Dijagnoza osteohondroze lumbosakralne kralježnice

Degenerativno-distrofične promjene intervertebralnih diskova kod osteohondroze lumbosakralne kralježnice, praćene jednom ili drugom neurološkom simptomatologijom, gotovo uvijek su popraćene poremećajima normalne statike i biomehanike kralježnice, što je posebno vidljivo u lumbosakralnoj kralježnici.

Klinički pregled pacijenta provodi se u stojećem položaju:

• Pri pregledu sa strane određuje se stupanj promjene zakrivljenosti lumbalne regije (spljoštenost lordoze ili prisutnost kifoze);
• Rezultati vizualnog promatranja potvrđuju se palpacijom spinoznih nastavaka (slično kao u torakalnoj regiji);
• Pri pregledu straga određuje se vrsta skolioze i njezin stupanj;
• Određuje se prisutnost, stupanj i strana napetosti dugih mišića leđa i udova;
• Ispituje se opseg pokreta (aktivni i pasivni);
• Prisutnost boli primjećuje se palpacijom spinoznih nastavaka i interspinoznih prostora, kao i bol u paravertebralnim točkama koje odgovaraju interspinoznim prostorima;
• Identificirane su miofascijalne bolne točke (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Proučavanje mišićnog sustava

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mišići teleta i stopala

Pokreti u zglobovima stopala izvode se uz pomoć mišića koji se nalaze na potkoljenici u tri skupine: prednji, stražnji i bočni.

Stražnja mišićna skupina je 4 puta jača od prednje. To se objašnjava činjenicom da je stopalo poluga 1. i 2. vrste, ovisno o položaju i funkciji koju obavlja.

• U mirovanju, stopalo je poluga prve klase, u kojoj se uporišna točka nalazi između točaka primjene sile i otpora;
• Prilikom podizanja na prste, stopalo djeluje kao poluga drugog reda, kod koje se točka otpora nalazi između točaka primjene sile i oslonca.

Funkcija mišića stopala:

• Plantarna fleksija skočnog zgloba nastaje djelovanjem različitih mišića ovisno o tome je li stopalo opterećeno ili ne.

S rasterećenim stopalom (početni položaj pacijenta je ležeći na trbuhu, sa stopalima spuštenim preko ruba kauča), plantarnu fleksiju izvode mm. tibialis posterior, peroneus longus i u manjoj mjeri m. peroneus brevis.

PAŽNJA! Gastroknemijski mišić se ne kontrahira.

• Dorzalnu fleksiju slobodno visećeg stopala u gležanjskom zglobu izvode mm. tibialis anterior i peroneus tertius. Zbog činjenice da m. tibialis anterior supinira stopalo prilikom kontrakcije, m. peroneus brevis se kontrahira sinergistički kako bi se postigla izolirana dorzalna fleksija. U dorzalnoj fleksiji sudjeluju dugi ekstenzor palca i zajednički dugi ekstenzor prstiju, koji također sudjeluje u pronaciji stopala.
• Supinacija - okretanje stopala tabanom prema unutra uz istovremeno dovođenje prednjeg dijela u srednju ravninu tijela - događa se u talokalkaneonavikularnom zglobu. U SP pacijenta koji leži na boku, ovaj pokret proizvodi samo m. tibialis posterior. Ali ako se doda otpor, tada u djelovanje stupaju i drugi supinatori (istovremeno m. tibialis anterior i triceps surae), budući da moraju neutralizirati svoje fleksijsko-ekstenzijsko djelovanje na gležanj i sažeti supinaciju.

PAŽNJA! Ne postoji mišić koji proizvodi izoliranu adukciju stopala.

• Pronacija je pokret suprotan supinaciji, karakteriziran rotacijom stopala s tabanom prema van uz istovremeno odmicanje prednjeg dijela stopala od srednje ravnine tijela. Pronaciju pokreće peroneus brevis, koji proizvodi samo abdukciju prednjeg dijela stopala. Peroneus longus proizvodi rotaciju stopala prema van, abdukciju i plantarnu fleksiju. Osim toga, zajednički dugi ekstenzor prstiju sudjeluje u pronaciji stopala.

[ 12 ]

Proučavanje funkcije pojedinačnih mišića

1. Dugi ekstenzor pollicis.

Funkcija mišića je dorzalna fleksija prvog prsta i stopala.

Mišići se pregledavaju u pacijentovom SP-u u ležećem položaju, stopalo je pod pravim kutom u odnosu na potkoljenicu. Pacijenta se zamoli da dorzalno savije palac (pokret se izvodi aktivno uz otpor prema liječnikovoj ruci). Kada se mišić kontrahira, tetiva se lako palpira iznad prve metatarzalne kosti.

2. Dugi ekstenzor prstiju.

Funkcija mišića je dorzalna fleksija stopala i prstiju (II-III-IV-V), kao i pronacija stopala.

PAŽNJA! Učinak nagrađivanja je pojačan u položaju dorzalne fleksije.

