Disfunkcionalno krvarenje iz maternice - uzroci i patogeneza

Uzroci poremećaja menstrualnog ciklusa (ispravnog cikličkog funkcioniranja reproduktivnog sustava) mogu biti prilično raznoliki, ponekad se međusobno kombiniraju. Mjesto primjene štetnog učinka može se nalaziti na bilo kojoj razini regulacije menstrualnog ciklusa, ali obično je, zbog bliske međusobne povezanosti svih karika reproduktivnog sustava, cijeli lanac uključen u patološki proces. Često jedan te isti uzročni faktor dovodi do disfunkcije nekoliko razina neuroendokrinog sustava.

Među etiološkim čimbenicima koji uzrokuju poremećaje menstrualnog ciklusa poput disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, veliko mjesto zauzimaju akutne i kronične infekcije, intoksikacije, profesionalne opasnosti, nedostatak vitamina, stresne situacije, fizički i psihički umor, teške somatske bolesti, poremećaji perifernih endokrinih žlijezda (štitnjače, nadbubrežnih žlijezda), upalne lezije reproduktivnog sustava itd. Poremećaji menstrualnog ciklusa kod mladih žena često su povezani s inferiornošću spolnih žlijezda i nestabilnošću središnjih karika reproduktivnog sustava zbog nepovoljnih utjecaja u antenatalnom razdoblju njihova postojanja.

Patogeneza disfunkcionalnog krvarenja iz maternice je složena i višestruka. Najranjiviji trenutak u složenom mehanizmu neuroendokrinog sustava koji regulira menstrualni ciklus je ovulacija. Stoga se u većini slučajeva krvarenje iz maternice javlja na pozadini anovulacije. Kod nekih pacijentica dominantni folikul doseže dovoljan stupanj zrelosti, ali bez ovulacije nastavlja postojati (perzistira) i proizvodi estrogene u velikim količinama. Hiperestrogenizam dovodi do hiperplazije endometrija. U drugoj kategoriji pacijentica razvija se nekoliko folikula, ali bez postizanja zrelosti prolaze kroz atreziju; novi folikuli rastu kako bi ih zamijenili, ponovno prolazeći kroz atreziju. Dugotrajno valovito djelovanje umjerenih količina estrogena također dovodi do proliferacije ili hiperplazije endometrija. Disfunkcionalno krvarenje iz maternice u oba slučaja anovulacije može se objasniti dvama mehanizmima: povlačenjem estrogena ili probojem estrogena.

Kod nekih pacijentica opaža se disfunkcionalno krvarenje iz maternice na pozadini očuvane ovulacije. Krvarenje se može pojaviti usred menstrualnog ciklusa zbog odbacivanja endometrija zbog kratkotrajnog smanjenja proizvodnje estrogena. Mali iscjedak krvi prije menstruacije može ukazivati na nedovoljno funkcionirajuće žuto tijelo, a produljeno menstrualno krvarenje može ukazivati na defektni folikul. Dugotrajno postojanje (perzistencija) žutog tijela, koje proizvodi progesteron i estrogen u dovoljnim količinama, privremeno odgađa odbacivanje endometrija, a zatim dovodi do probojnog krvarenja.

Na temelju karakteristika patogeneze, disfunkcionalno krvarenje iz maternice klasificira se kako slijedi (tablica)

Klasifikacija disfunkcionalnog krvarenja iz maternice

Priroda krvarenja	Ovulatorno krvarenje	Anovulatorno krvarenje
Ciklički Aciklički	Otkazivanje folikula Insuficijencija žutog tijela Intermenstrualno Perzistencija žutog tijela	Kratkotrajna ritmička perzistencija folikula Perzistencija folikula Folikularna atrezija

Anovulatorno disfunkcionalno krvarenje iz maternice. Anovulatorni menstrualni ciklusi karakterizirani su kontinuiranom proizvodnjom 17beta-estradiola bez stvaranja žutog tijela i stvaranja progesterona. Prekomjerna proliferacija endometrija kao rezultat kontinuirane izloženosti estrogenu na kraju nadmašuje rast krvnih žila, što dovodi do nepredvidivog i necikličkog odbacivanja endometrija.

Ciklus je jednofazni, bez stvaranja funkcionalno aktivnog žutog tijela ili nema cikličnosti.

Tijekom puberteta, laktacije i premenopauze, česti anovulacijski ciklusi ne moraju biti praćeni patološkim krvarenjem i ne zahtijevaju patogenetsku terapiju.

Ovisno o razini estrogena koje proizvode jajnici, razlikuju se anovulacijski ciklusi:

1. S nedovoljnim sazrijevanjem folikula, koji potom prolazi kroz obrnuti razvoj (atrezija). Karakterizira ga produženi ciklus nakon kojeg slijedi oskudno, produljeno krvarenje; često se javlja kod maloljetnika.
2. Dugotrajna perzistencija folikula (hemoragična metropatija Schroedera). Zreli folikul ne ovulira, nastavljajući proizvoditi estrogene u povećanim količinama, žuto tijelo se ne formira.

