Prevencija tuberkuloze (BCG cijepljenje)

Tuberkuloza je socijalni i medicinski problem, stoga za sprečavanje tuberkuloze provodi se niz društvenih i medicinskih mjera.

Socijalne aktivnosti uklanjaju (ili svode na najmanju mjeru) socijalne čimbenike rizika koji doprinose širenju infekcije.

Medicinski preventivne mjere za smanjenje rizika od infekcije kod zdravih ljudi i ograničiti širenje TB infekcijom (protiv epidemije radu, pravovremeno otkrivanje i liječenje), kao i za sprečavanje tuberkuloze bolesti (cijepljenje, Kemoprofilaksa). Oni pretpostavljaju utjecaj na sve veze epidemijskog procesa - izvor mycobacterium tuberculosis, uvjete prijenosa i prijenosa infekcije, osjetljivosti osobe na patogene.

Takav pristup omogućava koordinaciju različitih preventivnih mjera i dodjeljuje socijalnu, sanitarnu i specifičnu prevenciju tuberkuloze.

Specifična profilaksa tuberkuloze ima za cilj povećati otpornost tijela na uzročnik tuberkuloze i usmjerena je na određenu osobu koja je podvrgnuta napadu mikobakterija. Stabilnost zdrave osobe do infekcije tuberkuloze može se povećati imunizacijom - cijepljenjem. Drugi način povećanja imuniteta organizma na djelovanje patogena uključuje korištenje kemoterapijskih lijekova koji imaju štetan učinak na mikobakterije.

Da bi se smanjila težina problema tuberkuloze, međunarodni zdravstveni organi identificirali su identifikaciju pacijenata i imunizaciju protiv tuberkuloze kao glavne komponente programa kontrole tuberkuloze. BCG cijepljenje je postalo prepoznatljivo u mnogim zemljama. To je obvezno u 64 zemlje, službeno preporučeno u 118 zemalja. Ovo cjepivo provodi oko 2 milijarde ljudi svih dobnih skupina i ostaje glavni oblik prevencije tuberkuloze u većini zemalja, sprečavajući razvoj teških oblika bolesti povezanih s hematogenim širenjem mikobakterija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Prevencija tuberkuloze: BCG cijepljenje

Masovno cijepljenje protiv tuberkuloze novorođenčadi provodi se s dva lijeka: tuberkulozno cjepivo (BCG) i cjepivo za tuberkulozu za sparing primarnu imunizaciju (BCG-M). Preparati protiv cjepiva BCG i BCG-M su živi mikobakterije sjemena vakcine BCG-1 liofilizirane u 1,5% -tnoj otopini natrij glutamata. BCG-M cjepivo je pripravak s udvojenim sadržajem mliječnih bakterija BCG u dozi cjepiva, uglavnom zbog mrtvih stanica.

Sivi mišobakterijski BCG-1, umnožavanjem u tijelu cijepljenih, doprinosi razvoju dugotrajnog specifičnog imuniteta na tuberkulozu. Imunitet potaknut cjepivom

BCG se formira oko 6 tjedana nakon imunizacije. Mehanizam zaštite nakon cijepljenja protiv tuberkuloze je suzbijanje hematogenog širenja bakterija s mjesta primarne infekcije, što smanjuje rizik razvoja bolesti i reaktivacije procesa. Ruska BCG-1 ruska BCG-1 Rusija zauzima prosječnu poziciju za rezidualnu virulenciju među ostalim sojevima s visokom imunogenosti. To znači da, s visokim zaštitnim svojstvima, cjepivo, pripremljeno od domaćih supstrata, ima nisku reaktogenost. Uzrokujući ne više od 0,06% postvaccinalnog limfadenitisa.

