Dijagnoza osteohondroze: stanje mišićnog sustava

Tijekom vanjskog pregleda bilježi se stupanj i ujednačenost razvoja mišića te njegov reljef. Stupanj razvoja mišića ocjenjuje se kao dobar, zadovoljavajući i slab.

S malim volumenom mišića, nedostatkom olakšanja (kada se "uzorak" mišića ne ocrtava kroz kožu) i smanjenim mišićnim tonusom (smanjen plastični otpor mišića tijekom kompresije i palpacije), razvoj mišića procjenjuje se kao slab.

Prosječan razvoj mišića definiran je kao umjereni volumen, zadovoljavajući mišićni tonus i slabo definiran reljef.

Dobar razvoj mišića znači dobro definiran mišićni reljef, volumen i tonus.

Tijekom kliničkog pregleda potrebno je uočiti jesu li mišići ravnomjerno razvijeni te naznačiti koje su mišićne skupine slabije, a koje bolje razvijene.

Prilikom procjene stanja skeletnih mišića, uz vizualni pregled, potrebno je provesti kinestetičku studiju koja omogućuje određivanje mišićnog tonusa (T), hipotrofije (GT), broja palpabilnih bolnih čvorova (KU), osjetljivosti (B), trajanja osjetljivosti (DP) i stupnja iradijacije boli tijekom palpacije (SI). Za kvantitativno izražavanje podataka dobivenih tijekom studije, FA Khabirov i sur. (1995.) predložili su indeks mišićnog sindroma (MSI), određen zbrojem bodova subjektivnih i objektivnih znakova. Kvantitativni izraz pokazatelja u bodovima dan je u Tablici 3.1, koja se temelji na najznačajnijim znakovima u klinici mišićnog sindroma:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalno, IMS = 1 (kod zdrave osobe, mišićni tonus je 1 bod). Na temelju IMS-a razlikuju se 3 stupnja težine mišićnog sindroma: 1. (blagi) - do 8 bodova; 2. (umjereni) - od 9 do 15 bodova; 3. (težak) - više od 15 bodova (Salikhov IG i sur., 1987.).

Poznato je da mišići nisu napregnuti u trenutku konvergencije točaka pričvršćivanja, već naprotiv, kada se istežu, sprječavajući pad tijela. Kako se trup ili glava naginju za 20-30°, paravertebralni mišići postaju sve napeti. Patološkim impulsima, posebno iz receptora stražnjeg uzdužnog ligamenta, zglobnih kapsula ili drugih tkiva, gustoća mišića (njegov tonus) može se otkriti već u položaju mirovanja. Podražljivost tih receptora ili drugih dijelova refleksnog luka može se procijeniti gustoćom mišića u mirovanju i tijekom istezanja. Reakcija mišićnog i fibroznog tkiva na istezanje najvažniji je pokazatelj njihovog distrofičnog stanja (Popelyansky Ya. Yu., 1989.). Osim povećane gustoće, istezanje navedenih tkiva očituje se i boli.

Dakle, vertebrogeni distrofični poremećaji mišića i fibroznog tkiva (neuroosteofibroza) mogu se procijeniti, prvo, reakcijom zbijanja (mišićni tonus), zatim bolnom reakcijom na istezanje; drugo, bolom pri palpaciji. Bol pri palpaciji može biti različite jačine.

Određivanje boli u paravertebralnoj regiji i njezina palpacija obično se provode s opuštenim odgovarajućim mišićima. To je moguće u početnom položaju pacijenta - ležećem, i stojećem - u ekstenzijskom položaju, kada stražnju trakciju osiguravaju gravitacijske sile.

Određivanje funkcionalnog kapaciteta organa potpore i kretanja uključuje proučavanje mišićne snage i izdržljivosti. Prvi dojam o snazi mišića koji se proučavaju stvara liječnik prilikom procjene prirode aktivnih pokreta koje pacijent izvodi. U kliničkoj praksi općenito se prihvaća 6-točkovna procjena mišićnog stanja.

Snaga mišića pacijenta također se procjenjuje po jačini otpora koji pruža pokretu, kao i po sposobnosti podizanja i pomicanja tereta određene mase.

Snaga mišića također se određuje pomoću dinamometrije i dinamografije. Najveću vrijednost u procjeni performansi šake ima mjerenje snage mišića - fleksora prstiju šake. Za to se koriste dinamometri različitih dizajna. Najtočniji podaci dobivaju se korištenjem ručnog dinamometra s ravnom oprugom (DFSD); on daje očitanja (u kg) od 0 do 90.