Bolest se često karakterizira obilnim, produljenim krvarenjem do tri mjeseca, kojem može prethoditi kašnjenje menstruacije do 2-3 mjeseca. Češće se javlja kod žena starijih od 30 godina s istodobnim hiperplastičnim procesima ciljnih organa reproduktivnog sustava ili u ranoj premenopauzi. Prati je anemija, hipotenzija i disfunkcija živčanog i kardiovaskularnog sustava.

Ovulatorno disfunkcionalno krvarenje iz maternice. Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta usred menstrualnog ciklusa, koji se javlja nakon povećanja koncentracije luteinizirajućeg hormona, obično je fiziološki. Polimenoreja se najčešće javlja zbog skraćivanja folikularne faze menstrualnog ciklusa. S druge strane, polimenoreju može uzrokovati produljenje lutealne faze uz perzistenciju žutog tijela.

Ovulatorno krvarenje karakterizira očuvanje dvofaznog ciklusa, ali s poremećajem ritmičke proizvodnje hormona jajnika tipa:

• Skraćivanje folikularne faze. Češće se javlja tijekom puberteta i menopauze. Tijekom reproduktivnog razdoblja mogu biti uzrokovani upalnim bolestima, sekundarnim endokrinim poremećajima i vegetativnom neurozom. U tom slučaju, interval između menstruacija smanjuje se na 2-3 tjedna, a menstruacije se javljaju kao hiperpolimenoreja.

Pri proučavanju TFD-a jajnika, porast rektalne temperature iznad 37° C počinje 8.-10. dana ciklusa, citološki razmazi ukazuju na skraćivanje 1. faze, histološki pregled endometrija daje sliku sekretornih transformacija njegovog tipa insuficijencije 2. faze.

Liječenje je prvenstveno usmjereno na uklanjanje osnovne bolesti. Simptomatsko liječenje - hemostatski (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, kalcijevi pripravci, rutin, askorbinska kiselina). U slučaju obilnog krvarenja - oralni kontraceptivi (Non-Ovlon, Ovidon) prema kontracepcijskoj (ili u početku hemostatski - do 3-5 tableta dnevno) shemi - 2-3 ciklusa.

• Skraćivanje lutealne faze često je karakterizirano pojavom obično malog krvavog iscjetka prije i nakon menstruacije.

Prema TFD-u jajnika, porast rektalne temperature nakon ovulacije primjećuje se samo 2-7 dana; citološki i histološki otkriva se insuficijencija sekretornih transformacija endometrija.

Liječenje se sastoji od propisivanja lijekova za žuto tijelo - gestagena (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisteron, norcolut).

• Produljenje lutealne faze (perzistencija žutog tijela). Javlja se kada je hipofiza disfunkcionalna, često je povezano s hiperprolaktinemijom. Klinički se može izraziti kao blago kašnjenje menstruacije nakon čega slijedi hiperpolimenoreja (meno-, menometroragija).

TFD: produljenje porasta rektalne temperature nakon ovulacije na 14 dana ili više; histološki pregled struganja maternice - nedovoljna sekretorna transformacija endometrija, struganje je često umjereno.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice kod sistemskih bolesti. Patologija menstrualnog ciklusa može biti prva manifestacija bolesti poput hipertireoze i hipotireoze. Bolesti krvi (von Willebrandova bolest) često se manifestiraju obilnim krvarenjem iz maternice u adolescenciji. Teška oštećenja različitih organa (zatajenje bubrega ili jetre) ponekad mogu biti popraćena jakim nepravilnim krvarenjem.

Jatrogeno disfunkcionalno krvarenje iz maternice. Oralni kontraceptivi (ORP) često uzrokuju nepravilno krvarenje tijekom prva 3 mjeseca korištenja ako je doza neadekvatna ili ako žena puši. Nepravilno krvarenje često je uzrokovano i kontraceptivima dugog djelovanja koji sadrže samo progestine (Depo-Provera), levonorgestrel (Nornlant). U nekim slučajevima, disfunkcionalno krvarenje iz maternice može biti uzrokovano uzimanjem biljnih lijekova koji utječu na endometrij.

Svako razdoblje ženinog života ostavlja svoj trag na tijek disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, zahtijevajući poseban pristup dijagnostičkim mjerama i terapiji. Stoga je u kliničkoj praksi uobičajeno razlikovati:

1. disfunkcionalno krvarenje iz maternice tijekom puberteta (juvenilno krvarenje) kod djevojčica mlađih od 18 godina;
2. disfunkcionalno krvarenje iz maternice tijekom reproduktivnog razdoblja;
3. disfunkcionalno krvarenje iz maternice tijekom premenopauze (klimakteričko krvarenje) kod žena starijih od 40 godina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]