Osnovne teze na kojima se kontroliraju pripravci cjepiva BCG i BCG-M

• Posebna neškodljivost. Avirulentni ruski soj BCG-1. Kao i druge podloge, ima neku stabilnu rezidualnu virulenciju koja je dovoljna da osigura reprodukciju mikobakterija BCG u cijepljenom organizmu. Međutim, test lijeka na ovom testu daje stalnu kontrolu nad odsutnosti sklonosti povećanju virulencije soja i sprječavanju slučajne proizvodnje virulentnog soja mikobakterija.
• Odsutnost vanjske mikroflore. Tehnologija proizvodnje BCG cjepiva ne osigurava korištenje konzervansa, tako da se mogućnost kontaminacije pripravka mora posebno pažljivo kontrolirati.
• Ukupni sadržaj bakterija. Ovaj test je važan pokazatelj standarda lijeka. Neadekvatna količina bakterija može dovesti do niske intenziteta antituberkuloznog imuniteta, te prekomjerne - do neželjenih komplikacija nakon cijepljenja.
• Broj životnih bakterija u pripravku (specifična aktivnost cjepiva). Smanjenje broja živih pojedinaca u pripremi rezultira poremećajem u omjeru broja živih i ubijenih bakterija što dovodi do neadekvatnog zaštitnog učinka cjepiva. Povećanje broja živih stanica može uzrokovati povećanje incidencije komplikacija u primjeni cjepiva.
• Raširenost. BCG cjepivo nakon otapanja ima izgled grubo raspršene suspenzije. Međutim, sadržaj velikog broja bakterijskih konglomerata može uzrokovati pretjeranu lokalnu reakciju i limfadenitis kod cijepljenih. Stoga bi indeks disperzije trebao biti najmanje 1,5.
• Toplinska stabilnost. BCG cjepivo je prilično termostabilno. Kada se čuva u termostatu tijekom 28 dana, ne manje od 30% održivog BCG-a se čuva. Ovaj test potvrđuje da, pod uvjetom da je proizvod pravilno pohranjen, cjepivo će zadržati svoju izvornu životnu sposobnost za cijeli rok trajanja naveden na naljepnici.
• Topivost. Kada se otapalo dodaju u ampulu 1 minutu, cjepivo se mora otopiti.
• Prisutnost vakuuma. Cjepivo se nalazi u ampuli pod vakuumom. Prema uputama za uporabu lijeka, osoblje koje provodi cijepljenje mora provjeriti integritet ampule i stanje tablete, te također moći otvoreno otvarati ampulu.

Nacionalno tijelo za nadzor - Državna institucija za znanost Državni institut za normizaciju i kontrolu biomedicinskih lijekova dobio ime. L. A. Tarasevich (FGUN GISK) - prati svaku seriju cjepiva za pojedinačna ispitivanja, i selektivno oko 10% serije za sve testove. Sve gore navedeno namjerava osigurati visoku kvalitetu domaćih cjepiva BCG i BCG-M.

Oslobađanje oblika: u ampulama koje su zapečaćene pod vakuumom, koje sadrže 0,5 ili 1,0 mg BCG pripravka (10 ili 20 doza) i 0,5 mg BCG-M preparata (20 doza) zajedno s otapalom (0,9% -tna otopina natrija klorida) 1,0 ili 2,0 ml u ampuli za BCG cjepivo, odnosno 2,0 ml u ampuli za BCG-M cjepivo. Jedna kutija sadrži 5 ampula BCG ili BCG-M cjepiva i 5 ampula otapala (5 kompleta). Lijek treba čuvati na temperaturi koja nije veća od 8 ^o C. Rok trajanja BCG cjepiva je 2 godine i BCG-M je 1 godina.

Doza cjepiva BCG cjepiva sadrži 0,05 mg lijeka (500 000-1500 000 životnih bakterija) u 0,1 ml otapala. Doza cjepiva BCG-M cjepiva sadrži 0,025 mg lijeka (500,000-750,000 životnih bakterija).

BCG cijepljenje: indikacije

Primarno cijepljenje se provodi u zdravi, punoljetni novorođenčad 3. I 7. Dan života.

Djeca u dobi od 7 i 14 godina podložna su ponovnoj vakcini. Negativna reakcija na Mantoux test s 2 TE.

Prva opažanja djece cijepljena pri rođenju obavlja se u dobi od 7 godina (učenici prvog razreda).

Druga revaccinacija djece je u dobi od 14 godina (učenici 9. Razreda i adolescenti srednjih specijalnih obrazovnih ustanova u prvoj godini obuke).