Procjena stanja mišića na skali od šest stupnjeva

Izvršeni pokret	Rezultat u bodovima
Potpuni gubitak mišićne funkcije	0
Napetost mišića bez ikakvog motoričkog učinka	1
Sposobnost izvođenja specifičnog pokreta koji uključuje proučavani mišić u uvjetima olakšane funkcije	2
Pokret se izvodi u normalnim uvjetima.	3
Pokret se izvodi u uvjetima opozicije	4
Snaga mišića je normalna	5

Pri proučavanju mišićnog tonusa najveći interes nije za apsolutne podatke o mišićnom tonusu u mirovanju, već za omjer očitanja tonusa napetog i opuštenog mišića, budući da to do određene mjere karakterizira kontraktilnu sposobnost mišića. Što je veći interval između očitanja tonusa mišića u stanju napetosti i očitanja tonusa mišića u stanju opuštanja, to je veća njegova sposobnost opuštanja i napetosti te s tim u vezi veća njegova kontraktilna sposobnost.

Za studiju su predloženi različiti dizajni tonometara - opružni tonometar Sermaija i Gellera, elektrotonometar, Efimov sklerometar, Uflandov tonometar itd. Princip rada ovih uređaja temelji se na dubini uranjanja metalne igle u tkivo: što je tkivo mekše i podatnije, to je dubina uranjanja veća. To se odražava na mjerilu uređaja.

Metoda istraživanja je sljedeća: uređaj se postavlja na mišić ili skupinu mišića koji se ispituje i određuju se očitanja skale (stanje opuštenosti mišića ili mišića). Zatim se od pacijenta traži da kontrahira mišić (stanje mišićne napetosti) i ponovno se određuju očitanja (u miotonima) na skali uređaja. Veličina razlike u očitanjima koristi se za procjenu kontraktilnosti mišića. Usporedba dobivenih podataka u dinamici omogućuje procjenu promjene funkcionalnog stanja mišića.

Mišićni tonus se također može odrediti palpacijom:

• 1. stupanj - mišić je mekan;
• 2. stupanj - mišić je gust, prst kojim ga palpiramo prodire u njega samo djelomično i s poteškoćama;
• 3. stupanj - mišić kamenite gustoće.

Izdržljivost, tj. sposobnost dugotrajnog održavanja radne sposobnosti i povećana otpornost na umor pri različitim opterećenjima, poboljšava se pod utjecajem tjelesne aktivnosti. Izdržljivost neuromuskularnog sustava procjenjuje se trajanjem održavanja mišićne napetosti ili izvođenja bilo kakvog dinamičkog rada s određenim mišićnim naporom. Izdržljivost pri statičkom radu proučava se pomoću dinamografa (VNIIMP-TsITO itd.). Prvo se određuje maksimalna snaga mišića koji se proučava, a zatim se od njih traži da održavaju 50-75% maksimalno mogućeg napora dok se ne pojavi umor. Kod zdravih osoba trajanje zadržavanja obrnuto je proporcionalno veličini mišićnog napora. Izdržljivost na dinamički rad određuje se pomoću ergografa. Pokreti određenog segmenta uda opterećuju se teretom određene veličine, ritam pokreta se postavlja pomoću metronoma, a početak umora procjenjuje se ergogramom. Ako se pokreti izvode bez utega, učestalost ili brzina voljnih pokreta može se procijeniti pomoću ergograma. Maksimalni broj pokreta segmenta uda izvodi se tijekom određenog vremenskog razdoblja, a zatim se pokazatelji uspoređuju s podacima iz proučavanja zdravog uda.

Elektromiografska metoda istraživanja također se koristi za karakterizaciju neuromuskularnog aparata. Ova metoda omogućuje određivanje promjena u bioelektričnoj aktivnosti mišića ovisno o stupnju oštećenja, vrsti imobilizacije, a služi i kao objektivni kriterij za pozitivan učinak tjelesnih vježbi na mišićni aparat.

Manualno mišićno testiranje (MMT), koje je u praksu uveo početkom ovog stoljeća R. Lovett, unatoč uvođenju modernih elektrodijagnostičkih i tenzodinamičkih metoda procjene stanja mišića, nije izgubilo na značaju za kliniku, a posebno za rehabilitacijsku terapiju.

