biokemijskih analiza krvi (ukupni protein, albumin, urea, glukoza, elektroliti, kreatinin, zaostalog dušika, kolesterol, izravne i neizravne bilirubin, alanin aminotransferaze (ALT), aspartat aminotransferaza (AST), alkalna fosfataza, trigliceridi).

Kako se primjenjuju dodatne metode ispitivanja:

• dnevno praćenje arterijskog tlaka, EKG, CTG;
• dopplerometrija maternalne i fetalne hemodinamike;
• ispitivanje fonda;
• analiza urina prema Nechiporenko, analiza urina prema Zimnitsky, Rebergov test, bakterijska kultura urina;
• Ultrazvuk vitalnih organa majke i fetusa;
• hemostasiogram [thromboelastography, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (aPTT), a broj agregacije trombocita, razgradnje fibrinogena proizvodi, koncentracija endogenog heparina, antitrombina III];
• definicija lupus antikoagulansa;
• definicija protutijela na korionski gonadotropin;
• mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP).

Dijagnoza gestoze u trudnicama I i II prije pojave kliničkih znakova provodi se na temelju sljedećih promjena:

• progresivno smanjenje broja trombocita (do 160 × 10 ⁹ / l ili manje) kako napreduje trudnoća ;
• hiperkoagulacija u staničnim i plazma vezama hemostaze:
  • povećati agregaciju trombocita do 76%;
  • smanjenje APTT manje od 20 s;
  • hiperfibrinogenemija do 4,5 g / 1;
• smanjenje razine antikoagulanata:
  • endogenog heparina do 0,07 U / ml;
  • antitrombin III do 63%;
• limfopenija (18% ili manje);
• aktivacija lipidne peroksidacije (iznad norme, ovisno o metodi određivanja);
• smanjenje razine antioksidativne aktivnosti krvi (ispod norme, ovisno o metodi određivanja);
• kršenje protoka krvi u posudama maternice. Prisutnost 2-3 gore navedenih znakova ukazuje na veliku vjerojatnost gesticije nakon 20 tjedana trudnoće.

Gestoza se može manifestirati kao porast krvnog tlaka u obliku monosimptoma, a također iu kombinaciji s proteinurijom i / ili edemom koji se javljaju nakon 20 tjedana trudnoće.

Trajni edem je rani simptom gestoze. Postoje sljedeće vrste edema.

• Skriveni edem (nenormalan porast tjelesne težine od 500 g ili više 1 tjedan, pozitivna simptoma prsten, nokturije, smanjenja diureze ispod 900-1000 ml s opterećenjem vode u količini od 1400-1500 ml).
• Eksplicitni (vidljivi) edemi:
  • I stupanj - edem donjih i gornjih ekstremiteta;
  • Stupanj II - oticanje donjih i gornjih ekstremiteta, abdominalni zid;
  • III stupanj - edem donjih i gornjih ekstremiteta, abdominalnog zida i lica;
  • Stupanj IV - anasarca.

U 88-90% slučajeva edem trudnica postaje gestoza.

Organizacija gestoze procjenjuje težinu gestoze sličnu ljestvici.

Da bi se procijenila težina gestoze, Goeckova ljestvica se koristi u GM modifikaciji. Savelieva i sur.

U smislu težine, gestoza je podijeljena na lako (do 7 bodova), medij (8-11 bodova) i teška (12 ili više bodova).

Ljestvica skale za procjenu ozbiljnosti nefropatije prilično je prikladna. Međutim, on ne uzima u obzir krvni tlak prije trudnoće, što je vrlo važno za dijagnozu hipertenzijskih stanja. Stoga, raspodjela 3 stupnja ozbiljnosti arterijske hipertenzije temelji se na razini povećanja krvnog tlaka tijekom trudnoće, u usporedbi s onom prije trudnoće.

