Disfunkcionalno krvarenje iz maternice - Liječenje

Prilikom liječenja disfunkcionalnog krvarenja iz maternice postavljaju se dva zadatka:

1. zaustaviti krvarenje;
2. spriječiti njegovo ponovno pojavljivanje.

Pri rješavanju ovih problema ne može se postupati prema standardu, stereotipno. Pristup liječenju treba biti strogo individualan, uzimajući u obzir prirodu krvarenja, dob pacijentice, njezino zdravstveno stanje (stupanj anemije, prisutnost istodobnih somatskih bolesti).

Raspon mogućnosti liječenja dostupnih liječniku opće prakse prilično je raznolik. Uključuje i kirurške i konzervativne metode liječenja. Kirurške metode zaustavljanja krvarenja uključuju struganje sluznice maternice, vakuum aspiraciju endometrija, kriodestrukciju, lasersku fotokoagulaciju sluznice i, na kraju, ekstirpaciju maternice. Raspon konzervativnih metoda liječenja također je prilično širok. Uključuje nehormonske (medicinske, preformirane fizikalne čimbenike, razne vrste refleksoterapije) i hormonske metode utjecaja.

Brzo zaustavljanje krvarenja može se postići samo struganjem sluznice.maternica. Osim terapijskog učinka, ova manipulacija, kao što je gore navedeno, ima veliku dijagnostičku vrijednost. Stoga se disfunkcionalno krvarenje iz maternice koje se prvi put pojavilo kod pacijentica reproduktivnog i premenopauzalnog razdoblja racionalno zaustavlja pribjegavanjem ovoj metodi. U slučaju ponavljajućeg krvarenja, kiretaži se pribjegava samo ako je konzervativna terapija neučinkovita.

Juvenilna krvarenja zahtijevaju drugačiji pristup liječenju. Struganje sluznice tijela maternice kod djevojčica provodi se samo za vitalne indikacije: u slučaju jakog krvarenja na pozadini teške anemije pacijentica. Kod djevojčica je preporučljivo pribjeći kiretaži endometrija ne samo za vitalne indikacije. Onkološka budnost nalaže potrebu za dijagnostičkom i terapijskom kiretažom maternice ako se krvarenje, čak i umjereno, često ponavlja tijekom 2 godine ili više.

Kod žena kasnog reproduktivnog i premenopauzalnog razdoblja s upornim disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice uspješno se koristi metoda kriodestrukcije sluznice tijela maternice. J. Lomano (1986.) izvještava o uspješnom zaustavljanju krvarenja kod žena reproduktivne dobi fotokoagulacijom endometrija pomoću helij-neonskog lasera.

Kirurško uklanjanje maternice zbog disfunkcionalnog krvarenja iz maternice je rijetko. LG Tumilovich (1987.) smatra da je relativna indikacija za kirurško liječenje rekurentna žljezdano-cistična hiperplazija endometrija kod žena s pretilošću, dijabetesom, hipertenzijom, tj. kod pacijentica iz "rizične" skupine za rak endometrija. Bezuvjetnom kirurškom liječenju podliježu žene s atipičnom hiperplazijom endometrija u kombinaciji s miomom ili adenomiomom maternice, kao i s povećanjem veličine jajnika, što može ukazivati na njihovu tekamatozu.

Krvarenje se može konzervativno zaustaviti utjecajem na refleksogenu zonu cerviksa ili stražnji vaginalni forniks. Električna stimulacija specificiranih područja pomoću složenog neurohumoralnog refleksa dovodi do povećanja neurosekrecije Gn-RH u hipofiziotropnoj zoni hipotalamusa, čiji je krajnji rezultat sekretorne transformacije endometrija i zaustavljanje krvarenja. Fizioterapeutski postupci koji normaliziraju funkciju hipotalamičko-hipofizne regije doprinose pojačavanju učinka električne stimulacije cerviksa: indirektna električna stimulacija niskofrekventnim pulsirajućim strujama, longitudinalna induktotermija mozga, galvanski ovratnik prema Shcherbaku, cervikofacijalna galvanizacija prema Kellatu.

Hemostaza se može postići raznim metodama refleksologije, uključujući tradicionalnu akupunkturu ili izlaganjem akupunkturnih točaka zračenju helija i neonskog lasera.