Prilikom ispitivanja snage mišića dugog ekstenzora prstiju, od pacijenta se traži da stopalo postavi u položaj maksimalne dorzifleksije s ispravljenim prstima. U drugom slučaju, liječnik jednom rukom suprotstavlja se tom pokretu, a drugom palpira tetivu mišića.

3. Prednji tibijalni mišić.

Glavna funkcija mišića je dorzalna

Fleksija i supinacija gležnja. Mišić također pomaže u održavanju uzdužnog luka stopala.

Kako bi se utvrdile funkcije ovog mišića, stopalo se, ako je moguće, postavlja u položaj blage plantarne fleksije i abdukcije te se od pacijenta traži da izvede dorzalnu fleksiju s podizanjem unutarnjeg ruba stopala, istim pokretom, ali liječnik se jednom rukom opire pokretu, a drugom palpira tetivu ispod kože dorzuma stopala.

4. Dugi peroneus.

Mišić obavlja razne funkcije:

• stvara plantarnu fleksiju stopala,
• proizvodi pronaciju (podizanje vanjskog ruba stopala),
• održava maksimalni luk stopala.

Funkcija mišića određuje se nogom savijenom u koljenskom zglobu, stopalo se postavlja na površinu ležaja unutarnjim rubom. Pacijenta se zamoli da podigne distalni dio stopala iznad površine ležaja (isti pokret, ali liječnik se opire tom pokretu jednom rukom). Napetost mišića određuje se drugom rukom na glavi fibule.

PAŽNJA! Napetost tetive ne može se utvrditi, budući da unutar stopala prije prijelaza na plantarnu površinu prolazi pored tetive kratkog peroneusnog mišića.

5. Kratki peroneus.

Funkcija mišića je stvaranje plantarne fleksije, abdukcije i elevacije vanjskog ruba stopala.

PAŽNJA! Peroneus brevis je jedini mišić koji omogućuje čistu abdukciju stopala.

Kako bi se utvrdila funkcija mišića, od pacijenta se traži da pomakne stopalo prema van (isti pokret, ali uz otpor liječnika). Napetost tetive određuje se iza stiloidnog nastavka 5. metatarzalne kosti.

6. Triceps surae je najsnažniji mišić potkoljenice. Mišić se sastoji od 3 glave - dvije površinske i jedne duboke. Dvije površinske glave tvore gastroknemijus, a duboka tvori soleus.

Ovaj mišić je snažan plantarni fleksor stopala. Njegova napetost drži tijelo u uspravnom položaju.

Za određivanje mišićne funkcije, pacijentu se nudi:

• u početnom položaju stojeći, podignite se na prste;
• u početnom položaju, stojeći, sjednite na prste. Liječnik mjeri udaljenost (u cm) između peta i poda;
• u početnom položaju - ležeći na leđima, noga je savijena u zglobu kuka i koljena;
• izvođenje plantarne fleksije stopala, dok liječnik pruža otpor pokretu;
• pacijent izvodi isti pokret bez otpora.

7. Stražnji tibijalni mišić.

Funkcija mišića je stvaranje plantarne fleksije stopala i supinacije. Osim toga, sudjeluje u održavanju uzdužnog luka stopala i sprječava pomicanje talusa na medijalnu stranu.

Funkcija mišića se ispituje s nogom savijenom u zglobovima kuka i koljena, stopalo se postavlja na površinu kauča s vanjskim rubom. Pacijenta se zamoli da podigne distalni dio stopala, liječnik jednom rukom pruža izmjereni otpor pokretu; drugom rukom palpira tetivu mišića između unutarnjeg maleola i tuberkula navikularne kosti (isti pokret se izvodi bez otpora).

8. Dugi fleksor prstiju.

Mišić proizvodi plantarnu fleksiju terminalnih falangi II-V prstiju i stopala, osim toga, podiže unutarnji rub stopala.

Funkcija mišića se ispituje sa stopalom pod pravim kutom u odnosu na potkoljenicu. Pacijenta se zamoli da savije prste, liječnik se jednom rukom opire pokretu, a drugom palpira tetivu mišića iza unutarnjeg gležnja (isti pokret, ali bez otpora).

9. Dugi fleksor pollicis.

Funkcija mišića je proizvesti plantarnu fleksiju prvog prsta i podići unutarnji rub stopala.

Funkcija mišića se ispituje sa stopalom pod pravim kutom u odnosu na potkoljenicu. Pacijenta se zamoli da savije palac, liječnik se jednom rukom opire pokretu, a drugom palpira tetivu koja se nalazi iza unutarnjeg gležnja (isti pokret, ali bez otpora).

Dakle, nakon što je odredio funkciju svakog mišića zasebno, liječnik ima potpunu sliku stanja mišića potkoljenice.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mišići bedara

A. Sljedeći mišići sudjeluju u fleksiji kuka:

• iliopsoas mišić;
• rektus femoris;
• krojački;
• pektinealni mišić;
• mišić koji zateže široku fasciju bedra.