Sljedeći kriteriji smatraju se objektivnim kriterijima za ozbiljnost gestoze:

• sistolički krvni tlak 160 mm Hg. Čl. I iznad, dijastolički 110 mm Hg. Čl. I više;
• proteinuriju do 5 g / danu ili više;
• oligurija (volumen urina dnevno <400 ml);
• hipokinetički masterbatch središnji hemodinamike (GUO) s povećanom OPSS izražava ljudski bubrežnog krvotoka, poremećaj protoka krvi u arterijama, bilateralnim maternice povećanje indeksa pulziranja u unutarnje karotidne arterije> 2,0, retrogradno protok krvi u arterijama suprapubičnom;
• odsutnost normalizacije ili pogoršanje hemodinamskih parametara u pozadini intenzivne terapije gestoze;
• trombocitopenija (100 x 10 ⁹ / l);
• gipokoagulyatsiya;
• povećana aktivnost jetrenih enzima;
• hyperbilirubinemia.

S obzirom na ozbiljnost komplikacija koje iziskuje hipertenzija u trudnoći, to je imperativ korištenje praćenja ambulantnog krvnog tlaka kako bi se osigurala pravovremena i točna dijagnoza hipertenzije u trudnoći i predviđanja preeklampsije, kao i indikacije i pripreme za održavanje antihipertenzivne terapije. 24-satni nadzor s intervalima od 24 do 30 minuta između mjerenja dovoljno reproducira dnevnu dinamiku arterijskog tlaka. Nadalje, ambulantno praćenje krvnog tlaka omogućuje da identificiraju slučajeve overdiagnosis, što je izuzetno važno, jer je imenovanje antihipertenzivne terapije može izazvati iatrogenic komplikacije.

U istraživanju majčinske hemodinamike utvrđene su četiri glavne patogene varijacije poremećaja cirkulacijskog sustava.

• Hiperkinetski tipa vrijednosti GUO OPSS bez obzira na vrstu i eukinetic OPSS s normalnim vrijednostima. U ovom tipu rekordnih umjerenih cerebralnih bolesti (9%), bubrega (9%), maternice-placentnog-fetusa (7,2%) i vnutriplatsentarnogo (69.4%) spoja cirkulacije. U 11%, zabilježena je intrauterinska retardacija razvoja fetusa. U 91% bolesnika klinički je otkriven blaga gestoza. Provedena terapija gestoze učinkovita je u većini slučajeva. Prognoza za majku i fetus je povoljna.
• Eukinetički tip CMG s povišenim OPSS vrijednostima i hipokinetički tip CMG s normalnim OPSS vrijednostima. U ovoj vrsti, poremećaji protoka krvi uglavnom stupnja II zabilježeni su u sustavu bubrežnog arterija, utteropentalno-fetalnom i intraplacentalnom protoku krvi. Prevalenciju umjerenih oblika gestoze. Intrauterin razvoj kašnjenja fetusa otkriva se u 30%, dekompenzirani placentni nedostatak - u 4,3%, pre-eklampsiji - u 1,8%. Provedena terapija gestoze djeluje na 36%.
• Hipokinetički tip CMG s povećanjem OPSS. Otkrivene su abnormalnosti bubrežne, utero-placentalne i intraplacentalne protoka krvi pretežno II i III stupnja. U 42%, utvrđuje se bilateralni poremećaj protoka krvi u maternici. Za ovu vrstu tipično umjerenim i teškim oblikom preeklampsije, intrauterinog zastoja rasta u 56%, dekompenzacije placentofetal neuspjeh do 7%, 9.4%, preeklampsije. Poboljšanja hemodinamskih i kliničkih indeksa na pozadini terapije u tijeku nisu zabilježeni, a polovica trudnica vidi pogoršanje. Predviđanje za majku i fetus nepovoljan, budući da za određene vrste bilješki hemodinamskih najveći iznos od teške preeklampsije, insuficijencija posteljice dekompenziranoj i perinatalne i rani gubici isporuke.
• Izraženi poremećaji cerebralne hemodinamike (povećanje pulsnog indeksa u unutrašnjoj karotidnoj arteriji veći od 2,0 i / ili retrogradni protok krvi u suprapubičnim arterijama). Ovom vrstom, oblici gestaze otkriveni su s brzim porastom kliničke slike (u roku od 2-3 dana). Bez obzira na indekse središnje, bubrežne, utero-placentarne i intraplacentalne hemodinamike, vrsta 100% razvija preeklampsiju. Maksimalno razdoblje od registracije patoloških vrijednosti protoka krvi u unutrašnjim karotidnim arterijama do razvoja kliničke slike preeklampsije ne prelazi 48 sati.