U testiranju mišića, za svaki mišić ili mišićnu skupinu koristi se specifičan pokret koji se naziva testni pokret. MMT metoda je razvijen i sistematiziran pokret za pojedinačne mišiće i mišićne skupine, pri čemu se svaki pokret izvodi iz točno definiranog početnog položaja - testnog položaja. Snaga i funkcionalne mogućnosti mišića koji se testiraju procjenjuju se prema prirodi testnog pokreta i otporu koji se svladava.

Osnovni principi MMT-a - procjena prema stupnju oštećenja (6-stupanjska skala), korištenje gravitacije i manualnog otpora kao kriterija sačuvani su do danas. Istovremeno, MMT je dopunjen testovima koji su uključivali nove mišićne skupine, adekvatne početnim položajima i preciznije testne pokrete. Sve je to pružilo mogućnost da se sa znatnom točnošću utvrdi stupanj slabljenja ili potpunog gubitka snage određenog mišića ili mišićne skupine, kao i da se razlikuju i najmanji zamjenski pokreti.

Glavne odredbe koje se primjenjuju u MMT-u:

• početni položaj pacijenta tijekom testiranja (testni položaj);
• testni pokret;
• težina dijela tijela koji pokreću mišići koji se pregledavaju;
• ručni otpor koji primjenjuje liječnik;
• procjena mišićne snage.

A. Početni položaj (testni položaj) odabire se na način da se osiguraju uvjeti za izolirano izvođenje pokreta koji se testira. Kako bi se ispravno procijenilo stanje mišića koji se testiraju, potrebno je fiksirati jedno od njihovih mjesta pričvršćivanja (uvijek proksimalno). To se može učiniti pomoću nekoliko metoda. Prije svega, sam testni položaj i težina tijela ponekad su dovoljni za stabilizaciju segmenata koji su proksimalno mjesto pričvršćivanja mišića koji se testira (npr. tijekom fleksije kuka). Druga metoda stabilizacije je dodatna fiksacija proksimalnih dijelova tijela liječničkom rukom (npr. tijekom abdukcije kuka, ekstenzije koljena). Treća metoda dodatne stabilizacije koja se koristi pri testiranju rotacije ramena i zgloba kuka je tzv. protupritisak. Njegovom pomoći testirani segment se održava u ispravnom položaju, omogućujući aksijalnu rotaciju, fiksirajući moguće kršenje početnog položaja zbog primjene ručnog otpora.

B. Testni pokret je rad mišića koji se proučavaju, pri čemu djeluju na određeni segment uda, u strogo definiranom smjeru i amplitudi pokreta. Na primjer, volumen testnog pokreta za jednozglobne mišiće obično je puni raspon pokreta zgloba na koji djeluju. Prilikom testiranja treba imati na umu da nemogućnost izvođenja potrebnog pokreta u cijelosti može biti povezana ne samo sa slabošću mišića, već i s mehaničkim nedostacima, poput skraćivanja ligamenata mišića antagonista, s fibrozom kapsule, s nekongruencijom zglobnih površina itd. Zato liječnik prije početka testiranja mora pasivnim pokretom provjeriti je li zglob slobodan.

B. Težina dijela tijela kojeg pokreću testirani mišići (gravitacija). Ovisno o početnom položaju pacijenta, testni pokret može biti usmjeren vertikalno prema gore, protiv gravitacije, tj. biti antigravitacija. Sukladno tome, položaj se naziva antigravitacija. U tom slučaju, testirani mišići moraju razviti silu koja premašuje težinu pomicanog segmenta da bi se pokret dogodio.

Sposobnost testiranih mišića da u potpunosti izvode antigravitacijsko kretanje smatra se jednim od glavnih kriterija u procjeni MMT-a - zadovoljavajući stupanj (3 boda) ukazuje na funkcionalni prag, zauzeti srednji položaj između gubitka mišićne funkcije i normalnog mišićnog sloja. Istovremeno, faktor gravitacije ne može biti presudan u određivanju stupnja mišićne snage, na primjer, lica (ovdje su važni izrazi lica, budući da nema zglobova i amplitude pokreta), pronatora i supinatora podlaktice.

D. Ručni otpor, koji ispitivač pruža tijekom testiranja, još je jedan osnovni kriterij za procjenu mišićne snage. U pravilu, mjesto otpora je distalni dio segmenta koji pomiče testirani mišić (npr. pri testiranju fleksije koljena - distalni dio tibije). To omogućuje ispitivaču da koristi što dulju polugu i tako upotrijebi manje sile za svladavanje testiranih mišića.

