Liječenje osteoporoze kod djece

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima nastaju kada je uzrok osteoporoze nejasan, posebno u njenom teškom obliku. U tim slučajevima moguće su konzultacije s endokrinologom, genetičarem, ortopedom, onkologom.

Indikacije za hospitalizaciju

Djeca s osteoporozom trebaju hospitalizaciju u prisutnosti prijeloma, sekundarne osteoporoze radi liječenja osnovne bolesti, a također i sa značajno smanjenom BMD bez prijeloma, ako se ne utvrdi uzrok osteoporoze. U tom slučaju hospitalizacija je potrebna u dijagnostičke svrhe.

Ciljevi liječenja osteoporoze kod djece

• uklanjanje tegoba (sindrom boli);
• sprječavanje prijeloma kostiju;
• usporavanje ili zaustavljanje gubitka koštane mase;
• normalizacija pokazatelja metabolizma kostiju;
• osiguravajući normalan rast djeteta.

Ispravljanje osteoporoze u djetinjstvu komplicirano je činjenicom da, za razliku od odraslog pacijenta s formiranim koštanim tkivom, dijete još uvijek treba akumulirati kalcij u kostima kako bi u budućnosti stvorilo vršnu koštanu masu.

Neliječenje osteoporoze kod djece

Simptomatsko liječenje uključuje prehranu uravnoteženu kalcijem, fosforom, proteinima, mastima i mikroelementima.

Kao simptomatski analgetici za akutnu bol koriste se:

• imobilizacija (kratkotrajna, obično nekoliko dana, ne dulja od 2 tjedna);
• izuzetno pažljiva trakcija kralježnice pod vodstvom iskusnog specijalista fizikalne terapije;
• korištenje polukrutog, uskog korzeta koji pokriva torakalnu i lumbalnu kralježnicu;
• opuštanje mišića pomoću lijekova koji smanjuju mišićni tonus, ali ne više od 3 dana;
• NSAID-i.

Kod kronične boli, koja je obično manjeg intenziteta, od posebne je važnosti blagi motorički režim, isključujući nagle pokrete, trzaje i dizanje utega. Neophodna je dozirana tjelesna aktivnost u obliku posebnih vježbi za jačanje leđnih mišića, što ne samo da povećava stabilnost kralježnice, već i poboljšava njezinu opskrbu krvlju, sprječavajući daljnje smanjenje koštane mase. Preporučuje se lagana masaža, uključujući i podvodnu.

Liječenje osteoporoze lijekovima kod djece

Simptomatski tretmani za osteoporozu, osim analgetika, uključuju pripravke kalcijevih soli.

Pripravci kalcija klasificirani su kao skupina lijekova za dodatno, ali ne i primarno liječenje osteoporoze.

Patogenetsko liječenje uključuje primjenu lijekova usmjerenih na različite komponente procesa pregradnje kostiju:

• suzbijanje povećane resorpcije kostiju;
• stimulacija stvaranja kostiju;
• normalizacija oba ova procesa;
• normalizacija mineralne homeostaze (uklanjanje mogućeg nedostatka vitamina D).

Uz predstavljenu klasifikaciju lijekova prema pretežnom mehanizmu djelovanja, postoji i podjela lijekova prema dokazanoj sposobnosti pouzdanog sprječavanja novih prijeloma kostiju.

Lijekovi prve linije su:

• bisfosfonati najnovije generacije (soli alendronata, risedronske, pamidronatne kiseline);
• kalcitonin;
• estrogeni, selektivni modulatori estrogenskih receptora;
• aktivni metaboliti vitamina D.

Patogenetski lijekovi za liječenje osteoporoze

Klase lijekova	Pripreme
Inhibicija resorpcije kostiju	Estrogeni, selektivni modulatori estrogenskih receptora Kalcitonini Bisfosfonati Kalcij
Poticanje stvaranja kostiju	Fluoridi Paratireoidni hormon Hormon rasta Anabolički steroid Androgeni
Djelujući na obje karike pregradnje koštanog tkiva	Aktivni metaboliti vitamina D Osein hidroksiapatitni kompleks Ipriflavon Tvari koje sadrže fosfate, stroncij, silicij, aluminij Tiazidi

Za ostale antiosteoporotičke agense nije dokazano pouzdano smanjenje incidencije novih prijeloma kostiju.

Kod glukokortikoidne osteoporoze poremećene su različite faze metabolizma koštanog tkiva, ali kod djece se procesi resorpcije pojačavaju u većoj mjeri. U tom slučaju uspješno se koriste lijekovi prve i treće skupine.

Najnovija generacija bisfosfonata (soli alendronata, risedronske kiseline) najsnažnije djeluje na koštano tkivo; ne samo da povećavaju BMD, već i smanjuju rizik od prijeloma, uključujući prijelome kralježaka. Bisfosfonati su lijekovi izbora, uključujući i kod djece u inozemstvu. Uspješno se koriste za liječenje ne samo postmenopauzalne, već i glukokortikoidne osteoporoze. Međutim, u Rusiji nema dopuštenja za upotrebu ovih bisfosfonata u djetinjstvu.

