Dijagnoza osteoporoze kod djece

Laboratorijska dijagnostika osteoporoze u djece

Za biokemijsku procjenu mineralne gustoće kostiju postoje sljedeće istraživačke metode:

• karakteristike metabolizma fosfora i kalcija;
• određivanje biokemijskih markera pregradnje kostiju.

Pri procjeni biokemijskih parametara obvezne su rutinske metode istraživanja - određivanje sadržaja kalcija (ionizirana frakcija) i fosfora u krvi, dnevno izlučivanje kalcija i fosfora u urinu, kao i izlučivanje kalcija u urinu natašte u odnosu na koncentraciju kreatinina u istom dijelu urina.

Veliki broj studija posvećenih osteoporozi u dječjoj dobi dokazuje da se najčešće rutinski biokemijski parametri metabolizma fosfora i kalcija ne mijenjaju ili se mijenjaju neznatno i kratkotrajno, čak i u slučajevima teške osteoporoze s prijelomom.

Visoko specifične, osjetljive metode za dijagnosticiranje osteoporoze uključuju određivanje razine paratireoidnog hormona, kalcitonina i aktivnih metabolita vitamina D u krvi. Ove metode imaju stroge indikacije za njihovu upotrebu i još nisu postale široko rasprostranjene u praktičnoj medicini. Paratireoidni hormon se određuje kada se sumnja na hiperparatireoidizam (primarni ili sekundarni) kao uzrok osteoporoze; aktivni metaboliti vitamina D koriste se za dijagnosticiranje genetske osteomalacije i rahitisa ovisnog o vitaminu D.

Kako bi se utvrdilo stanje pregradnje kostiju, proučavaju se visoko osjetljivi biokemijski markeri metabolizma kostiju u krvi i urinu. U patološkoj situaciji, oni odražavaju prevalenciju oštećenog stvaranja kostiju ili resorpcije kostiju. Markeri stvaranja kostiju uključuju ukupnu alkalnu fosfatazu (uglavnom njezin koštani izoenzim), propeptid ljudskog kolagena tipa I, osteokalcin. Potonji pokazatelj smatra se najinformativnijim. Markeri resorpcije kostiju su kisela fosfataza otporna na tartarat u krvi, oksiprolin, unakrsne veze kolagena : piridinolin i deoksipiridinolin u urinu natašte; H-terminalni telopeptid urina. Najtočniji i najvažniji markeri resorpcije kostiju su piridinolin i deoksipiridinolin u urinu.

Biokemijski markeri pregradnje kostiju

Pokazatelji aktivnosti stvaranja kostiju	Pokazatelji aktivnosti resorpcije kostiju
Aktivnost alkalne fosfataze (krv): ukupna alkalna fosfataza, koštana alkalna fosfataza	Oksiprolin (urin)
	Umrežavanje kolagena: piridinolin (urin); deoksipiridinolin (urin)
Osteokalcin (krv)	H-terminalni telopeptid (urin)
	Otporan na tartarat
Propeptid ljudskog kolagena tipa I (krv)	Kisela fosfataza (krv)

Određivanje biokemijskih markera metabolizma kostiju važno je ne samo za karakterizaciju metabolizma kostiju, već i za odabir lijeka koji povećava mineralnu gustoću kostiju, praćenje učinkovitosti terapije i optimalnu prevenciju osteoporoze.

Instrumentalna dijagnostika osteoporoze kod djece

Najpristupačnija metoda instrumentalne dijagnostike osteoporoze je vizualna procjena rendgenskih snimaka kostiju (u slučaju glukokortikoidne osteoporoze - kostiju kralježnice).

Karakteristični radiografski znakovi smanjene gustoće kostiju:

• povećana „prozirnost“, promjena trabekularnog uzorka (nestanak transverzalnih trabekula, gruba vertikalna trabekularna prugastost);
• stanjivanje i povećani kontrast završnih ploča;
• smanjenje visine kralježaka, njihova deformacija prema klinastom ili "ribljem" tipu (kod teških oblika osteoporoze).