Postoje tri metode primjene ručnog otpora:

• kontinuirani jednolični otpor tijekom cijelog testnog pokreta; ne može se koristiti u slučajevima ukočenosti, kontraktura zglobova, sindroma boli itd.;
• test "svladavanja". Pacijent izvodi probni pokret, pružajući otpor početnom svjetlu i postupno povećavajući ručni otpor liječnika. Nakon toga, otpor se povećava do stupnja koji omogućuje prevladavanje, svladavanje snage testiranih mišića. Upravo je otpor potreban za prevladavanje kriterij mišićne snage;
• izometrijski test. Pacijent pokušava izvesti probni pokret, pružajući odgovarajući otpor koji je zabilježio liječnik. Otpor bi trebao biti nešto veći od snage testiranih mišića, tako da će potonji biti u izometrijskoj kontrakciji.

D. Mišićna snaga se procjenjuje prema 6 stupnjeva.

Za mišićne skupine gdje je gravitacija primarni kriterij testiranja, procjena se provodi na sljedeći način.

• Ocjena 5, normalna (N), definira snagu odgovarajućeg normalnog mišića. Može izvoditi puni raspon pokreta, odupirući se gravitaciji i maksimalnom ručnom otporu.
• Ocjena 4, dobro (G). Mišić je sposoban izvesti puni raspon pokreta protiv gravitacije i umjerenog ručnog otpora. Odgovara približno 75% snage normalnog mišića.
• Ocjena 3, zadovoljavajuće (F). Mišić može izvesti puni raspon pokreta protiv gravitacije (ne koristi se dodatni otpor). Odgovara približno 50% snage normalnog mišića.
• Stupanj 2, slab, loš (P). Mišić je sposoban izvesti puni raspon pokreta, ali uz eliminaciju gravitacije. Ne može prevladati silu gravitacije dijela tijela koji se testira. Odgovara približno 25-30% snage normalnog mišića.
• Stupanj 1, tragovi pokreta, trzanje, trag (T). Prilikom pokušaja pokreta, vidljiva je i opipljiva kontrakcija mišića, ali ne dovoljna sila za bilo kakav pokret testiranog segmenta. Odgovara približno 5-10% snage normalnog mišića.
• Stupanj 0, nula (Nu): Prilikom pokušaja pomicanja mišića nema vidljive palpabilne kontrakcije.

Stupnjevi 5, 4 i 3 nazivaju se i funkcionalnim.

Za mišićne skupine gdje gravitacija nije odlučujući faktor u procjeni, ocjene 5 i 4 karakteriziraju se količinom ručnog otpora koji pruža liječnik. Ocjena 3 izražava izvedbu punog raspona pokreta, a ocjena 2 - nepotpuni raspon.

U slučaju mišića lica, posebno tamo gdje nema zglobova i, sukladno tome, nema opsega pokreta, jedini kriterij je specifičan izraz lica mišića koji se testira. Budući da je objektivna procjena teška, predložena je reducirana shema procjene: normalno, zadovoljavajuće, tragovi i nula.

Ne treba zaboraviti da je procjena u MMT-u relativna i, što je najvažnije, funkcionalna. Ne omogućuje izravnu usporedbu razine apsolutno očuvane mišićne snage dviju različitih mišićnih skupina, na primjer, gornjih i donjih ekstremiteta ili mišića različitih pacijenata.

Miofascijalni bolni sindrom. Poznato je da skeletni mišići čine više od 40% ljudske tjelesne težine. Većina istraživača, na temelju Baselske anatomske nomenklature, identificira 696 mišića, od kojih je 347 parnih, a 2 neparna. Miofascijalne okidačke točke (TP) mogu se formirati u bilo kojem od ovih mišića, iz kojih se bol i drugi simptomi obično prenose u udaljene dijelove tijela.

Normalno, mišići ne sadrže TT, nemaju zbijenja, nisu bolni pri palpaciji, ne daju konvulzivne reakcije i ne odražavaju bol kada se stisne.

Miofascijalna okidačka točka je područje povećane razdražljivosti (obično unutar napetih snopova skeletnih mišića ili u mišićnoj fasciji). Bolna je kada se pritisne i može odražavati bol, povećanu osjetljivost i vegetativne manifestacije u svojim karakterističnim zonama. Postoje aktivne i latentne TP:

• aktivni TT uzrokuju bol;
• Latentni TT-ovi mogu perzistirati dugi niz godina nakon oštećenja mišićno-koštanog sustava, periodično uzrokujući akutne napade boli čak i uz manje istezanje, preopterećenje ili hipotermiju mišića.