Diferencijalna dijagnoza gestoze

Povišen krvni tlak za vrijeme trudnoće može biti uzrokovana hipertenzijom prethodnih trudnoće (obično hipertenzija), dijabetes, bolesti bubrega, hipotireoze, pretilost, arterijska hipertenzija se javljaju za vrijeme trudnoće (hipertenzija trudnoće) i preeklampsije. Unatoč uobičajenim manifestacijama, to su različite bolesti. Njihova patogeneza, liječenje i prognoza majke i fetusa razlikuju se. Međutim, važno je zapamtiti da se te bolesti mogu kombinirati.

Klasične komplikacije gestoze:

• akutna bubrežna insuficijencija;
• kardiopulmonalna insuficijencija;
• HELLP-sindrom i akutni masni hepatitis trudnica (OZHGB);
• edem mozga i krvarenje u njemu;
• cerebralne kome.
• odjeljivanje retine;
• preuranjeno odjeljivanje normalno smještene posteljice.

Trenutno HELLP-sindrom i OZHGB stječu sve veću važnost.

Pitanje da li je HELLP-sindrom treba tretirati kao samostalna bolest ili kao jedan od komplikacija u trudnoći, dugo je ostao kontroverzna. Za prvi put HELLP-sindrom opisao je JA Pritchard u 1954. Godine 1982, Weinstein je predložio termin «HELLP-sindrom” definirati posebnu skupinu trudnica sa preeklampsije koji su obilježili hemolizirajuće, hyperfermentemia i smanjen broj trombocita. Mnogi kliničari smatraju HELLP-sindrom kao komplikaciju gestoze.

HELLP-sindrom: hemoliza H (hemoliza), povećana aktivnost jetrenih enzima EL (povišene jetrene enzime), nizak trombociti LP (mali broj trombocita). S teškim gestikozom i eklampsijom razvija se u 4-12%, a karakterizira visoka majčinska (do 75%) i perinatalna smrtnost. HELLP-sindrom se razvija u trećem tromjesečju trudnoće od 33. Do 39. Tjedna, češće u razdoblju od 35 tjedana. HELLP-sindrom u 30% slučajeva otkriven je u postpartum periodu. Kliničku sliku karakterizira agresivni put i brzo povećanje simptoma. Inicijalne manifestacije su nespecifične i uključuju glavobolju, umor, povraćanje, bol u abdomenu, češće lokalizirane u pravom hipohondrijumu ili difuziji. Potom se javljaju povraćanje, krv u boji, krvarenje na mjestima injiciranja, povećanje žutice i zatajenja jetre, konvulzije, izražena koma. Često promatrajte rupturu jetre s krvarenjem u trbušnu šupljinu. U postpartum periodu, zbog kršenja koagulacijskog sustava, može se pojaviti obilno krvarenje maternice. HELLP-sindrom može se manifestirati u klinici ukupnog prijevremenog odjeljivanja normalno smještene placente, praćene masnim koagulopatskim krvarenjem i brzim nastankom zatajenja jetre i bubrega.

Laboratorijske osobine HELLP sindroma su:

• povećanje razine transaminaza (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• trombocitopenija (<100 x 10 ⁹ / l); smanjenje razine antitrombina III ispod 70%;
• intravaskularna hemoliza i povećana razina bilirubina, povećana protrombinska vremena i APTT;
• smanjenje razine fibrinogena - ona postaje niža od potrebne tijekom trudnoće;
• povećanje sadržaja troske dušika u krvi;
• snižavajući razinu šećera u krvi do hipoglikemije.

