Dijagnoza kašnjenja u pubertetu

Saznajte prisutnost stigme nasljednih i prirođenih sindroma i osobitosti puberteta kod oba roditelja i neposrednih rođaka (I i II stupanj srodstva). Obiteljska bi povijest trebala biti prikupljena tijekom razgovora s pacijentovim rođacima, prvenstveno kod majke. Procijeniti karakteristike intrauterinog razvoja, razdoblje novorođenčeta, stopu rasta i psihosomatski razvoj; saznati životne uvjete i značajke prehrane djevojke od trenutka rođenja, podatke o fizičkim, psihičkim i emocionalnim opterećenjima; odredite dob i prirodu operacija, tečaj i liječenje bolesti koje se prenose tijekom godina života. Posebna pozornost treba posvetiti informacijama o prisutnosti neplodnosti i endokrinih bolesti kod rođaka. Kao i zaraznih i somatskih bolesti kod djeteta u prvoj godini života, CNS smetnje, traumatske ozljede mozga, kao i prisutnost djevojaka te stanja i bolesti značajno povećava vjerojatnost lošom prognozom vratiti reproduktivnu funkciju. Većina djevojaka s nasljednog oblika zakašnjelog puberteta trag u povijesti kasnije menarhe u majke i neki bliski rođak i zakašnjela i sporog rasta kose ili spolnog razvoja vanjskih genitalija oci. U bolesnika s Callmanovim sindromom treba pojasniti prisutnost rodbine sa smanjenim osjećajem mirisa ili potpune anozije.

Majka djevojke s gonada spolnih žlijezda često ukazuju na utjecaj na njih tijekom trudnoće štetnih kemikalija i fizičkih čimbenika, visoke ili učestalo izlaganje zračenju (X-ray, mikrovalnom, laser i ultrazvučni zračenje), metaboličke i hormonalne poremećaje, intoksikacije na pozadini prijem embriotoksicnog lijekova i narkotičkih tvari, prenose akutne zarazne bolesti, osobito viralne prirode.

Do puberteta, razvoj djeteta s XY-disgenezom gonada ne razlikuje se od vršnjaka. U adolescenciji, unatoč pravovremenoj seksualnoj embriologiji, razvoj mliječnih žlijezda je odsutan, ne nastaje menarhe.

Fizički pregled

Uključuje opći pregled, mjerenje visine i tjelesne težine. Istodobno se bilježe značajke distribucije i stupanj razvoja potkožnog masnog tkiva, uspoređuju se visina i tjelesna težina s regionalnim dobnim standardima; zapamtiti znakove nasljednih sindroma, ožiljke nakon prenesenih operacija, uključujući i lubanju.

Faze puberteta djevojke procjenjuju se uzimajući u obzir stupanj razvoja mliječnih žlijezda i seksualne (pubične) dlačice (Tannerovi kriteriji iz 1969. S modernim izmjenama).

Prilikom ispitivanja vanjskog genitalija, zajedno s linijom rasta stidne dlake, ocjenjuju se oblik i veličina klitorisa, velikih i malih usana, struktura himena i vanjskog otvaranja uretre. Obratite pažnju na boju kože usne šupljine, boju sluznice predvorja, prirodu sekreta iz genitalnog trakta. Provjeravanje zidova vagine i cerviksa (vaginoskopija) treba provesti pomoću posebnih cijevi ili dječjih ogledala različitih veličina s osvjetljenjem. Da bi se smanjila vjerojatnost dijagnostičkih pogrešaka, poželjno je provesti rektum-abdominalni pregled nakon kliničkog čišćenja uoči ispitivanja.

Laboratorijsko istraživanje

Određivanje razine hormona u krvi.

• Određivanje razine FSH, LH, estradiol, i dehidroepiandrosterona (kao indikacija -. Testosteron kortizol, 17-hidroksiprogesterona, pregnenolona, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, slobodnog tiroksina antitijela na štitnjače peroksidazu) omogućuje određivanje hormonskih poremećaja temeljne kasni pubertet. Kada konstitutivno odgađanje puberteta hipogonadotropni hipogonadizam i opaženo smanjenje koncentracije LH i FSH. U primarnom lezijom od gonada kod djevojčica u dobi od 11-12 godina, razina gonadotropina mnogo puta od gornje granice normale za žene reproduktivne dobi. U svim pacijentima s odloženim razinama estradiola odgovara pubertet dopubertatnogo vrijednosti (manje od 60 pmol / L). Sadržaj dehidroepiandrosterona kod djevojčica hipogonadizam hipergonadotropni dobi-odgovarajuće, s hipogonadotrpni hipogonadizam, uključujući i funkcionalan, to je ispod dobne norme.