Međutim, pri analizi rendgenskih slika golim okom gotovo je nemoguće kvantitativno procijeniti mineralnu gustoću koštanog tkiva. Demineralizacija kostiju može se otkriti rendgenskim snimanjem ako se gustoća smanji za najmanje 30%. Rendgenske studije su od velike važnosti u procjeni deformacija i kompresijskih promjena u kralješcima.

Točnije su kvantitativne metode procjene koštane mase (denzitometrija, od engleske riječi density - gustoća ). Denzitometrija omogućuje prepoznavanje gubitka kosti u ranim fazama s točnošću od 2-5%. Postoje ultrazvuk, kao i rendgenske i izotopske metode (mono- i dvoenergetska denzitometrija, mono- i dvofotonska apsorpciometrija, kvantitativni CT).

Rendgenske metode denzitometrije kostiju temelje se na prijenosu rendgenskih zraka iz vanjskog izvora kroz kost do detektora. Uski snop rendgenskih zraka usmjerava se na područje kosti koje se mjeri. Intenzitet snopa koji je prošao kroz kost bilježi se detektorskim sustavom.

Glavni pokazatelji koji određuju mineralnu gustoću koštanog tkiva:

• sadržaj minerala u kostima, izražen u gramima minerala u pregledanom području;
• mineralna gustoća kostiju, koja se izračunava na temelju promjera kosti i izražava u g/ ^cm2;
• Z-kriterij izražen kao postotak dobno-spolne norme i u vrijednostima standardne devijacije od prosječne teorijske norme (SD ili sigma).

Prva 2 kriterija su apsolutni pokazatelji gustoće kostiju ispitivanog područja, Z-kriterij je relativna vrijednost. Kod djece i adolescenata koristi se samo ovaj relativni pokazatelj denzitometrije.

Kod odraslih pacijenata, uz Z-kriterij, izračunava se i T-kriterij, koji se izražava kao postotak vršne koštane mase kod osoba odgovarajućeg spola i rase u dobi od 40 godina (kada se mineralni sastav kosti smatra optimalnim), kao i u vrijednostima standardne devijacije. Ovaj pokazatelj je glavni za procjenu stupnja demineralizacije kostiju prema kriterijima WHO-a kod odraslih.

Oba kriterija (Z- i T-) izražena su brojevima sa znakovima (+) ili (-). Vrijednost sigme od -1 do -2,5 tumači se kao osteopenija, koja zahtijeva obvezno preventivno liječenje i praćenje, budući da postoji stvarni rizik od prijeloma.

Kada se gustoća kostiju smanji na vrijednosti koje prelaze standardnu devijaciju za više od 2,5, povećava se rizik od prijeloma - stanje se tumači kao osteoporoza. U prisutnosti prijeloma (prijeloma) i promjene Z-kriterija koja prelazi standardnu devijaciju za više od 2,5 (na primjer, -2,6; -3,1 itd.), dijagnosticira se teška osteoporoza.

Dijagnostičke "instrumentalne" kategorije smanjenja mineralne gustoće kostiju

T-rezultat ili T-kriterij	Dijagnoza	Rizik od prijeloma
Od +2,0 do -0,9	Normalna BMD	Kratak
Od -1,0 do -2,49	Osteopenija	Umjereno
Od -2,5 ili manje bez fraktura	Osteoporoza	Visoko
Od -2,5 ili manje s prijelomima	Teška osteoporoza	Vrlo visok

Svi uređaji izračunavaju Z- i T-kriterije kao postotke i vrijednosti standardne devijacije od standardnih sigma vrijednosti.

Prema novijim istraživanjima BMD-a u djece (2003.) predloženi su i drugi denzitometrijski kriteriji za procjenu gustoće kostiju. Potrebno je navesti „nisku gustoću kostiju prema dobi“ ili „ispod očekivanih vrijednosti za dobnu skupinu“ ako je Z-vrijednost manja od -2,0 SD (npr. -2,1; -2,6 SD itd.).

