Dijagnoza hipotrofije

Dijagnoza hipotrofije kod djece temelji se na anamnezi, kliničkim manifestacijama bolesti, procjeni antropometrijskih pokazatelja i podacima laboratorijskih istraživačkih metoda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Djeca s hipotrofijom, posebno s kroničnim oblikom, trebaju konzultacije s medicinskim genetičarem i endokrinologom kako bi se isključili genetski sindromi, kao i nasljedne i endokrine bolesti koje zahtijevaju specijaliziranu terapiju. U slučaju poremećaja žvakanja i gutanja indicirana je konzultacija s neurologom, a u slučaju poremećenog ponašanja u prehrani, neurogene anoreksije, indicirana je konzultacija s medicinskim psihologom i dječjim psihijatrom. Pri pregledu djeteta s hipotrofijom potrebno je uključiti gastroenterologa kako bi se isključila primarna gastroenterološka patologija, a u slučaju neuobičajene epidemiološke anamneze i znakova zarazne ili parazitske bolesti potrebna je konzultacija sa specijalistom za zarazne bolesti.

Prilikom liječenja djece s teškim oblicima pothranjenosti, posebno sa znakovima višestrukog zatajenja organa, može biti potrebno sudjelovanje liječnika s jedinice intenzivne njege kako bi se ispravila infuzijska terapija i parenteralna prehrana.

Dijagnoza hipotrofije na temelju anamneze

Prilikom prikupljanja anamneze važno je procijeniti:

• priroda pacijentove prehrane;
• konzumiranje neobične hrane;
• nagla promjena u prehrani;
• uzimanje lijekova, vitaminskih i mineralnih dodataka;
• pojava neobičnih okusnih preferencija;
• gušenje prilikom jedenja guste hrane;
• epizode regurgitacije i povraćanja.

Također je potrebno primijetiti i druge znakove gastrointestinalne patologije, koje karakterizira hipotrofija: nadutost i bolovi u trbuhu, proljev, zatvor ili nestabilna stolica, krv u stolici. Potrebno je utvrditi jesu li uočeni opća slabost, povećan umor, smanjene mentalne performanse, oštećen vid, bolovi u kostima, bolovi u mišićima, grčevi i trzanje, utrnulost, parestezija u udovima. Za dijagnosticiranje hipotrofije važno je procijeniti dinamiku antropometrijskih pokazatelja, posebno promjene tjelesne težine tijekom posljednjih 6 mjeseci.

Tijekom fizičkog pregleda djece sa sumnjom na hipotrofiju potrebno je procijeniti stanje kože i njezinih dodataka:

• stupanj suhoće kože;
• prisutnost osipa, petehija;
• promjene u boji i kvaliteti kose, gubitak kose;
• stanje vidljivih sluznica (fenomene heilitisa, glositisa, grubog jezika, keratomalacije);
• stanje zuba.

Prilikom pregleda pacijenta primjećuje se stanjivanje ili nestanak potkožnog masnog sloja i gubitak mišićne mase. Mogu se razviti edem, hepatomegalija i periferna neuropatija. Ovi i drugi simptomi hipotrofije kod djece ne samo da odražavaju nedostatak proteina i energije, već služe i kao znakovi nedostatka polinutrijenata.

Simptomi nedostatka makro i mikronutrijenata

	Simptomi	Nedostatak hranjivih tvari
General.	Slabost, umor, gubitak težine, slabost mišića	Proteini, kalorije
Koža	Bljedilo	Folacin, Fe, vitamin B ]2
	Folikularna hiperkeratoza, stanjivanje, suhoća i hrapavost	Vitamin A, vitamin C, biotin
	Perifolikularne petehije	Vitamin C
	Dermatitis	Proteini, kalorije, vitamin PP, vitamin B2, Zn, vitamin A, esencijalne masne kiseline
	Spontana krvarenja, krvarenja, petehije	Vitamin C, vitamin K, polifenoli
Dlaka	Alopecija	Proteini, Zn
	Tanko, krhko	Biotin, pantotenska kiselina, vitamin C, vitamin A
Oči	Hemeralopija, kseroftalmija, keratomalacija, fotofobija, osjećaj pijeska, kseroza konjunktive rožnice	Vitamin A
	Konjunktivitis	Vitamin A, vitamin B2
Jezik	Glositis	Vitamin B2 , vitamin PP, vitaminBt2
	Krvarenje desni, erozije i ulkusi sluznice	Folacin, protein, vitamin A, vitamin C, vitamin K
	Trnci i peckanje, bol, povećanje i oticanje papila	Folna kiselina, vitamin B12, vitamin C, vitamin PP
	Kutni stomatitis, heiloza	Folacin, Fe, vitamin B2, vitamin PP, vitamin B6
Živčani sustav	Tetanija	Ca, Mg
	Parestezija	Vitamin B1, vitamin B6
	Smanjeni refleksi, ataksija, mišićna distrofija, hiperkineza	Vitamin B12 , vitamin B2 ?, vitamin E
	Demencija, dezorijentacija	Niacin, vitamin B12
	Oftalmoplegija	Vitamin E, vitamin B1
	Depresija	Biotin, folacin, vitamin B12

Do danas kriteriji za procjenu nutritivnog statusa zdrave i bolesne osobe nisu dovoljno razvijeni i znanstveno potkrijepljeni. Potrebna su velika populacijska istraživanja antropometrijskih pokazatelja stanovništva zemlje, uzimajući u obzir spol, dob, zdravstveno stanje pacijenta i socijalne čimbenike. Postojeće klasifikacije ljudskog nutritivnog statusa obično se temelje na procjeni odstupanja stvarne tjelesne težine od njezine idealne (pravilne, normalne, izračunate) vrijednosti. Međutim, tjelesna težina ovisi o mnogim čimbenicima: dobi, konstituciji, spolu, prethodnoj prehrani, životnim uvjetima, prirodi posla, načinu života itd. Prema preporukama stručnjaka za prehranu FAO/WHO, najjednostavniji, najopćenitije prihvaćen i vrlo informativan kriterij za procjenu nutritivnog statusa je tzv. indeks tjelesne mase (ITM), ili Queteletov indeks, izračunat kao omjer tjelesne težine (u kilogramima) i visine (u metrima) na kvadrat. Mnoge klasifikacije pothranjenosti temelje se na ovom pokazatelju.

