Distonija

Dystonija je posturalni motorni poremećaj karakteriziran patološkim (distonskim) položajima i nasilnim, češće rotacijskim pokretima u jednom ili drugom dijelu tijela.

Izolirajte primarne i sekundarne oblike distonije, dok njihove kliničke manifestacije ovise o etiologiji. Dystonija je sindrom koji se manifestira deformiranjem pokreta i položaja koji nastaju zbog istodobne prisilne kontrakcije agonističkih mišića i antagonista.

[1],

Uzroci distonije

1. Primarna distonija.
2. "Dystonia plus".
3. Sekundarna distonija
4. Neurodegenerativne bolesti.
5. Psevdodistoniya.

Primarna distonija kombinira bolesti u kojima je distonija jedina neurološka manifestacija. Oni su podijeljeni u sporadično i nasljedno. Većina oblika primarne distonije je sporadična, s početkom u odrasloj dobi; i većina njih - žarišna ili segmentna (blefarospazam, oromandibularna distonija, spastična torticollis, spastična disfonija, pisanje grčeva, distonija nogu). Ali to uključuje nasljednu generaliziranu torzijsku distoniju.

U primarnim oblicima distonije u mozgu, bolesnici ne nalaze patomorfološke promjene i povezuju svoju patogenezu s neurokemijskim i neurofiziološkim poremećajima, uglavnom na razini stem-subkortikalnih formacija.

„Distonija-plus” obuhvaća skupinu bolesti koje se razlikuju od oba primarne distonija i od geredodegenerativnyh oblika distonija. Poput primarne distonije, distonija plus se temelji na neurokemijskim poremećajima i ne prati strukturne promjene mozga. Ali, ako je primarni distonija manifestira sama „čisto” distonija je distonija plus osim distonične sindrom uključuje sve bile druge neurološke sindrome. To su dvije varijante distonije plus: distonija s parkinsonizmom i distonija s myoklonusom. Distonije s parkinsonizam uključuje nekoliko nasljedne poremećaje, među kojima su osnovni oblik tzv dopa osjetljiv distonija, koji sadrži nekoliko različitih genetske varijante (DYT5 tirozin hidroksilaze nedostatak, biopterin kvara; distonija, osjetljive na dopamin agonisti). Druga opcija se zove distonija-plus miokloničku distonija ili nasljedne distonija s munje trzaja (paušalnim), osjetljiva na alkohol. Također se predlaže ime "distonija-myoklonus". Njezin gen nije mapiran. Bolest je prvi put opisao SNDavidenkov 1926.

Sekundarna distonija definira kao distonije, koji se razvija uglavnom kao rezultat izloženosti čimbenicima okoliša koji uzrokuju oštećenja moždanog tkiva. U posljednjih nekoliko godina, što je pokazalo da ozljeda leđne moždine i perifernih živaca (često subkliničku) mogu doprinijeti razvoju distonije. Sekundarni distonija uključuje širok raspon bolesti: perinatalne CNS, encefalitis, ozljeda mozga, traumatska thalamotomy, Pontina myelinolysis, antifosfolipidni sindrom, druge cerebrovaskularne bolesti, tumora mozga, multiple skleroze, nuspojave pojedinih lijekova (uglavnom levodope) trovanja. Mnogi slučajevi sekundarne distonije klinički manifestira ne kao čista distonija, kao i mješoviti distonija s drugim neurološkim sindromima.

Neurodegenerativne bolesti. Budući da su mnoge od tih neurodegeneracija uzrokovane genetskim poremećajima, pojam "geredo degeneracija" primjenjuje se na ovu kategoriju. No neke bolesti, pripisane ovoj skupini, imaju nepoznatu etiologiju, a do sada je nejasna uloga genetskog čimbenika u njihovoj genezi. Uz ove bolesti, distonija može djelovati kao vodeća manifestacija, no obično se kombinira s drugim neurološkim sindromima, posebice s parkinsonizmom. Ova skupina obuhvaća nekoliko različitih, ali vrlo rijetkih bolesti: distonija-parkinsonizam, povezan s X-kromosomom (Lubag); distonija-parkinsonizam s brzim napadom; maleni parkinsonizam (u nazočnosti distonije); Huntingtonova koreja; Bolest Machado-Joseph (varijanta spin-cerebelarne degeneracije); Wilson-Konovalov bolest; Gallerwolden-Spatzova bolest; progresivna supranuklearna paraliza; kortikobazalna degeneracija; neke leukodistrofije, metaboličke poremećaje i druge bolesti.