Kako bi se utvrdila funkcija mišića uključenih u fleksiju kuka, od pacijenta se traži da savije nogu u zglobovima kuka i koljena. Prilikom izvođenja ovog pokreta moguće su sljedeće mogućnosti pregleda:

• Liječnik jednom rukom drži pacijentovu potkoljenicu (u donjoj trećini potkoljenice ili za petu)! Drugom rukom palpira napete mišiće;
• liječnik jednom rukom sprječava savijanje kuka;
• pacijent aktivno savija nogu u zglobovima kuka i koljena.

Prednja skupina mišića bedara uključuje kvadriceps femoris, koji ima četiri glave:

• rektus femoris;
• široki bočni;
• široki srednji;
• široki medijalni mišić.

Široki mišići bedra polaze od prednje, bočne i djelomično stražnje površine bedrene kosti. U donjoj trećini bedra sve četiri glave spajaju se u zajedničku tetivu koja se pričvršćuje na tuberkulozu tibije.

Patela se nalazi unutar debljine tetive.

Funkcija mišića:

• ispruža nogu;
• Pravi trbušni mišić savija bedro.

Proučavanje funkcionalnog stanja mišića provodi se u početnom položaju pacijenta - ležeći na leđima:

• aktivni pokret - ispružanje noge;
• pokret s otporom liječnikovih ruku.

PAŽNJA! Ako postoji skraćenje stražnje skupine mišića bedara, nemoguće je izvesti potpunu kontrakciju mišića kvadricepsa. Ako se otkrije skraćenje mišića tensor fasciae lata, opaža se disocijacija medijalnog dijela mišića kvadricepsa.

B. Sljedeće je uključeno u ekstenziju kuka:

• gluteus maximus;
• biceps femoris;
• semimembranski mišić;
• semitedinoznog mišića.

Do kontrakcije mišića stražnjeg dijela bedara dolazi:

• pri savijanju tijela prema naprijed;
• hiperlordoza;
• spondilolisteza, kada se stražnji rub zdjelice podiže i, posljedično, ishijalni tuberosit, odakle ti mišići potječu.

Kao rezultat kompresije vlakana peronealnog živca (kada je još dio išijadičnog živca) bicepsnim mišićem, može se javiti tunelski sindrom njegovog oštećenja sa simptomima prolapsa do pareze stopala. Semitendinosus i semimembranosus mišići mogu imati istu ulogu. To se posebno odnosi na ljude čiji posao zahtijeva čučanje ili klečanje.

Funkcionalno stanje mišića ispituje se u početnom položaju pacijenta, ležeći na trbuhu. Kada su mišići oslabljeni, pacijent ne može podići nogu iznad horizontalne razine. Normalno, prema I.Durianovoj, pacijent bi je trebao podići 10-15° iznad horizontalne razine. Izolirani pregled glutealne mišićne skupine provodi se s nogom savijenom u koljenskom zglobu (kako bi se spriječilo zamjensko naprezanje u stražnjoj skupini mišića bedara).

Isti pokreti mogu se izvoditi s izmjerenim otporom (liječničkom rukom).

B. Sljedeći sudjeluju u addukciji kuka:

• veliki aduktor;
• dugi i kratki aduktorski mišići;
• pektinealni mišić;
• osjetljivi mišić.

Pregled aduktorskih mišića bedra provodi se dok pacijent leži na leđima i sjedi.

1. Funkcija kratkih aduktorskih mišića bedra provjerava se s nogom savijenom u zglobovima kuka i koljena.
2. Preporučljivo je odrediti funkciju dugih aduktorskih mišića s ispruženim nogama.

Probni pokret se izvodi uz otpor liječnikovih ruku. Prilikom pokušaja dovođenja noge, pacijent može osjetiti bol. U tim slučajevima preporučuje se palpacija mijalgične zone. Prema K. Levitu (1993.), mijalgična zona u slučajevima oštećenja sakroilijačnog zgloba nalazi se na mjestu pripoja aduktorskih mišića bedra, na njegovoj medijalnoj površini, a u slučajevima koksalgije - na rubu acetabuluma u području iliofemoralnog ligamenta.

G. Sljedeći sudjeluju u abdukciji kuka:

• srednji glutealni mišić;
• mali gluteusni mišić.

Studija se provodi s pacijentom u početnom položaju, ležeći na leđima i sjedeći. Testni pokret se izvodi uz otpor liječnikovih ruku.

D. Sljedeći mišići izvode unutarnju rotaciju bedra:

• prednji snopovi mišića gluteus medius;
• prednji snopovi mišića gluteus minimus.

Pregled mišića provodi se u početnom položaju pacijenta koji leži na leđima. Testni pokret se izvodi uz otpor liječnikovih ruku.

E. Sljedeći mišići izvode vanjsku rotaciju bedra:

• gluteus maximus;
• stražnji dijelovi gluteus mediusa i gluteus minimusa;
• krojački;
• unutarnji i vanjski obturatorni mišići;
• kvadratni bedreni mišić;
• piriformis mišić.

