Dijagnoza ishemijskog moždanog udara

Prilikom prikupljanja anamneze bolesti potrebno je utvrditi kada je točno započeo cerebrovaskularni inzult, kao i brzinu i slijed pojave određenih simptoma. Posebna se važnost pridaje dinamici općih cerebralnih (poremećaj svijesti, povraćanje, generalizirani napadaji) i fokalnih (motorički, govorni, senzorni poremećaji) simptoma. U pravilu, moždani udar karakterizira nagla pojava neuroloških simptoma; fokalni simptomi mogu biti odlučujući za dijagnozu akutnog cerebrovaskularnog inzulta.

Prilikom prikupljanja pacijentove medicinske anamneze potrebno je identificirati moguće čimbenike rizika za moždani udar - arterijsku hipertenziju, dijabetes melitus, fibrilaciju atrija i druge poremećaje srčanog ritma, aterosklerozu, prethodne vaskularne bolesti (na primjer, infarkt miokarda, akutni cerebrovaskularni inzult), hiperkolesterolemiju, pušenje itd. Također je potrebno saznati nasljednu medicinsku povijest vaskularne patologije kod pacijentovih rođaka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizikalni pregled

Fizički pregled pacijenta s akutnim cerebrovaskularnim inzultom provodi se prema općeprihvaćenim pravilima za organske sustave (respiratorni, kardiovaskularni, probavni, urinarni itd.). Pri procjeni neurološkog statusa uočava se prisutnost i težina općih cerebralnih simptoma (poremećena razina svijesti, glavobolja, mučnina, povraćanje, generalizirani napadaji), meningealnih simptoma i fokalnih neuroloških simptoma. Za identifikaciju potonjih potrebna je dosljedna procjena funkcija kranijalnih živaca, motoričkog sustava, senzorne i koordinacijske sfere, vegetativnog sustava i viših mentalnih funkcija.

Kvantitativna procjena težine neurološkog deficita kod pacijenata s moždanim udarom moguća je korištenjem specijaliziranih ljestvica bodovanja, kao što su NIH ljestvica za moždani udar, skandinavska ljestvica itd. Stupanj funkcionalnog oporavka pacijenata s moždanim udarom procjenjuje se pomoću Barthelovog indeksa, modificirane Rankinove ljestvice i Glasgowske ljestvice ishoda.

Laboratorijska dijagnostika ishemijskog moždanog udara

Pacijenti s moždanim udarom trebaju proći kliničku analizu krvi (uključujući broj trombocita), biokemijsku analizu (glukoza, kreatinin, urea, bilirubin, ukupni proteini, elektroliti, CPK), koagulogram (sadržaj fibrinogena, aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, međunarodni normalizirani omjer) i opću analizu urina.

Instrumentalna dijagnostika

Osnova instrumentalne dijagnostike moždanog udara su neuroimaginacijske metode, posebno CT i MRI. Ove se metode koriste za diferencijalnu dijagnostiku između moždanog udara i drugih oblika intrakranijalne patologije, za razjašnjenje prirode moždanog udara (ishemijska ili hemoragijska) i za praćenje prirode promjena tkiva u zahvaćenom području tijekom liječenja moždanog udara.

U akutnom razdoblju cerebralnog infarkta, dominantni tip promjena tkiva u zoni ishemijskog oštećenja je citotoksični edem, obično praćen vazogenim edemom kada je zahvaćen mikrocirkulacijski sloj. Na CT snimkama, zona cerebralnog infarkta tijekom prvog tjedna bolesti izgleda kao jednoliko hipodenzno područje, koje obično ima umjeren volumetrijski učinak na okolne moždane strukture. U većini slučajeva ovo područje odgovara određenom vaskularnom bazenu i ima klinasti oblik s bazom okrenutom prema van. Zona cerebralnog infarkta obično se počinje vizualizirati na CT snimkama 10-14 sati nakon početka bolesti.

Najraniji CT znak ishemijskog oštećenja u sustavu srednje moždane arterije je nedostatak vizualizacije lentikularne jezgre ili inzularne kore zbog razvoja citotoksičnog cerebralnog edema u zahvaćenom području. Kod velikih hemisferičnih cerebralnih infarkta, tijekom prvih sati moždanog udara, čak i prije pojave hipodenznih promjena u moždanoj tvari, moguće je otkriti lokalni volumetrijski učinak u obliku sužavanja kortikalnih žljebova u zahvaćenom području i odsutnosti kontrasta između sive i bijele tvari.