Dijagnoza mnogih od tih bolesti zahtijeva genetsko ispitivanje; brojne bolesti uključuju upotrebu biokemijskih studija, citološke i biokemijske analize biopsije tkiva i drugih paraklinskih metoda dijagnoze. Detaljan opis ovog širokog raspona bolesti može se naći u odgovarajućim neurološkim referentnim knjigama i priručnicima (posebice posvećenoj pedijatrijskoj neurologiji). Isti distonični sindrom dijagnosticiran je isključivo klinički.

Za razliku od drugih hyperkinesias dijagnostika za otkrivanje distonija zahtijeva razmatranje ne samo o obrascu hiperkinezija motora, ali pažljivu analizu njegov dinamičan. Činjenica da je motor obrazac distonije u pojedinim regijama tijela mogu biti tako različite, polimorfni ili atipična koji presudno u dijagnostici distonije često stječe analizu njegove dinamike (to jest, sposobnost da se transformira, ojačati, oslabiti ili eliminirati hiperkinetski pod utjecajem raznih egzogeni ili endogeni utjecaji). Radi se o fenomenu dnevnih oscilacija, smanjuje ili eliminira učinke alkohola, emotiogenic promjene u kliničkim simptomima, korektivnim gestama paradoksalno kinezi, progresivne metamorfoze nekim distonične sindroma i drugih dinamičkih značajki koje su ovdje se ne može opisati u detalje i dobro su pokrivene u posljednjih domaćim publikacijama.

Također treba istaknuti da je pacijent obično ne aktivno govori o spomenutim oblicima dinamičan i zahtijeva odgovarajuću anketu od liječnika, što povećava šanse za odgovarajuće kliničke dijagnoze distonije. Sve ostale površno slične ili nalik distonija, neurološki sindromi (npr, nedistonichesky blepharospasm, tortikolis Vertebrogenous ili miogenih, mnogi sindromi i psihogeni itd) nemaju takav dinamičan. Posljedično, kliničko priznavanje potonjeg može biti od temeljne važnosti u procesu dijagnosticiranja distonije.

Psevdodistoniya uključuje niz bolesti koje mogu nalikuju distonija (obično zbog prisutnosti patoloških ključa), ali ne odnose na pravi distonije: Sandifer (uzrokovane gastroezofagealni refluks) sindrom, ponekad Isaacs sindrom ( „Armadillo” sindrom), određene ortopedska i vertebrogenih bolesti, rijetko epileptičkih napadaja. Neke bolesti koje prate patološki položaj glave ponekad mogu poslužiti kao izgovor za isključivanje distonije. To može uključivati psihogeničku distoniju.

Dijagnoza primarne distonije uspostavljena je samo klinički.

[2]

Oblici distonije

Distonija može dogoditi nepopustljiv noge i podvlačenje nogu, kao i izraženu savijanje prstiju, ruka distonija - savijanje prste iz hyperextension, distonije u vratu i trupu - njihove rotacijske pokrete. Dystonija u području lica manifestira niz pokreta, uključujući prisilno zatvaranje ili otvaranje usta, zatvaranje očiju, rastezanje usana, izbočenje jezika. Dystonički položaji često imaju čudan karakter i pacijente s invaliditetom. Oni uvijek nestaju tijekom spavanja, a ponekad i tijekom opuštanja.

Dystonija može uključivati bilo koji dio tijela. Kao i prevalencija fokalne distonije izolira (odgovarajućem na zahvaćeni dio tijela - kao što je lubanje, cervikalne, aksijalne), segmentna distonija uključuje dva susjedna dijela tijela i generalizirani distonija. Pacijenti mogu oslabiti prisilne pokrete uz pomoć korektivnih gesta, na primjer, dodirujući bradavicu, neki pacijenti smanjuju težinu tortikulusa.

Sekundarni oblici distonija nastati iz različitih razloga - u nasljednih metaboličkih bolesti (npr aminoaciduria ili lipidoses), trovanja ugljičnim monoksidom, trauma, moždani udar ili subduralni hematom. Starost i kliničke manifestacije sekundarne distonije variraju i ovise o etiologiji bolesti.