Funkcionalno stanje mišića ispituje se u početnom položaju pacijenta koji leži na leđima. Testni pokret se izvodi uz otpor liječnikovih ruku.

Zdjelični mišići

U području zdjelice razlikuju se unutarnji i vanjski mišići.

A. Unutarnji mišići zdjelice.

1. Iliopsoas mišić.

Funkcija:

• savija kuk i rotira ga prema van;
• s fiksnim donjim udom naginje zdjelicu i trup prema naprijed (fleksija).

Funkcionalno stanje mišića ispituje se dok pacijent leži na leđima:

• aktivni pokreti nogu, savijenih u zglobovima kuka i koljena. Isti pokret se izvodi uz otpor liječničke ruke;
• aktivni pokreti - fleksija kuka, izvedena s ravnim nogama (naizmjenično i istovremeno). Isti pokret se izvodi uz otpor liječničke ruke.
• aktivni pokreti - s fiksnim donjim udovima - savijanje tijela prema naprijed. Isti pokret se izvodi uz otpor liječnikovih ruku ili s utezima.

2. Piriformis mišić.
3. Obturator internus mišić.

Funkcija: rotira bedro prema van.

B. Vanjski mišići zdjelice.

1. Gluteus maximus.

Funkcija mišića:

• ispruža kuk, rotira ga prema van;
• s fiksnim udovima, ispruža trup.

Za ispitivanje funkcije mišića gluteus maximus potrebno je, iz početnog položaja pacijenta koji leži na trbuhu:

• savijte nogu u koljenskom zglobu;
• S fiksiranim nogama, ispravite trup.

Isti pokreti se izvode uz otpor liječnikovih ruku.

2. Srednji glutealni mišić.

Funkcija mišića:

• abducira kuk;
• prednji snopovi rotiraju bedro prema unutra;
• Stražnji snopovi rotiraju bedro prema van.

3. Mali glutealni mišić.

Funkcija mišića je slična onoj gluteus mediusa.

Funkcionalno stanje gluteus mediusa i gluteus minimusa ispituje se dok pacijent leži na boku. Pacijenta se zamoli da pomakne ravnu nogu u stranu. Normalan kut noge u stranu je 45°. Pokret se može izvesti uz otpor liječnikovih ruku.

PAŽNJA! Ako se prilikom abdukcije ravne noge stopalo okreće prema van, to ukazuje na napetost mišićnih vlakana srednjeg i malog gluteusa.

4. Mišić tenzor fascije latae.

Funkcija - napenja široku fasciju.

5. Kvadratni bedreni mišić.

Funkcija - rotira bedro prema van.

6. Vanjski obturatorni mišić.

Funkcija - rotira kuk prema van. Druga komponenta vertebralnog sindroma je refleksna napetost paravertebralnih mišića, usmjerena na ograničavanje pokreta u zahvaćenom segmentu kralježnice.

Kontraktura je jasno vidljiva tijekom jednostavnog pregleda, često je asimetrična i izraženija na zahvaćenoj strani. Pokretima kralježnice, posebno pri pokušaju savijanja trupa, mišićna kontraktura se povećava i postaje uočljivija.

[ 16 ], [ 17 ]

Pregled paravertebralnih mišića

A. Površinski paravertebralni mišići:

• u početnom položaju pacijenta dok stoji. Ako je zahvaćen mišić erektor spinea, može saviti trup samo nekoliko stupnjeva.

OPREZ! U ovom položaju, palpacija odgovarajućih mišića je neučinkovita zbog posturalne napetosti mišića i zaštitnog angažmana zdravih mišića.

• Za bolje opuštanje mišića, pacijenta treba položiti na bok s nogama privučenim uz prsa. Ovaj položaj olakšava učinkovitiju palpaciju mišića.

B. Duboki paravertebralni mišići:

• u početnom položaju dok stoji, pacijent ne može slobodno izvoditi savijanja trupa u strane, rotaciju i ekstenziju trupa;
• pri savijanju tijela može se otkriti udubljenje ili spljoštenost između spinoznih nastavaka;
• Oštećenje multifidusnih mišića ili rotatornih mišića prati bol u području susjednih spinoznih nastavaka.

PAŽNJA! Smjer palpacije je prema tijelu kralješka, gdje je lokalizirana najveća bol.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metodologija ispitivanja trbušnih mišića

Abdominalni TP obično se razvijaju u mišićima koji su podložni akutnom ili kroničnom istezanju ili u mišićima koji se nalaze u području boli koja potiče iz unutarnjih organa.

PAŽNJA! Napetost trbušnih mišića omogućuje vam razlikovanje miofascijalne boli od visceralne boli.

