Dijagnoza osteoporoze kod djece

Laboratorijska dijagnostika osteoporoze kod djece

Za biokemijsku procjenu mineralne gustoće kostiju dostupne su sljedeće metode istraživanja:

• karakterističan za metabolizam fosfor-kalcija;
• definicija biokemijskih markera pregradnje kostiju.

Kada se procjenjuju biokemijskih parametara potrebnih rutinskih metoda ispitivanja - određivanje sadržaja kalcija (ionizirane frakcije) i fosforni krvi dnevne izlučivanje kalcija i fosfora u urinu i izlučivanje kalcija u odnosu na koncentraciju kreatinina gladovanja u istom uzorku urina.

Veliki broj studija o osteoporoze kod djece, pokazuje da većina rutinskih biokemijskih parametara kalcij-fosfor metabolizam ne promijeni ili mijenjati samo malo i kratko, čak i kod pacijenata s teškim osteoporoze s prijelomima.

Vrlo specifične, osjetljive metode za dijagnosticiranje osteoporoze su određivanje razine paratiroidnog hormona, kalcitona, aktivnih metabolita vitamina D u krvi. Ove metode imaju stroge naznake za njihovu uporabu iu praktičnoj medicini još nisu široko korištene. Paratiroidni hormon dijagnosticira sumnjivo hiperparatireoidizam (primarni ili sekundarni) kao uzročnik osteoporoze; aktivni metaboliti vitamina D - za dijagnozu genetskih raka koštanih vitamina D osteomalazije.

Kako bi se utvrdilo stanje pregradnje kostiju u krvi i urinu, istražiti vrlo osjetljive biokemijske markere metabolizma kostiju. U patološkoj situaciji oni odražavaju prevladavanje oštećene kostiju ili resorpcije kostiju. Bone markeri uključuju opću alkalnu fosfatazu (uglavnom kost izoenzim), ljudski tip I kolagen propeptid, osteokalcin. Posljednji pokazatelj smatra se najsigurnijim. Markeri koštane resorpcije - tartarat kiselu fosfatazu otpornu na krv, hidroksiprolin, kolagen poprečni grupa {unakrsne veze) piridinolin i dioksipiridinolin u urinu prazan želudac; H-terminal telopeptid urina. Najprecizniji i važniji pokazatelji resorpcije kostiju su piridinolin i dezoksipiridinolin urin.

Biokemijske markere pregradnje kostiju

Pokazatelji aktivnosti stvaranja kostiju	Pokazatelji aktivnosti resorpcije kostiju
Aktivnost alkalne fosfataze (krvi): ukupna alkalna fosfataza, lužna alkalna fosfataza	Oksigrolin (urin)
	Poprečni presjeci kolagena: piridinolin (urin); deoksipiridinolina (urina)
Osteokalcin (krv)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartarat otporan
Propeptid ljudskog tipa I kolagena (krvi)	Kisela fosfataza (krv)

Određivanje biokemijske markere metabolizma kosti je važno ne samo za karakterizaciju koštanog metabolizma, ali i za izbor lijekova koji povećavaju mineralnu gustoću kostiju, praćenje učinkovitosti terapije, optimalno prevenciju osteoporoze.

Instrumentalna dijagnoza osteoporoze kod djece

Najprikladnija metoda instrumentalne dijagnoze osteoporoze je vizualna procjena radiografije kostiju (s glukokortikoidnom osteoporozom - kosti kralježnice).

Karakteristični radiološki znakovi smanjenja mineralne gustoće kostiju:

• povećanje "transparentnosti", promjena trabekularnog uzorka (nestanak poprečnih trabekula, gruba vertikalna trabekularna strjelica);
• razrjeđivanje i povećani kontrast krajnjih ploča;
• smanjenje visine kralježaka, njihova deformacija kao klinasti ili "riba" (s teškim oblicima osteoporoze).

Međutim, kod analize radiografskih slika golim okom, praktički je nemoguće kvantificirati mineralnu gustoću koštanog tkiva. Demineralizacija kosti može se otkriti radiografijom u slučaju smanjenja gustoće od najmanje 30%. Radiografska istraživanja su od velike važnosti pri procjeni deformacija i kompresijskih promjena u kralješcima.

Kvantitativne metode procjene koštane mase su točnije (denzitometrija, od gustoće engleske riječi - "gustoća"). Denzitometrija može otkriti gubitak koštane mase u ranoj fazi s točnošću od 2-5%. Postoje ultrazvučni, kao i rendgenski i izotopni postupci (mono- i dvojnoenergetska denzitometrija, apsorpcionometrija mono- i dvotonskog fotona, kvantitativni CT).

Rendgenske metode koštane denzitometrije temelje se na prijenosu rendgenskih zraka od vanjskog izvora kroz kost u detektor. Usko zraka rendgenskih zraka šalje se izmjerenom području kosti. Intenzitet zrake koji se prenosi kroz kost se bilježi pomoću detektorskog sustava.

