Disfunkcionalno krvarenje iz maternice kod žena

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice (DUK, abnormalno krvarenje iz maternice) je regulatorno krvarenje uzrokovano disfunkcijom jedne od karika u neurohumoralnoj regulaciji menstrualne funkcije. To je patološko krvarenje iz genitalnog trakta, koje nije povezano s organskim lezijama organa uključenih u menstrualni ciklus. Potrebno je obratiti pozornost na relativnu prirodu ove definicije, na određenu konvencionalnost iste. Prvo, sasvim je moguće misliti da se organski uzroci krvarenja iz maternice ne mogu identificirati postojećim dijagnostičkim metodama, a drugo, lezije endometrija uočene kod DUK-a ne mogu se smatrati ničim drugim osim organskim.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Najčešće se javlja kod žena starijih od 45 godina (>50% slučajeva) i kod adolescenata (20% slučajeva).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci disfunkcionalno krvarenje iz maternice

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice je najopćenitiji naziv za abnormalno krvarenje iz maternice.

Glavni razlog je povećana proizvodnja estrogena i smanjena proizvodnja progesterona. Povećana proizvodnja estrogena može dovesti do hiperplazije endometrija. U tom slučaju, endometrij se neravnomjerno odbaci, što dovodi do obilnog ili produljenog krvarenja. Hiperplazija endometrija, posebno atipična adenomatozna hiperplazija, predisponira razvoj raka endometrija.

U većine žena, disfunkcionalno krvarenje iz maternice je anovulacijsko. Anovulacija je obično sekundarna, kao kod sindroma policističnih jajnika, ili idiopatska; hipotireoza povremeno može uzrokovati anovulaciju. U nekih žena, disfunkcionalno krvarenje iz maternice može biti anovulacijsko unatoč normalnim razinama gonadotropina; uzroci takvog krvarenja su idiopatski. Oko 20% žena s endometriozom ima disfunkcionalno krvarenje iz maternice nepoznatog podrijetla.

[ 10 ]

Simptomi disfunkcionalno krvarenje iz maternice

Krvarenje se može javljati češće od tipične menstruacije (manje od 21 dan - polimenoreja). Produljenje same menstruacije ili povećani gubitak krvi (>7 dana ili >80 ml) naziva se menoragija ili hipermenoreja, pojava čestog, neredovitog krvarenja između menstruacija - metroragija.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice, ovisno o vremenu nastanka, dijeli se na juvenilna, reproduktivna i klimakterijska. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice može biti ovulacijsko i anovulacijsko.

Ovulatorno krvarenje karakterizira očuvanje dvofaznog ciklusa, ali s poremećajem ritmičke proizvodnje hormona jajnika tipa:

• Skraćivanje folikularne faze. Češće se javlja tijekom puberteta i menopauze. Tijekom reproduktivnog razdoblja mogu biti uzrokovane upalnim bolestima, sekundarnim endokrinim poremećajima i vegetativnom neurozom. U tom slučaju, interval između menstruacija se smanjuje na 2-3 tjedna, a menstruacija se javlja kao hiperpolimenoreja.

Pri pregledu TFD-a jajnika, porast rektalne temperature (RT) iznad 37°C počinje 8.-10. dana ciklusa, citološki brisevi ukazuju na skraćivanje 1. faze, histološki pregled endometrija daje sliku sekretornih transformacija njegovog tipa insuficijencije 2. faze.

Terapija je prvenstveno usmjerena na uklanjanje osnovne bolesti. Simptomatsko liječenje - hemostatski (vikasol, dicinon, sintocinon, kalcijevi pripravci, rutin, askorbinska kiselina). U slučaju obilnog krvarenja - oralni kontraceptivi (neovlon, ovidon) prema kontracepcijskoj (ili u početku hemostatski - do 3-5 tableta dnevno) shemi - 2-3 ciklusa.

• Skraćivanje lutealne faze često je karakterizirano pojavom obično malog krvavog iscjetka prije i nakon menstruacije.

Prema TFD-u jajnika, porast rektalne temperature nakon ovulacije primjećuje se samo 2-7 dana; citološki i histološki otkriva se insuficijencija sekretornih transformacija endometrija.

Liječenje se sastoji od propisivanja lijekova za žuto tijelo - gestagena (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteron, norcolut).