• Test s agonistima (analozi) GnRH (u bolesnika s kosti dobi manje od 11 godina nije informativan). Studija se provodi ujutro nakon pune san. Budući da je izlučivanje gonadotropina ima pulsni karakter, početne vrijednosti LH i FSH bi trebao biti određen dva puta - 15 minuta i neposredno prije primjene GnRH. Bazalna izračunata je kao aritmetička sredina dvaju mjerenja. Priprema za svakodnevnu uporabu, koji sadrži GnRH analoga, jednom brzo intravenski u dozi od 25-50 mg / m ² (100 g), obično s venskom uzimanja uzoraka krvi na početku, 30, 45, 60 i 90 minuta. Uspoređujući referentnu razinu s bilo gonadotropina stimulirana tri najveće vrijednosti. Povećavanjem razine LH je određen, uobičajeno, 30 minuta nakon primjene FSH, - nakon 60-90 minuta. Povećanje gonadotropina (identičnim LH i FSH) do vrijednosti veće od 5 IU / L označava dovoljne rezerve i funkcije u bolesnika s funkcionalnim hipofize zrelosti i bolesti hipotalamusu. Za povećanje razine FSH i 10 IU / L ili više, a njegova prevlast nad razinom pH može se reći prije menarhe (godišnje istraživanje). S druge strane, stimulirane prevalencija razinu LH nad sadržajem FSH je česti simptom djelomičnih nedostataka enzimsku sintezu spolnih steroida u bolesnika s zakašnjelog puberteta. Odsutnost govornika ili blagi porast razine gonadotropinom stimulirane (vrijednosti pubertetske ispod 5 IU / L) pokazuju smanjenje mogućnostima hipofize rezerve u bolesnika s kongenitalni hipopituitarizam ili organske prirode. Negativan test ne dopuštaju razlikovati patologiju hipotalamusu i hipofizi. Hiperreaktivnost (30 puta ili više), povećanje razine LH kao odgovor na primjenu GnRH lošom prognozom sugerira smanjenje ne-hormonsku terapiju djevojčica zakašnjelog puberteta. U isto vrijeme sekrecijom gonadotropina za primjenu agonista (analog GnRH) (povišene razine LH i FSH u i 50 IU / L, ili više), uključujući bolesnike s prethodno dopubertatnogo razine gonadotropina karakteristika zakašnjelog puberteta zbog kongenitalnim ili stečeni nedostatkom jajnika.
• Određivanje razine estradiola u venskoj krvi nakon 4 h i 5-7 dana nakon uvođenja analoga GnRH. Značajno povećanje estradiola nalazi se kod djevojčica s funkcionalnom usporavanjem puberteta i kongenitalnih defekata u receptora GnRH.
• Određivanje razine LH svakih 20-30 minuta noću ili ukupno dnevno izlučivanje urina. Poboljšanje noć izlučivanje LH u bolesnika s gonadotropina koji sadrži serum na razini dopubertatnogo dijagnosticirati ustavnu mogućnost VSL i da nema razlike između noći i dana LH razine - hipogonadotrpni hipogonadizam.
• Citogenetska studija (određivanje kariotipa) provodi se za pravodobnu detekciju Y-kromosoma ili njegovih fragmenata u bolesnika s hipergonadotropnim kašnjenjem u pubertetu. U molekularnoj genetičkoj studiji, mutacije u SRY genu nalaze se u oko 20% pacijenata.
• Određivanje autoantitijela na antigene jajnika u slučaju sumnje na autoimune prirode zatajenja jajnika.

