Dijagnoza miokarditisa kod djece

Svi pacijenti sa sumnjom na miokarditis trebaju proći sljedeće pretrage:

• prikupljanje podataka o životnoj anamnezi, obiteljskoj anamnezi i anamnezi bolesti;
• fizički pregled;
• laboratorijski testovi;
• instrumentalne studije.

Dijagnostička pretraga nužno uključuje temeljitu analizu anamneze bolesti, s posebnom pažnjom na povezanost srčanih simptoma s prethodnim epizodama virusnih, bakterijskih infekcija i nejasnom vrućicom, svim vrstama alergijskih reakcija, cijepljenjem. Međutim, u pedijatrijskoj praksi često se javljaju slučajevi miokarditisa, gdje ne postoji specifična veza između srčane bolesti i specifičnih etioloških uzroka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinička dijagnostika miokarditisa u djece

Tijekom pregleda obično se otkriva cijanoza određene lokalizacije (akrocijanoza, cijanoza sluznica); često je prolazna, što je razlikuje od one kod plućnih bolesti. Utvrđuje se oslabljen i blago pomaknut ulijevo apikalni impuls, proširene ili normalne granice srčane tuposti. Iznad donjih dijelova oba plućna krila mogući su vlažni fino-mjehurićasti hropci. Srčani tonovi su često prigušeni, može postojati "galopni ritam" i drugi poremećaji ritmičke aktivnosti. Tahikardija ne odgovara tjelesnoj temperaturi i emocionalnom uzbuđenju djeteta, otporna je na terapiju lijekovima i perzistira tijekom spavanja. Pojavljuje se ili puhajući sistolički šum niskog intenziteta na vrhu srca ili slabi intenzitet prethodno prisutnog šuma. Kod insuficijencije desne klijetke ili totalne insuficijencije utvrđuje se povećanje jetre, a kod male djece i slezene, periferni edem i ascites.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratorijska dijagnostika miokarditisa u djece

U procesu provjere miokarditisa, laboratorijska dijagnostika se provodi u sljedećim područjima:

• određivanje aktivnosti kardioselektivnih enzima u plazmi, što odražava oštećenje kardiomiocita;
• identifikacija biokemijskih markera upale;
• procjena težine imunološke upale; identifikacija etioloških čimbenika;
• dijagnostika žarišta kronične infekcije.

Poznato je da se u slučaju oštećenja kardiomiocita bilo koje etiologije (hipoksične, upalne ili toksične) opaža porast aktivnosti kardioselektivnih enzima i proteina (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T). Međutim, treba imati na umu da ovi biokemijski markeri odražavaju oštećenje kardiomiocita s različitim stupnjevima specifičnosti.

Koncentracija LDH (uglavnom LDH frakcije I) u krvi odražava intenzitet anaerobne glikolize i prisutnost laktične acidoze u miokardu.

Oštećenje kardiomiocita ili slabljenje tkivnog disanja prati porast razine anaerobne glikolize, što dovodi do laktične acidoze i povećanja aktivnosti LDH, pa je povećanje njegove koncentracije moguće bez uništavanja kardiomiocita.

Povećana aktivnost CPK može se pojaviti kod oštećenja bilo kojeg miocita, uključujući poprečno-prugaste mišiće. U tom slučaju, povećanje koncentracije njegovog srčanog izoenzima CPK-MB u krvi posljedica je samo uništavanja kardiomiocita.

Kardioselektivni proteini troponin T i troponin I također se pojavljuju u plazmi samo kada su kardiomiociti oštećeni zbog mnogih uzroka.

Stupanj oštećenja i uništenja kardiomiocita kod miokarditisa u većini slučajeva nije masivan, stoga se koncentracija kardioselektivnih enzima povećava samo 1,5-2 puta.

Upalni proces bilo koje lokalizacije uzrokuje promjene u sastavu proteina krvi (udio alfa-, beta-, y-globulina, sadržaj sijalinskih kiselina, fibrinogena, C-reaktivnog proteina itd.). Međutim, promjene u tim općeprihvaćenim biokemijskim markerima upale, kao i leukocitoza, povećanje ESR-a nisu specifični za upalu miokarda, stoga se ne uzimaju u obzir kao kriteriji za sam miokarditis.

Posljednjih godina, porast broja CD4 i promjena omjera CD4/CD8, porast broja CD22, IgM, IgG, IgA i CIC smatraju se odrazom upalnog oštećenja miokarda. Jedan od najosjetljivijih laboratorijskih testova je reakcija inhibicije migracije limfocita srčanim antigenom. Kod miokarditisa, test degranulacije bazofila je također osjetljiv, odražavajući postotak degranuliranih oblika u perifernoj krvi. Osjetljivi imunološki test je određivanje srčanog antigena i specifičnih cirkulirajućih imunoloških kompleksa koji sadrže srčani antigen, antitijela na kardiomiocite, na sustav srčane vodljivosti, što služi kao svojevrsni pokazatelj autoimune upale u srčanom mišiću.