Dugi test:

• početni položaj pacijenta - leži na leđima, noge su ispružene;
• pacijent podiže ravne noge s kauča; liječnik palpira napete mišiće. Ako se bol ne povećava ovim pokretom, to ukazuje na njezino mišićno podrijetlo; ako se bol smanjuje, tada se može procijeniti njezina visceralna geneza.

Pregled mišića rectus abdominis:

• početni položaj pacijenta - leži na leđima, noge savijene u koljenima i zglobovima kuka, ruke iza glave; na zapovijed pacijent treba polako sjesti, bez trzaja;
• Na zapovijed liječnika, pacijent polako ispravlja noge, podiže glavu i ramena te ih drži 5-7 sekundi.

Pregled unutarnjih i vanjskih kosih trbušnih mišića:

• početni položaj pacijenta - leži na leđima, noge savijene u koljenima i zglobovima kuka, ruke iza glave;
• Na liječničku zapovijed pacijent polako podiže trup (do kuta od 45°) i lagano ga rotira (30°). Uspoređuje se funkcioniranje kosih trbušnih mišića na zahvaćenoj i zdravoj strani (J. Durianova).

Testiranje opsega pokreta

A. Proučavanje aktivnih pokreta:

• Savijanje prema naprijed kod pacijenata je obično ograničeno - leđa ostaju ravna, ne poprimaju oblik luka, a sam savijanje se postiže fleksijom u zglobovima kuka i, u maloj mjeri, torakalnom kralježnicom.

PAŽNJA! Kod nekih pacijenata, savijanje tijela prema naprijed moguće je samo za 5-10°, a daljnji pokušaji uzrokuju pojačanu bol.

• Nagib unatrag je ograničen kod 90% pacijenata (kompenzacijska i zaštitna uloga spljoštenja lordoze i kifoze) - što je lordoza više ispravljena, to je manji stupanj ekstenzije unatrag.

PAŽNJA! Tijekom funkcionalne blokade pacijenti pokušavaju ispružiti torakalnu, pa čak i vratnu kralježnicu, savijajući noge u koljenima, što prema van stvara iluziju tog pokreta.

• Bočni nagibi su najčešće ograničeni i ovise o:

A) vrsta skoliotičnog poravnanja kralježnice. Tipična je slika oštrog ili čak potpunog bloka pokreta u smjeru konveksnosti zakrivljenosti uz zadovoljavajuće očuvanje pokreta u suprotnom smjeru.

PAŽNJA! Ovaj mehanizam u potpunosti ovisi o odnosu korijena prema herniji diska, budući da svako pomicanje prema konveksnosti skolioze dovodi do povećane napetosti na korijenu.

B) funkcionalni blok PDS-a (L3 L4) - ograničen raspon pokreta postižu prekrivajući segmenti kralježnice.

• Rotacijski pokreti nisu značajno pogođeni i smanjeni su za 5-15° (rotacija trupa s fiksnim nogama za 90° smatra se normalnom).

B. Proučavanje pasivnih pokreta.

Anatomske značajke strukture intervertebralnih zglobova predodređuju relativno visoku pokretljivost ovog dijela u sagitalnoj ravnini, znatno manju u frontalnoj ravnini i beznačajnu (s izuzetkom lumbosakralnog zgloba) u horizontalnoj ravnini.

Bočni zavoji:

• početni položaj pacijenta - leži na boku s nogama savijenim pod pravim kutom (u koljenima i zglobovima kuka);
• Liječnik, hvatajući pacijentove noge u području gležnja rukama, podiže noge i zdjelicu, istovremeno izvodeći pasivni bočni nagib u lumbalnim segmentima.

Proširenje:

• početni položaj pacijenta - ležeći na boku sa savijenim nogama;
• Jednom rukom liječnik polako i glatko ispravlja pacijentove noge, kontrolirajući taj pokret u svakom segmentu kažiprstom druge ruke, smještenim između spinoznih nastavaka.

Savijanje:

• početni položaj pacijenta - leži na boku, noge savijene;
• Koristeći koljeno, liječnik polako i glatko savija pacijentov trup, kontrolirajući pokret u svakom segmentu rukama smještenim na kralježnici.

Rotacija:

• početni položaj pacijenta - sjedeći ili ležeći;
• Liječnik stavlja prste ruke na 2-3 spinozna nastavka susjednih kralježaka, pomičući se sekvencijalno u kranijalnom smjeru.

PAŽNJA! Budući da je rotacija u segmentima L4-5 beznačajna, dijagnostičku vrijednost ima samo proučavanje pomaka spinoznog nastavka L5 u odnosu na S1.