U nekim slučajevima ishemijskog moždanog udara, rane promjene otkrivaju hiperdenziju dijelova srednje, a rjeđe i stražnje moždane arterije na zahvaćenoj strani, što ukazuje na prisutnost tromboze ili embolije tih krvnih žila. CT također može otkriti različite vaskularne promjene koje potencijalno mogu uzrokovati ishemijsko oštećenje mozga: kalcifikacije u aterosklerotskim plakovima u stijenkama arterija, tortuoznost i dilataciju krvnih žila, posebno dolihoektaziju vertebrobazilarnog sustava, cerebralne vaskularne malformacije.

Počevši od kraja prvog tjedna, siva tvar u zoni ishemijskog oštećenja pokazuje povećanje gustoće do izodenznog, a ponekad i do blago hiperdenznog stanja, što je povezano s razvojem neovasogeneze i obnavljanjem protoka krvi. Ovaj fenomen stvara "efekt zamagljivanja", što otežava određivanje stvarnih granica zone ishemijskog oštećenja u subakutnom razdoblju cerebralnog infarkta. Međutim, zbog razvoja neovasogeneze tijekom tog razdoblja, primjećuje se nakupljanje kontrastnog sredstva u sivoj tvari zone lezije (tzv. giralni tip pojačanja kontrasta), što omogućuje precizno određivanje granica cerebralnog infarkta. Tijekom drugog tjedna cerebralnog infarkta, pozitivan učinak volumetrijske ekspozicije obično se povlači, a kasnije se počinje pojavljivati učinak gubitka moždane tvari. Nakon 1,5-2 mjeseca, na CT slikama se otkrivaju hipodenzne promjene koje odgovaraju razvijajućoj postinfarktnoj cisti.

CT snimke jasno pokazuju hemoragičnu transformaciju u području akutne ishemijske ozljede, poput prokrvljenosti moždanog tkiva ili stvaranja hematoma. Sukladno tome, u područjima hemoragijske transformacije uočavaju se umjereno izražene ili izražene hiperdenzne promjene.

MRI promjene kod moždanog infarkta javljaju se ranije od CT promjena. Na T2-ponderiranim slikama, porast signala kod moždanog infarkta općenito se opaža nekoliko sati ranije od hipodenznih promjena na CT slikama, što je posljedica visoke osjetljivosti T2-ponderiranih slika na povećanje sadržaja vode u moždanoj supstanci. Na T1-ponderiranim slikama, smanjenje signala u zoni moždanog infarkta je umjereno i malo je informacija za dijagnozu. Međutim, za hemoragijsku transformaciju, porast signala na T1-ponderiranim slikama povezan s pojavom methemoglobina u izvanstaničnom prostoru glavni je dijagnostički kriterij. Ovaj znak počinje se otkrivati 5-7 dana nakon razvoja hemoragijske transformacije i traje nekoliko tjedana, kada su CT znakovi ove komplikacije moždanog infarkta već regresirali.

Uz promjenu intenziteta signala na MR slikama, pojavljuje se i povećava volumetrijski učinak kod infarkta mozga, koji se manifestira zaglađivanjem uzorka žljebova i vijuga mozga, kompresijom vanjskog i unutarnjeg prostora cerebrospinalne tekućine. Ove promjene se točnije otkrivaju MRI-jem u usporedbi s CT-om zbog mogućnosti dobivanja slika u različitim projekcijama.

Tijekom procesa cerebralnog infarkta, u zahvaćenom području opažaju se dvije glavne vrste promjena tkiva - stvaranje cističnih šupljina ispunjenih cerebrospinalnom tekućinom (cistična transformacija) i proliferacija glije (gliotična transformacija). Diferenciranje ovih vrsta promjena tkiva je teško i na CT snimkama i na konvencionalnim T2- i Tl-ponderiranim snimkama, budući da je u područjima gliotične transformacije ukupni sadržaj vode također povećan, iako u manjoj mjeri nego u cistama nakon infarkta.

Na slikama dobivenim korištenjem FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) načina rada, područja glialne transformacije imaju visok signal, budući da je voda u glialnim stanicama vezana; nasuprot tome, postinfarktne ciste bit će hipointenzivne, jer sadrže uglavnom slobodnu vodu. Korištenje ovog načina rada omogućuje nam određivanje omjera 2 specificirane vrste promjena tkiva u zoni kroničnog cerebralnog infarkta i, shodno tome, proučavanje utjecaja različitih čimbenika na njih, uključujući terapijske učinke.