Instrumentalne metode

• Sonografija od prsni organi u djevojke s funkcionalnim zakašnjelog puberteta daje mjeru maternice i jajnika, uključujući identifikaciju povećanja promjera folikula trbušne odgovor na testu s GnRH agonistima. Kada ustavnu oblik zakašnjelog puberteta maternice i gonada dobro uočavaju, imaju dopubertatnogo veličine, većina pacijenata je u folikula jajnika je odlučan pojedinac. U hipogonadotrpni hipogonadizam, jajnika i maternice su nerazvijene oštro, a hipergonadotropni hipogonadizam umjesto jajnika ili testisa pokazuju trake, lišena folikularnog veličine Uređaj Anteroposteriorni manja od 1 cm (odsutnosti tumora u obogaćivanje gonada).
• Ehoografija štitnjače i unutarnjih organa (prema indikacijama) u bolesnika s kroničnim somatskim i endokrinim bolestima.
• Echografija mliječnih žlijezda. Slika odgovara razdoblju relativne smrti karakteristične za djevojčice pre-pridjevnog doba.
• Radiografija lijevog zgloba i zgloba za određivanje dobi kosti i prognoza rasta. S ustavom kašnjenja u pubertetu, kostiju kostiju, rastu i pubertetu međusobno se podudaraju. Kada izolirana Gonadotrofne ili kasni pubertet gonadalnu koštana dob značajno zaostaje za kalendar bez prekoračenja 11,5-12 godina u vrijeme dovršenja fiziološka pubertet.
• MR mozga omogućuje da pojasni stanje hipotalamo-hipofiza regije s hipogonadotrpni obliku zakašnjelog puberteta. Skeniranje hipofize područje i hipotalamusa mali nagib, uključujući proširene kontrastnih žila omogućava detekciju promjera tumora veća od 5 mm, kongenitalne i stečena hipoplazija ili aplazija u hipofizi i hipotalamusu, abnormalnosti u žila mozga, ektopija neurohipofize, odsutnost ili označena hipoplazija iz olfaktornog bulbusa u bolesnika s Kallmann sindrom.
• Radiografija lubanje - informativne tumori pouzdana metoda dijagnosticiranja ephippium hipotalamo-hipofiza područje deformiranjem (ulazni širenje, uništavanje leđa, povećanjem veličine, deformacija i stanjivanje zidova i dna putu).
• Denzitometrija (rendgensko apsorptiometrije) prikazana je svim djevojčicama s odgađanjem puberteta u svrhu rane dijagnoze manjka mineralne gustoće kostiju.
• Oftalmoskopija ima dijagnostičku vrijednost za dijagnozu određenog pigmentnog retinitisa kod bolesnika sa sindromom Laurence-mjesec-Bardet-Biedl, poremećaji vida i mrežnice coloboma u bolesnika sa sindromom Kallmann, retinopatija kod pacijenata s zakašnjelog puberteta kod dijabetesa melitusa, kronične jetri i zatajenja bubrega, i definiranje područja gledišta - procijeniti stupanj oštećenja tumora optičkih chiasma mozga.
• Ispitivanje sluha za sumnju na izolirani gonadotropinski manjak ili Turnerov sindrom uz minimalne kliničke manifestacije.
• Ispitivanje osjećaja mirisa zbog sumnje na Callmanov sindrom u bolesnika s hipogonadotropnim hipogonadizmom.

Diferencijalna dijagnostika

Ustavni oblik ZPS-a

Roditelji djevojaka s kašnjenjem u pubertetu imaju slične stope puberteta i rasta (dvostruko češće od majke). Kod bolesnika zabilježeno je odsustvo rasta i tjelesne težine od 3 do 6 mjeseci života, što dovodi do umjerenog zakašnjenja u fizičkom razvoju u dobi od 2-3 godine. U doba istraživanja, rast djevojaka, u pravilu, odgovara pokazateljima zdravih djevojaka od 3 do 25 centila. Moguće je smanjiti omjer gornjih i donjih dijelova tijela zbog dužeg rasta donjih ekstremiteta s odgađanjem ossifikacije epifiza cjevastih kostiju. Brzina linearnog rasta s ovim oblikom kašnjenja u pubertetu nije manja od 3,7 cm / g. Povećanje pubertetskog rasta je manje izraženo i javlja se u dobi od 14 do 18 godina. Tjelesna težina bolesnika odgovara starosnim standardima, ali lik ostaje infantil zbog slabe akumulacije potkožnog masnog tkiva na kukovima i stražnjici. Biološko doba zaostaje za kronološkim za 1,6-4 g. Nema somatskih abnormalnosti, razvoj svih organa i sustava zaostaje za jednakim brojem godina (retardacija). Obilježje konstitutivnog oblika zakašnjelog puberteta - odgovara fizički (rast) i seksualno (grudi i stidne rast kose) prije zrenja biološka zrelost (koštana dob) i isto zaostajanje ovih parametara na kalendaru dobi. Ginekološki pregled utvrdio nedovoljnu razvoj velike i male stidne usne, tanku sluznicu vulve, vagine i grlića maternice, maternice hipoplazija.