Izravna palpacija formacija zdjeličnog pojasa moguća je u relativno ograničenim područjima. Koštana baza zdjelice nalazi se duboko u debljini mekih tkiva i u nekim slučajevima je nedostupna izravnoj palpaciji. Kao rezultat toga, izravna palpacija zdjelice u većini slučajeva omogućuje samo djelomično određivanje lokalizacije lezije. Lezije duboko ležećih dijelova zdjelice određuju se sljedećim metodološkim tehnikama:

1. simptom poprečne koncentrične kompresije zdjelice. Liječnik stavlja ruke na bočne površine pacijentove zdjelice (sp - leži na leđima), fiksirajući ilijačne grebene, a zatim komprimira zdjelicu u poprečnom smjeru. Bol se javlja u zahvaćenom području.
2. simptom transverzalne ekscentrične kompresije zdjelice:

• početni položaj pacijenta - ležeći na leđima;
• Liječnik, hvatajući ilijakalne grebene (blizu prednjih gornjih ilijakalnih bodlji), pokušava "razmotati" (raširiti) rubove zdjelice, povlačeći prednje dijelove grebena od središnje linije tijela. Kada su oštećeni, javlja se bol.

3. Simptom vertikalnog pritiska liječnikovih ruku u smjeru od ishijalne kvrge (2) prema ilijačnom grebenu (I) nadopunjuje podatke o lokalizaciji duboko ukorijenjenih lezija zdjeličnih kostiju.

U slučaju pomaka osi zdjeličnog pojasa zbog bolesti kralježnice, donjih udova, deformacije zglobova itd., preporučuje se određivanje veličine pomaka zdjeličnih krila udaljenošću prednjih gornjih ilijačnih bodlji od središnje linije tijela (moguće udaljenošću od kraja sabljastog nastavka sternuma) do prednjih gornjih zdjeličnih bodlji sprijeda i od spinoznog nastavka jednog od kralježaka do stražnjih gornjih bodlji (u slučaju iščašenja, subluksacija ilijačne kosti u sakroilijačnom zglobu).

PAŽNJA! U slučajevima oštećenja sakroilijačnog zgloba, prilikom izvođenja diferenciranih tehnika treba izbjegavati bilo kakve pokrete u lumbalnoj kralježnici koji mogu oponašati pojavu pokretljivosti u zglobu i, kao posljedicu, pojavu boli.

Ove tehnike uključuju sljedeće:

1. V. V. Kernigov manevar. Pacijent je u početnom položaju ležeći na leđima. Liječnik stavlja jednu ruku ispod njegovih leđa u području donjih lumbalnih kralježaka. Ovom rukom potrebno je palpirati spinalne nastavke kralježaka L5 i S1. Drugom rukom liječnik, hvatajući pacijentovu ravnu nogu, polako je savija u zglobu kuka. Kako bi se utvrdilo koji je od zglobova zahvaćen - sakroilijakalni ili lumbosakralni, važno je točno odrediti vrijeme pojave boli. Ako se bol pojavi prije početka pokreta lumbalnih kralježaka (osjeća ih liječnikova ruka postavljena ispod pacijentovih leđa), tada to ukazuje na bolest sakroilijakalnog zgloba; ako se bol pojavi od trenutka početka pokreta kralježnice, tada to ukazuje na bolest lumbosakralnog zgloba.

PAŽNJA! Prilikom izvođenja postupka imajte na umu da se pokret prvo događa u sakroilijačnom zglobu. Pregled se provodi s obje strane.

Pojava boli kod pacijenata tijekom ove tehnike objašnjava se manjim pokretima u sakroilijakalno-lumbalnim zglobovima, koji nastaju zbog trakcije mišića pričvršćenih za ishijalni tuberosum (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Tehnika pritiska na pubičnu simfizu. Početni položaj pacijenta je ležanje na leđima. Prilikom izvođenja ove tehnike može doći do pokreta u sakroilijačnom zglobu i, kao reakcija, može se pojaviti bol na zahvaćenoj strani.
3. Manevar hiperekstenzije noge. Simptom se temelji na boli u sakroilijačnom zglobu uzrokovanoj pasivnim pokretom u zglobu koji se pregledava. Ispituje se s obje strane. Pacijent se postavlja na rub stola tako da noga na strani zgloba koji se pregledava slobodno visi. Druga noga se savija uz pomoć pacijentovih ruku i povlači prema trbuhu kako bi se fiksirala zdjelica. Liječnik pažljivo hiperekstenzira slobodno viseću bedro, postupno povećavajući napor. Hiperekstenzija dovodi do rotacijskog pokreta u sakroilijačnom zglobu zbog trakcije iliofemoralnog ligamenta i mišića pričvršćenih na prednje (gornje i donje) ilijačne spine. Kao rezultat pokreta javlja se lokalna radijacijska bol u zglobu koji se pregledava.
4. Campbellov simptom. Pacijent sjedi na stolici. Kada je zahvaćen sakroilijakalni zglob, zdjelica ostaje fiksirana i bol se ne javlja kada je trup savijen prema naprijed. Kada je trup ispravljen, javlja se bol u području zahvaćenog zgloba.
5. Test koljeno-peta (tehnika abdukcije kuka). Početni položaj pacijenta je ležanje na leđima, zdjelica je fiksirana liječničkom rukom. Ekstremna abdukcija bedra, savijena u zglobovima kuka i koljena i rotirana prema van (peta dodiruje bedro ispravljene druge noge), uzrokuje bol u istoimenom sakroilijačnom zglobu i ograničava opseg pokreta bedra. U tom slučaju treba izmjeriti udaljenost (u cm) između koljena i kauča te usporediti rezultat s rezultatima studija provedenih na drugoj strani. Normalno, koljeno savijene noge treba ležati na površini kauča.