Glavni pokazatelji koji određuju mineralnu gustoću kostiju:

• mineralni sadržaj kosti, izražen u gramima minerala na području ispitivanja;
• Mineralna gustoća kosti, koja se izračunava na promjeru kosti i naznačen je u g / cm ²;
• Z-test, izražen kao postotak od standardnog dob i spol, a standardna devijacija (standardna devijacija) medija bez teorijske standarda (SD, ili Sigma).

Prva dva kriterija su apsolutne vrijednosti gustoće kostiju ispitivanog područja, Z-kriterij je relativna vrijednost. Djeca i adolescenti koriste samo ovaj relativni pokazatelj denzitometrije.

U odraslih bolesnika, uz kriterij Z-broj T-rezultat, koji se izražava kao postotak vršne koštane mase kod pojedinaca odgovarajućeg spola i roda u dobi od 40 godina (kada je mineralni sadržaj kosti se smatra optimalnim), kao i standardne devijacije vrijednosti. Ovaj pokazatelj je glavni za procjenu stupnja demineralizacije kostiju WHO kriterija u odraslih osoba.

Oba kriterija (Z- i T-) izražavaju se brojevima sa znakovima (+) ili (-). Vrijednost sigme od -1 do -2,5 tumači se kao osteopenija, što zahtijeva obvezno preventivno liječenje i praćenje, budući da postoji pravi rizik od prijeloma.

S padom gustoće kosti do vrijednosti iznad standardne devijacije za više od 2,5, povećava se rizik od prijeloma - stanje se tretira kao osteoporoza. Ako postoji prijelom (prijelom) i Z-test koji premašuje standardnu devijaciju za više od 2,5 (na primjer, -2,6, -3,1, itd.), Zapaža se jaka osteoporoza.

Dijagnostičke "instrumentalne" kategorije za smanjenje mineralne gustoće kostiju

T-rezultat ili T-test	Dijagnoza	Rizik prijeloma
Od +2,0 do -0,9	Normalni BMD	Nizak
Od-1,0 do -2,49	Osteopenije	Umjeren
-2,5 ili manje bez prijeloma	Osteoporoza	Visok
-2,5 ili manje s lomovima	Teška osteoporoza	Vrlo visoka

Svi instrumenti izračunavaju kriterije Z i T u pogledu postotka i vrijednosti standardnih devijacija od standardnih sigma parametara.

Prema najnovijim istraživanjima BMD-a u djece (2003), predloženi su drugi denzitometrijski kriteriji za procjenu gustoće kostiju. Za utvrđivanje "niske gustoće kostiju u skladu s dobi" ili "ispod očekivanih parametara za dobnu skupinu" trebao bi biti Z-kriterija manji od -2,0 SD (na primjer, -2,1, -2,6 SD, itd.).

Jednofotonskoj i monoenergetic densitometers su pogodni za probir, praćenje liječenja, ali se može odrediti mineralnu gustoću kosti samo u rubnim dijelovima kostura (npr radijusa). Uz pomoć ove metode, nemoguće je procijeniti koštanu masu u proksimalnom dijelu bedrene kosti. Mogućnosti dvotonskih i dvostrukih energetskih denzitometara znatno su šire.

Jednodijelni i dualni (x-ray) denzitometri imaju prednost nad fotonskim, budući da oni ne zahtijevaju zamjenu izvora izotopa, imaju veliku snagu razdvajanja i imaju manji opterećenje zračenjem.

Kvantitativni CT omogućuje definiranje i mjerenje kortikalnih i spužvastih slojeva kosti, kako bi predstavljala pravu gustoću kostiju. Točnost metode je visoka, ali radijalno opterećenje znatno premašuje gore navedene metode.

Ultrazvučna denzitometrija kosti temelji se na mjerenju brzine prijenosa ultrazvučnog vala u kost. Uglavnom se koristi kao metoda probira.

Kakva bi područja kosti trebala odabrati pedijatar za najsigurniju denzitometrijsku studiju? Stroge preporuke ne postoje. Izbor mjesta mjerenja ovisi o brojnim čimbenicima. Gubitak koštane mase javlja se u svim dijelovima kostura, ali je neravnomjeran. Preporučljivo je ispitati one kosti koje imaju veći rizik od prijeloma. Češće se provodi denzitometrijska rendgenska slika na području proksimalnih dijelova femura i lumbalne kralježnice. To je zbog činjenice da je gubitak kosti heterogen i postoje razlike između dvije točke definicije, koje zahtijevaju dvije studije u isto vrijeme.

Od kortikosteroid terapija ima veći utjecaj na BMD kralježnice od kuka ili podlakticu, za rano otkrivanje osteoporoze i procjenu učinkovitosti svoje liječenje je poželjno koristiti rendgenski denzitometrija dvuhenerge-matic lumbalnog kralješka. Unatoč primjenu u kliničkoj praksi, koštana denzitometrija podlaktice ne smatra općeprihvaćena metoda, podaci je dovoljno za završne izjave o dijagnostici osteoporoze.

Denzitometrija otkriva najpouzdaniji čimbenik rizika za prijelome - smanjenje BMD-a. Zato je njezina definicija trebala biti uključena u popis instrumentalnih studija s sumnjom na osteoporozu, a poželjno je koristiti denzitometriju dvostruke energije kosti kralježnice.