Hipogonadotropni hipogonadizam

• Klinički znakovi značajno kašnjenje puberteta kombinaciji sa znakovima kromosomskih poremećaja, neuroloških simptoma (na masi, posttraumatski i post-upalnih bolesti središnjeg živčanog sustava), karakteristične promjene mentalnog stanja (anoreksija i bulimija), specifične znakove endokrini i teških kroničnih somatskih bolesti.
• Kod djevojčica s Kallmannovim sindromom, tjelesni razvoj se ne razlikuje od regionalnih dobnih standarda. Kašnjenje u pubertetu ima izražen karakter. Najčešći znak sindroma je anozija ili hipoksija. Tu su gubitak sluha, cerebralnom ataksija, nistagmus, epilepsija i malformacije (rascjep usne ili nepca, pojedinačna maksilarnih sjekutića, aplazija ili hipoplazija žarulja očnog živca i bubrega, skraćivanje falange kosti).
• Bolesnici s Prader-Willi sindroma u ranom djetinjstvu pokazuju takve simptome kao mišić hipotonija dojenčadi, letargija napada, hiperfagije, patuljastog rasta, smanjujući veličinu rukama i nogama, te skraćivanje prstiju, bulimija i morbidnom pretilošću, blage mentalne retardacije, izražene tvrdoglavost i tediousness. Djevojke imaju karakteristične crte lica (u obliku badema krupni postavljene oči, uska lica, trokutasti usta).
• U Lorenz-Muna-Barde-Biddleovom sindromu, najznačajniji znak, osim patuljastosti i rane pretilosti, je retinitis pigmentosa i kolobomna mrežnica. Među ostalim simptomima bolesti, opaža se spastična paraplegija novorođenčadi, polidaktila, cistična displazija bubrega, mentalna retardacija, dijabetes melitus.
• Djevojke sa sindromom Russell note izrazio neriješenih fizičkom razvoju (patuljast rast) i nedostatka puberteta, skeletne asimetrije, uključujući i kosti lica lubanje, karakterističan trokutasti lica zbog nerazvijenosti donje čeljusti (gipognatii) i tamnih mrlja na boje kave koži trupa.
• Sindrom Henda-Shyullera-kršćanska uzrokovane višestrukim ektopija i proliferacije histocita u mozgu, uključujući hipotalamus, stabljika i stražnji režanj hipofize, kože, unutarnjih organa i kostiju, a sastoji se od rasta zaostataka i kasni pubertet, diabetes insipidus i simptomi referable nadležnim organima i tkivima. Kada infiltracija egzoftalmus primijetio orbitu, kosti čeljusti - gubitak zuba, vremenski i mastoidnog nastavka kosti - kronične upale srednjeg uha i gubitak sluha, tijelo kosti i rebra - eozinofilni granulom i slomljene kosti, unutarnje organe označavanje više tumora simptome.
• Prisutnost kongenitalne GnRH receptor gene mutacija može se pretpostaviti na djevojke koje nemaju nikakvih drugih uzroka odgođen pubertet, ali istraživanje koje otkriva izraženije manifestacije nedostatka estrogena utjecaja. Normalne ili umjereno smanjene razine LH i FSH (obično ispod 5 IU / L) sa sadržajem drugih hormona hipofize unutar norme i odsutnosti razvojnih abnormalnosti.
• Za razliku od ustavne odgode puberteta, znakovi hipogonadotropnog hipogonadizma ne nestaju s godinama.