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Indikacije za uporabu cjepiva BCG-M:

• u porodničkoj bolnici dan prije iskrcavanja u kuću - prerano novorođenčad s tjelesnom težinom od 2000-2500 g pri vraćanju izvorne tjelesne težine;
• u odjelima sestrinskih prijevremenih dojenčadi prije ispuštanja iz bolničke kuće - djece s tjelesnom težinom od 2300 g i više;
• u dječjim policlinama - djeci koja nisu cijepljena u rodilištu zbog medicinskih kontraindikacija i podliježu cijepljenju u vezi s uklanjanjem kontraindikacija;
• na područjima s zadovoljavajućom epidemiološkom situacijom tuberkuloze - sve novorođenče; na područjima s TB incidencijom do 80 na 100 tisuća stanovnika odlukom lokalnih zdravstvenih vlasti - svih novorođenčadi.

BCG cijepljenje: kontraindikacije

Kontraindikacije cijepljenja BCG i BCG-M u novorođenčadi:

• prijevremena starost manja od 2500 g za BCG i manje od 2000 g za BCG-M;
• akutne bolesti:
  • intrauterinska infekcija;
  • gnojno-septičke bolesti;
  • hemolitička bolest novorođenčadi s umjerenom ili teškom težinom;
  • teške lezije živčanog sustava s teškim neurološkim simptomima;
  • generalizirane kožne lezije;
• primarna imunodeficijencija;
• maligne novotvorine;
• generalizirana BCG infekcija, koja se nalazi u drugoj djeci u obitelji;
• HIV infekcija:
  • dijete s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
  • majke novorođenčadi, ako ona nije primala antiretrovirusnu terapiju tijekom trudnoće.

Djeca cijepljena u rodilištu liječe se sparing cjepivom s BCG-M nakon 1-6 mjeseci nakon oporavka. U imenovanju imunosupresiva i terapiji zračenjem cjepivo se daje 12 mjeseci nakon završetka liječenja.

Postoji niz kontraindikacija i ograničenja za ponovnu implantaciju djece i adolescenata.

Osobe koje su privremeno puštene iz cijepljenja treba pratiti i cijepiti nakon potpunog oporavka ili povlačenja kontraindikacija. U svakom pojedinom slučaju koji nije uključen u ovaj popis, imunizacija protiv tuberkuloze provodi se na odobrenje relevantnog specijalističkog liječnika.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Postupak BCG cijepljenja

Cijepljenje protiv tuberkuloze provodi posebno obučeno medicinsko osoblje majčinog bolnice, sestrinskog odjela prerane bebe, dječje poliklinike ili dječje poliklinike ili dječje poliklinike.

Cijepljenje novorođenčadi provodi se ujutro u posebno dodijeljenoj sobi nakon što pedijatar pregleda djecu. Inokulacija kod kuće je zabranjena. U odabiru klinike da se prethodno cijepljenje djece provedena od strane liječnika (bolničar) uz obaveznu Toplomjeri dan cijepljenja, s obzirom na medicinske kontraindikacije i povijest podataka, uz obvezno kliničke studije krvi i urina. Da bi se izbjegla kontaminacija, neprihvatljivo je u jednom danu kombinirati cjepivo protiv tuberkuloze s drugim parenteralnim manipulacijama, uključujući uzimanje krvi. Ako se ne ispunjavaju uvjeti za cijepljenje, povećava se rizik od komplikacija nakon cijepljenja. Djeca koja nisu cijepljena u prvim danima života cijepljena su u prva dva mjeseca u dječjoj poliklinici ili u drugoj preventivnoj ustanovi bez prethodne dijagnostike tuberkuloze. Djeca starija od dva mjeseca prije imunizacije trebaju preliminarnu postavku Mantouxa s 2 TE. Cijepljenje djece s negativnom reakcijom na tuberkulin (uz potpunu odsutnost infiltracije, hiperemija ili reakcijom štapića do 1 mm). Interval između Mantoux testa i imunizacije trebao bi biti najmanje 3 dana (dan uzimanja u obzir reakcije na Mantoux test) i ne duže od 2 tjedna. Ostala profilaktička cijepljenja mogu se provesti u intervalima od najmanje 1 mjesec prije ili poslije cijepljenja protiv tuberkuloze.

BCG cjepivo se primjenjuje intradermalno u dozi od 0,05 mg u 0,1 ml otapala, BCG-M cjepivo u dozi od 0,025 mg u 0,1 ml otapala. Ampule s cjepivom pažljivo se ispituju prije otvaranja.