Ovaj simptom ispituje fleksiju (flexio), abdukciju (abductio), vanjsku rotaciju (rotatio) i ekstenziju (extensio). Također se naziva Faberov znak, prema početnim slovima svakog pokreta. U kasnijim izdanjima ovaj simptom nazvan je Patrickov fenomen.

Slijede indikativni testovi za pregled sakroilijačnog zgloba, temeljeni na pojavi boli u zglobu tijekom određenih pokreta:

• pojava boli kada pacijent brzo sjedne (Larreyjev test);
• pojava boli pri ustajanju na stolici, prvo zdravom nogom, zatim bolnom nogom, te pri spuštanju bolne noge, pa zdravom nogom, sa stolice (Fergusonov test);
• pojava boli pri pozicioniranju - jedna noga je postavljena na drugu; pacijent sjedi na stolici (Soobraze test);
• bol pri pritisku rukom na medijalnu sakralnu kost; položaj pacijenta - ležeći na trbuhu (Volkman-Ernesenov test);
• bol pri okretanju bedra prema unutra s nogom savijenom u koljenskom zglobu; položaj pacijenta - ležanje na leđima (Bonnet test);
• Bol u području sakroilijačnog zgloba uzrokovana iritacijom korijena živaca lumbalne regije može se razlikovati Steindlerovim testom; injekcija otopine novokaina u najbolnije područje u lumbalnoj kralježnici ne ublažava bol u području sakroilijačnog zgloba.

[ 21 ], [ 22 ]

Statička kršenja

A. Spljoštenost lumbalne lordoze jedan je od kompenzacijskih mehanizama koji osigurava smanjenje volumena hernije diska, što zauzvrat smanjuje kompresiju na stražnji uzdužni ligament i susjedni korijen.

PAŽNJA! Promjena statike u obliku spljoštenosti ili nestanka lumbalne lordoze kod osteohondroze kralježnice je zaštitni položaj trupa.

B. Lumbalna kifoza. Zaštitni mehanizam fiksne kifoze sastoji se od istezanja stražnjeg vlaknastog poluprstena, koji je izgubio elastičnost i otpornost.

PAŽNJA! U stanju kifoze lumbalne kralježnice smanjuje se prolaps fragmenata vlaknastog prstena zajedno s nucleus pulposusom u lumen spinalnog kanala, što dovodi do smanjenja ili prestanka neuroloških poremećaja na određeno vrijeme.

B. Hiperlordoza se javlja kao zaštitna i kompenzacijska reakcija tijela kao odgovor na pomicanje težišta tijela prema naprijed (na primjer, tijekom trudnoće, pretilosti, fleksijske kontrakture kuka itd.).

Kod hiperlordoze se smanjuje promjer intervertebralnog otvora, povećava se pritisak na stražnje dijelove intervertebralnog diska, dolazi do prekomjernog istezanja prednjeg uzdužnog ligamenta, kompresije interspinoznih ligamenata između konvergentnih spinoznih nastavaka i prekomjernog istezanja kapsula intervertebralnih zglobova. Ekstenzija je otežana, jer doprinosi smanjenju intravertebralnog prostora.

G. Skoliotično pozicioniranje kralježnice uzrokovano je refleksnom reakcijom mišićnog sustava, koja osigurava da kralježnica dobije položaj koji olakšava pomicanje korijena od maksimalne veličine izbočenja hernijskog diska u stranu (udesno ili ulijevo), čime se smanjuje stupanj napetosti korijena i ograničava protok impulsa boli.

PAŽNJA! Strana skolioze ovisit će o položaju kile (lateralnoj ili paramedijalnoj), njezinoj veličini, pokretljivosti korijena, kao i o strukturnim značajkama spinalnog kanala i prirodi rezervnih prostora.

• Kod homolateralne skolioze, korijen je pomaknut lateralno i često je čvrsto pritisnut uz unutarnju površinu žutog ligamenta. Lokalizacija kile je paramedijalna.
• Kod heterolateralne skolioze opaža se suprotan odnos - hernija diska nalazi se lateralnije, a korijen se nastoji pomaknuti medijalno.

Osim statičkih poremećaja, pacijenti također doživljavaju značajno oštećenje biomehanike kralježnice, uglavnom zbog pokretljivosti lumbalne regije.