Hypergonadotropin hipogonadizam

• Turnerov sindrom i njegove varijante vrlo umetnut patoloških znakova bolesnika s tzv tipičnom obliku gonadalnu disgenezu imaju strukturnim nepravilnostima samo X kromosomu (monosomijom X), posebice kratkog ruku. Pri rođenju, ta djeca imaju nisku porođajnu težinu i limfni edem rukama i nogama (Bonnevie-Ullriha sindrom). Stope rasta do 3 godina relativno stabilan i malo drugačiji od norme, ali je dob kosti u bolesnika 3 godine iza za 1 godinu. U budućnosti, usporavanje stope rasta napreduje, a starost kostiju zaostaje. Pubertal rast provala pomaknut na 15-16 godina, a ne više od 3 cm Tipični simptomi Turnerov sindrom: nerazmjerno velik štitom oblika prsa široko razmaknutim bradavice nerazvijenih mliječne žlijezde ;. Valgo odstupanje koljena i koljena; više birthmarks ili vitiligo; hipoplaziju terminalnih falange IV i V prstiju i noktiju; kratki „vrat Sfinge” sa Alar nabora kože koji traje od uha do ramena grebenu ( „peraja” vrata); deformacija čašica i niska linija rast kose na vratu. Crte lica promijeniti kao posljedica strabizma, mongoloidan oka reza (epicanthus) ptoza gornje vjeđe (vjeđe), deformacije zuba, čeljusti hipoplazije (mikro i retrognatiya) ima gotički nepce. Bolesnici sa sindromom Turner često navode infekcije uha i sluha, sljepoća, urođene defekte srca, aorte (coarctation i stenoza) i mokraćnih organa (bubrega potkova, mokraćovoda retrokavalnoe lokacija, njihovo udvostručenje, jednostrano bubrega aplazija). Također su uočene hipotireoza, autoimuni tiroiditis i diabetes mellitus. Kada izbrisani većina oblika stigme ne proyavlyaetsya.Odnako pažljivi pregled čak i normalan rast pacijenata može otkriti nepravilan oblik ušiju, gotike ili visoke nepca, niskog rasta dlaka na vratu i hipoplazije terminalnih falangi u IV i V prstiju. Struktura unutarnje i vanjske ženske genitalije, ali velike i male stidne usne, vagina i maternica dramatično nerazvijen. Na ulasku u malom granice sliva određuje nezrele gonade su ehonegativnoe nitima. Oko 25% djevojaka s Turner sindromom imaju spontanu pubertet i menarhe, s obzirom na očuvanje trenutku rođenja dovoljnog broja jajnih stanica. U razdoblju puberteta, menstruirajuće pacijente karakteriziraju krvarenje maternice.
• "Čisti" oblik gonadne disgeneze manifestira se u izrazitom seksualnom infantilizmu u odsutnosti abnormalnosti u razvoju mišićnih, koštanih i drugih sustava. Obično pacijenti imaju normalni rast i ženski fenotip kao i kod kariotipa 46.XX. Količina dobi bolesnika s "čistim" oblikom gonadne disgeneze zaostaje za kalendarskim dobima, ali ovo zaostajanje je manje izraženo nego s Turnerovim sindromom.
• 46, XY disgeneza gonade treba razlikovati od središnje kalup odgođen pubertet, gonadnom disgenezom čistom obliku sa ženskog skupa spolnih kromosoma i drugih oblika XY-naslijeđena katu. Iz središnjeg oblika zakašnjelog puberteta bolesnika s XY-disgeneze karakteriziran visokim sadržajem gonadotropin-oslobađajućeg hormona u krvi, mala veličina gonada (prema echographic istraživanjima) i odsutnosti folikularne jedinice u njima, velik zaostatka biološke starosti kalendara (za 3 godine ili više) odsutnost patologije CNS-a. Od „čisti” oblik gonadalne disgeneze, ne prati spolu okretanje bolesnika s različitim gonada XY-negativne seksualne kromatina i prisutnost Y kromosoma u kariotipa. Ovi pacijenti mogu virilization od vanjskih genitalija. Pacijenata s lažnim mužjaka hermafroditizma u kojem i gonada i hormonalni spolu pacijenta s XY-gonada derivata razlikuju prema prisutnosti Mullerian, koji se nalazi u trbuhu disgenetichnyh gonada gipergonadotropinemiey na pozadinske razine estradiola i testosterona.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Konzultacije s genetičarom u hipergonadotropnom obliku odgođenog puberteta za genealoške i citogenetske studije.

Kod pacijenata s zakašnjelog puberteta treba savjetovati endokrinologa za daljnju dijagnostiku, karakteristika protoka i liječenje dijabetesa, Cushingov sindrom, bolesti štitnjače, pretilosti, kao i razjasniti uzroke niskog stasa i odluka o mogućnosti liječenja s rekombinantnim hormonom rasta.

Za pacijente s hipogonadotropnim hipogonadizmom, neurokirurg je savjetovao da riješi problem kirurškog liječenja kada detektira volumetrijske formacije u mozgu.

Konzultacije s uskim pedijatrijskim stručnjacima, uzimajući u obzir sustavne bolesti koje su uzrokovale kašnjenje puberteta.

Konzultacije s psihoterapeutom za liječenje nervne i psihogene anoreksije i bulimije.

Konzultacije s psihologom za poboljšanje psihosocijalne prilagodbe djevojaka s kašnjenjem u pubertetu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],