Miofascijalna bol koja potiče iz određenog mišića ima zonu (obrazac) distribucije specifičnu za taj mišić:

• spontana bol rijetko je lokalizirana u TT-u koji je za nju odgovoran - bol je tupa i produljena;
• Bol reflektirana od miofascijalne TP je nesegmentalne prirode: nije raspoređena u skladu s poznatim neurološkim zonama ili sa zonama iradijacije boli iz visceralnih organa.

Intenzitet i prevalencija spomenutog obrasca boli ovise o stupnju razdražljivosti TP-a, a ne o volumenu mišića;

TT-ovi se izravno aktiviraju kada:

• akutno preopterećenje;
• fizički umor;
• izravna šteta;
• hlađenje mišića;

TT-ove neizravno aktiviraju:

• druge okidačke točke;
• visceralne bolesti (bolesti unutarnjih organa);
• zglobni artritis, artroza;
• emocionalni poremećaji;

Sekundarni TP-ovi se očito formiraju u susjednom ili sinergističkom mišiću koji je stalno preopterećen jer je u stanju „zaštitnog“ grča, što omogućuje smanjenje opterećenja na preosjetljivi kontrahirani i oslabljeni mišić koji sadrži primarne TP-ove.

Miofascijalni TP uzrokuju ukočenost i slabost zahvaćenih mišića.

Pregled pacijenta:

• u prisutnosti aktivnog TP-a u mišiću, njegovo aktivno ili pasivno istezanje uzrokuje pojačanu bol;
• pokreti povezani s istezanjem zahvaćenog mišića su ograničeni; pri pokušaju povećanja amplitude ovog pokreta javlja se jaka bol;
• bol se pojačava kada mišić koji se kontrahira prevlada izmjereni otpor (na primjer, liječničku ruku).

Prilikom palpacije zahvaćenog mišića:

• otkriva se napetost mišićnih vlakana koja se nalaze u neposrednoj blizini TT-a;
• TT se osjeća kao jasno definirano područje s akutnom boli, koja je manje izražena čak i nekoliko milimetara od granice ove točke;
• pritisak prsta na aktivni TT obično uzrokuje „simptom skoka“;
• Umjeren kontinuirani pritisak na prilično iritabilnu TP uzrokuje ili povećava bol u području prenesene boli.

Tehnika palpacije:

• pincerna palpacija - trbuh mišića se hvata između palca i ostalih prstiju, stisne, a zatim se vlakna "motaju" između prstiju kako bi se identificirale zategnute trake; nakon identificiranja trake, palpira se cijelom dužinom kako bi se odredila točka maksimalne boli, tj. TT;
• duboka klizna palpacija - pomicanje kože preko mišićnih vlakana vrhom prsta. Ovaj pokret omogućuje utvrđivanje promjena u temeljnim tkivima. Liječnik vrhom prsta pomiče kožu na jednu stranu palpiranih vlakana, a zatim vrši klizni pokret preko tih vlakana, stvarajući kožni nabor s druge strane vlakana. Svaka zbijena struktura (zategnuta vrpca) u mišiću tijekom ove vrste palpacije osjeća se kao "nešto što se rotira pod prstima";
• štipajuća palpacija - vrh prsta se postavi na napetu vrpcu pod pravim kutom u odnosu na njezin smjer i oštro se spusti u tkivo, zatim se prst brzo podigne i vrpca se "zakači". Pokreti prstiju su isti kao kod trzanja žice gitare. Ova vrsta palpacije je najučinkovitija za izazivanje lokalnog konvulzivnog odgovora.

PAŽNJA! Da bi se uklonila zategnuta vrpca, mišić se mora istegnuti na 2/3 svoje normalne ekstenzije. Palpirana vrpca se osjeća kao zategnuta vrpca među normalno opuštenim vlaknima;

• cik-cak palpacija - liječnik naizmjenično pomiče vrh prsta na jednu, a zatim na drugu stranu preko mišićnih vlakana, pomičući ga duž mišića.

PAŽNJA! Cik-cak palpacija otkriva čvrstu vrpcu koja uključuje TT, duboka palpacija duž tih vlakana otkriva lokalizaciju samog TT u obliku nodula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]