Dijagnoza kroničnog glomerulonefritisa

Klinička dijagnoza temelji se na tipičnoj kliničkoj slici (nefrotski sindrom, proteinurija, hematurija, arterijska hipertenzija), podacima laboratorijskih testova koji omogućuju utvrđivanje aktivnosti glomerulonefritisa i procjenu funkcionalnog stanja bubrega. Samo histološki pregled bubrežnog tkiva omogućuje utvrđivanje morfološke varijante glomerulonefritisa. U ovom slučaju potrebno je procijeniti prisutnost indikacija za biopsiju bubrega, čiji rezultati mogu odrediti izbor daljnje taktike liječenja i prognozu bolesti.

Indikacije za biopsiju bubrega u djece s kroničnim glomerulonefritisom

Klinički sindrom ili bolest		Indikacije za biopsiju bubrega
Nefrotski sindrom		SRNS NS u prvoj godini života Sekundarni NS
Proteinurija		Perzistentna proteinurija >1 g dnevno Smanjenje funkcije bubrega Sumnja na sistemsku ili obiteljsku patologiju
Akutni nefritički sindrom		Progresija bolesti 6-8 tjedana nakon manifestacije (povećana proteinurija, perzistentna arterijska hipertenzija, smanjena bubrežna funkcija)
Kronično zatajenje bubrega		Razjasniti prirodu oštećenja bubrega kako bi se razjasnila prognoza bolesti nakon nadomjesne terapije (u početnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega i u nedostatku smanjenja veličine oba bubrega)
BPGN		U svim slučajevima
Sistemske bolesti: vaskulitis, lupusni nefritis		Za razjašnjenje dijagnoze Smanjenje funkcije bubrega
Hematurija		Sumnja na nasljednu bolest bubrega Produžena glomerularna hematurija Proteinurija >1 g dnevno

Morfološki supstrat minimalnih promjena je poremećaj strukture i funkcije podocita, otkriven EM-om nefrobiopsije, što dovodi do gubitka selektivnosti naboja GBM-a i razvoja proteinurije. U glomerulima nema imunoglobulinskih naslaga. U nekih bolesnika s NSMI-jem, proces se transformira u FSGS.

Morfološke karakteristike FSGS-a:

• fokalne promjene - skleroza pojedinačnih glomerula;
• segmentalna skleroza - skleroza nekoliko režnjeva glomerulusa;
• globalna skleroza - potpuno oštećenje glomerulusa.

EM nefrobiopsije otkriva difuzni gubitak "malih" podocitnih nastavaka. Imunofluorescencija otkriva segmentalnu IgM luminescenciju u zahvaćenim glomerulima u 40% slučajeva. Trenutno postoji 5 morfoloških varijanti FSGS-a (ovisno o lokalnoj razini glomerularnog oštećenja): tipična (nespecifična), vaskularna (u području vaskularne peteljke), stanična, tubularna (tubularna strana glomerula), kolabirajuća.

Karakteristična značajka membranske nefropatije je difuzno zadebljanje stijenki glomerularnih kapilara, otkriveno tijekom morfološkog pregleda uzorka nefrobiopsije, povezano sa subepitelnim taloženjem imunoloških kompleksa, cijepanjem i udvostručenjem GBM-a.

MPGN je imunološka glomerulopatija karakterizirana proliferacijom mezangijalnih stanica i mezangijalnim širenjem, zadebljanjem i cijepanjem (dvostruka kontura) kapilarne stijenke zbog mezangijalne interpozicije. Histološki pregled pomoću EM-a identificira 3 morfološka tipa MPGN-a, iako je tumačenje morfoloških značajki MPGN-a do danas predmet rasprave.

• MPGN tipa I karakterizira normalna lamina densa u GBM-u i predominantna prisutnost subendotelnih depozita imunoloških kompleksa.
• MPGN tipa II (bolest "gustih" naslaga) predstavljen je gustim homogenim naslagama u GB-u.
• Kod MPGN-a tipa III (s bojenjem srebrom ultratankih rezova) utvrđuju se rupture lamina dense u GBM-u i nakupljanje nove membranske tvari smještene u slojevima. Češći su miješani depoziti smješteni subendotelno, subepitelno i u mezangiju.

MsPGN karakterizira proliferacija mezangijskih stanica, širenje mezangija, taloženje imunoloških kompleksa u mezangiju i subendotelu. Dijagnoza IgA nefropatije temelji se na kliničkoj slici (mikro- ili makrohematurija, češće tijekom ili nakon akutne respiratorne virusne infekcije), podacima obiteljske anamneze i, uglavnom, morfološkom pregledu bubrežnog tkiva. Priroda i težina kliničkih i laboratorijskih manifestacija bolesti imaju samo relativnu važnost za dijagnozu IgA nefropatije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratorijska istraživanja

Sadržaj IgA u krvi nema visoku dijagnostičku vrijednost, budući da je povišen u 30-50% odraslih pacijenata i samo u 8-16% djece. Titar ASLO u krvi povišen je samo u malog broja pacijenata. Koncentracija frakcije C3 _komplementa u krvi nije smanjena. Biopsija kože nema visoku specifičnost i osjetljivost za dijagnozu IgA nefropatije.