Korištenje CT ili MR angiografije omogućuje nam identifikaciju okluzija i stenoza cerebralnih i ekstracerebralnih žila kod ishemijskog moždanog udara, kao i procjenu varijanti strukture Willisovog kruga i drugih vaskularnih struktura.

Posljednjih godina u kliničku praksu uvedene su metode za procjenu cerebralnog protoka krvi temeljene ne samo na CT već i na MR tehnologijama. Obje metode temelje se na bolusnoj primjeni odgovarajućeg kontrastnog sredstva i omogućuju dobivanje CT perfuzijskih i MRI slika ponderiranih različitim parametrima cerebralne perfuzije (relativni regionalni cerebralni protok krvi, vrijeme prolaska krvi, volumen krvi u mozgu). Ove metode omogućuju identifikaciju područja cerebralne hipoperfuzije, što je vrlo važno kod akutnih cerebrovaskularnih inzulta.

Novi i učinkovit način za vaskularne lezije mozga je MRI način pregleda, koji omogućuje dobivanje difuzijski ponderiranih slika. Razvoj citotoksičnog edema kod akutnog ishemijskog oštećenja mozga prati prijelaz molekula vode iz izvanstaničnog u unutarstanični prostor, što dovodi do smanjenja brzine njihove difuzije. To se na difuzijski ponderiranim MRI slikama manifestira kao povećanje signala. Takve hiperintenzivne promjene obično ukazuju na razvoj nepovratnog strukturnog oštećenja moždane tvari i manifestiraju se u zoni infarkta već u prvim minutama razvoja potonjeg.

Korištenje difuzijski ponderiranih i perfuzijskih MR slika omogućuje rješavanje dijagnostičkih problema koji se ne mogu riješiti drugim CT i MRI metodama. Perfuzijske MR slike otkrivaju područja hipoperfuzije mozga. Usporedba prevalencije tih promjena s veličinom hiperintenzivnih područja na difuzijski ponderiranim slikama omogućuje razlikovanje zone ireverzibilnog ishemijskog oštećenja moždane tvari od penumbre - zone hipoperfuzije s potencijalno reverzibilnim promjenama tkiva.

Trenutna razina razvoja CT i MRI dijagnostičkih metoda omogućuje uspješno rješavanje većine dijagnostičkih problema kod akutnih cerebrovaskularnih inzulta. Korištenje nekih od njih u dinamici omogućuje praćenje tijeka promjena tkiva u zoni ishemijske ozljede, što otvara nove mogućnosti za odabir najadekvatnijih metoda terapijske intervencije i praćenje učinkovitosti novih metoda liječenja akutnih cerebrovaskularnih inzulta.

Magnetska rezonancija (MR) je najinformativnija metoda za intravitalnu dijagnostiku moždanog infarkta; vizualizacija akutne fokalne cerebralne ishemije moguća je unutar nekoliko minuta nakon njezina početka (korištenjem difuzijski i perfuzijski ponderiranih sekvenci). Ograničenja MR-a uključuju dulje vrijeme i veće troškove pregleda te nemogućnost pregleda pacijenata s metalnim tijelima u lubanjskoj šupljini i pacemakerima. Trenutno je općeprihvaćeni standard za pregled pacijenata s akutnom vaskularnom neurološkom patologijom poželjna upotreba CT-a prvog dana bolesti u svrhu diferencijalne dijagnostike između ishemijskog oštećenja i hemoragijskog moždanog udara, budući da je u ovom trenutku detekcija krvarenja CT-om veća nego MR-om, s izuzetkom slučajeva korištenja posebnih načina pregleda na MRI skenerima visokog polja.

Diferencijalna dijagnoza ishemijskog moždanog udara

Ishemijski moždani udar mora se prvenstveno razlikovati od intracerebralnih krvarenja. Neuroslikovne pretrage - CT ili MRI - igraju odlučujuću ulogu. Ponekad je potrebna i diferencijalna dijagnostika sa sljedećim stanjima i bolestima:

• kraniocerebralna trauma;
• metabolička ili toksična encefalopatija (hipo- ili hiperglikemija, hepatička encefalopatija, trovanje alkoholom);
• epileptički napadaji (Toddova paraliza ili nekonvulzivni napadaji);
• akutna hipertenzivna encefalopatija;
• tumor na mozgu;
• zarazne lezije mozga (encefalitis, apsces);
• multipla skleroza, itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]