Dijastolička funkcija lijeve klijetke u djece sa sekundarnim kardiomiopatijama

Struktura srčane patologije doživjela je značajne promjene u posljednjim desetljećima prošlog stoljeća. U Ukrajini postoji trajna tendencija porasta kardiovaskularnog morbiditeta nereumatskog podrijetla, uključujući sekundarne kardiomiopatije (SCM). Njihova prevalencija porasla je s 15,6% u 1994. na 27,79% u 2004. godini.

Prema preporukama radne skupine WHO-a, Međunarodnog društva i Federacije kardiologa (1995.), kardiomiopatije su bolesti miokarda povezane s disfunkcijom. Tijekom proteklih 15 godina provedena su mnoga istraživanja kako bi se razjasnili putovi disfunkcije i oštećenja miokarda, uvedene su nove metode istraživanja. Sve je to stvorilo uvjete za reviziju klasifikacije kardiomiopatija. Tako su 2004. talijanski znanstvenici izrazili mišljenje da pojam "srčana disfunkcija" treba obuhvaćati ne samo smanjenje kontraktilnosti miokarda i dijastoličku disfunkciju, već i poremećaje ritma i provodnog sustava, te stanje povećane aritmogenosti. 2006. Američko udruženje za srce predložilo je da se kardiomiopatije smatraju "heterogenom skupinom bolesti miokarda koje su povezane s mehaničkom i/ili električnom disfunkcijom, obično se manifestiraju neprimjerenom hipertrofijom ili dilatacijom srčanih ravnina, a nastaju kao posljedica različitih čimbenika, prvenstveno genetskih. Kardiomiopatija može biti ograničena na zahvaćenost srca ili biti dio generaliziranih sistemskih poremećaja koji dovode do progresivnog zatajenja srca ili kardiovaskularne smrti."

Jedna od glavnih manifestacija sekundarnih kardiomiopatija su poremećaji procesa repolarizacije na EKG-u. Mišljenja o njihovoj interpretaciji u literaturi su dvosmislena i kontradiktorna. Na primjer, do nedavno se vjerovalo da je sindrom rane ventrikularne repolarizacije (SVR) normalna varijanta. Međutim, prema mnogim autorima, SVR može biti marker patoloških stanja koja se javljaju u miokardu.

Stabilni poremećaji ritma i provođenja u bolesnika sa srčanom patologijom u prisutnosti SRRV-a javljaju se 2-4 puta češće i mogu biti popraćeni paroksizmima supraventrikularne tahikardije. U elektrofiziološkoj studiji, paroksizmalni supraventrikularni poremećaji ritma inducirani su u 37,9% praktički zdravih osoba sa SRRV-om.

Već u eksperimentalnim radovima E. Sonnenblicka, E. Braunwalda, FZ Meersona dokazan je zajednički doprinos sistoličke i dijastoličke disfunkcije razvoju zatajenja srca, ali kasnije je prevladavajuća uloga sistoličke disfunkcije u razvoju zatajenja srca revidirana. Poznato je da smanjenje kontraktilnosti i mala ejekcijska frakcija lijeve klijetke (LV) ne određuju uvijek stupanj dekompenzacije, toleranciju na tjelesnu aktivnost i prognozu kod pacijenata s kardiovaskularnom patologijom.

Sada je dokazano da poremećaji dijastoličkih svojstava miokarda obično prethode smanjenju pumpne funkcije lijeve klijetke i mogu, izolirano, dovesti do pojave znakova i simptoma kroničnog zatajenja srca u odraslih sa srčanom patologijom.

S obzirom na to da niz kardiovaskularnih bolesti počinje u djetinjstvu, proučavanje dijastoličke funkcije miokarda u djece s najčešćom patologijom - sekundarnom kardiomiopatijom - važan je zadatak. Istovremeno, u znanstvenoj literaturi postoji samo nekoliko publikacija koje karakteriziraju relaksacijska svojstva miokarda u djece sa sekundarnom kardiomiopatijom.