Hormonska hemostaza vrlo je popularna među liječnicima ; može se koristiti kod pacijenata različite dobi. Međutim, treba imati na umu da opseg hormonske terapije u adolescenciji treba biti što je više moguće ograničen, budući da uvođenje egzogenih spolnih steroida može uzrokovati gašenje funkcija vlastitih endokrinih žlijezda pacijenta i hipotalamičkih centara. Samo u nedostatku učinka nehormonskih metoda liječenja kod djevojčica i mladih žena u pubertetu preporučljivo je koristiti sintetske kombinirane estrogeno-gestagene lijekove (non-ovlon, ovidon, rigevidon, anovlar). Ovi lijekovi brzo dovode do sekretornih promjena u endometriju, a zatim do razvoja tzv. fenomena žljezdane regresije, zbog čega ukidanje lijeka nije popraćeno značajnim gubitkom krvi. Za razliku od odraslih žena, njima se propisuje najviše 3 tablete bilo kojeg od gore navedenih lijekova dnevno za hemostazu. Krvarenje prestaje unutar 1-2-3 dana. Doza lijeka se ne smanjuje dok krvarenje ne prestane, a zatim se postupno smanjuje na 1 tabletu dnevno. Trajanje uzimanja hormona obično je 21 dan. Krvarenje slično menstrualnom javlja se 2-4 dana nakon prestanka uzimanja lijeka.

Brza hemostaza može se postići primjenom estrogenih lijekova: 0,5-1 ml 10%-tne otopine sinestrola, ili 5000-10 000 U folikulina, primjenjuje se intramuskularno svaka 2 sata dok krvarenje ne prestane, što se obično događa prvog dana liječenja zbog proliferacije endometrija. U sljedećim danima dnevna doza lijeka postupno se (za ne više od trećine) smanjuje na 1 ml sinestrola na 10 000 U folikulina, primjenjuje se prvo u 2, a zatim u 1 dozi. Estrogenski lijekovi se koriste 2-3 tjedna, istovremeno postižući uklanjanje anemije, a zatim prelazeći na gestagene. Svakodnevno tijekom 6-8 dana intramuskularno se primjenjuje 1 ml 1%-tne otopine progesterona ili svaki drugi dan - 3-4 injekcije 1 ml 2,5%-tne otopine progesterona, ili jednokratna injekcija 1 ml 12,5%-tne otopine 17a-hidroksiprogesteron kapronata. Krvarenje slično menstrualnom javlja se 2-4 dana nakon posljednje primjene progesterona ili 8-10 dana nakon injekcije 17a-OPC-a. Kao gestageni lijek prikladno je koristiti tablete norcolut (10 mg dnevno), turinal (u istoj dozi) ili acetomepreginal (0,5 mg dnevno) tijekom 8-10 dana.

Kod žena reproduktivne dobi s povoljnim rezultatima histološkog pregleda endometrija provedenog prije 1-3 mjeseca, u slučaju ponovljenog krvarenja, može biti potrebna hormonska hemostaza ako pacijentica nije primila odgovarajuću antirecidivnu terapiju. U tu svrhu mogu se koristiti sintetski estrogeno-gestageni lijekovi (non-ovlon, rigevidon, ovidon, anovlar itd.). Hemostatski učinak obično se javlja s velikim dozama lijeka (6, pa čak i 8 tableta dnevno). Postupno se dnevna doza smanjuje na 1 tabletu. Nastavite uzimati ukupno do 21 dan. Prilikom odabira takve metode hemostaze ne treba zaboraviti na moguće kontraindikacije: bolesti jetre i žučnih putova, tromboflebitis, hipertenziju, dijabetes melitus, fibroidi maternice, žljezdano-cistična mastopatija.

Ako se ponavljajuća krvarenja javljaju na visokoj estrogenoj pozadini i kratko traju, tada se za hormonsku hemostazu mogu koristiti čisti gestageni: 1 ml 1%-tne otopine progesterona intramuskularno tijekom 6-8 dana. 1 %-tna otopina progesterona može se zamijeniti 2,5%-tnom otopinom i injekcije se mogu davati svaki drugi dan ili se može koristiti lijek s produljenim oslobađanjem - 12,5%-tna otopina 17a-OPK jednokratno u količini od 1-2 ml, moguća je i enteralna primjena norkoluta u dozi od 10 mg ili acetomepregenola A u dozi od 0,5 mg tijekom 10 dana. Prilikom odabira takvih metoda zaustavljanja krvarenja potrebno je isključiti moguću anemiju pacijentice, jer kada se lijek prekine, dolazi do značajnog krvarenja sličnog menstrualnom.

