Liječenje prolapsa mitralne valvule

Liječenje prolapsa mitralne valvule sastoji se od uklanjanja simptoma kardijalgije, palpitacija, povećanog umora i anksioznosti. U mnogim slučajevima može biti dovoljno prestati piti kavu, alkohol i pušiti, normalizirati režim tjelesne aktivnosti, primijeniti psihoterapijske mjere i sedativno liječenje. Medikamentozna korekcija kardijalgije, palpitacija, supraventrikularne i ventrikularne ekstrasistole temelji se na propisivanju blokatora beta-adrenergičkih receptora. S obzirom na etiopatogenetsku ulogu nedostatka magnezija u razvoju srčanih i neuropsihijatrijskih simptoma, pacijentima s prolapsom mitralne valvule može se preporučiti primjena pripravaka magnezija. Simptomi posturalne hipotenzije korigiraju se povećanjem unosa tekućine i kuhinjske soli (povećanjem volumena cirkulirajuće krvi), može se preporučiti nošenje elastičnih čarapa (kompresija donjih ekstremiteta). Sportske aktivnosti kod pacijenata s prolapsom mitralne valvule isključuju se u prisutnosti sinkope, nekontroliranih tahiaritmija, produljenog QT intervala, umjerene dilatacije i disfunkcije lijeve klijetke te dilatacije korijena aorte.

Daljnje medicinske taktike usmjerene su na sprječavanje komplikacija prolapsa mitralne valvule.

Prema Američkom udruženju za srce, postoje tri skupine pacijenata s MVP-om ovisno o stupnju rizika od komplikacija.

1. U skupinu niskog rizika ubrajaju se pacijenti bez sistoličkog šuma mitralne regurgitacije tijekom auskultacije, strukturnim promjenama u zaliscima, tetivnim hordama, papilarnim mišićima, fibroznom prstenu mitralne valvule i mitralnoj regurgitaciji prema ehokardiografiji. Pacijente treba informirati o povoljnom tijeku prolapsa mitralne valvule i odsutnosti potrebe za ograničavanjem tjelesne aktivnosti. Dinamičko promatranje s auskultacijom ove skupine pacijenata indicirano je u intervalima od 3-5 godina.
2. U skupinu umjerenog rizika trebali bi uvrstiti pacijente s MVP-om u prisutnosti zadebljanja i/ili pretjeranog povećanja listića mitralne valvule, stanjivanja i/ili produljenja chordae tendineae prema Doppler ehokardiografiji; intermitentnog ili perzistentnog sistoličkog šuma povezanog s mitralnom regurgitacijom; blage mitralne regurgitacije prema Doppler pregledu. Rutinski ehokardiografski pregled u slučaju blage mitralne regurgitacije nije potreban, pod uvjetom da je klinička slika stabilna. Dinamička ehokardiografija indicirana je za pacijente s MVP-om koji razviju simptome povezane s istodobnim kardiovaskularnim bolestima. Zbog negativnog utjecaja dodavanja arterijske hipertenzije, koja doprinosi povećanju stupnja mitralne regurgitacije kod prolapsa mitralne valvule, takvim pacijentima potrebno je pažljivo praćenje krvnog tlaka i imenovanje adekvatnog antihipertenzivnog liječenja.
3. Skupina s visokim rizikom od komplikacija uključuje osobe s umjerenom ili teškom mitralnom regurgitacijom. Takvim pacijentima potreban je godišnji pregled ehokardiografijom, pažljivo praćenje krvnog tlaka uz propisivanje antihipertenzivne terapije.

Liječenje prolapsa mitralne valvule lijekovima

Dugotrajna primjena varfarina preporučuje se pacijentima s prolapsom mitralne valvule koji su imali cerebrovaskularne inzulte i imaju istodobnu mitralnu regurgitaciju, fibrilaciju atrija ili tromb u lijevom atriju. Potrebno je održavati INR u rasponu od 2,0-3,0.

Liječenje prolapsa mitralne valvule u kombinaciji s atrijskom fibrilacijom uključuje upotrebu varfarina, što je indicirano u sljedećim slučajevima:

• Dob preko 65 godina.
• Povezana mitralna regurgitacija.
• Arterijska hipertenzija
• Zatajenje srca

U svim ostalim slučajevima dovoljna je upotreba aspirina.

Smjernice za liječenje pacijenata sa simptomatskim prolapsom mitralne valvule (ACC/AHA, 2006.)