Podaci iz različitih studija ukazuju na povećanje stvaranja proinflamatornih citokina (IL-1beta, 6, 8, 10, faktor tumorske nekroze a [TNF-a]), koji podržavaju proces imunološke upale u bolesnika s miokarditisom.

Važno je utvrditi uzrok miokarditisa (osobito virusnog), ali izuzetno je rijetko izolirati uzročnika u slučajevima kronične upalne bolesti srca. Potraga za uzročnikom akutnih i kroničnih zaraznih patogena u krvi, nazofarinksu, trahealnom aspiratu (virusi, bakterije, spirohete, protozoe itd.) i antitijela na njih provodi se korištenjem kulturalnih metoda, PCR-a, ELISA-e itd. Povećanje titra virus-neutralizirajućih antitijela u plazmi za 4 ili više puta smatra se dijagnostički značajnim, ali klinički značaj ove metode još nije dokazan.

Uz potragu za uzročnikom miokarditisa u djece, potrebno je identificirati i sanirati žarišta kronične infekcije (kronični tonzilitis, kronični sinusitis, periapikalni dentalni granulomi, pulpitis, kronični kolecistitis itd.). Analiza literaturnih izvora pokazuje da, s jedne strane, kronična fokalna infekcija može biti izvor razvoja infekcije koja prodire u miokard, a s druge strane može postati nepovoljna pozadina za stvaranje neadekvatnog imunološkog odgovora na prodiranje drugog zaraznog agensa u miokard. Treba uzeti u obzir da su stalna intoksikacija i senzibilizacija tijela nepovoljna pozadina za razvoj miokarditisa.

Instrumentalna dijagnostika miokarditisa kod djece

EKG i ehokardiografija su od velike važnosti u postavljanju dijagnoze miokarditisa. Posebno je važno napomenuti potrebu za Holterovim (dnevnim) praćenjem EKG podataka, što omogućuje identificiranje poremećaja ritma i provođenja koji se ne otkrivaju redovnim EKG-om.

Podaci elektrokardiografije i Holter monitoringa

Priroda promjena na EKG-u uvelike varira, a najčešće se primjećuju sljedeće:

• sinusna tahikardija;
• smanjenje napona zuba;
• poremećaji ritma (obično ekstrasistola) i provođenja (AV blok I-II stupnja) srca, najčešće otkriveni tijekom Holterovog monitoringa EKG podataka;
• nespecifične promjene u ST segmentu i T valu.

Promjene EKG podataka tijekom akutnog razdoblja karakteriziraju se brzom promjenom patoloških znakova, često njihovom kombinacijom; nakon oporavka dolazi do potpune normalizacije parametara.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Podaci ehokardiografije

Ehokardiografski pregled često otkriva sljedeće promjene:

• kršenje sistoličke i/ili dijastoličke funkcije lijeve klijetke;
• širenje srčanih šupljina, prvenstveno lijeve klijetke;
• simptomi mitralne regurgitacije zbog relativne insuficijencije mitralne valvule;
• eksudat u perikardijalnoj šupljini.

Kod fokalnog miokarditisa mogu postojati i normalne vrijednosti. Vrijednost ehokardiografije kod kardiomegalije je uglavnom u isključivanju drugih mogućih uzroka pogoršanja djetetovog stanja (kongenitalne srčane mane itd.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Rendgenska snimka prsnog koša

Važnu ulogu u identificiranju kardiomegalije kod djece igra rendgenska metoda pregleda, jer omogućuje dobivanje točnije predodžbe o stupnju povećanja srca nego kod perkusije, kao i procjenu stanja plućne cirkulacije (plućna kongestija).

Scintigrafija miokarda

Nekrotične i upalne promjene u miokardu otkrivaju se scintigrafijom s ^67Ga i antimiozinskim antitijelima obilježenim s ^111In. Međutim, vrijednost ove metode za kliničku praksu kod djece nije dokazana.

Kateterizacija srca i transvenozna endomiokardijalna biopsija

Kateterizacija srca omogućuje histološki i imunološki pregled miokarda kako bi se otkrili znakovi upale. Međutim, unatoč visokoj informativnosti, biopsija miokarda, posebno kod djece, koristi se rijetko, što je zbog niza razloga: postoje brojne poteškoće u tumačenju rezultata (mogućnost dobivanja lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata), metoda je tehnički složena i zahtijeva posebno obučeno osoblje, cijena je visoka, a postoji i rizik od teških komplikacija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dijagnostički kriteriji za miokarditis kod djece

Dijagnoza miokarditisa u djece temelji se na dinamici patoloških promjena u EKG-u, ehokardiogramu, prisutnosti kardiomegalije, akutnom početku i progresivnom kongestivnom zatajenju srca te povećanoj aktivnosti srčano-specifičnih enzima. Ove promjene se otkrivaju 2-3 tjedna nakon infektivnog procesa i popraćene su tipičnim subjektivnim znakovima.