Lijek prethodne generacije bisfosfonata, etidronska kiselina, dostupan je i jeftin. Podaci o njegovom pozitivnom učinku na kosti su dvosmisleni. Neki autori smatraju da je učinkovitost etidronske kiseline kod glukokortikoidne osteoporoze vrlo niska (tisuću puta manja od alendronske kiseline). Drugi istraživači su pokazali da etidronat, prema njihovim podacima, pouzdano smanjuje resorpciju kostiju tek u četvrtoj godini liječenja osteoporoze.

Također je poznato da etidronska kiselina, kada se koristi kontinuirano, ima negativan učinak na osteoblaste, čineći kost ne samo gustom već i krhkom (efekt "smrznute kosti"). Kako bi se izbjegao ovaj negativni učinak, preporučuje se propisivanje prema intermitentnom režimu (ne postoji jedinstveni protokol), na primjer, uzimati 2 tjedna, ne uzimati 11 tjedana, ponavljajući cikluse. Ovaj lijek se tradicionalno koristi, na primjer, u Kanadi i nizu drugih zemalja, ali se ne koristi u SAD-u. Ruski autori u nekoliko studija pokazali su učinkovitost intermitentnog režima etidronata u liječenju osteoporoze u bolesnika s reumatskim bolestima.

Kalcitonin (najčešće se koristi lososov kalcitonin) jedan je od lijekova s najbržim antiresorptivnim i analgetskim učinkom. Ima snažan učinak na koštano tkivo. Lijek ima 2 oblika doziranja - injekciju (u bočici) i nazalni sprej. Učinak kalcitonina, uključujući analgetski, izraženiji je pri parenteralnoj primjeni nego pri ukapavanju u nosni prolaz. Injekcijski kalcitonin učinkovitiji je kod osteoporoze kralježnice nego kod osteoporoze drugih kostiju, a intranazalni kalcitonin, prema nekim podacima, manje je učinkovit u smislu utjecaja na BMD kralježnice. Međutim, sprej je praktičniji za korištenje, posebno kod djece.

Unatoč dugotrajnoj primjeni kalcitonina u obliku nazalnog spreja, ne postoje jedinstvene preporuke o režimu njegove primjene. Neki autori navode podatke o njegovom pozitivnom učinku kada se propisuje svakodnevno tijekom jedne godine, pa čak i 5 godina. Drugi inzistiraju na raznim intermitentnim režimima, na primjer, 1 mjesec - "uključeno" (propisati), 1 mjesec - "isključeno" (ne propisivati) ili 2 mjeseca - "uključeno", 2 mjeseca - "isključeno". Preporučuju ponavljanje ciklusa barem 3 puta.

U literaturi postoje neke informacije o obećavajućoj mogućnosti korištenja oralnog kalcitonina kod odraslih pacijenata, ali ovaj oblik doziranja trenutno prolazi kroz klinička ispitivanja.

Već dugi niz godina, dodaci vitamina D tradicionalno se koriste za liječenje osteoporoze.

Podijeljeni su u 3 skupine:

• Prirodni vitamini - kolekalciferol (vigantol, vitamin D4 ₎, ergokalciferol (vitamin D2 ₎.
• Strukturni analozi vitamina D2 ₍ metaboliti jetre) - dihidrotahisterol (tahistin); 25-OH-D4 ₍ kalcidiol) - koriste se prvenstveno u liječenju hipokalcemije.
• Aktivni metaboliti vitamina D su alfa-OH-D^ (alfakalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - kalcitriol (rokaltrol).

Kalcidiol, metabolit u jetri, nema prednosti u odnosu na nativne oblike vitamina D. Smatra se da nadoknađivanje nedostatka vitamina D nativnim oblicima nije tretman, već preporuka za prehranu.

Strani autori su pokazali da nativni vitamin D i metaboliti jetre, čak ni u visokim dozama, nisu u stanju povećati mineralnu gustoću kostiju i spriječiti gubitak koštane mase, uključujući i glukokortikoidnu osteoporozu.

Kalcitriol ima dobru brzinu djelovanja i uski terapijski raspon, pa pri njegovoj upotrebi postoji visok rizik od razvoja hiperkalcemije i hiperkalciurije. Najsigurniji u tom pogledu su pripravci alfakalcidola.

Alfakalcidol ima višestruki učinak na koštano tkivo, brzo djeluje, lako se dozira, prilično brzo se izlučuje iz tijela i ne zahtijeva hidroksilaciju u bubrezima za postizanje svog metaboličkog učinka. Posebnost ovog oblika je u tome što je za pretvorbu u konačni produkt (alfa-25-OH-D., (kalcitriol)) potrebna samo hidroksilacija u jetri na položaju 25. Brzina takve pretvorbe regulirana je fiziološkim potrebama tijela, što do određene mjere sprječava rizik od hiperkalcemije. Alfakalcidol može biti učinkovit i kod bolesti bubrega, budući da nije uključen poremećeni stadij bubrežne hidroksilacije.

