Dijagnoza prolapsa mitralne valvule

Dijagnoza prolapsa mitralne valvule provodi se na temelju sveobuhvatnog kliničkog i instrumentalnog pregleda, uključujući analizu subjektivnih manifestacija, tipičnih auskultatornih podataka i ehokardiografskih znakova.

Karakterističan auskultatorni znak prolapsa mitralne valvule je sistolički klik, uzrokovan naglom napetošću zahvaćene valvule ili niti tetive u trenutku njezina oštrog prolapsa u atrij. To se događa u uvjetima maksimalne kontrakcije lijeve klijetke i smanjenja njezine šupljine. Kod MVP-a, u području vrha srca čuje se mezosistolički ili kasni sistolički klik. Ranija pojava klika u sistoli može se uočiti tijekom Valsalvinog manevra, oštrog prijelaza tijela u vertikalni položaj. Izdisaj, test s podizanjem nogu iznad horizontalne razine doprinose kasnijoj pojavi klika i smanjenju njegovog intenziteta. Razvojem mitralne regurgitacije, sistoličkom kliku pridružuje se kasni sistolički šum.

Glavne elektrokardiografske abnormalnosti kod prolapsa mitralne valvule su nespecifične i uključuju promjene u terminalnom dijelu ventrikularnog kompleksa - izoliranu inverziju T valova u odvodima II, III, AVF bez pomaka segmenta. Inverzija T valova u odvodima udova i lijevim torakalnim odvodima (V5-V6) u kombinaciji s blagim pomakom ST ispod izoline ukazuje na prisutnost latentne miokardijalne disfunkcije, čija se učestalost povećava 2 puta pri snimanju standardnog EKG-a u vertikalnom položaju. Pojava gore navedenih promjena u ortostatskom položaju povezana je s napetošću papilarnih mišića zbog nastale tahikardije, smanjenja volumena lijeve klijetke i povećanja dubine prolapsa kuspisa. Poremećaji repolarizacije kod prolapsa mitralne valvule su varijabilni i nestaju tijekom farmakološkog stres testa s beta-adrenergičkim blokatorom, što ukazuje na simpatotonsku genezu opisanih promjena. Poremećaji srčanog ritma uključuju registraciju supraventrikularnih, ventrikularnih ekstrasistola i aritmija, poremećaji provođenja - produljenje QT intervala, nepotpuni blok desne grane Hisovog snopa.

Glavna dijagnostička metoda za prolaps mitralne valvule je transtorakalna ehokardiografija u M- i B-modu. Tipična ehokardiografska slika uključuje pomicanje jednog ili oba listića mitralne valvule prema gore i unatrag iznad ravnine njegovog prstena tijekom sistole u lijevi atrij za više od 2 mm. Prolaps listića najčešće se opaža usred sistole. Prolaps mitralne valvule ne bi se trebao dijagnosticirati u odsutnosti tipične auskultatorne slike i zadebljanja listića u slučaju plitkog prolapsa s linijom zatvaranja koja se nalazi na ventrikularnoj strani ravnine mitralnog prstena.

Prema preporukama Američkog udruženja za srce (2006.), postoje sljedeće indikacije za korištenje ehokardiografije:

• prisutnost auskultatornih znakova prolapsa mitralne valvule;
• Stratifikacija rizika kod pacijenata s utvrđenom dijagnozom prolapsa mitralne valvule:
• isključenje prolapsa mitralne valvule kod osoba s atipičnim kliničkim manifestacijama;
• pregled rođaka prvog stupnja pacijenata s utvrđenim miksomatoznim promjenama u valvularnom aparatu.