Pripravak se ne primjenjuje u sljedećim slučajevima:

• ako na ampuli nema oznake ili pogrešno punjenje;
• s isteklom rokom valjanosti;
• u prisutnosti pukotina i rezova na ampuli;
• kada se mijenjaju fizička svojstva (naboranje tableta, obezbojenost itd.);
• u prisutnosti stranih inkluzija ili nerazrijeđenih pahuljica u razrijeđenom pripravku.

Suho cjepivo se razrijedi neposredno prije upotrebe s sterilnom otopinom natrijevog klorida 0,9%, primijenjenoj na cjepivo. Otapalo treba biti čisto, bezbojno i bez stranih nečistoća. Budući da je cjepivo u ampuli pod vakuumom, najprije, brisanjem vrata s alkoholom i glavom ampula, izrežite staklo i pažljivo prekidajte mjesto brtvljenja uz pomoć pinceta. Tek nakon toga možete noktati i prekidati vrat ampule, omatajući rezani kraj u sterilnom gazu.

U ampuli s cjepivom prenesemo sterilnom štrcaljkom s dugom iglom potrebnu količinu 0,9% otopine natrijevog klorida. Cjepivo bi se trebalo potpuno otopiti unutar 1 min nakon dva ili tri trese. Neprihvatljivo je precipitira taloženje ili formiranje pahuljica koje se ne potresu kada se trese. Razrijeđeno cjepivo treba zaštititi od sunčeve svjetlosti i dnevnog svjetla (cilindar crnog papira) i konzumirati odmah nakon uzgoja. Za imunizaciju se za svako dijete koristi zasebna sterilna sterilna štrcaljka od 1,0 ml s usko povezanim klipovima i tankim iglama (br. 0415) s kratkim rezom. Prije svakog seta, cjepivo se temeljito pomiješa s špricom 2-3 puta.

Za jedan spajanja sterilne štrcaljke dobitkom od 0,2 ml (2) doza cjepiva rastali, a zatim ispušta kroz iglu u pamuk loptu sa 0,1 ml cjepiva da istisnu zrak i dovesti klip štrcaljke na željenu kalibracije - 0,1 mL. Nedopustivo je otpustiti cjepivo u zrak ili zaštitni kapak igle, jer to dovodi do kontaminacije okoliša i rukama medicinskog osoblja s živim mikobakterijama.

Cjepivo se daje strogo intradermalno na granici gornje i srednje trećine vanjske površine lijevog ramena nakon prethodnog liječenja kože s 70% otopinom etilnog alkohola. Igla se ubrizgava prema gore u površinski sloj kože. Prvo, primjenjuje se mala količina cjepiva kako bi se uvjerila da je igla upala točno intrakutano, a zatim i cijelu dozu lijeka (ukupno 0,1 ml). Uvođenje lijeka ispod kože je neprihvatljivo, jer tvori hladni apsces. Pravilnom tehnikom primjene formira se papula bjelkaste boje od najmanje 7-8 mm. Nestaje obično za 15-20 minuta. Zabranjeno je primjenjivati doradu i liječenje jodom i drugim dezinficijenskim otopinama mjesta cjepiva.

U sobi za cijepljenje, cjepivo se razblažuje i pohranjuje u hladnjak (ispod brave i ključa). Osobe. Nisu povezani s BCG i BCG-M imunizacijom, nisu dopušteni u sobi za cijepljenje. Nakon svake injekcije, injekcija s iglom i pamučnim tamponima natopljena je otopinom za dezinfekciju (5% -tna kloraminska otopina), zatim centralno uništena.

Iznimno rastavljena cjepivo može se koristiti pod strogim sterilnosti i zaštite od djelovanja sunca i fluorescentnog svjetla tijekom 2 sata. Neiskorišteni cjepivo uništen vrelišta ili uranjanjem u otopinu za dezinfekciju (5% otopina klora).

BCG cijepljenje: odgovor na davanje cjepiva

Na mjestu intradermalno davanje BCG M-specifičan odgovor koji se razvija u obliku infiltracije promjera 5-10 mm i BCG s malom paketu u središtu i da se formira koru na tipa boginja. U nekim slučajevima izgled pustula. Ponekad u središtu infiltrata postoji mala nekroza s laganim seroznim iscjetkom.

