Simptomi ozljeda spinalnih ligamenata

Simptomi oštećenja interspinoznih i supraspinoznih ligamenata ovise o trajanju ozljede i pridruženim ozljedama kralježnice.

Istodobno, klinička dijagnostika ovih ozljeda je prilično komplicirana: ozljeda se često ne otkriva uvijek palpacijom, budući da su pomaci u području kralježaka neznatni, a rendgenske snimke nisu uvijek korisne u postavljanju dijagnoze. To se posebno odnosi na prilično česta uganuća u gornjem segmentu vratne kralježnice. U sljedećem redoslijedu, zglobovi srednjeg i donjeg dijela vratne kralježnice podložni su oštećenju. Ovisno o mjestu oštećenja, definiraju se kao posttraumatski subokcipitalni sindrom, srednji i donji cervikalni sindrom. Klinička slika karakterizirana je pojavom tipične neurološke boli u okcipitalnoj regiji s oskudnim objektivnim znakovima. Uzrok okcipitalne neuralgije (Kuhlendahl) je kompresija okcipitalnih živaca, koji, nastajući od stražnjih korijena dvaju vratnih segmenata, "probijaju žuti ligament" između luka atlasa i epistrofeusa, u blizini intervertebralnih zglobova. Spondilogrami ne otkrivaju nikakve promjene.

[ 1 ], [ 2 ]

Bol

Oštećenje interspinoznih i supraspinoznih ligamenata u kasnim fazama nakon ozljede karakterizira se upornom boli u području oštećenja, poput cervikalgije i lumbaga. Pacijenti prijavljuju brzi umor mišića vrata i leđa. Kasnije se može pojaviti i radikularna bol, koja često ovisi o sekundarnim degenerativnim promjenama intervertebralnog diska na razini oštećenja s nastankom stražnjih i posterolateralnih hernija diska.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prisilna situacija

Poznato je da se bočni zglobovi vratnih kralježaka nalaze u kosoj ravnini, koja prolazi od stražnjeg prema naprijed i od dna prema vrhu. Odstupanje od horizontalne ravnine povećava se od vrha prema dnu: manje je izraženo u zglobovima između kralježaka C1 C2 _, a više između C7 Th1 _. Stoga je pomicanje kralješka prema naprijed (s hipermobilnošću ili nestabilnošću) popraćeno njegovim podizanjem sve dok donji zglobni nastavak tijela kralješka ne sklizne u gornji kralježnički urez podložnog kralješka, kada se pomaknuti kralježak ponovno približi podložnom.

Kod različitih vrsta pomaka, glava zauzima karakterističan položaj, što se smatra tipičnim. Maksimalna visina pomaka donjeg zglobnog nastavka s hipermobilnošću (nestabilnosti) - I-III st. ne prelazi 0,7 cm. Ako postoji prisilni nagib glave prema naprijed, tada je već pri pregledu jasno vidljiva kifoza, čiji vrh tvori spinalni nastavak zahvaćenog kralješka.

Navedeni takozvani tipični položaji glave nisu uvijek jasno izraženi u slučajevima uganuća ligamenata u kroničnim slučajevima, jer su maskirani kompenzacijskim pomacima u susjednim neoštećenim zglobovima.

Za dijagnostiku u nejasnim slučajevima "nagiba glave" preporučuje se voditi se visinom kutova donje čeljusti s ispravljenim vratom ("nesavijena glava"). Na konveksnoj strani zakrivljenosti, kut donje čeljusti zauzima viši položaj na strani ozljede, posebno ako pacijent prethodno napravi nekoliko pokreta kimanja glavom.

Prisilni položaj glave najbolje se otkriva pri pregledu pacijenta u početnom položaju - stojećem, što nije uvijek moguće i prihvatljivo, posebno u novijim slučajevima. Stoga mnogi autori naglašavaju nepouzdanost dijagnostike temeljene na simptomima tipičnog položaja glave. Međutim, otkrivanje prisilnog položaja glave služi kao dovoljna osnova za dubinski klinički i radiološki pregled, bez kojeg se ne može odbaciti pretpostavka o oštećenju ligamentarnog aparata vratne kralježnice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nestabilnost glave

Nestabilnost glave posljedica je poremećaja spinalne potpore zbog kršenja odnosa između kralježaka, oštećenja ligamentnog aparata, pomaka osi opterećenja i smjera mišićnog zatezanja.

Stupanj nestabilnosti može varirati, ovisno o težini ozljede i razvoju kompenzacijskih fenomena.

Kod teških ozljeda ligamentarnog aparata (III. stupanj), nestabilnost glave se otkriva odmah nakon ozljede i traje dugo vremena (tjedni, mjeseci). U blažim slučajevima (I.-II. stupanj ozljede), ovaj simptom je izražen u manjoj mjeri i brže nestaje zbog ožiljavanja oštećenih tkiva i kompenzacijskih mehanizama u ligamentarno-mišićnom aparatu vrata. Kod nekih pacijenata nestabilnost glave stalno traje u vertikalnom položaju ili se javlja pri promjeni položaja tijela, s manje ili više produljenim opterećenjem (na primjer, pri hodanju, dugotrajnom sjedenju, posebno s glavom nagnutom prema naprijed).

Predlaže se klasifikacija stupnjeva "nestabilnosti glave", temeljena na kliničkim studijama.