Primarna distonija je skupina nasljednih bolesti. U nekima od njih genetska mana se sada uspostavlja. Te bolesti se može prenijeti u autosomno dominantnom, autosomsko recesivno ili X-vezani tipa i u kombinaciji s drugim ekstrapiramidalni sindrom - mioklonus, tremor ili Parkinsonova bolest. U mnogim je obiteljima zapaženo promjenjivo prodiranje, dok se u nekim slučajevima bolest manifestira u djetinjstvu, a kod drugih - u zrelom.

Iako svaka od varijanti nasljedne distonije ima svoje osobitosti, postoje općeniti obrasci. U pravilu, distonija koja počinje u djetinjstvu u početku uključuje donje udove, a zatim deblo, vrat i gornji dio. Obično se nastoji generalizirati i uzrokuje značajan fizički nedostatak, ali ostavlja kognitivne funkcije netaknutima. Nasuprot, distonije koji počinje u odrasloj dobi, rijetko su generalizirani i obično ostaju žarišna ili segmentna, uključujući prtljažnik, vrat, gornji udovi ili kranijalne mišiće (mišiće očiju ili usta). Cervikalni ili aksijalni oblici distonije obično se manifestiraju u dobi od 20 do 50 godina, dok je kranijska distonija obično između 50 i 70 godina.

[3], [4], [5], [6]

Razvrstavanje distonije

Trenutno se poboljšava etiološka klasifikacija distonije i, očigledno, još nije stekla konačni oblik. Uključuje 4 odjeljka (primarna distonija, "dystonia plus", sekundarna distonija, nasljedni degenerativni oblici distonije). Neki su izdvojili još jedan oblik - tzv. Pseudodistoniju. Dijagnoza gotovo svih oblika distonije isključivo je klinička.

• Primarna distonija.
• "Dystonia plus".
  • Dystonija s parkinsonizmom (distonija, osjetljiva na levodopa, distonija, osjetljiva na agoniste dopamina).
  • Dystonija s mioklonskim trzajem, osjetljiva na alkohol.
• Sekundarna distonija.
  • Cerebralna paraliza s distoničnim (athetoidnim) manifestacijama.
  • Odgođena distonija protiv cerebralne paralize.
  • Encefalitis (uključujući HIV infekciju).
  • CMT.
  • Nakon talamotomije.
  • Oštećenje moždanog debla (uključujući pontinus mijeloliza).
  • Primarni antifosfolipidni sindrom.
  • Poremećaji cerebralne cirkulacije.
  • Arterio-venozna malformacija.
  • Hipoksička encefalopatija.
  • Tumor mozga.
  • Multipla skleroza.
  • Inkotoksije (ugljični monoksid, cijanidi, metanol, disulfiram, itd.).
  • Metabolički poremećaji (hipoparatiroidizam).
  • Irogena (levodopa, neuroleptici, ergot pripravci, antikonvulzivi).
• Nasljedne neurodegenerativne bolesti.
  • X-vezane recesivne bolesti (distonija-parkinsonizam, povezan s X-kromosomom, Merzbacher-Pelitseusova bolest).
  • Autosomno dominantni poremećaji (distonički Parkinsonizam koji brzog, juvenilni Parkinsonovu Huntingtonova bolest, Machado-Joseph-nazubljen rubrene-pallido-Lewis atrofija, spinocerebelarne degeneracije drugi).
  • Autosomna recesivna bolest (Wilsonova bolest, Niemann-Pickove GM ₁ i CM ₂ -gangliozidozy, metakromatsku leykodi strofe, Lesch-Nyhanov bolest, homocistinuriju, glutarna acidemia, Hartnapa bolesti, ataksija-telangiektazija, Gallervordena-Spatzova bolest, juvenilni ceroid lipofuscinosis, neyroakantsitoz et al.).
  • Vjerojatno, autosomne recesivne bolesti (obiteljska kalcifikacija bazalnih ganglija, Rettova bolest).
  • Mitohondrijske bolesti (bolesti Lee, Leber, ostale mitohondrijske encefalopatije).
  • Bolesti koje se javljaju kod Parkinsonovog sindroma (Parkinsonova bolest, progresivna supranuklearna paraliza, višestruka sistemska atrofija, degeneracija kortiko-baze).
• Psevdodistoniya.