• Savijanje trupa prema naprijed obično je ograničeno, leđa ostaju ravna, ne poprimaju oblik luka, kao što je normalno, a samo savijanje se provodi savijanjem u zglobovima kuka i u maloj mjeri prsnom kralježnicom. Kod nekih pacijenata savijanje trupa prema naprijed moguće je samo za 5-10, a daljnji pokušaji uzrokuju naglo povećanje boli. Samo pacijenti s formiranom kifozom lumbalne kralježnice obično se mogu saviti prema naprijed u punom opsegu.
• Nagib tijela unatrag najčešće je ograničen time što što je lordoza više ispravljena, to je manji stupanj ekstenzije unatrag. Potpuna odsutnost pokreta lumbalne kralježnice u jednom ili drugom smjeru naziva se "blok". Kada je lumbalna kralježnica blokirana unatrag, pacijenti pokušavaju izvesti ekstenziju na štetu torakalne, pa čak i vratne kralježnice, savijajući noge u koljenima, što izvana stvara iluziju ovog pokreta.
• Obično je smanjen raspon pokreta tijela u strane, što ovisi o vrsti skolioze. Tipična slika je oštro ograničenje ili čak potpuna blokada pokreta u smjeru konveksnosti skolioze uz zadovoljavajuće očuvanje pokreta u suprotnom smjeru. Ovaj mehanizam ovisi o odnosu korijena prema herniji diska, budući da svaki pokret u smjeru konveksnosti skolioze dovodi do povećane napetosti korijena. Uz to, često je potrebno uočiti blokadu pokreta u lumbalnoj regiji u oba smjera, dok su III-V, a ponekad i II lumbalni kralješci potpuno isključeni iz pokreta. Ograničeni raspon pokreta provodi se zbog prekrivajućih segmenata kralježnice. Kod nekih pacijenata dolazi do blokade svih vrsta pokreta u lumbalnoj regiji, što je uzrokovano refleksnom kontrakcijom svih mišićnih skupina koje imobiliziraju zahvaćeni dio kralježnice u najpovoljnijem položaju.
• Rotacijski pokreti kralježnice nisu značajno pogođeni i smanjeni su za 5-15° (rotacija trupa s fiksnim nogama za 90° smatra se normalnom).

Lumbosakralni spoj i zdjelica Kosti zdjeličnog pojasa međusobno su povezane sprijeda pubičnim poluzglobom, a straga tvore sakroilijakalne zglobove s križnom kosti. Kao rezultat toga, formira se zdjelica.

Sakroilijakalni zglob tvore ušne površine sakruma i iliuma te je plosnati zglob. Zglobna kapsula je ojačana jakim kratkim ligamentima sprijeda i straga. Sakroilijakalni interossealni ligament, rastegnut između ilijačne kvrge i sakralne kvrge, igra glavnu ulogu u jačanju zgloba.

Stidnu simfizu (pubičnu simfizu) tvore stidne (pubične) kosti, koje su čvrsto srasle s fibrohrskavičnim interpubičnim diskom koji se nalazi između njih. U debljini diska nalazi se prorezna šupljina. Stidnu simfizu odozgo učvršćuje gornji stidni ligament, a odozdo lučni stidni ligament.

Zdjelica je normalno zatvoreni prsten s blago pokretljivim vezama. Položaj i nagib zdjelice ovise o položaju lumbalne kralježnice, stanju zglobova kuka i trbušnih mišića, kao i mišića koji zaključavaju donji otvor zdjelice. Postoji izravna veza između zdjelice i položaja donjih udova. Kod kongenitalne dislokacije, koksitisa, ankiloze, kontrakture u zglobu kuka, položaj zdjelice se zamjetno mijenja. Međusobno pokretni dijelovi zdjelice su ilijakalne kosti i sakrum s jedne strane, a stidna kost s druge. Između ilijačne kosti i sakruma nalazi se zglob (art. sacroiliaса), koji neprimjetno nadopunjuje pokret u sakroilijačnom zglobu i u zglobu kuka.

Za vertikalni položaj tijela u prostoru, zdjelica mora biti postavljena strogo horizontalno. S asimetričnim položajem zdjelice, normalno funkcioniranje vestibulocerebelarnog, striopalidalnog i antigravitacijskog sustava ljudskog tijela je otežano.

Promjene u kralježnici (skoliotično poravnanje) dovode do posturalnih defekata i nepravilnog položaja nogu. Ovi iskrivljeni biomehanički učinci prenose se kroz zdjelične zglobove, što može biti izvor pseudoradikularne boli koja se širi u područje prepona, stražnjice, potkoljenice i posterolateralne površine bedra. Prema Klevitu (1993.), bol iz sakroilijačnog zgloba nikada se ne širi duž središnje linije tijela. Ovo je važna karakteristika boli u sakroilijačnom zglobu.

Tijekom vizualnog pregleda treba obratiti pozornost na:

• moguća distorzija sakralnog Michaelisovog romba;
• asimetrija glutealnih nabora;
• moguće pomicanje jedne stražnjice prema dolje;
• asimetrija linije zdjeličnog pojasa.

Palpacija je obavezna:

• ilijakalni greben;
• spinoznih nastavaka;
• trtica.

[ 23 ], [ 24 ]