U novorođenčadi pojavljuje se normalna reakcija cijepljenja nakon 4-6 tjedana. Kod revaccinirane lokalne reakcije cijepljenja razvija se nakon 1-2 tjedna. Mjesto reakcije trebalo bi biti zaštićeno od mehaničkog nadražaja, naročito tijekom postupaka s vodom. Nemojte nanositi zavoje ili rukovati reakcijskim mjestom, o čemu treba upozoriti roditelje. Reakcija se obrće u roku od 2-3 mjeseca ponekad i dulje vrijeme. 90-95% graft in situ formirani presatka površni ožiljak promjera 10 mm. Promatranje od cijepljene djece provode liječnici i medicinske sestre općeg zdravlja da nakon 1, 3 i 12 mjeseci nakon cijepljenja treba provjeriti reakciju presatka i registrirati veličinu i prirodu lokalne promjene (papule, bubuljica na formiranje kore, sa odvojivim ili bez ruba , pigmentacija itd.).

[20], [21],

BCG cijepljenje: izgledi za razvoj novih anti-tuberkuloznih cjepiva

Klasično anti-tuberkulozno cjepivo BCG, koje se koristi u mnogim zemljama do danas, je živi atenuirani soja M. bovis. Uvođenjem BCG, imunološki sustav susreće iznimno složen skup antigena, koji određuje i njegove prednosti i nedostatke. S jedne strane, cijele stanice su vrlo često imunogene i sadrže vlastite ugrađene imunostimulacijske molekule u membrani. Osim toga, veliki broj predstavljenih epitopa osigurava učinkovitost lijeka prilikom cijepljenja genetički heterogenog populacije. S druge strane, brojni antigeni takvih cjepiva natječu se za prezentiranje stanica, a imunodominantni antigeni ne izazivaju uvijek maksimalnu zaštitu ili prolazne ekspresije. Uz to, uvijek postoji mogućnost složene mješavine imunosupresivnih elemenata ili molekula.

Suprotni spektar problema nastaje kada se koriste podjedinice cjepiva. S jedne strane, količina antigena u cjepivu može se svesti na ograničen skup molekula koje su važne za izazivanje zaštitnog imuniteta i stalno izražena patogena. S druge strane, jednostavnost strukture proteinskih podjedinica često dovodi do smanjenja njihove imunogenosti, zahtijeva upotrebu u cjepivima moćan imunostimulatori ili pomoćna sredstva, čime se značajno povećava rizik od neželjenih učinaka cijepljenja. Ograničen broj potencijalnih epitopa T stanica zahtijeva pažljive komponente provjera cjepiva za sposobnost da izazove reakciju u heterogenoj populaciji.

U nekom smislu, takozvane DNA cjepiva, u kojima je polinukleotidna sekvencija koja ga kodira umjesto mikrobnog antigena, alternativa je podjedinstvenim cjepivima. Prednosti ove vrste cjepiva treba uključiti njihovu relativnu sigurnost, jednostavnost i jeftinoća proizvodnje i administracije (tzv „genskog pištolja” izbjegava štrcaljku za cijepljenje), kao i stabilnost u tijelu. Nedostaci su - djelomično, zajednički s podjele cjepiva - slaba imunogenost i ograničeni broj antigenskih determinanti.

Među glavnim pravcima pretraživanja novih cjepiva za cijelo stanice, najrazvijenije su sljedeće.