• Produljenje lutealne faze (perzistencija žutog tijela). Javlja se kada je hipofiza disfunkcionalna, često je povezano s hiperprolaktinemijom. Klinički se može izraziti kao blago kašnjenje menstruacije nakon čega slijedi hiperpolimenoreja (meno-, menometroragija).

TFD: produljenje porasta rektalne temperature nakon ovulacije na 14 dana ili više; histološki pregled struganja maternice - nedovoljna sekretorna transformacija endometrija, struganje je često umjereno.

Liječenje započinje struganjem sluznice maternice, što zaustavlja krvarenje (prekid trenutnog ciklusa). Zatim - patogenetska terapija agonistima dopamina (parlodel), gestagenima ili oralnim kontraceptivima.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatorno krvarenje

Anovulatorno disfunkcionalno krvarenje iz maternice, karakterizirano odsutnošću ovulacije, češće je. Ciklus je jednofazni, bez stvaranja funkcionalno aktivnog žutog tijela ili nema cikličnosti.

Tijekom puberteta, laktacije i premenopauze, česti anovulacijski ciklusi ne moraju biti praćeni patološkim krvarenjem i ne zahtijevaju patogenetsku terapiju.

Ovisno o razini estrogena koje proizvode jajnici, razlikuju se anovulacijski ciklusi:

1. S nedovoljnim sazrijevanjem folikula, koji potom prolazi kroz obrnuti razvoj (atrezija). Karakterizira ga produženi ciklus nakon kojeg slijedi oskudno, produljeno krvarenje; često se javlja kod maloljetnika.
2. Dugotrajna perzistencija folikula (hemoragična metropatija Schroedera). Zreli folikul ne ovulira, nastavljajući proizvoditi estrogene u povećanim količinama, žuto tijelo se ne formira.

Bolest se često karakterizira obilnim, produljenim krvarenjem do tri mjeseca, kojem može prethoditi kašnjenje menstruacije do 2-3 mjeseca. Češće se javlja kod žena starijih od 30 godina s istodobnim hiperplastičnim procesima ciljnih organa reproduktivnog sustava ili u ranoj premenopauzi. Prati je anemija, hipotenzija i disfunkcija živčanog i kardiovaskularnog sustava.

Diferencijalna dijagnostika: RT - jednofazna, kolpocitologija - smanjen ili povećan estrogeni utjecaj, razina E2 u serumu višesmjerna, progesteron - oštro smanjen. Ultrazvuk - linearan ili oštro zadebljan (više od 10 mm) heterogeni endometrij. Histološkim pregledom otkriva se usklađenost endometrija s početkom folikularne faze ciklusa ili njegova izražena proliferacija bez sekretornih transformacija. Stupanj proliferacije endometrija varira od žljezdane hiperplazije i endometrijskih polipa do atipične hiperplazije (strukturne ili stanične). Teška stanična atipija smatra se preinvazivnim karcinomom endometrija (klinički stadij 0). Sve pacijentice s disfunkcionalnim krvarenjem iz maternice u reproduktivnoj dobi pate od neplodnosti.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika disfunkcionalno krvarenje iz maternice

Dijagnoza disfunkcionalnog krvarenja iz maternice je dijagnoza isključenja i može se uzeti u obzir kod pacijentica s neobjašnjivim vaginalnim krvarenjem. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice treba razlikovati od poremećaja koji uzrokuju takvo krvarenje: trudnoća ili poremećaji povezani s trudnoćom (npr. izvanmaternična trudnoća, spontani pobačaj), anatomski ginekološki poremećaji (npr. fibroidi, rak, polipi), strana tijela u vagini, upalni procesi (npr. cervicitis) ili poremećaji hemostatskog sustava. Ako pacijentice imaju ovulatorno krvarenje, treba isključiti anatomske promjene.