Klasifikacija stupnjeva nestabilnosti glave (Epifanov VA, Epifanov AV, 2002)

Stupanj nestabilnosti	Klinička slika	PDS zahvaćen leđnom moždinom
Svjetlo (I)	Napetost u mišićima vrata koji drže glavu u prisilnom položaju. Prilikom pomicanja tijela i udova, položaj glave ostaje nepromijenjen (zbog napetosti mišića vrata). Pacijent izvodi pokrete polako i pažljivo. Ako se opaža kompenzacija, ona nije stabilna i lako se remeti tijekom rada, posebno kada se radi o naginjanju glave prema naprijed.	Jedan segment
Prosječno (II)	Napetost u mišićima vrata koji drže glavu uspravno. Pacijent podupire glavu rukama kada je tijelo u uspravnom položaju, kada pokušava ustati ili ležati, kada savija tijelo prema naprijed (Thomsenov simptom). Pacijent može ustati i ležati bez podupiranja glave rukama, ali samo bočno u odnosu na horizontalnu ravninu (održavajući lateralnu stabilnost)	1-2 segmenta
Teški (III)	Napetost mišića vrata, ramenog pojasa i paravertebralnih mišića. Pacijent stalno podupire glavu rukama. Pacijentova glava nije poduprta i pada prilikom podizanja "ležećeg" pacijenta (simptom "giljotine").	Dva ili više segmenata

Poremećaji kretanja u vratnoj kralježnici

Poremećaji kretanja	Ozljede vratne kralježnice
	Akutna trauma	Stara trauma
Potpuna nepokretnost	6 (13%)	3 (2,9%)
Ograničenje kretanja u svim smjerovima	8 (17,5%)	55 (52,3%)
Ograničenje kretanja u smjeru oštećenja	32 (69,5%)	47 (44,8%)

Nestabilnost glave čest je i važan simptom oštećenja ligamentnog aparata vratne kralježnice, ali se može uočiti i kod prijeloma kralježaka, oštećenja intervertebralnih diskova, osteohondroze kralježnice, pareze i atrofije vratnih mišića te nekih razvojnih anomalija. Stoga ovaj sindrom ne može poslužiti kao neovisni test u diferencijalnoj dijagnozi traumatskih ozljeda ligamenata kralježnice.

[ 10 ]

Poremećaj pokreta vratne kralježnice

Pomak u lateralnim zglobovima vratne kralježnice na bilo kojoj lokalizaciji prati poremećaj kretanja. Ti se poremećaji jasnije izražavaju, što je manje vremena prošlo od ozljede. Kasnije, razvojem kompenzacijskih procesa, nestabilnost glave se smanjuje, a opseg pokreta se povećava.

Postoje tri moguća tipa poremećaja kretanja.

Prilikom proučavanja pokreta treba imati na umu da:

• Oštećenje pokreta kod istog pacijenta je izraženije u vertikalnom nego u horizontalnom položaju.
• U početnom ležećem položaju, ograničenje nagiba i rotacije glave točnije se određuje u slučajevima kada se pacijentova glava nalazi duž osi tijela, budući da se pri istezanju vratne kralježnice ti pokreti mogu ograničiti čak i bez oštećenja.
• Uz poremećaj kretanja zbog oštećenja ligamentnog aparata, opaža se napetost u mišićima vrata i krepitus tijekom kretanja.
• Uz poremećaj kretanja u slučaju oštećenja ligamenata vratne kralježnice, pacijenti osjećaju napetost u mišićima vrata, krckanje ili krepitacije tijekom pokreta. Napetost mišića u ovom slučaju može biti posljedica njihove refleksne napetosti ili napetosti kada se udaljenost točaka pričvršćivanja povećava.
• Krckanje, klikanje ili krepitacija tijekom pokreta u vratnoj kralježnici, koje osjeća pacijent ili se utvrđuje palpacijom zahvaćenog područja, može biti manifestacija degenerativno-distrofičnih promjena u bočnim zglobovima, intervertebralnim diskovima i ligamentima kralježnice, a nisu popraćene drugim kliničkim simptomima.

Otežano kretanje u vratnoj kralježnici čest je simptom oštećenja ili poremećaja kompenzacije kod nekih bolesti kralježnice i ne može poslužiti kao pouzdana osnova za diferencijalnu dijagnozu između oštećenja ligamentnog aparata i drugih ozljeda i bolesti. Međutim, proučavanje pokreta u vratnoj kralježnici može potvrditi pretpostavku o oštećenju kralježnice, a obnova pokreta nakon liječenja terapijom vježbanjem najvrjedniji je klinički znak oporavka.

Simptomi oštećenja ligamenata otkriveni palpacijom

• Odstupanje spinoznih nastavaka na jednu ili drugu stranu, uslijed čega je poremećen njihov raspored u jednoj sagitalnoj ravnini. Međutim, otkrivanje takvog pomaka moguće je samo u pojedinačnim slučajevima, a to ovisi o nejednakoj duljini spinoznih nastavaka, nejednakom obliku bifurkacije njihovih krajeva, maskirajućem učinku supraspinoznog ligamenta u slučaju njegovog odvajanja od spinoznih nastavaka, velikoj debljini mišića i njihovoj napetosti. Zakrivljenost linije spinoznih nastavaka lakše se otkriva samo u _područjuC 6-7 _i C _2-3.
• Prilikom palpacije područja oštećenja spinalnog ligamenta detektira se bol, a u prvim satima ili čak danima može se otkriti daleko izvan zahvaćenog područja. To ovisi o značajnijem opsegu oštećenja ligamenta, o pomicanju oštećenih tkiva koje se događa prilikom palpacije mobilnih formacija (supraspinozni ligament, mišići) i daleko od mjesta oštećenja.
• S prednjim pomakom kralježaka (hipermobilnost, nestabilnost), praćenim njihovim nagibom prema naprijed, dolazi do rupture stražnjih ligamenata i povećava se udaljenost između spinoznih nastavaka zahvaćenih i podložnih kralježaka.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]