Ne mogu se promatrati svi znakovi HELLP-sindroma. U odsutnosti hemolitičkog sindroma, kompleks simptoma naziva se NELLP sindrom. Ako nema ili nije izražena trombocitopenija, bolest se zove HEL-sindrom.

Akutna masna hepatoza trudnica (OZHGB) je rijetka, koja se javlja u učestalosti od 1 do 13 tisuća rađanja, ali opasna komplikacija trudnoće često se razvija u iskonskom. Majčinska smrtnost s njom iznosi 60-85%, fetus umre još češće. U kliničkom tijeku bolesti postoje 3 faze.

• Prva - distonija, počinje, u pravilu, u 30-34. Tjednu trudnoće. Postoje nejasni znakovi gestoze. Tipični simptomi su mučnina, povraćanje, anoreksija, bolovi u trbuhu, slabost, umor, svrbež, žgaravice, koja je u početku kratkoročno, s prekidima, a zatim postaje bolno, ne može liječiti, a završava s povraćanjem „kave”. Patološku osnovu ovog simptom je erozirovanie ili ulceracija sluznici jednjaka s razvojem sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC).
• Drugi (nakon 1-2 tjedna od nastupa bolesti) je icteric. Žutica je obično intenzivna, ali može biti blaga. U to vrijeme, raste slabost, gore žgaravica, mučnina i povraćanje (često krvava), tahikardija 120-140 po minuti, peckanje u prsima, bol u trbuhu, vrućica, oligoanuria, periferni edemi, nakupljanje tekućine u serozne šupljine, raste jetre simptome problema. Bubrežna insuficijencija razvija se u jednom stupnju ili drugoj kao posljedica oštećenja bubrega. Klinički znakovi se kombiniraju s brzim smanjenjem jetre.
• Treći (1-2 tjedna nakon pojave žutice) karakterizira ozbiljna fulminantna insuficijencija jetre i akutno otkazivanje bubrega. Svijest bolesnika traje dugo, sve do završne faze bolesti. Ozbiljan DVS-sindrom razvija se s najjačim krvarenjem iz maternice, drugih organa i tkiva. OZHGB se često komplicira ulceracijom sluznice jednjaka, želuca i crijeva. Postoje masivni krvarenja u mozgu, gušterača, što ubrzava smrtonosni ishod bolesti. Uz OZGBB često se razvija hepatski koma s oštećenim funkcijama mozga od manjih poremećaja svijesti do dubokog gubitka s inhibicijom refleksa. Za razliku od uobičajenog koma jetre u ovoj patologiji, ne nastaje alkaloza, već metabolička acidoza. Trajanje bolesti je od nekoliko dana do 7-8 tjedana.

Kada biokemijski krvni test otkrio:

• Hiperbilirubinemija zbog izravne frakcije;
• hipoproteinemija (<60 g / l); hipofibrinogenemija (<2 g / 1);
• neizražena trombocitopenija; blagi porast razine transaminaza, oštar pad razine antitrombina III;
• povišene razine mokraćne kiseline u serumu, leukocitoza (do 20 000-30 000), metabolička acidoza.

S ultrazvukom jetre otkriva se povećana ehogenost, a kod računalne tomografije smanjenje radiografske gustoće.

Morfološki znakovi OZHGB su vrlo specifični i karakterizirani činjenicom da u centrolobularnom dijelu organa pokazuju izraženu masnu distrofiju hepatocita u odsutnosti nekroze. Jetrene stanice u centralnim režnja organa izgledaju natečene i imaju pjenasti izgled zbog akumulacije u citoplazmi najmanjih kapljica masti.

Biopsija jetre obično je nemoguća zbog teških poremećaja krvarenja.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]