Cilj našeg istraživanja bio je poboljšati ranu dijagnozu komplikacija sekundarne kardiomiopatije u djece na temelju utvrđivanja poremećaja dijastoličke funkcije lijeve klijetke.

Za procjenu funkcionalnog stanja kardiovaskularnog sustava u bolesnika sa sekundarnom kardiomiopatijom pregledano je 65 djece (46 dječaka i 19 djevojčica, prosječne dobi 14,9±0,3 godine). Najčešće su sekundarne kardiomiopatije otkrivene na pozadini autonomne disfunkcije - u 44,62±6,2% djece, endokrine patologije - u 26,15±5,5%, kronične bolesti bubrega 1. stupnja - u 18,46±4,9% djece. Jedan od kriterija za uključivanje u skupinu za ispitivanje bila je poremećena repolarizacija ventrikularnog miokarda na EKG-u.

Prvu skupinu (40 djece, 22 dječaka i 18 djevojčica, prosječne dobi 14,8±0,4 godine) činila su djeca s nespecifičnim poremećajima procesa repolarizacije (NRP) na EKG-u u obliku smanjenja amplitude i inverzije T vala, depresije i elevacije ST segmenta u odnosu na izolinu za 2 mm ili više, produljenja QT intervala za 0,05 s ili više u skladu s frekvencijom srca. Drugu skupinu (25 djece, 24 dječaka i 1 djevojčica, prosječne dobi 15,1+0,4 godine) činili su pacijenti sa SRRS-om na EKG-u.

Među djecom 1. skupine, NPD je najčešće zabilježen na pozadini autonomne disfunkcije (45,0 ± 8,0%) i metaboličkih promjena (35,0 ± 7,6%), posebno na pozadini dijabetesa melitusa tipa 1 (15,0 ± 5,7%). Među pacijentima 2. skupine prevladavala su djeca s manifestacijama autonomne disfunkcije (44,0 + 10,1%), kod 20,0 ± 8,2% pregledanih, NPD je zabilježen na pozadini nediferencirane displazije vezivnog tkiva i kronične bolesti bubrega 1. stupnja.

Određivanje dijastoličke funkcije srca provedeno je na temelju parametara transmitralnog protoka tijekom pulsno-valnog Doppler ehokardiografskog pregleda na ultrazvučnom uređaju "AU3Partner" tvrtke "Esaote Biomedica" (Italija). Kriteriji uključivanja u studiju bili su odsutnost mitralne regurgitacije, stenoze mitralne valvule (kao čimbenika koji mijenjaju dijastoličku funkciju LV) ili tahikardije više od 110-120 otkucaja/min kod djece.

Za procjenu dijastoličke funkcije lijeve klijetke (LK) izmjereni su sljedeći parametri: maksimalna brzina protoka u ranoj dijastoličkoj fazi punjenja LK (E, m/s), brzina protoka u kasnoj dijastoličkoj fazi punjenja LK tijekom atrijske sistole (A, m/s), vrijeme ubrzanja brzine protoka u ranoj dijastoličkoj fazi punjenja LK (ATE, s), vrijeme usporavanja brzine protoka u ranoj dijastoličkoj fazi punjenja (DTe, s) i vrijeme izovolumetrijske relaksacije LK (IVRT, s). Na temelju dobivenih vrijednosti indeksa brzine i vremena transmitralnog protoka izračunati su: omjer brzina u ranoj i kasnoj dijastoličkoj fazi punjenja LK (E/A) i indeks miokardne popustljivosti (MCI). MCI je omjer vremena do postizanja maksimalne brzine protoka i vremena do smanjenja brzine protoka na polovicu u ranoj dijastoličkoj fazi punjenja (ATe/DTe/2). Prema M. Johnsonu, IPM omogućuje procjenu dijastoličke krutosti miokarda bez obzira na broj otkucaja srca.

