Dijagnoza megaloblastičnih anemija

Prilikom prikupljanja anamneze pacijenta, pozornost se posvećuje:

• dugotrajna upotreba antibiotika i antikonvulziva;
• vrsta prehrane/dijeta;
• prisutnost i trajanje proljeva;
• kirurške intervencije na gastrointestinalnom traktu.

Kompletna krvna slika otkriva:

• anemija;
• porast indeksa eritrocita (MCV - može biti i do 110-140 fl, RDW);
• makrocitoza eritrocita;
• mnogo makroovalocita;
• izražena anizopoikilocitoza eritrocita;
• prisutnost Jollyjevih tijela i Cabotovih prstenova;
• leukopenija (do 1,5x10 ⁹ /l);
• hipersegmentacija neutrofilnih jezgara (5 ili više segmenata);
• trombocitopenija (do 50x10 ⁹ /l).

Pri pregledu koštane srži uočavaju se znakovi megaloblastne hematopoeze:

• stanice su velike;
• jezgre su zrnate, prugaste;
• citoplazma stanica je zrelija u usporedbi s jezgrom;
• disocijacija jezgre i citoplazme izraženija je u zrelijim stanicama;
• nalaze se stanice koje sadrže jezgre sa slabo kondenziranim kromatinom;
• višestruke, ponekad patološke mitoze;
• nuklearni ostaci, Jollyjeva tijela;
• stanice koje sadrže 2 ili 3 jezgre;
• kvalitativni poremećaji eritropoeze;
• ogromni (divovski) metamijelociti s jezgrama u obliku potkove;
• hipersegmentacija neutrofila;
• višejezgreni megakariociti.

Rezultati analize urina otkrivaju perzistentnu proteinuriju (znak specifičnog poremećaja apsorpcije vitamina B12 _u ileumu). Utvrdite:

• _{Razina vitamina B 12} u krvnom serumu: normalne vrijednosti - 200-300 pg/ml;
• razina folata u serumu: normalna vrijednost - više od 5-6 ng/ml (niska - manje od 3 ng/ml, granična - 3-5 ng/ml);
• razina folata u eritrocitima: normalna vrijednost - 74-640 ng/ml;
• razina izlučivanja orotske kiseline za dijagnozu oroturije.

Deoksiuridinski test se provodi kako bi se razlikovao nedostatak vitamina B12 _od nedostatka folata.

Schillingov test se provodi kako bi se odredila IF aktivnost i apsorpcija vitamina B12 _u crijevima.

Schillingov test korištenjem komercijalnog IF-a provodi se u slučaju poremećenog jednostavnog Schillingovog testa kako bi se razlikovala patologija IF-a od specifične malapsorpcije vitamina B12 _u ileumu (Imerslund-Gräsbeckov sindrom) ili nedostatka transkobalamina II. U slučaju superponirane bakterijske infekcije, test treba ponoviti nakon ciklusa antibakterijske terapije (nakon liječenja tetraciklinom, test se obično vraća u normalu).

Provodi se istraživanje želučane kiselosti (početne i nakon stimulacije histaminom), sadržaja IF u želučanom soku (uključujući i nakon dodavanja klorovodične kiseline za otkrivanje antitijela na IF u želučanom soku) i biopsije želučane sluznice.

U krvnom serumu određuju se antitijela na IF i parijetalne stanice.

Osim toga, određuje se razina holotranskobalamina II u krvnom serumu: u slučaju nedostatka vitamina B12 _, koncentracija holotranskobalamina II (kobalamin povezan s transkobalaminom II) značajno je niža od normalnih vrijednosti, što prethodi smanjenju razine ukupnog kobalamina u krvnom serumu.

Koncentracija metilmalonske kiseline i homocisteina određuje se u krvnom serumu i urinu: u slučaju nedostatka folata, sadržaj metilmalonske kiseline je unutar normalnog raspona, dok je homocistein povišen.

Za dijagnosticiranje kongenitalne metilmalonske acidurije moguće je odrediti metilmalonat u amnionskoj tekućini ili u urinu trudnice.