Preporuke	Razred	Razina dokaza
Aspirin* (75-325 mg/dan) indiciran je u bolesnika sa simptomatskim mitraljezom pneumonije (MVP) i anamnezom tranzitorne ishemijske atake.	Ja	S
Varfarin je indiciran kod pacijenata s mitralnim zatajenjem srca (MVP) i atrijskom fibrilacijom starijih od 65 godina s arterijskom hipertenzijom, šumom mitralne regurgitacije ili znakovima zatajenja srca.	Ja	S
Primjena aspirina* (75-325 mg/dan) indicirana je za pacijente s mitralnim zatajenjem mitralne arterije (MVP) i atrijskom fibrilacijom mlađe od 65 godina bez mitralne regurgitacije, arterijske hipertenzije i znakova zatajenja srca.	Ja	S
Pacijentima s mitralnim valgusom (MVP) i anamnezom akutnog cerebrovaskularnog inzulta (ACVA) indicirano je liječenje varfarinom ako postoji mitralna regurgitacija, fibrilacija atrija ili tromboza lijevog atrija.	Ja	S
U bolesnika s anamnezom mitralne vrpce (MVP) i cerebrospinalne mitralne tromboze (CVA) bez mitralne regurgitacije, fibrilacije atrija ili tromboze lijevog atrija, varfarin je indiciran u slučaju ehokardiografskih znakova zadebljanja mitralnog listića (>5 mm) i/ili povećanja (redundancije) listića zaliska.	II A	S
Pacijentima s anamnezom mitralne ventriklije (MVP) i cerebrospinalne mitralne arterije (CVA) bez mitralne regurgitacije, fibrilacije atrija ili tromboze lijevog atrija, kao i bez ehokardiografskih znakova zadebljanja mitralnog listića (>5 mm) i/ili povećanja listića zaliska (redundancija), preporučuje se uzimanje aspirina*	II A	S
Varfarin je indiciran kod pacijenata s mitraljezom pneumonije (MVP) i razvojem tranzitorne ishemijske atake tijekom liječenja aspirinom*	II A	S
Primjena aspirina* (75-325 mg/dan) indicirana je kod pacijenata s anamnezom prolapsa mitralne valvule i akutnog cerebrovaskularnog inzulta u prisutnosti kontraindikacija za uzimanje antikoagulansa.	II A	U
Primjena aspirina* (75-325 mg/dan) može se preporučiti pacijentima s mitraljezom valgusa i sinusnim ritmom ako postoji visok rizik od komplikacija prema podacima ehokardiografije.	II B	S

* Klasifikacija preporuka na temelju njihove težine i dokaza: Klasa I - postoje dokazi i/ili opće slaganje da je postupak ili metoda liječenja korisna i učinkovita; Klasa II - postoje oprečni dokazi i/ili mišljenje stručnjaka o korisnosti ili učinkovitosti intervencije (Klasa IIA - više dokaza ili mišljenja u korist intervencije, Klasa IIB - prikladnost intervencije je manje očita). Razina dokaza C (niska) - preporuke se prvenstveno temelje na slaganju stručnjaka.

Kirurško liječenje prolapsa mitralne valvule

Kirurško liječenje prolapsa mitralne valvule indicirano je u slučajevima rupture akorda ili njihovog izraženog produljenja te u slučajevima teške mitralne regurgitacije praćene simptomima zatajenja srca, kao i u odsutnosti potonjeg, ali uz prisutnost teške disfunkcije lijeve klijetke i sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji >50 mm Hg.

Najčešća vrsta kirurške intervencije je plastična operacija mitralne valvule, koju karakterizira niska kirurška smrtnost i dobra dugoročna prognoza.

Vodeći ruski stručnjaci (Storozhakov G. I. i drugi) predložili su sljedeće preporuke za stratifikaciju rizika i taktike liječenja pacijenata s prolapsom mitralne valvule.