1. Modificirana BCG cjepiva. Među različitim pretpostavkama koje objašnjavaju nemogućnost BCG cjepiva za zaštitu odrasle populacije od tuberkuloze, tri se mogu razlikovati na temelju imunoloških podataka:
   • u BCG-u nema važnih "zaštitnih" antigena; Doista, u genom virulentnim M. bovis i kliničkih izolata M. tuberculosis identificirane bar dvije grozd gena (RD1, RD2), nema u BCG;
   • u BCG-u postoje "supresivni" antigeni koji ometaju razvoj pokroviteljstva; tako. Na modelu mišjeg tuberkuloze ctrl osoblja u suradnji s grupom prof D. Young iz Royal Medical University (London), pokazalo se da je uvođenje zajedničke za M. Tuberculosis i BCG gena proteina s molekulskom masom od 19 kDa, koja je odsutna u brzorastućim mikobakterija naprezanja u M. Vaccae ili M. Smegmatis dovode do slabljenja učinkovitosti cjepiva tih mikobakterija;
   • BCG ne može stimulirati "pravu" kombinaciju T-limfocitnih subpopulacija potrebnih za stvaranje zaštite (CD4 ⁺ i CD8 ⁺ T stanice). Oni stimuliraju pretežno CD4 ⁺ T stanice.
2. Živi atenuirani sojevi M. Tuberculosis. Ideologija ovog pristupa temelji se na pretpostavci da. Da antigenski pripravak sjemena vakcine treba biti što bliže sastavu patogena. Dakle, mutant M. Tuberculosis soja H37Rv (mc23026), bez gena lysA i. Prema tome, ne može rasti u odsutnosti egzogenog izvora lizina, u modelu ne-mikrobnih miševa C57BL / 6 stvara razinu zaštite usporedivu s BCG-om.
3. Živa cjepiva su od ne-mikrobakterijskog podrijetla. Aktivan je potencijal vektora kao što su Vaccinia, aroA, mutanti Salmonella i još nekoliko drugih.
4. Prirodni put su atenuirani mikobakterije. Oni proučavaju mogućnost korištenja određenog broja prirodno oslabljenih mikobakterijskih sredina, kao što su M. Vaccae, M. Microti, M. Habana, kao terapijska ili profilaktička cjepiva.

Sukladno tome, u stavku 1., razvija se strategija za razvoj novih cjepiva na temelju BCG-a. Prvo, pokušaje dopuniti BCG genom s gljivicama M. Tuberculosis s RD1 ili RD2 mjesta. Međutim, potrebno je uzeti u obzir mogućnost obnove virulentnosti soja cjepiva. Drugo, moguće je ukloniti "supresijske" sekvence iz BCG genoma. Stvarajući takozvani sojevi nokautiranja za ovaj gen. Treće, razvija načine za prevladavanje „tvrdih” distribucije antigene dostavljene BCG u određenoj staničnoj strukturi stvaranjem rekombinantno cjepivo ekspresiju proteina gena - citolizina. Zanimljivu ideju u vezi s tim ostvarila je K. Demangel et al. (1998) koristeći BCG napunjene dendritičke stanice imunizirati miševe protiv tuberkuloze.

[22], [23], [24], [25], [26], [27],

Podjedinicna cjepiva protiv tuberkuloze

Trenutno, najviše obećava u smislu projektiranja novih anti-TB podjedinica cjepiva je upotreba proteina koji se izlučuju mikobakterija (s pomoćnim sredstvima), koji je dobro povezan s većom učinkovitošću živih cjepiva u odnosu na ubijen. U takvim djelima dobiveni su ohrabrujući rezultati. Tako, selektiranje pomoću imunodominantnih epitopa bakterijski proteini pomoću T-stanica iz PPD pozitivnih zdravih donora nisu pronađene brojne zaštitne antigena. Kombinacija tih epitopa u poliproteinu omogućila je stvaranje vrlo obećavajućeg cjepiva, koji je sada dosegao fazu ispitivanja na primatima.

DNA cjepiva protiv tuberkuloze

Za genetičko ili polinukleotidno cijepljenje, koristi se kružna dvolančana DNA bakterijskog plazmida u kojoj je ekspresija željenog (ugrađenog) gena pod kontrolom jakog virusnog promotora. Obećavajući rezultati dobiveni su u istraživanju DNA cjepiva temeljenih na kompleksu Arg85 (tri mikobakterijska proteina molekularne težine od 30-32 kDa). Pokušaji se poboljšavaju imunogenost DNA cjepiva kombiniranjem u jednu molekulu antigenskih sekvenci i gena koji moduliraju imuni odgovor.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Konjugirane sintetičke cjepiva protiv tuberkuloze

Cjepivi ovog tipa temelje se na upotrebi sintetskih imunogena (pojačavanje imunološkog odgovora) i proteogenih antigena patogena (uključujući mikobakterije). Takvi pokušaji (relativno uspješni) već su napravljeni.

Sažimajući naprijed navedeno, treba napomenuti da je potraga za novim cjepivom protiv tuberkuloze dovela do očaja više od jedne generacije entuzijastičnih istraživača. Međutim, važnost problema zdravlja, kao i pojava novih genetskih alata, ne dopuštaju odgodu svoje odluke u dugoj kutiji.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]