Klinička slika kroničnog miokarditisa sastoji se od uzastopnog niza egzacerbacija koje se javljaju u neodređenim intervalima. Svaka od egzacerbacija se u početku uzima za ARI, a tek naknadni poremećaji u funkcionalnom stanju srca omogućuju nam da utvrdimo pravi uzrok pogoršanja stanja.

Ne postoje općeprihvaćeni kriteriji za postavljanje dijagnoze miokarditisa. Najpoznatiji su NYHA kriteriji (1964.-1973.), koji su s vremenom dopunjavani i usavršavani.

• Veliki znakovi:
  • patološke promjene u EKG podacima (poremećaji repolarizacije, poremećaji ritma i provođenja);
  • povećana koncentracija kardioselektivnih enzima i proteina u krvi (CPK, CPK-MB, LDH, troponin T):
  • povećanje srca prema radiografiji ili ehokardiografiji;
  • kongestivni cirkulatorni neuspjeh;
  • kardiogeni šok.
• Manji znakovi:
  • laboratorijska potvrda prethodne virusne bolesti (izolacija patogena, rezultati reakcije neutralizacije, reakcije fiksacije komplementa, reakcije hemaglutinacije, povećana ESR, pojava C-reaktivnog proteina);
  • tahikardija (ponekad bradikardija);
  • slabljenje prvog tona;
  • "ritam galopa".

Dijagnoza miokarditisa je valjana kada je prethodna infekcija kombinirana s jednim glavnim i dva sporedna znaka.

NYHA kriteriji su početna faza dijagnostike nekoronarnih bolesti miokarda. Za postavljanje konačne dijagnoze u suvremenim uvjetima potreban je dodatni pregled vizualnom (jednofotonska emisijska CT, magnetska rezonancija [MRI]) ili histološkom potvrdom kliničke (preliminarne) dijagnoze.

Kriteriji za konačnu dijagnozu miokarditisa

Anketa	Upalna lezija miokarda	Miokarditična kardioskleroza
Histologija	Stanična infiltracija (više od 5 stanica po vidnom polju pri povećanju od 400x) u uzorcima miokarda morfobiopsije	Prisutnost "retikularne" fibroze u morfobioptatima miokarda
CT emisije jednog fotona	Nakupljanje radiofarmaceutika u miokardu tijekom CT-a s jednofotonskom emisijom s obilježenim leukocitima ili galijevim citratom	Abnormalnosti miokardijalne perfuzije tijekom CT-a s jednofotonskom emisijom i Tc-tetrafosminom
Magnetska rezonancija	Detekcija izvanstanične vode u magnetskoj rezonanciji srca s kontrastom	Poremećaji miokardne perfuzije tijekom magnetske rezonancije srca s kontrastom
Laboratorijske metode	Prelazi normu testa degranulacije bazofila, otkriva prisutnost srčanog antigena i antitijela na miokard, kao i pozitivnu reakciju inhibicije migracije limfocita srčanim antigenom

Instrumentalne i laboratorijske metode istraživanja mogu potvrditi prisutnost miokarditisa, ali negativni rezultati se ne smatraju kriterijem za isključivanje dijagnoze.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Diferencijalna dijagnoza miokarditisa u djece

Zbog nespecifičnosti kliničke slike miokarditisa i podataka instrumentalnih studija, prepoznavanje ove bolesti u nekim slučajevima predstavlja određenu složenost i povezano je s velikim brojem dijagnostičkih pogrešaka. Stoga je kod sumnje na miokarditis diferencijalna dijagnostika od velike važnosti.

Kada se kod novorođenčadi otkrije kardiomegalija i znakovi miokardne disfunkcije, potrebno je isključiti posthipoksični sindrom kardiovaskularne maladaptacije, lijekovima inducirano morfo-funkcionalno oštećenje miokarda, dijabetičku fetopatiju i genetski određenu patologiju.

Kod male djece prvo je potrebno razlikovati miokarditis od kongenitalnih srčanih mana, kao što su koarktacija aorte, anomalno podrijetlo lijeve koronarne arterije iz plućnog trunkusa i mitralna insuficijencija.

Kod starije djece diferencijalnu dijagnozu treba provesti s reumom, infektivnim endokarditisom, aritmogenom disfunkcijom miokarda i vazorenalnom hipertenzijom.

Najteža diferencijalna dijagnoza je teški miokarditis s dilatativnom kardiomiopatijom; u ovom slučaju često je nemoguće bez biopsije miokarda.

[ 30 ], [ 31 ]