Monofotonski i monoenergetski denzitometri prikladni su za probirne studije i kontrolu liječenja, ali mogu odrediti mineralnu gustoću kostiju samo u perifernim dijelovima kostura (na primjer, u radijusu). Ovom metodom nemoguće je procijeniti koštanu masu u proksimalnom femuru, kralješcima. Mogućnosti dvofotonskih i dvoenergetskih denzitometara kostiju su mnogo šire.

Mono- i dualnoenergetski (rendgenski) denzitometri imaju prednost u odnosu na fotonske jer ne zahtijevaju zamjenu izvora izotopa, imaju visoku rezoluciju i niže zračenje.

Kvantitativni CT omogućuje određivanje i mjerenje kortikalnih i spužvastih slojeva kosti, kako bi se prikazala stvarna gustoća kosti. Točnost metode je visoka, međutim, opterećenje zračenjem znatno premašuje ono kod gore opisanih metoda.

Ultrazvučna denzitometrija kostiju temelji se na mjerenju brzine širenja ultrazvučnog vala u kosti. Uglavnom se koristi kao metoda probira.

Koje područje kosti pedijatar treba odabrati za najinformativniji denzitometrijski pregled? Ne postoje stroge preporuke. Izbor područja mjerenja ovisi o nizu čimbenika. Gubitak kosti javlja se u svim područjima kostura, ali neravnomjerno. Preporučljivo je pregledati one kosti koje imaju veći rizik od prijeloma. Rendgenska denzitometrija najčešće se izvodi u području proksimalnih femura i lumbalne kralježnice. To je zbog činjenice da je gubitak kosti heterogen i da postoje razlike između dvije točke određivanja, što zahtijeva istovremenu izvedbu dvije studije.

Budući da terapija glukokortikosteroidima ima veći učinak na BMD kralježnice nego bedrene kosti ili podlaktice, preporučljivo je koristiti dvoenergetsku rendgensku denzitometriju lumbalnih kralježaka za ranu dijagnozu osteoporoze i procjenu učinkovitosti njezina liječenja. Unatoč upotrebi u kliničkoj praksi, denzitometrija kostiju podlaktice ne smatra se općeprihvaćenom metodom čiji su podaci dovoljni za konačnu dijagnozu osteoporoze.

Denzitometrija otkriva najpouzdaniji faktor rizika za prijelome - smanjenu BMD. Zato bi njezino određivanje trebalo biti uključeno u popis instrumentalnih studija kada se sumnja na osteoporozu, a poželjno je koristiti dvoenergetsku denzitometriju kostiju kralježnice.

Prema međunarodnim preporukama, određivanje BMD-a (kralježnice, proksimalnog femura) metodama koštane denzitometrije treba provesti kod svih odraslih pacijenata kod kojih se planira liječenje GC-om u dozi većoj od 7,5 mg/dan dulje od 6 mjeseci. Pacijentima koji ne primaju terapiju osteoporoze denzitometrija se treba ponavljati svakih 6 mjeseci, a onima koji primaju ovu terapiju - barem jednom godišnje. Ove preporuke se uz neke promjene mogu prenijeti i na pedijatrijski kontingent.

Kako se gomilao istraživački materijal o osteoporozi, postalo je jasno da mogu postojati situacije u kojima se, kao rezultat liječenja osteoporoze, BMD povećava, ali stopa prijeloma ostaje jednako visoka. Ili, obrnuto, BMD se ne povećava unatoč specifičnoj terapiji, dok se stopa prijeloma značajno smanjuje. Pretpostavlja se da to može biti posljedica promjena u kvaliteti (mikroarhitekturi) kosti, što se ne može testirati modernim metodama. Zbog toga neki autori denzitometriju nazivaju "surogatnom" metodom za određivanje faktora rizika za prijelome, unatoč specifičnosti i visokoj osjetljivosti ove studije.