Prema međunarodnim smjernicama određuju BMD (kralježnice, proksimalni femur) pomoću tehnike kostiju densitometrij trebali biti svi odrasli pacijenti koji planiraju HA liječenja u dozi od 7,5 mg / dan za više od 6 mjeseci. Za bolesnike koji ne primaju terapiju osteoporozom, denzitometrija se treba ponoviti svakih 6 mjeseci, a za one koji primaju ovaj tretman - barem jednom godišnje. Uz neke izmjene, ove preporuke mogu se prenijeti na dječji kontingent.

S akumuliranjem istraživačkog materijala na osteoporozu postalo je jasno da postoje situacije u kojima liječenje osteoporoze rezultira povećanjem BMD-a, ali incidencija fraktura ostaje ista. Ili obrnuto, BMD se ne povećava unatoč specifičnoj terapiji, dok se učestalost prijeloma značajno smanjuje. Pretpostavlja se da to može biti posljedica promjene kvalitete (mikroarhitektonske) kosti, koja se ne može ispitati suvremenim tehnikama. Zato neki autori nazivaju denzitometrijom "surogat" metodom za određivanje čimbenika rizika za prijelome, unatoč specifičnosti i osjetljivosti ove studije.

Ipak, kosti denzitometrija ostaje najvredniji instrumentalni alat za dijagnosticiranje osteoporoze i sprečavanje prijeloma. Najčešća razina osteoporoze WHO, na temelju procjene denzitometrijskog T-testa (za djecu - Z-test).

Softver koštanog denzitometra uključuje normativne indekse gustoće koštanog tkiva različitih dijelova kostura ovisno o spolu i dobi, a utrke izračunate na temelju velikih studija stanovništva. U Rusiji su denzitometrijski programi osmišljeni za ispitivanje djece od 5 godina. Denzitometrija nije moguće obavljati u djeteta mlađoj od 5 godina, a od dobi od 5 godina dopušteno je samo aparat koji ima ovaj program starosti.

U brojnim pedijatrijskim istraživanjima, posebna pažnja posvećena je analizi parametara BMD-a u odnosu na fazu kostiju i pubertet prema Tanneru. S kasnijim prebrojavanjem rezultata ankete, uzimajući u obzir gore navedene pokazatelje, dobivene su značajne razlike. To je zbog česte nedosljednosti u dobi biološke i putovnice djeteta koje ima osteoporozu.

Ne postoje jedinstvene preporuke za denzitometrijske studije kod djece.

Indikacije za denzitometrijsku apsorpcijsku denzitometru rendgenskih zraka u djetinjstvu mogu biti:

• lom (prijelom), koji se dogodio kada padne s visine bez ubrzanja;
• terapija glukokortikosteroidima s lijekovima duljim od 2 mjeseca;
• prisutnost faktora rizika za osteoporozu;
• Kontrola terapije osteoporoze (ne prije 1 godine od početka liječenja).

Diferencijalna dijagnoza osteoporoze kod djece

Diferencijalna dijagnoza osteoporoze kod djece nije jako teška. U prisutnosti kliničkih simptoma (vidi gore), potrebni su instrumentalni postupci istraživanja (denzitometrija, u ekstremnim slučajevima - radiografija kosti kralježnice) kako bi se potvrdila osteoporoza, u suprotnom dijagnoza se ne može potvrditi. S instrumentalnom detekcijom smanjenog BMD-a, dijagnoza osteoporoze je očigledna, samo je potrebno odlučiti je li osteoporoza sindrom ili veća bolest.

U maloj djeci, osteoporoza se mora diferencirati s osteomalazijom koja se karakterizira samo demineralizacijom i omekšavanjem kostiju bez izraženih promjena sinteze proteina u matrici. Osnova osteomalaze je povećana količina ne-mineraliziranog osteoidnog tkiva.

Klasični primjer osteomalazije je lezija koštanog sustava s rakom mineralnih nedostataka (tijekom visine), mnogo rjeđe - s bolešću iz skupine genetičkih osteomalicija. U rahitisa kliničke manifestacije uključuju, ovisno o dobi promjene oblika lubanje (craniotabes, smanjivanje od kosti lubanje, prisutnost frontalnom i parijetalne brežuljaka), O obliku zakrivljenost nogu, hipotonije mišića. Rutinski laboratorijski testovi pokazuju smanjenje razine fosfora (rjeđe kalcija), povećanje razine alkalne fosfataze krvi. Za osteoporozu takve biokemijske promjene nisu karakteristične.

S značajnim smanjenjem mineralne gustoće kosti nepoznatog podrijetla, biopsija koštanog tkiva, histološke i histomorfometrijske studije od velike su važnosti u diferencijalnoj dijagnozi. Međutim, uporaba ove metode je ograničena (posebice u djece u Rusiji) i zbog invazivnosti i traumatizma, i zbog toga što nema dovoljno patomorfoloških laboratorija s posebnom opremom za histomorfometru.

[1], [2]