Dijagnostički kriteriji za prolaps mitralne valvule temelje se na auskultatornim podacima i ehokardiografskom pregledu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Dijagnostički kriteriji za prolaps mitralne valvule

Vrste kriterija	Metode istraživanja	Manifestacija
Veliki kriteriji	Auskultacija	Srednjosistolički klik i/ili kasnosistolički šum
	Dvodimenzionalna ehokardiografija	Sistolički prolaps jednog od kuspisa za više od 2 mm u šupljinu lijevog atrija; umjereno pomicanje jednog od kuspisa tijekom sistole u kombinaciji s rupturom akorda; mitralna regurgitacija; dilatacija mitralnog anulusa
	Auskultacija i ehokardiografija	Umjereno pomicanje jednog od zalistaka tijekom sistole u kombinaciji s: izraženim klikom na vrhu srca u srednjem ili kasnom sistolnom razdoblju; s kasnim sistoličkim ili holosistoličkim šumom koji se čuje na vrhu srca kod mladog pacijenta.
Manji kriteriji	Auskultacija	Glasan prvi ton s holosiptičnim šumom na vrhu srca
	Dvodimenzionalna ehokardiografija	Izolirani umjereni pomak stražnjeg listića tijekom sistole Umjereni pomak oba listića tijekom sistole
	Ehokardiografija i anamnestički podaci	Umjereno sistoličko pomicanje zalistaka tijekom sistole u kombinaciji s epizodom tranzitorne ishemijske atake i/ili sljepoće u mladog pacijenta s rođacima prvog stupnja koji ispunjavaju glavne kriterije

U prisutnosti jednog ili dva glavna kriterija, kombinacija auskultatornih i ehokardiografskih znakova omogućuje dijagnosticiranje prolapsa mitralne valvule. U slučaju samo manjih kriterija, pretpostavlja se vjerojatni prolaps mitralne valvule.

Primarni prolaps mitralne valvule može se kombinirati s fenotipskim znakovima displazije vezivnog tkiva, u vezi s čime se razlikuje varijanta nediferenciranog CTD-a - MASS-fenotip (Mitralna valvula, Aorta, Koža, Skelet) s oštećenjem aorte, kože i mišićno-koštanog sustava. Učestalost otkrivanja vanjskih i unutarnjih fenotipskih znakova displazije vezivnog tkiva ovisi o temeljitosti i usmjerenosti pregleda. Trenutno je unificirani termin za nediferenciranu displaziju vezivnog tkiva "sindrom hipermobilnosti", temeljen na dijagnozi hipermobilnosti zglobova (Beightonova skala) kao najkarakterističnijem znaku generaliziranog zatajenja vezivnog tkiva i kompleksu fenotipskih markera CTD-a, uključujući prolaps mitralne valvule.

Brightonovi kriteriji za sindrom hipermobilnosti kako ih je modificirao AG Belenky (2004.)

Glavni kriteriji:

• Rezultat na Beightonovoj ljestvici 4 od 9 ili više (u vrijeme pregleda ili u prošlosti);
• artralgija dulja od 3 mjeseca u četiri ili više zglobova.

Manji kriteriji:

• Beightonova skala ima ocjenu 1-3 od 9 (0-2 za osobe starije od 50 godina);
• artralgija u 1-3 zgloba ili lumbago dulje od 3 mjeseca, prisutnost spondilolize, spondilolisteze;
• iščašenja ili subluksacije u više od jednog zgloba ili ponovljena iščašenja u jednom zglobu;
• periartikularne lezije više od dvije lokalizacije (epikondilitis, teposinovitis, burzitis itd.);
• marfanoidni (visok stas, mršavost, omjer raspona ruku i visine veći od 1,03, omjer gornjeg i donjeg dijela tijela manji od 0,83, arahnodaktilija);
• prolaps mitralne valvule;
• očni znakovi: spušteni kapci ili kratkovidnost;
• proširene vene, ili kile, ili prolaps maternice ili rektuma;
• znakovi kože: mršavost, hiperekstenzibilnost, strije, atrofični ožiljci;
• šuplje stopalo, brahodaktilija, deformitet prsnog koša, sandalovito stopalo s rascjepom;
• skolioza;
• Hallux valgus.

Sindrom hipermobilnosti dijagnosticira se u prisutnosti dva glavna kriterija ili jednog glavnog i dva sporedna kriterija ili četiri sporedna kriterija. Dva sporedna kriterija su dovoljna ako rođak prvog koljena ima znakove TSD-a. Dijagnoza sindroma hipermobilnosti isključuje se u prisutnosti znakova diferenciranog TSD-a.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]