Razvrstavanje distonije prema svojstvima njegove distribucije daje pet mogućih mogućnosti:

1. fokalnaya,
2. segmentna,
3. multifokalne.
4. generalizirani i
5. gemidistoniya.

Fokalna distonija - distonija je promatrana u bilo kojem dijelu tijela: lice (blepharospasm), vratni mišići (grčeviti tortikolis), ručno (spisateljski grč), noga (stopalo distonija), itd Segmentna distonija - sindrom promatrati u dva susjedna (susjedna) područja tijela (blefarospazma i oromandibulyarnaya distonija, tortikollis i ramena torzioni spazam; distonija i tortipelvis kruralnaya i sl.)

Multifokalne distonije odražava raspodjelu distonične sindroma, kada se promatraju u dva ili više područja tijela koja nisu jedan pored drugog (npr blepharospasm i stopala distonija, distonija oromandibulyarnaya i spisateljski grč i slično). Gemidistoniya - sindrom, brahijalnog i slaganje kruralnoy distonije na jednom tijelu polovice (rijetko su uključeni isto ime i pola lica). Gemidistoniya - praktički važan znak, kao i uvijek ukazuje na simptomatske (sekundarne) prirode distonije i ukazuje na primarnu organsku do oštećenja suprotnoj hemisferi, od kojih je priroda podliježe obveznom specifikaciji. Generalizirana distonija je izraz koji se odnosi na distoniju u mišićima prtljažnika, udova i lica. Samo za ovaj sindrom oblik distonije je pojam "torsion" i "deformirajuća mišićna distonija" koja se primjenjuje. Fokusni oblici koji prevladavaju u populaciji su označeni pojmom "distonija".

Između fokalne i generaliziranih oblika distonije, ima vrlo neobičan odnos. Poznati šest relativno nezavisni oblici žarišna distonija: blepharospasm, oromandibulyarnaya distonija (kranijalni distonija) spaticheskaya tortikolis (cervikalna distonija), pisac grč (brahijalnog distonija), grčevit disfonija (grkljana distonija), noga distonija (kruralnaya distonija). Rijetki oblik je sindrom nazvan "trbušni ples". Prema relativnoj neovisnosti tih oblika treba shvatiti sposobnost tih sindroma ponašaju ili kao jedan izolirani distonične sindrom koji nikada generalizira, ili kao prvoj fazi bolesti, nakon čega slijedi faza psihoza prošire na druge dijelove tijela sve do potpune generalizacije. Tako žarišna distonija može biti samostalna sindrom, kada se u svim fazama bolesti nije pridružio na bilo koji drugi distonične sindroma, ili prvi manifestacija općeg distonije. Veza između fokalne i generaliziranih oblika distonije posredovan dobi nego u starijoj dobi će debi distonija, manje je vjerojatno njegov kasniji generalizaciju. Na primjer, pojava od dječjih sasvim neredovitim tortikolis neizbježno sluti formiranje generalizirati torziona distonija. Grčeviti tortikolis u odrasloj dobi, u pravilu, ne razvija u generalizirani oblik.

Trenutno se poboljšava etiološka klasifikacija distonije i, očigledno, još nije stekla konačni oblik. To uključuje četiri dijela: primarni distonija „distonija plus” sekundarni distonija i geredodegenerativnye oblici distonije. Vjerujemo da bi ga trebalo dopuniti još jednim oblikom - tzv. Pseudodistonije. Dijagnoza gotovo svih oblika distonije provodi se isključivo klinički.

[7], [8], [9], [10], [11],

Dijagnoza distonije

Dijagnostičke studije mogu zahtijevati širok raspon studija, a izbor se obavlja u svakom slučaju prema indikacijama (vidi popis velikog broja stečenih i nasljednih bolesti koje mogu biti popraćene distonijom).

[12], [13]

Neurokemijske promjene

Neurokemijske promjene u različitim oblicima distonije ostaju slabo razumljive. Niti jedan od oblika primarne distonije u mozgu ne otkriva fokalne degenerativne promjene. Proučavanje monoaminergičkih sustava obično ne otkriva nikakve promjene. Međutim, studije pojedinih obitelji s distonija su rijetke. Pacijenti obično ne umiru od distonije, već zbog popratnih bolesti, pa nema dovoljno patomorfoloških materijala.