Stratifikacija rizika i taktike upravljanja za pacijente s prolapsom mitralne valvule

Grupe		Kriteriji		Taktike upravljanja
Nizak rizik		Prisutnost izoliranog sistoličkog klika. Dubina mitralne valvule je manja od 10 mm, miksomatozna degeneracija 0. stupnja, kliničke manifestacije su odsutne ili su uzrokovane sindromom psihovegetativne disfunkcije.		Objašnjenje benigne prirode srčane patologije, preporučuje se korekcija psihovegetativne disfunkcije, preventivni pregled svake 3-5 godine, dinamičko ehokardiografsko praćenje nije indicirano
Srednji rizik		Prisutnost izoliranog sistoličkog klika, dubina protruzije mitralne valvule veća od 10 mm, miksomatozna degeneracija I-II stupnja, mitralna regurgitacija je odsutna ili beznačajna, dob preko 45 godina, prisutnost arterijske hipertenzije, žarišta kronične infekcije, migrena		Preporučuje se prevencija infektivnog endokarditisa i tromboembolijskih komplikacija (uzimanje aspirina). Indicirano je dinamičko praćenje, uključujući ehokardiografsku kontrolu svake 3-5 godine. Korekcija hipertenzije, sanacija žarišta kronične infekcije.
Visok rizik		Prisutnost sistoličkog klika i kasnog sistoličkog šuma, dubina protruzije mitralne valvule veća od 12 mm, miksomatozna degeneracija II-III stupnja, umjerena i/ili teška mitralna regurgitacija, dob preko 50 godina, prisutnost atrijske fibrilacije, arterijska hipertenzija, umjerena dilatacija srčanih šupljina bez značajnog smanjenja indeksa kontraktilnosti, zatajenje srca (I-II FC)		Preporučuje se umjereno ograničenje tjelesne aktivnosti, prevencija infektivnog endokarditisa, tromboembolijskih komplikacija (uključujući uzimanje indirektnih antikoagulansa) i liječenje zatajenja srca.
Vrlo visok rizik		Prisutnost sistoličkog klika s kasnim sistoličkim šumom ili izoliranim sistoličkim šumom, miksomatozna degeneracija III. stupnja, teška mitralna regurgitacija, atrijska fibrilacija, povećane srčane komore, zatajenje srca III-IV. stupnja FC, smanjena kontraktilnost miokarda, anamneza tranzitorne ishemijske atake ili moždanog udara, anamneza infektivnog endokarditisa		Preporučuje se prevencija infektivnog endokarditisa i tromboembolijskih komplikacija (uzimanje indirektnih antikoagulansa), redovito kliničko i ehokardiografsko praćenje. Ako je indicirano - kirurško liječenje

Kako spriječiti prolaps mitralne valvule?

Prevencija prolapsa mitralne valvule nije razvijena.

Ako se postavi dijagnoza mitralnog valgusa (MVP), posebno u kombinaciji s regurgitacijom, indicirana je profilaksa infektivnog endokarditisa tijekom postupaka koji uključuju bakterijemiju. Prema Američkom udruženju za srce (2006.), profilaksa infektivnog endokarditisa indicirana je pacijentima s MVP-om u prisutnosti:

1. auskultatorni znak valvularne regurgitacije (sistolički šum);
2. zadebljanje zalistaka (znakovi miksomatozne degeneracije) prema ehokardiografiji;
3. Ehokardiografija znakova mitralne regurgitacije.

Prevencija infektivnog endokarditisa nije indicirana kod pacijenata s MVP-om bez mitralne regurgitacije i znakova zadebljanja mitralnog listića prema ehokardiografiji.

Prema Europskom kardiološkom društvu (2007.), profilaksa infektivnog endokarditisa kod mitralne valvule indicirana je u prisutnosti mitralne regurgitacije i/ili značajnog zadebljanja listića mitralne valvule.

Međutim, pristup prevenciji infektivnog endokarditisa treba biti individualiziran, budući da se kod trećine pacijenata s mitralnim zaliskom (MVP) auskultatorni znakovi mitralne regurgitacije pojavljuju nakon fizičkog napora, a mogu biti i povremeni u mirovanju. Osim toga, pacijenti s MVP-om bez ehokardiografskih podataka o mitralnoj regurgitaciji sa znakovima zadebljanja i/ili povećanja veličine listića (osobito muškarci stariji od 45 godina) skloni su razvoju infektivnog endokarditisa. Prilikom propisivanja preventivnih mjera za infektivni endokarditis uzimaju se u obzir i vrsta i anatomsko područje predložene invazivne intervencije te prethodna anamneza endokarditisa.

Prognoza prolapsa mitralne valvule

Većina asimptomatskih pacijenata s prolapsom mitralne valvule ima dobru prognozu, ali pacijenti s mitralnom regurgitacijom imaju visok rizik od kardiovaskularnih komplikacija i smrtnosti.