Kao normativni pokazatelji dijastoličke funkcije srca uzeti su podaci dobiveni tijekom pregleda kontrolne skupine od 20 praktički zdrave djece koja nisu imala srčanih tegoba ili organskih bolesti srca, a čiji se pokazatelji sistoličke funkcije nisu razlikovali od normativnih.

Prilikom analize parametara transmitralnog protoka, 78,1 ± 7,2% pregledane djece 1. skupine s nespecifičnim NPD-ima imalo je dijastoličku disfunkciju lijeve klijetke (LK). Među djecom 2. skupine sa SRRD-om, dijastolička disfunkcija LK zabilježena je kod 65,0 ± 11,6% pacijenata. Visoka učestalost poremećaja dijastoličke funkcije kod pregledanih pacijenata može biti posljedica metaboličkih poremećaja u miokardu kod djece sa šećernom bolešću tipa 1 ili manifestacija hipersimpatikotonije kod pacijenata s autonomnom disfunkcijom.

Identificirali smo restriktivni i pseudonormalni tip dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke (Slika). Nisu pronađene značajne razlike u tipu dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke kod djece iz 1. i 2. skupine. Međutim, treba napomenuti da je najnepovoljniji restriktivni tip dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke češće otkriven kod djece iz 1. skupine i bio je popraćen smanjenjem kontraktilne funkcije srca (50,0% pregledanih, p < 0,05); umjerenom hipertrofijom stijenke lijeve klijetke (75,0% pregledanih, p < 0,05), što bi moglo ukazivati na trajanje ili jačinu patološkog procesa.

Pseudonormalni tip dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke (LV) češće je uočen kod djece s kroničnom somatskom patologijom (dijabetes melitus tip 1, hipotalamički sindrom puberteta, dismetabolička nefropatija). Dijastolička disfunkcija LV u fazi pseudonormalizacije transmitralnog spektra manifestira se zbog povećane krutosti miokarda LV i poremećaja njegove relaksacije, što potvrđuje pouzdanost razlika između integralnih pokazatelja dijastoličke funkcije.

Visok postotak dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke (65,0+11,6%) među djecom u skupini 2 s manifestacijama dijastoličke disfunkcije lijeve klijetke na EKG-u ne dopušta nam da je, kako se prije vjerovalo, smatramo normalnom varijantom.

U obje skupine ispitivane djece otkriveno je značajno smanjenje brzine ranog i kasnog punjenja LV u usporedbi sa sličnim pokazateljima kod djece kontrolne skupine (p < 0,05 i p < 0,01). Značajno povećanje vremena ubrzanja dijastoličkog protoka ranog punjenja također je zabilježeno kod djece 2. skupine (0,107±0,005 s, p < 0,05) u usporedbi s pokazateljima djece 1. skupine i kontrolne skupine.

Prilikom analize IPM-a, utvrđeno je njegovo pouzdano smanjenje (IPM = 0,935±0,097, s normom od 1,24±0,14, /> < 0,05) kod 14,3% pacijenata u 1. skupini i kod 8,7% pacijenata u 2. skupini, što ukazuje na kršenje elastičnih svojstava miokarda. Smanjenje ovog pokazatelja uglavnom je uočeno kod djece koja se profesionalno bave sportskim sekcijama i dugotrajno se bave tjelesnom aktivnošću.

Dakle, poremećaji procesa repolarizacije, kako nespecifični tako i SRRF, ne mogu se smatrati bezopasnim EKG fenomenom. Dijastolička disfunkcija lijeve klijetke očituje se u 75,0±6,06% pregledane djece, posebno u 78,1±7,2% djece u skupini 1 i u 65,0±11,6% djece u skupini 2. Registracija pseudonormalnih i restriktivnih spektara transmitralnog protoka lijeve klijetke ukazuje na izražene poremećaje dijastoličkih svojstava miokarda s mogućim daljnjim razvojem zatajenja srca u bolesnika sa sekundarnim kardiomiopatijama.

IA Sanin. Dijastolička funkcija lijeve klijetke u djece sa sekundarnim kardiomiopatijama // Međunarodni medicinski časopis br. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]