Ipak, denzitometrija kostiju ostaje najvrjednija instrumentalna metoda za dijagnosticiranje osteoporoze i sprječavanje prijeloma. Najčešća klasifikacija osteoporoze je WHO, temeljena na procjeni denzitometrijskog T-kriterija (za djecu - Z-kriterija).

Softver denzitometara kostiju uključuje standardne pokazatelje gustoće kostiju različitih područja kostura ovisno o spolu, dobi, rasi, izračunate na temelju velikih populacijskih studija. U Rusiji su denzitometrijski programi namijenjeni pregledu djece od 5 godina. Nemoguće je provoditi denzitometriju na djetetu mlađem od 5 godina, a od 5 godina dopušteno je samo na uređaju koji ima program za tu dob.

U nizu pedijatrijskih studija posebna je pozornost posvećena analizi BMD indeksa uzimajući u obzir koštanu dob i fazu puberteta prema Tanneru. Kada su rezultati pregleda naknadno preračunati uzimajući u obzir gore navedene indekse, dobivene su značajne razlike. To je zbog čestog odstupanja između biološke dobi i dobi iz putovnice djeteta s osteoporozom.

Ne postoje jedinstvene preporuke u vezi denzitometrijskih studija kod djece.

Indikacije za dvoenergetsku rendgensku apsorpcijsku denzitometriju u djetinjstvu mogu biti:

• prijelom(i) nastao(i) padom s visine u stojećem položaju bez ubrzanja;
• terapija glukokortikosteroidima dulja od 2 mjeseca;
• prisutnost faktora rizika za razvoj osteoporoze;
• praćenje terapije osteoporoze (ne ranije od 1 godine od početka liječenja).

Diferencijalna dijagnoza osteoporoze u djece

Diferencijalna dijagnostika osteoporoze u djece ne predstavlja velike poteškoće. U prisutnosti kliničkih simptoma (vidi gore), instrumentalne metode pregleda (denzitometrija, u ekstremnim slučajevima - rendgenska snimka kostiju kralježnice) su neophodne za potvrdu osteoporoze, inače se dijagnoza ne može potvrditi. Instrumentalnim otkrivanjem smanjene BMD, dijagnoza osteoporoze je očita, potrebno je samo odlučiti je li osteoporoza sindrom ili osnovna bolest.

Kod male djece osteoporozu treba razlikovati od osteomalacije, koju karakterizira samo demineralizacijom i omekšavanjem kostiju bez izražene promjene sinteze proteina u matriksu. Osnova osteomalacije je povećana količina nemineraliziranog osteoidnog tkiva.

Klasičan primjer osteomalacije je oštećenje koštanog sustava kod rahitisa uzrokovanog nedostatkom minerala (na vrhuncu), mnogo rjeđe kod bolesti iz skupine genetskih osteomalacija. Kod rahitisa kliničke manifestacije uključuju, ovisno o dobi, promjene oblika lubanje (kraniotabes, spljoštenost kostiju lubanje, prisutnost frontalnih i parijetalnih tuberkula), O-oblikovanje nogu, mišićnu hipotoniju. Rutinske laboratorijske pretrage otkrivaju smanjenje razine fosfora (rjeđe kalcija), povećanje razine alkalne fosfataze u krvi. Takve biokemijske promjene nisu karakteristične za osteoporozu.

U slučaju značajnog smanjenja gustoće koštanih minerala nejasnog podrijetla, biopsija koštanog tkiva, histološke i histomorfometrijske studije od velike su važnosti u diferencijalnoj dijagnostici. Međutim, primjena ove metode je ograničena (osobito kod djece u Rusiji) kako zbog njezine invazivnosti i traumatske prirode, tako i zbog nedovoljnog broja patomorfoloških laboratorija sa posebnom opremom za histomorfometriju.

[ 1 ], [ 2 ]