Diseminirana plućna tuberkuloza - što se događa?

Diseminirana plućna tuberkuloza može se razviti kod komplicirane primarne tuberkuloze kao rezultat pojačanog upalnog odgovora i rane generalizacije procesa. Najčešće se diseminirana tuberkuloza javlja nekoliko godina nakon kliničkog izlječenja primarne tuberkuloze i stvaranja rezidualnih posttuberkuloznih promjena: Ghonovog žarišta i/ili kalcifikacije. U tim slučajevima, razvoj diseminirane tuberkuloze povezan je s kasnom generalizacijom tuberkuloznog procesa.

Glavnim izvorom širenja mikobakterija tijekom razvoja diseminirane tuberkuloze smatraju se rezidualna žarišta infekcije u intratorakalnim limfnim čvorovima, nastala tijekom procesa obrnutog razvoja primarnog razdoblja tuberkulozne infekcije. Ponekad se izvor širenja mikobakterija u obliku kalcificiranog primarnog žarišta može lokalizirati u plućima ili drugom organu.

Patogen se može širiti po tijelu na različite načine, ali najčešće se diseminacija događa krvotokom. Hematogeni put je osnova za oko 90% svih diseminiranih lezija kod tuberkuloze.

Vjerojatnost razvoja diseminirane plućne tuberkuloze povećava se izloženošću čimbenicima koji slabe ljudski imunološki sustav, te produljenim i bliskim kontaktom s nositeljima bakterija.

Ovisno o putu širenja mikobakterija i položaju žarišta tuberkuloze duž krvnih i/ili limfnih žila, diseminirana plućna tuberkuloza može biti hematogena, limfohematogena i limfogena.

Bakterijemija se smatra preduvjetom za razvoj hematogene diseminirane tuberkuloze. Međutim, povećana osjetljivost stanica i tkiva na mikobakterije i promjene u funkcionalnom stanju živčanog i krvožilnog sustava također su važne za razvoj bolesti. Kršenje kortiko-visceralne regulacije dovodi do vegetativno-vaskularne distonije i poremećaja mikrocirkulacije. Protok krvi u malim žilama se usporava, a patogen prodire kroz vaskularnu stijenku u susjedno tkivo. Povećana osjetljivost stanica na mikobakterije, nastale u primarnom razdoblju tuberkulozne infekcije, osigurava brzu apsorpciju mikobakterija makrofagima, koji zatim gube sposobnost kretanja i naseljavanja u perivaskularnom tkivu. Daljnje kretanje patogena je obustavljeno, ali uništavanje mikobakterija je otežano, pa čak i nemoguće zbog smanjenja baktericidnog potencijala makrofaga. Kao rezultat toga, u intersticijskom tkivu pluća duž vaskularno-bronhijalnih snopova formiraju se višestruka žarišta tuberkuloze. Hematogenim širenjem mikobakterija, žarišta se nalaze u oba plućna krila relativno simetrično.

Limfogena diseminacija u plućima nastaje kada se mikobakterije šire retrogradnim protokom limfe. Proces je uzrokovan reaktivacijom upale u intratorakalnim limfnim čvorovima i razvojem limfostaze. Limfogena diseminacija mikobakterija često dovodi do jednostrane diseminacije i pretežno korijenske lokalizacije žarišta. Moguća je i bilateralna limfogena diseminacija. Razlikuje se od hematogene asimetričnim smještajem žarišta u plućima.

Priroda upalne reakcije i prevalencija žarišta kod diseminirane tuberkuloze određeni su individualnom reaktivnošću organizma, masivnošću bakterijemije i težinom imunoloških i funkcionalnih poremećaja. Veličina žarišta uvelike ovisi o kalibru krvnih žila uključenih u patološki proces.

Prema patomorfološkim studijama, postoje tri varijante diseminirane plućne tuberkuloze. One odgovaraju kliničkim značajkama njezina tijeka: akutna, subakutna i kronična.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akutna diseminirana plućna tuberkuloza

Akutna diseminirana plućna tuberkuloza javlja se sa značajnim smanjenjem antituberkuloznog imuniteta i masivnom bakterijemijom. Hiperergična reakcija plućnih kapilara na bakterijsku agresiju sa značajnim povećanjem propusnosti njihovih stijenki stvara povoljne uvjete za prodiranje mikobakterija u alveolarne septume i alveolarne stijenke. Duž kapilara gotovo istovremeno se pojavljuju višestruka ujednačena žarišta nalik prosu (od latinskog "milium" - proso), žućkasto-siva. Izbočena su iznad površine plućnog presjeka u obliku tuberkula promjera 1-2 mm i ravnomjerno su lokalizirana u oba plućna krila. Edem i stanična infiltracija interalveolarnih septa značajno smanjuju elastičnost plućnog tkiva. Eksudativna ili kazeozno-nekrotična reakcija vrlo brzo se zamjenjuje produktivnom, pa se žarišta ne spajaju. Ovaj oblik akutne diseminirane tuberkuloze naziva se milijarna.