Dakle, samo aktivni metaboliti vitamina D zapravo povećavaju BMD i smanjuju rizik od prijeloma kostiju.

Alfakalcidol je jedini antiosteoporotski lijek koji se može koristiti bez kalcijevih pripravaka. Međutim, dodavanje kalcijevih soli u terapiju osteoporoze povećava učinkovitost osnovnog lijeka (gubitak koštane mase usporava se u većoj mjeri, smanjuje se učestalost prijeloma kostiju). Alfakalcidol u kombinaciji s kalcijevim karbonatom uspješno se koristi za liječenje glukokortikoidne osteoporoze. Djeluje kao "teretni lift", dostavljajući kalcij na "mjesto potražnje".

Svojevrsni "proboj" u liječenju osteoporoze u 21. stoljeću bila je pojava medicinskog oblika paratireoidnog hormona. Ima dvostruki učinak na kost - smanjuje resorpciju i ima anabolički učinak (stimulira osteogenezu). Po učinkovitosti nadmašuje sve poznate antiosteoporotičke lijekove.

No, injekcijska metoda primjene tijekom 1-1,5 godina svakodnevno ograničava njegovu upotrebu. Osim toga, pojavili su se podaci da se osteosarkomi mogu pojaviti kod štakora s dugotrajnom primjenom paratireoidnog hormona. Lijek je vrlo obećavajući, ali zahtijeva daljnja istraživanja, posebno kod djece.

Većina studija o liječenju osteoporoze temelji se na dugotrajnoj primjeni 1 ili 2 osteotropna lijeka koji utječu na jedan od mnogih mehanizama razvoja bolesti. S obzirom na heterogenost i multifaktorijalnu prirodu patogeneze osteoporoze, fiziologiju koštanog tkiva, u kojem su procesi resorpcije i stvaranja kostiju neraskidivo povezani tijekom cijelog života, čini se prikladnim kombinirati lijekove koji utječu na različite aspekte procesa pregradnje kostiju. Sheme se koriste i za istovremenu dugotrajnu primjenu 2 ili 3 lijeka koji utječu na resorpciju ili stvaranje kostiju, i za njihovu sekvencijalnu primjenu. Mogu se koristiti kontinuirani ili intermitentni režimi liječenja. Aktivni metaboliti vitamina D najčešće se kombiniraju s kalcitoninom i bisfosfonatima, uključujući i kod djece. Na primjer, hipokalcemija i sekundarno povećanje razine paratireoidnog hormona mogući su tijekom liječenja kalcitoninom. Dodavanje alfakalcidola u liječenje pomaže u sprječavanju ovih neželjenih učinaka i potenciranju pozitivnog učinka kalcitonina.

Liječenje osteoporoze u djece je težak i ne u potpunosti riješen problem.

Za liječenje osteoporoze, uključujući glukokortikoidnu osteoporozu, kod djece koriste se bisfosfonati, kalcitonin i aktivni metaboliti vitamina D u kombinaciji s pripravcima kalcija.

Upotreba hormonskih lijekova (estrogena, selektivnih modulatora estrogenskih receptora) u djetinjstvu je neprihvatljiva zbog neželjenih poremećaja u hormonskoj pozadini djeteta ili adolescenta.

Domaći istraživači primjećuju dobar terapijski učinak kalcitonina kod osteoporoze i alfakalcidola kod osteopenije kod djece.

Pripravci alfakalcidola su sigurni, djeca ih dobro podnose i mogu se koristiti dugotrajno.

Kombinirana terapija za osteoporozu kod djece (kao i kod odraslih) koristi se prilično uspješno; kalcitonin sprej se najčešće kombinira s alfakalcidolom.

Dakle, unatoč velikom broju lijekova za liječenje osteoporoze na farmaceutskom tržištu, pedijatru u praksi nije dostupno mnogo lijekova prve linije. Među njima su bisfosfonati (u Rusiji samo soli etidronske kiseline), kalcitonin, aktivni metaboliti vitamina D u kombinaciji s pripravcima kalcija. U dostupnoj literaturi nisu pronađene jasne ujedinjene preporuke za propisivanje ovih lijekova kod djece, što zahtijeva daljnja istraživanja u ovom području.

Kirurško liječenje osteoporoze u djece

Kirurško liječenje osteoporoze kod djece se ne koristi.

Prognoza za osteoporozu

Prognoza za život s različitim vrstama osteoporoze u djetinjstvu je uglavnom povoljna.

Prognoza za potencijalne prijelome ovisi o stupnju smanjenja BMD-a, adekvatnosti antiosteoporotske terapije, pridržavanju dijetetskih preporuka i pridržavanju tjelesnog režima.

Kod sekundarne osteoporoze, ako se temeljni uzrok ukloni ili minimizira, moguća je potpuna normalizacija BMD-a.

Osteoporoza u djece često je komplikacija teških somatskih bolesti, posljedica terapije lijekovima. Pravovremena prevencija, simptomatsko liječenje u kombinaciji s patogenetskom terapijom imaju blagotvoran učinak na procese pregradnje kostiju, homeostazu kalcija i značajno poboljšavaju prognozu.