Histološki pregled bubrežnog tkiva pacijenata s IgA nefropatijom otkriva pretežno fiksiranje granularnih IgA naslaga u glomerularnom mezangiju (često u kombinaciji s IgM i (y) naslagama, često se primjećuje širenje mezangija zbog hiperproliferacije stanica. Kod EM-a, promjene u GBM-u u obliku subendotelnih naslaga mogu se otkriti kod 40-50% djece i 15-40% odraslih, čija prisutnost ukazuje na nepovoljnu prognozu bolesti.

U imunofluorescentnom pregledu bubrežnog tkiva razlikuje se 5 tipova RPGN-a:

• I - linearna luminiscencija imunoglobulina, bez ANCA;
• II - granularna luminiscencija imunoglobulina, bez anti-GBM i ANCA;
• III - bez luminiscencije imunoglobulina, ANCA+;
• IV - linearna luminiscencija anti-GBM, ANCA+;
• V - nema anti-GBM i ANCA.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika između akutnog i kroničnog oblika glomerulonefritisa često je teška. Važno je razjasniti razdoblje od početka zarazne bolesti do pojave kliničkih manifestacija glomerulonefritisa. Kod akutnog glomerulonefritisa to razdoblje iznosi 2-4 tjedna, a kod kroničnog glomerulonefritisa može biti samo nekoliko dana ili češće nema veze s prethodnim bolestima. Urinarni sindrom može biti jednako izražen, ali uporno smanjenje relativne gustoće urina ispod 1015 i smanjenje filtracijske funkcije bubrega karakterističniji su za kronični proces. Osim toga, akutni poststreptokokni glomerulonefritis karakterizira niska koncentracija C3 _frakcije komplementa u krvi uz normalan sadržaj _C4.

Najčešće je potrebno provesti diferencijalnu dijagnostiku između različitih morfoloških varijanti kroničnog glomerulonefritisa.

Tijek MPGN-a u nekim slučajevima može nalikovati manifestacijama IgA nefropatije, ali je obično popraćen izraženijom proteinurijom i arterijskom hipertenzijom, karakteristično je smanjenje koncentracije frakcije komplementa C3 u krvi _, često u kombinaciji sa smanjenjem koncentracije C4 _. Dijagnoza se potvrđuje samo nefrobiopsijom.

Diferencijalna dijagnoza s IgA nefropatijom moguća je samo na temelju proučavanja biopsija bubrega imunofluorescentnim testiranjem i identifikacije pretežno granularnih depozita IgA u mezangiju.

Osim toga, diferencijalna dijagnostika se provodi s bolestima koje se javljaju s torpidnom hematurijom.

• Nasljedni nefritis (Alportov sindrom) očituje se perzistentnom hematurijom različitog stupnja, često u kombinaciji s proteinurijom. Patologiju bubrega karakterizira obiteljska priroda, kronično zatajenje bubrega kod srodnika, a često se primjećuje i senzorineuralni gubitak sluha. Najčešći tip nasljeđivanja je X-vezano dominantno, autosomno recesivno i autosomno dominantno su rijetki.
• Bolest tanke bazalne membrane. Uz torpidnu hematuriju, često familijarnu, EM bubrežnog tkiva pokazuje difuzno jednoliko stanjivanje GBM-a (<200-250 nm u više od 50% glomerularnih kapilara). Nema naslaga IgA u mezangiju i širenja mezangijalne matrice karakterističnog za IgA nefropatiju.
• Nefritis kod hemoragičnog vaskulitisa (Schonlein-Henochova bolest), za razliku od IgA nefropatije, popraćen je ekstrarenalnim kliničkim manifestacijama u obliku simetričnog hemoragičnog osipa uglavnom na potkoljenicama, često u kombinaciji s abdominalnim i artikularnim sindromima. Histopatološke promjene u uzorcima nefrobiopsije u obliku fiksnih IgA depozita u glomerularnom mezangiju identične su onima kod IgA nefropatije. Često je potrebno isključiti oštećenje bubrega kod sistemskih bolesti vezivnog tkiva: SLE, nodularni periarteritis, mikroskopski poliangiitis, Wegenerov sindrom itd. Za razjašnjenje dijagnoze potrebno je odrediti markere sistemske patologije u krvi: ANF, antitijela na DNA, ANCA (perinuklearna i citoplazmatska), reumatoidni faktor, koncentraciju frakcija komplementa, LE stanice, krioprecipitine u krvi. Proučavanje antitijela na GBM i ANCA provodi se kako bi se razjasnila priroda RPGN-a i opravdala terapija.

Manifestacija lupusnog nefritisa u svojoj kliničkoj slici može biti slična IgA nefropatiji, međutim, u pravilu se kasnije dodaju sistemske ekstrarenalne kliničke manifestacije, primjećuje se porast titra antitijela na DNA i smanjenje koncentracije komponenti komplementnog sustava u krvi, otkrivaju se lupusni antikoagulans, antitijela na kardiolipine M i G, a rjeđe se otkrivaju LE stanice.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]