U slučaju potvrđenog hipoestrogenizma, kao i perzistencije žutog tijela, estrogeni se mogu koristiti za zaustavljanje krvarenja, nakon čega slijedi prijelaz na gestagene prema shemi za liječenje juvenilnog krvarenja.

Ako je pacijentica nakon kiretaže sluznice maternice primila adekvatnu terapiju, tada ponovljeno krvarenje zahtijeva pojašnjenje dijagnoze, a ne hormonsku hemostazu.

U premenopauzalnom razdoblju ne smiju se koristiti estrogeni i kombinirani lijekovi. Preporučuje se primjena čistih gestagena prema gore navedenim shemama ili odmah započeti terapiju kontinuirano: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% otopine) 2 puta tjedno tijekom 3 mjeseca.

Bilo koja metoda zaustavljanja krvarenja treba biti sveobuhvatna i usmjerena na ublažavanje negativnih emocija, fizičkog i mentalnog umora, uklanjanje infekcije i/ili intoksikacije te liječenje popratnih bolesti. Psihoterapija, sedativi, vitamini (C, B1, B6, B12, K, E, folna kiselina) i sredstva za kontrakciju maternice sastavni su dijelovi sveobuhvatnog liječenja. Potrebno je uključiti hemostimulirajuće (hemostimulin, ferrum Lek, ferroplex) i hemostatičke lijekove (dicinon, natrijev etamsilat, vikasol).

Zaustavljanje krvarenja završava prvu fazu liječenja. Zadatak druge faze je spriječiti ponovno krvarenje. Kod žena mlađih od 48 godina to se postiže normalizacijom menstrualnog ciklusa; kod starijih pacijentica potiskivanjem menstrualne funkcije.

Djevojčicama u pubertetu s umjerenom ili povišenom razinom zasićenosti estrogenom u tijelu, određenom funkcionalnim dijagnostičkim testovima, propisuju se gestageni (turinal ili norkolut 5-10 mg od 16. do 25. dana ciklusa, acetomepregenol 0,5 mg istim danima) tijekom tri ciklusa s pauzom od 3 mjeseca i ponovnim tijekom od tri ciklusa. Kombinirani estrogen-gestageni lijekovi mogu se propisati u istom režimu. Djevojčicama s niskom razinom estrogena treba propisati spolne hormone u cikličkom režimu. Na primjer, etinil estradiol (mikrofodlin) 0,05 mg od 3. do 15. dana ciklusa, zatim čisti gestageni u prethodno naznačenom režimu. Paralelno s hormonskom terapijom preporučuje se uzimanje vitamina u ciklusu (u fazi I - vitamini B1 i B6, folna i glutaminska kiselina, u fazi II - vitamini C, E, A), desenzibilizirajući i hepatotropni lijekovi.

Kod djevojčica i adolescenata hormonska terapija nije primarna metoda sprječavanja ponovljenih krvarenja. Treba dati prednost refleksnim metodama djelovanja, poput električne stimulacije sluznice stražnjeg vaginalnog forniksa 10., 11., 12., 14., 16., 18. dana ciklusa ili raznim metodama akupunkture.

Žene reproduktivne dobi mogu se podvrgnuti hormonskom liječenju prema shemama predloženim za djevojčice koje pate od juvenilnog krvarenja. Neki autori predlažu propisivanje 2 ml 12,5%-tne otopine 17a-oksiprogesteron kapronata intramuskularno 18. dana ciklusa kao gestagene komponente. Ženama iz "rizične" skupine za rak endometrija ovaj se lijek daje kontinuirano 3 mjeseca po 2 ml 2 puta tjedno, a zatim se prelazi na ciklički režim. Kombinirani estrogeno-gestageni lijekovi mogu se koristiti kao kontracepcijsko sredstvo. EM Vikhlyaeva i sur. (1987.) predlažu da se pacijenticama u kasnom reproduktivnom razdoblju života koje imaju kombinaciju hiperplastičnih promjena endometrija s miomom ili unutarnjom endometriozom propiše testosteron (25 mg 7., 14. i 21. dana ciklusa) i norkolut (10 mg od 16. do 25. dana ciklusa).

Obnova menstrualnog ciklusa.