Najvažnije je izuzetak Segawa bolest - u kojoj je predmet dnevnog fluktuacija distonije (smanjuje se u jutarnjim i popodnevnim i večernjim satima pojačan) i znatno poboljšana pod utjecajem niskih doza levodope autosomno recesivni poremećaj. Segawa bolesti identificirali gen koji kodira GTP cyclohydrolase I - enzim sudjeluje u sintezi biopterin, obvezati kofaktor za tirozin hidroksilazu. U bolesnika s Segawovom bolešću smanjena je aktivnost tirozin hidroksilaze i sinaptičke razine dopamina. Pretpostavlja se da je tijekom spavanja, sinaptička razina dopamina djelomično obnovljena, ali nakon buđenja brzo smanjuje, popraćeno povećanom distonija u poslijepodnevnim satima.

Ljubegova bolest je bolest vezana uz X povezana s Filipinima i manifestira se kombinacijom distonije i Parkinsonizma. Uz pomoć PET-a kod bolesnika, otkriva se smanjenje unosa 11C-fluorodope, što ukazuje na povredu metabolizma dopamina u mozgu.

Gubitak GAG kodona u DYT-1 genu je najčešći slučaj dječje distonije nasljediv u autosomnom dominantnom tipu. Ova je mutacija osobito česta među Ashkenazijskim Židovima i prvo se pojavila u jednom od svojih pretka, koji su živjeli prije otprilike 300 godina u Litvi. Ovaj gen kodira protein torsin A, koji je otkriven u substantia nigra, dopaminskih neurona cerebelamih granula stanica i nazubljenih jezgri stanica gigshokampa piramidalni stanica. Funkcija ovog proteina ostaje nepoznata, kao i njezin učinak na funkcioniranje dopaminergičkog sustava. Međutim, neučinkovitost levodopa preparata u ovoj bolesti ukazuje da aktivnost dopaminergičkog sustava ne pati.

Liječenje distonije

Kada se počnu liječiti distonija, prije svega potrebno je utvrditi reagira li na levodopa ili agonist receptora dopamina. Ako ne, treba pokušati nikotinske acetilkolinske antagoniste receptora, antikolinergici (muskarinski), baklofen, karbamazepin, benzodiapin uz produljeno djelovanje. Probno liječenje s raznim lijekovima treba provoditi sustavno, kako bi se jasno odredilo da li ovaj ili taj lijek ima terapeutski učinak ili ne. U mnogim pacijentima, farmakoterapija ima vrlo blago djelovanje. Kod distonije koja počinje u djetinjstvu, ponekad je značajno poboljšanje dugotrajnog liječenja s visokim dozama antagonista muskarinskih kolinergičkih receptora. U tim pacijentima liječenje treba trajati najmanje 6 mjeseci, jer se terapeutski učinak ne smije odmah pojaviti.

U distoniji se pribjegava kirurškom tretmanu, osobito stereotaksičnoj talamotomi ili pallidotomiji. Unatoč značajnim rizikom od ozbiljnih dizartrija i drugih komplikacija koje se mogu pojaviti kada dvosmjerni rad, koji je potreban za generalizirani distonije ili grčeviti tortikolis, zahvaljujući moderna su postali nezamjenjiv način u najtežim slučajevima, slikovnog i neurofiziološkim tehnika, stereotactic operacija. Posljednjih godina sve više se koriste ne samo destruktivne, već i poticajne metode ometanja dubokih struktura mozga. Kao jedna mogućnost, predlaže se kombinacija mikrostimulacije blijedog balona ili talamusa s jedne strane i palidomomije ili talamotomije s druge strane. Lokalna injekcija botulinum toksina svaka 2-4 mjeseca učinkovita je metoda liječenja žarišne distonije. Injekcije se izvode u mišićima koji su uključeni u hiperkineziju i uzrokuju njihovo djelomično slabljenje, što je, međutim, dostatno za smanjenje težine distonske kontrakcije. Injekcije se redovno ponavljaju. Nuspojave su minimalne. U nekim pacijentima, neposredno nakon injekcije, razvija se prekomjerna slabost mišića, koja traje 1-2 tjedna. Da bi se izbjeglo ponavljanje ove komplikacije, smanjena je doza u kasnijim primjenama. U nekim pacijentima, s prekomjernom primjenom botulinum toksina, nastaju protutijela na toksine, čime se smanjuje njegova dugotrajna učinkovitost.