Procjena nutritivnog statusa kod djece starije od 12 godina pomoću indeksa tjelesne mase

Vrsta poremećaja prehrane	Stupanj	Indeks tjelesne mase
Pretilost	III.	>40
	Drugi	30-40
	Ja	27,5-29,9
Povećana prehrana		23,0-27,4
Norma	19,5 < X < 22,9
Niska nutritivna vrijednost		18,5-19,4
Proteinsko-energetska pothranjenost	Ja	17-18.4
	Drugi	15-16,9
	III.	<15

Prilikom procjene nutritivnog statusa djece, većinu kriterija i klasifikacija pothranjenosti teško je ili čak nemoguće koristiti. Potrebno je uzeti u obzir dob i brzu stopu rasta djetetovog tijela. Izračun BMI za malu djecu nije informativan i može se koristiti samo za djecu stariju od 12 godina; kod djece mlađe od 12 godina postotak odstupanja od očekivane težine koristi se kao kriterij za hipotrofiju. Klasifikacija J. Waterlowa široko se koristi u svijetu za određivanje težine hipotrofije kod male djece.

Očekivana (idealna) tjelesna težina djece određuje se pomoću tablica percentilnih ili postotnih raspodjela tjelesne težine ovisno o visini i dobi djeteta.

Osim duljine i težine tijela, pri proučavanju antropometrijskih pokazatelja kod djece procjenjuje se opseg glave, prsa, trbuha, ramena, bokova, kao i debljina kožno-masnih nabora na standardnim točkama. Kod male djece velika važnost pridaje se pokazateljima opsega glave, broja zuba i veličine fontanela.

Rezultati laboratorijskih pretraga u djece s hipotrofijom pokazuju značajne promjene u biokemijskom markeru metabolizma proteina: marazam karakterizira umjereno smanjenje sadržaja ukupnih proteina i albumina u krvnom serumu, smanjenje apsolutnog broja limfocita periferne krvi; kod kwashiorkora, razina albumina i drugih transportnih proteina značajno je smanjena. Razina uree u djece s hipotrofijom je oštro smanjena ili je na donjoj granici norme, dok razina kreatinina ostaje praktički nepromijenjena. Razina kreatinina u mokraći može se povećati, ukupni dušik u mokraći je obično smanjen.

Serumski proteini su indikativniji markeri proteinske gladi nego mišićna masa, ali njihova osjetljivost na promjene u unutarnjem okruženju ovisi o njihovom poluživotu. Kratkotrajni proteini su bolji za praćenje učinkovitosti liječenja.

Proteinski markeri nutritivnog statusa (Cynober L, 2000)

Protein	Poluvrijeme raspada, dani	Koncentracija u krvi
Albumin	20	42±2 g/l
Transferin	8	2,8+0,3 g/l
Transtiretin	2	310±35 mg/l
Protein koji veže retinol	0,5	62±7 mg/l

Osim poremećaja metabolizma proteina, djeca s hipotrofijom često doživljavaju:

• policitemija i povećana viskoznost krvi;
• sklonost hipoglikemiji;
• hipokalemija;
• hipokalcemija;
• hipomagnezijemija i sklonost hipernatremiji;
• značajne hormonalne promjene.

Parametri imunograma ukazuju na sekundarnu imunodeficijenciju sa supresijom staničnog imuniteta (smanjenje broja T-limfocita) i oštećenom fagocitnom aktivnošću neutrofila; razina imunoglobulina klase M, G i A može ostati na normalnoj razini. Promjene u koprogramu su varijabilne i ovise o vrsti prehrambenog poremećaja:

• za "poremećaj hranjenja mlijekom":
  • alkalna reakcija fecesa;
  • povećan sadržaj vapna i magnezijevih soli;
• kisela stolica;
  • povećan sadržaj izvanstaničnog škroba, probavljivih vlakana, masnih kiselina, sluzi i leukocita.

Instrumentalnim pregledom otkriva se brza iscrpljenost pri provođenju funkcionalnih testova. Pri provođenju dinamometrije i respiratornih testova primjećuje se značajan pad određenih pokazatelja, što ukazuje na mišićnu slabost. Pri izvođenju EKG-a otkrivaju se znakovi metaboličkih promjena u ventrikularnom miokardu; kardiointervalografijom - znakovi simpatikotonije kod hipotrofije I i II stupnja, znakovi vagotonije - kod III stupnja; ehokardiografijom (EchoCG) - hiperdinamska reakcija miokarda kod hipotrofije I i II stupnja, hipodinamska reakcija - kod III stupnja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diferencijalna dijagnostika hipotrofije

Prilikom pregleda djeteta s hipotrofijom, prvo se utvrđuje bolest koja je uzrokovala hipotrofiju. U tom smislu, hipotrofiju treba razlikovati od sljedećih bolesti:

• zarazno;
• kronične bolesti gastrointestinalnog trakta;
• nasljedne i kongenitalne enzimopatije;
• endokrine bolesti;
• organske bolesti središnjeg živčanog sustava itd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]