Anamneza i fizikalni pregled usmjereni su na otkrivanje znakova upale i tumora. Za žene reproduktivne dobi potreban je test na trudnoću. Ako postoji obilno krvarenje, određuje se hematokrit i hemoglobin. Također se ispituje razina TGG. Transvaginalni ultrazvuk provodi se za otkrivanje anatomskih promjena. Za utvrđivanje anovulatornog ili ovulacijskog krvarenja određuje se razina progesterona u serumu; ako je razina progesterona 3 ng/ml ili više (9,75 nmol/l) tijekom lutealne faze, pretpostavlja se da je krvarenje ovulacijsko. Kako bi se isključila hiperplazija endometrija ili rak, potrebno je provesti biopsiju endometrija kod žena starijih od 35 godina, u slučaju pretilosti, u slučaju sindroma policističnih jajnika, u prisutnosti ovulacijskog krvarenja, neredovite menstruacije koja upućuje na prisutnost kroničnog anovulatornog krvarenja, s debljinom endometrija većom od 4 mm, s upitnim ultrazvučnim podacima. Kod žena bez gore navedenih situacija s debljinom endometrija manjom od 4 mm, uključujući pacijentice s neredovitim menstrualnim ciklusom, koje imaju skraćeno razdoblje anovulacije, daljnji pregled nije potreban. Kod pacijenata s atipičnom adenomatoznom hiperplazijom potrebno je izvesti histeroskopiju i odvojenu dijagnostičku kiretažu.

Testovi koji se koriste za isključivanje uzroka anovulacijskog krvarenja:

• Humani korionski gonadotropin (hCG).
• Kompletna krvna slika.
• Papa test.
• Pregled endometrija.
• Funkcionalni testovi štitnjače i prolaktina.
• Testovi funkcije jetre.
• Koagulogram.
• Druge hormonske studije.
• Histološke studije.
• Kod pretilih pacijentica i sa sumnjom na rak jajnika ili maternice, fibrome maternice, provodi se ultrazvuk zdjeličnih organa.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje disfunkcionalno krvarenje iz maternice

U prisutnosti anovulacijskog disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, najučinkovitija je primjena oralnih kontraceptiva. Za obilno krvarenje, oralni kontraceptivi mogu se propisati prema sljedećem režimu: 1 tableta 4 puta dnevno tijekom 3 dana; zatim 1 tableta 3 puta dnevno tijekom 3 dana; zatim 1 tableta 2 puta dnevno tijekom 3 dana; zatim 1 tableta 1 put dnevno. Za vrlo obilno krvarenje, estrogeni se mogu propisati u dozi od 25 mg intravenski svakih 6-12 sati dok se krvarenje ne smanji. Nakon što se krvarenje smanji, treba propisati kombinaciju oralnih kontraceptiva estrogena i progestina tijekom 3 mjeseca kako bi se spriječio recidiv.

Ako pacijentice imaju kontraindikacije za primjenu estrogena ili ako se normalna menstruacija ne nastavi nakon 3 mjeseca terapije oralnim kontraceptivima, a trudnoća nije poželjna, propisuje se progestin (na primjer, medroksiprogesteron 510 mg jednom dnevno oralno tijekom 10-14 dana svakog mjeseca). Ako pacijentica želi zatrudnjeti i krvarenje nije obilno, propisuje se klomifen 50 mg oralno od 5. do 9. dana menstrualnog ciklusa kako bi se izazvala ovulacija.

Ako disfunkcionalno krvarenje iz maternice ne reagira na hormonsku terapiju, potrebna je histeroskopija s odvojenom dijagnostičkom kiretažom. Može se izvesti histerektomija ili ablacija endometrija.

Ablacija endometrija je alternativa za pacijentice koje žele izbjeći histerektomiju ili koje nisu kandidatkinje za veći kirurški zahvat.

U prisutnosti atipične adenomatozne hiperplazije endometrija, medroksiprogesteron acetat se propisuje u dozi od 20-40 mg oralno jednom dnevno tijekom 36 mjeseci. Ako ponovljena intrauterina biopsija pokaže poboljšanje stanja endometrija kod hiperplazije, propisuje se ciklički medroksiprogesteron acetat (5-10 mg oralno jednom dnevno tijekom 10-14 dana u mjesecu). Ako se želi postići trudnoća, može se propisati klomifen citrat. Ako biopsija ne pokaže učinak liječenja hiperplazije ili se uoči progresija atipične hiperplazije, treba izvršiti histerektomiju. Kod benigne cistične ili adenomatozne hiperplazije endometrija treba propisati ciklički medroksiprogesteron acetat; biopsija se ponavlja nakon otprilike 3 mjeseca.