Ponekad se opaža generalizacija tuberkuloznog procesa: u drugim organima nalaze se višestruki kazeozni fokusi s velikim brojem mikobakterija (tuberkulozna sepsa).

Pravovremenom dijagnozom i potpunim liječenjem, milijarna žarišta mogu se gotovo u potpunosti riješiti. Istodobno, nestaju znakovi emfizema i vraća se elastičnost plućnog tkiva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Subakutna diseminirana plućna tuberkuloza

Subakutna diseminirana plućna tuberkuloza razvija se s manje teškim imunološkim poremećajima i manje masivnom bakterijemijom. U patološki proces mogu biti uključene intralobularne vene i interlobularne grane plućne arterije. Žarišta nastala oko venula i arteriola srednje su i velike veličine (5-10 mm), često se spajaju, tvoreći konglomerate u kojima može doći do razaranja. Upalna reakcija u žarištima postupno postaje produktivna. U stijenkama alveola i interalveolarnih septa razvijaju se produktivni obliterirajući vaskulitis i limfangitis, a u plućnom tkivu oko žarišta pojavljuju se znakovi emfizema.

Kod subakutne diseminirane tuberkuloze ne opaža se stroga simetrija plućnih lezija. Žarišta se najčešće nalaze u gornjim i srednjim dijelovima, uglavnom subpleuralno. Diseminacija nije ograničena na pluća i često se proteže na visceralnu pleuru. Gornji dišni putovi, posebno vanjski prsten grkljana, često su uključeni u proces.

Specifična terapija potiče resorpciju i zbijanje žarišta. Potpuna resorpcija žarišta rijetko se opaža. U interalveolarnim septama javljaju se vlaknaste i atrofične promjene. Emfizem nastao u početnom razdoblju bolesti postaje nepovratan.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza obično se razvija sporo kao rezultat ponovljenih valova limfohematogene diseminacije koji se ne dijagnosticiraju na vrijeme. Tijekom sljedećeg vala diseminacije, svježa žarišta pojavljuju se u intaktnim područjima pluća - gdje protok krvi nije bio poremećen na početku bolesti. Ponovljeni valovi diseminacije određuju raspored žarišta "kat po kat" u oba plućna krila. U početku se žarišta mogu naći u apikalnom i stražnjem segmentu. Najveći broj žarišta nalazi se u gornjim i srednjim dijelovima pluća. Lokalizirana su uglavnom subpleuralno. Na površini plućnog dijela jasno je vidljiva tanka petljasta mreža bjelkasto-sivih vlaknastih niti povezanih s difuznom perivaskularnom i peribronhijalnom fibrozom. Ponekad se mogu pronaći masivni ožiljci u plućnom tkivu i pleuralna fibroza, što ukazuje na značajnu starost tuberkuloznog procesa. Vlaknaste promjene su izraženije u gornjim dijelovima pluća, a u donjim dijelovima može se uočiti razvoj vikarijalnog emfizema.

Postoje značajne morfološke razlike između žarišta nastalih u različito vrijeme. U svježim žarištima prevladava izražena produktivna tkivna reakcija. Žarišta koja su vrlo stara okružena su kapsulom. Stara žarišta djelomično su zamijenjena vlaknastim tkivom. Ponekad se u njima nalaze inkluzije kalcijevih soli. Takva žarišna diseminacija naziva se polimorfna.

Tendencija spajanja žarišta i raspadanja radi stvaranja je slabo izražena, pa se raspadne šupljine stvaraju sporo. Imaju određene karakteristike.

Šupljine se obično nalaze u gornjim režnjevima oba plućna krila, često simetrično, njihov lumen je potpuno bez kazeozno-nekrotičnih masa; stijenke su tanke, perifokalna infiltracija i edem okolnog tkiva su odsutni. Takve se šupljine često nazivaju utisnutim ili spektakularnim kavernama.

Značajne morfološke promjene u plućnom tkivu s poremećajem njegovih biomehaničkih svojstava dovode do hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, hipertrofije desne klijetke i postupnog razvoja plućne bolesti srca.

Kao rezultat ponovljenih valova hematogene diseminacije Mycobacterium tuberculosis u bolesnika s kroničnom diseminiranom plućnom tuberkulozom često se formiraju ekstrapulmonalne lezije: u grkljanu, kostima i zglobovima, bubrezima, genitalijama i drugim organima.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]