Provode se testovi malapsorpcije.

Alizerin crveni se koristi za diferencijalnu dijagnostiku između nedostatka vitamina B12 _i nedostatka folne kiseline. Prilikom bojenja razmaza koštane srži boje se megaloblasti nastali zbog nedostatka vitamina B12 _, a ne zbog nedostatka folne kiseline.

Apsorpcija vitamina B12 _procjenjuje se Schillingovim testom, koji koristi radioaktivni vitamin. Pacijent unosi malu količinu vitamina B12 _obilježenog s ^57Co; u tijelu se on veže s intrinzičnim faktorom želučane sekrecije i ulazi u terminalni ileum, gdje se apsorbira. Budući da se apsorbirani vitamin veže za proteine u krvi i tkivima, normalno se ne izlučuje urinom. Velika doza (1000 μg intramuskularno) neradioaktivnog vitamina zatim se parenteralno primjenjuje kako bi se zasitili cirkulirajući proteini koji vežu kobalamin (transkobalamini I i II) i osiguralo maksimalno izlučivanje radioaktivnog vitamina apsorbiranog iz crijeva urinom. Normalno se 10-35% prethodno apsorbiranog vitamina pojavljuje u dnevnoj porciji urina; kod pacijenata s nedostatkom kobalamina izlučuje se manje od 3% primijenjene doze. Povezanost malapsorpcije vitamina s odsutnošću intrinzičnog faktora može se potvrditi modificiranim Schillingovim testom: radioaktivni vitamin se primjenjuje zajedno s 30 mg intrinzičnog faktora. Ako je malapsorpcija vitamina B12 _uzrokovana nedostatkom intrinzičnog faktora, radioaktivni vitamin se apsorbira u dovoljnim količinama i izlučuje urinom. S druge strane, ako je malapsorpcija vitamina posljedica abnormalnosti receptorskih zona u ileumu ili drugih uzroka povezanih s crijevima, procesi apsorpcije vitamina se ne normaliziraju nakon primjene intrinzičnog faktora. Ako se poremećaj apsorpcije ne kompenzira, test se može ponoviti nakon terapije antibioticima širokog spektra (suzbijanje prekomjernog rasta bakterija) i naknadne upotrebe enzima gušterače (korekcija insuficijencije gušterače). Schillingov test je indikativan samo uz pažljivo prikupljanje urina. Schillingov test za otkrivanje malapsorpcije vitamina B12 _ne koristi se kod djece, budući da uključuje unošenje radioaktivnog lijeka u tijelo.

Kako bi se isključila malapsorpcija folata, provodi se sljedeći test: pacijent oralno prima 5 mg pteroilglutaminske kiseline, što dovodi do porasta razine folata na 100 ng/ml unutar sat vremena. Ako se razina folata u krvnom serumu ne poveća, malapsorpcija folata smatra se dokazanom.

Plan pregleda za pacijenta s megaloblastnom anemijom

1. Testovi koji potvrđuju prisutnost megaloblastne anemije.
   1. Klinički test krvi s određivanjem broja retikulocita i morfoloških karakteristika eritrocita.
   2. Biokemijski test krvi, uključujući određivanje bilirubina i njegovih frakcija, željeza u serumu.
   3. Mijelogram.
2. Testovi za razjašnjenje varijanti megaloblastne anemije.
   1. Morfološki pregled razmaza koštane srži obojenih aliserin crvenim.
   2. Posebne metode:
      1. određivanje koncentracije vitamina B12 _u krvnom serumu;
      2. određivanje koncentracije folne kiseline u krvnom serumu i eritrocitima;
      3. razina izlučivanja metilmalonske kiseline u urinu;
      4. razina izlučivanja formi-glutaminske kiseline u urinu.
3. Opći klinički pregled za razjašnjenje uzroka anemije: pretrage urina i stolice, endoskopski pregled, određivanje lučenja želučanog soka, rentgenski i morfološki (po indikaciji) pregled gastrointestinalnog trakta, specijalistički pregledi, svi pregledi prema individualnim indikacijama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]