Dispareunija

Dispareunija - bol pri umetanju penisa u vaginu ili tijekom spolnog odnosa; bol se može javiti u trenutku penetracije (na ulazu u vaginu), tijekom dubljeg uvođenja, tijekom pokreta penisa ili nakon spolnog odnosa.

Pacijentica možda sama neće spomenuti problem, stoga je pitajte o njezinim osjećajima tijekom spolnog odnosa. Stav pacijentice prema ginekološkom pregledu može vam reći jednako koliko i sam pregled. Zamolite je da pokaže gdje osjeća bol. Ako postoji pravi vaginizam, nemojte inzistirati na pregledu i ograničite se na konzultacije i psihoterapiju.

Dispareunija može biti površinska (oko vaginalnog otvora). Infekcija je često uzrok, stoga tijekom pregleda potražite čireve i iscjedak. Postoji li vaginalna suhoća? Ako jest, može li uzrok biti nedostatak estrogena ili nedostatak seksualne stimulacije? Je li pacijentici nedavno šivano perineum nakon poroda? Šav ili ožiljak mogu biti uzrok lokalizirane boli koja se može ublažiti uklanjanjem ožiljka i lokalnom primjenom analgetika? Ako je vaginalni otvor postao preuzak kao posljedica operacije, potrebna je druga operacija.

Duboka dispareunija se osjeća iznutra. Uzrokovana je endometriozom i septičkim procesom u području zdjelice; ako je moguće, pokušajte utjecati na uzrok. Ako se jajnici nalaze u rektovaginalnom džepu ili je izvršena histerektomija, jajnici se mogu ozlijediti tijekom potiska tijekom spolnog odnosa, predložite pokušaj drugog položaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci dispareunije

Hipertonus i visoka rigidnost zdjeličnih mišića karakteristični su za sve vrste kronične dispareunije. Najčešći uzrok površinske dispareunije je vestibulitis. Vestibulitis (upala vulve) najčešći je oblik kroničnog sindroma zdjelične boli, kod kojeg se dolazni impulsi u živčani sustav iz perifernih receptora i moždane kore remoduliraju iz nepoznatih razloga. Kao rezultat ove senzibilizacije, pacijentica percipira ovaj podražaj ne kao normalan kontakt, već kao značajnu bol (alodinija). Mnoge žene imaju istodobne genitourinarne poremećaje (npr. vulvovaginalnu kandidijazu, hiperoksaluriju), ali etiološka uloga tih poremećaja nije dokazana. Neke žene imaju i druge poremećaje boli (na primjer, sindrom iritabilnog crijeva). Pojava boli kod vestibulitisa primjećuje se odmah nakon umetanja penisa u vaginu, tijekom pokreta i tijekom ejakulacije kod muškaraca. Kod vestibulitisa se nakon spolnog odnosa mogu pojaviti peckanje i dizurični poremećaji. Kod vaginizma, bol se javlja pri umetanju penisa u vaginu, ali prestaje kada se pokreti penisa prestanu i ponovno se javlja; bol može trajati kod vaginizma kada se pokreti penisa prestanu; bol može nestati tijekom spolnog odnosa, unatoč kontinuiranim pokretima penisa.

Drugi uzroci površinske dispareunije uključuju atrofični vaginitis, lezije ili poremećaje vulve (npr. lihen sklerozus, vulvarne distrofije), kongenitalne malformacije, fibrozu nakon terapije zračenjem, postoperativnu stenozu vaginalnog vestibula i rupturu stražnje komisure labialnih usana.

Uzroci duboke dispareunije uključuju hipertonus zdjeličnih mišića i poremećaje maternice ili jajnika (npr. fibroidi, endometrioza). Veličina i dubina umetanja penisa utječu na pojavu i težinu simptoma. Oštećenje genitalnih senzornih ili autonomnih živčanih snopova, kao i uporaba selektivnih inhibitora serotonina, mogu dovesti do stečene orgazmičke disfunkcije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dijagnoza dispareunije

Za dijagnosticiranje površinske dispareunije provodi se pregled cijele vulve, uključujući kožu, nabore između malih i velikih usana (područja karakteristična za pojavu pukotina tipičnih za kroničnu kandidijazu), kapuljaču klitorisa, otvor uretre, himen, otvorene kanale velikih žlijezda vaginalnog predvorja (u slučaju atrofije, znakova upale i kožnih lezija tipičnih za sklerozaciju lihena). Vestibulitis se može dijagnosticirati pomoću pamučnog štapića za otkrivanje alodinije (bol pri dodiru); nebolne vanjske zone se utječu pomicanjem pamučnog štapića na tipičnija bolna područja (do otvora himena, do otvora uretre). Hipertonus zdjeličnih mišića može se posumnjati ako se bol pojavi tijekom spolnog odnosa; može se dijagnosticirati palpacijom dubokih mišića koji podižu anus, posebno oko ishijalnih bodlji. Patološka bol može se otkriti palpacijom uretre i mjehura.

Dijagnoza duboke dispareunije zahtijeva temeljit bimanualni pregled kako bi se otkrila bol tijekom pomicanja vrata maternice, maternice i palpacije dodataka. Bol se karakteristično osjeća kada se otkriju čvorići u utero-rektalnom prostoru i u vaginalnim svodovima. Preporučuje se rektalni pregled kako bi se palpirala rektovaginalna pregrada, stražnja površina maternice i dodaci.

[ 12 ], [ 13 ]

Liječenje dispareunije

Liječenje je indicirano za specifične uzroke (npr. endometrioza, lihen sklerozus, vulvarna distrofija, vaginalne infekcije, kongenitalne malformacije genitalnih organa, radijacijska fibroza - vidi relevantne odjeljke Smjernica). Optimalno liječenje vestibulitisa nije jasno; trenutno se koristi mnogo pristupa, ali još uvijek postoje nedefinirani podtipovi poremećaja koji zahtijevaju različite metode liječenja. Sistemski lijekovi (npr. triciklički antidepresivi, antikonvulzivi) ili lokalni agensi (npr. 2% kromoglikat ili 2-5% lidokain u Glaxal kremi) obično se koriste za prekid ciklusa kronične boli. Kromoglikat stabilizira membrane leukocita, uključujući mastocite, prekidajući neurogenu upalu koja je u osnovi vestibulitisa. Kromoglikat ili lidokain treba primijeniti na područje alodinije štrcaljkom od 1 ml bez igle. Preporučuje se izvođenje ove manipulacije pod nadzorom liječnika i uz korištenje ogledala (barem u početku). Neki pacijenti s vestibulitisom mogu imati koristi od psihoterapije i seksualne terapije.

Lokalni estrogeni preporučuju se pacijenticama s atrofičnim vaginitisom i rupturama stražnje komisure. Žene s hipertonusom mišića zdjelice mogu poboljšati svoje stanje vježbama jačanja mišića dna zdjelice, moguće s biofeedbackom za opuštanje mišića zdjelice.

Nakon liječenja specifičnih uzroka, spolni parovi trebali bi razviti zadovoljavajuće oblike nepenetrativnog seksa i liječiti se od poremećaja seksualne želje (interesa) i seksualnog uzbuđenja.