Nakon isključivanja (kliničke, instrumentalne, histološke) upalne, anatomske (tumori maternice i jajnika), onkološke prirode krvarenja iz maternice, taktike za hormonsku genezu DUB-a određuju dob pacijentice i patogenetski mehanizam poremećaja.

U adolescenciji i reproduktivnoj dobi, imenovanju hormonske terapije treba prethoditi obavezno određivanje razine prolaktina u krvnom serumu, kao i (ako je naznačeno) hormona drugih endokrinih žlijezda tijela. Hormonsko testiranje treba provesti u specijaliziranim centrima 1-2 mjeseca nakon prekida prethodne hormonske terapije. Uzorkovanje krvi za prolaktin provodi se s očuvanim ciklusom 2-3 dana prije očekivane menstruacije ili u slučaju anovulacije na pozadini njihovog kašnjenja. Određivanje razine hormona drugih endokrinih žlijezda nije povezano s ciklusom.

Upotreba liječenja spolnim hormonima određena je razinom estrogena koje proizvode jajnici.

U slučaju nedovoljne razine estrogena: endometrij odgovara ranoj folikularnoj fazi - preporučljivo je koristiti oralne kontraceptive s povećanom estrogenskom komponentom (anteovin, non-ovlon, ovidon, demulen) prema kontracepcijskoj shemi; ako endometrij odgovara srednjoj folikularnoj fazi - propisuju se samo gestageni (progesteron, 17-OPK, uterozhestan, duphaston, nor-colut) ili oralni kontraceptivi.

Kod povišenih razina estrogena (proliferirajući endometrij, posebno u kombinaciji s njegovom hiperplazijom različitog stupnja), konvencionalna obnova menstrualnog ciklusa (gestageni, KOK-i, parlodel itd.) učinkovita je samo u ranim fazama procesa. Suvremeni pristup liječenju hiperplastičnih procesa u ciljnim organima reproduktivnog sustava (hiperplazija endometrija, endometrioza i adenomioza, miom maternice, fibromatoza mliječnih žlijezda) zahtijeva obaveznu fazu isključivanja menstrualne funkcije (učinak privremene menopauze za obrnuti razvoj hiperplazije) u trajanju od 6-8 mjeseci. U tu svrhu se kontinuirano koriste: gestageni (norkolut, 17-OPK, depo-provera), analozi testosterona (danazol) i luliberin (zoladex). Odmah nakon faze supresije, ovim pacijenticama je indicirana patogenetska obnova punog menstrualnog ciklusa kako bi se spriječio recidiv hiperplastičnog procesa.

Kod pacijentica reproduktivne dobi s neplodnošću, u nedostatku učinka terapije spolnim hormonima, dodatno se koriste stimulansi ovulacije.

1. Tijekom klimakterijskog razdoblja (perimenopauze), priroda hormonske terapije određena je trajanjem potonje, razinom proizvodnje estrogena u jajnicima i prisutnošću istodobnih hiperplastičnih procesa.
2. U kasnoj premenopauzi i postmenopauzi liječenje se provodi posebnim HNL sredstvima za klimakterijske i postmenopauzalne poremećaje (klimonorm, ciklopropginova, femoston, klimen itd.).

Uz hormonsko liječenje disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, koristi se opće jačanje i antianemijska terapija, imunomodulatorna i vitaminska terapija, sedativni i neuroleptički lijekovi koji normaliziraju odnos između kortikalnih i subkortikalnih struktura mozga, fizioterapija (galvanski ovratnik prema Shcherbaku). Za smanjenje učinka hormonskih lijekova na funkciju jetre koriste se hepatoprotektori (Essentiale-forte, Wobenzym, Festal, Chofitol).

Pristup prevenciji disfunkcionalnog krvarenja iz maternice kod žena u premenopauzalnom razdoblju života je dvostruk: do 48. godine života menstrualni ciklus se obnavlja, nakon 48 godina preporučljivo je suzbiti menstrualnu funkciju. Prilikom početka regulacije ciklusa treba imati na umu da je u toj dobi uzimanje estrogena i kombiniranih lijekova nepoželjno, a primjenu čistih gestagena u drugoj fazi ciklusa poželjno je provoditi dulje kure - najmanje 6 mjeseci. Za suzbijanje menstrualne funkcije kod žena mlađih od 50 godina i kod starijih žena - s izraženom hiperplazijom endometrija, preporučljivo je provoditi gestagene: 250 mg 17a-OPK 2 puta tjedno tijekom šest mjeseci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]