distonija

Distonija je posturalni poremećaj kretanja karakteriziran patološkim (distoničnim) položajima tijela i nasilnim, često rotacijskim pokretima u jednom ili drugom dijelu tijela.

Razlikuju se primarni i sekundarni oblici distonije, a njihove kliničke manifestacije ovise o etiologiji. Distonija je sindrom koji se manifestira deformirajućim pokretima i položajima koji nastaju kao posljedica istovremene nevoljne kontrakcije mišića agonista i antagonista.

[ 1 ]

Uzroci distonije

1. Primarna distonija.
2. "Distonija plus"
3. Sekundarna distonija
4. Neurodegenerativne bolesti.
5. Pseudodistonija.

Primarna distonija uključuje bolesti kod kojih je distonija jedina neurološka manifestacija. Dalje se dijele na sporadične i nasljedne. Većina oblika primarne distonije je sporadična, s početkom u odrasloj dobi; većina ih je fokalna ili segmentalna (blefarospazam, oromandibularna distonija, spazmodični tortikolis, spazmodična disfonija, grč pisca, distonija stopala). Ali ovdje spada i nasljedna generalizirana torzijska distonija.

U primarnim oblicima distonije ne nalaze se patomorfološke promjene u mozgu pacijenata, a njezina patogeneza povezana je s neurokemijskim i neurofiziološkim poremećajima, uglavnom na razini subkortikalnih formacija moždanog debla.

„Distonija plus“ objedinjuje skupinu bolesti koje se razlikuju i od primarne distonije i od heredodegenerativnih oblika distonije. Poput primarne distonije, distonija plus temelji se na neurokemijskim poremećajima i nije praćena strukturnim promjenama u mozgu. Međutim, ako se primarna distonija manifestira „čistom“ distonijom, tada distonija plus, osim distoničkog sindroma, uključuje i druge neurološke sindrome. Govorimo o dvije varijante distonije plus: distonija s parkinsonizmom i distonija s mioklonusom. Distonija s parkinsonizmom uključuje nekoliko nasljednih bolesti, među kojima je glavni oblik tzv. dopa-senzitivna distonija, koja uključuje nekoliko pojedinačnih genetskih varijanti (DYT5; nedostatak tirozin hidroksilaze; nedostatak biopterina; distonija osjetljiva na agoniste dopamina). Druga varijanta distonije-plus naziva se mioklonička distonija ili nasljedna distonija s munjevito brzim trzajima (trzajima), osjetljiva na alkohol. Predložen je i naziv „distonija-mioklonus“. Njegov gen nije mapiran. Bolest je prvi opisao SNDavidenkov 1926. godine.

Sekundarna distonija definira se kao distonija koja se razvija prvenstveno kao posljedica okolišnih čimbenika koji uzrokuju oštećenje moždanog tkiva. Posljednjih godina pokazalo se da oštećenje leđne moždine i perifernih živaca (često subkliničko) može doprinijeti razvoju distonije. Sekundarna distonija uključuje širok raspon bolesti: perinatalne lezije središnjeg živčanog sustava, encefalitis, kraniocerebralnu traumu, talamotomiju, pontinsku mijelinolizu, antifosfolipidni sindrom, druge cerebrovaskularne bolesti, tumore mozga, multiplu sklerozu, nuspojave određenih lijekova (najčešće levodope) i intoksikaciju. Mnogi slučajevi sekundarne distonije klinički se manifestiraju ne kao čista distonija, već kao mješavina distonije s drugim neurološkim sindromima.

Neurodegenerativne bolesti. Budući da su mnoge od ovih neurodegeneracija uzrokovane genetskim poremećajima, termin heredegeneracije primjenjiv je na ovu kategoriju. Međutim, neke bolesti uključene u ovu skupinu imaju nepoznatu etiologiju, a uloga genetskih čimbenika u njihovom nastanku ostaje nejasna. Kod ovih bolesti distonija može biti vodeća manifestacija, ali se obično kombinira s drugim neurološkim sindromima, posebno parkinsonizmom. Ova skupina uključuje dosta različitih, ali prilično rijetkih bolesti: X-vezana distonija-parkinsonizam (Lubag); distonija-parkinsonizam s brzim početkom; juvenilni parkinsonizam (u prisutnosti distonije); Huntingtonova koreja; Machado-Josephova bolest (varijanta spinocerebelarne degeneracije); Wilson-Konovalovljeva bolest; Hallervorden-Spatzova bolest; progresivna supranuklearna paraliza; kortikobazalna degeneracija; neke leukodistrofije, metabolički poremećaji i druge bolesti.

Dijagnoza mnogih od navedenih bolesti zahtijeva genetsko testiranje; niz bolesti zahtijeva korištenje biokemijskih studija, citološke i biokemijske analize biopsije tkiva i drugih parakliničkih dijagnostičkih metoda. Detaljan opis ovog širokog raspona bolesti može se pronaći u relevantnim neurološkim referentnim knjigama i priručnicima (osobito onima posvećenim dječjoj neurologiji). Sam distonski sindrom dijagnosticira se isključivo klinički.

Za razliku od dijagnoze drugih hiperkineza, prepoznavanje distonije zahtijeva uzimanje u obzir ne samo motoričkog obrasca hiperkineze, već i temeljitu analizu njezine dinamike. Činjenica je da motorički obrazac distonije u pojedinim regijama tijela može biti toliko različit, polimorfan ili atipičan da analiza njezine dinamike (tj. sposobnosti transformacije, pojačavanja, slabljenja ili zaustavljanja hiperkineze pod utjecajem različitih egzogenih ili endogenih utjecaja) često dobiva odlučujuće značenje u dijagnozi distonije. Govorimo o fenomenu dnevne fluktuacije, zaustavljajućem učinku alkohola, emotiogenim promjenama kliničkih manifestacija, korektivnim gestama, paradoksalnim kinezijama, postupnim metamorfozama nekih distoničkih sindroma i drugim dinamičkim značajkama koje se ovdje ne mogu detaljno opisati, a dobro su obrađene u najnovijim domaćim publikacijama.

Također treba naglasiti da pacijent, u pravilu, ne govori aktivno o gore navedenim manifestacijama dinamizma te je potreban odgovarajući pregled od strane liječnika, što povećava šanse za adekvatnu kliničku dijagnozu distonije. Svi ostali neurološki sindromi koji su izvana slični ili podsjećaju na distoniju (na primjer, nedistonični blefarospazam, vertebrogeni ili miogeni tortikolis, mnogi psihogeni sindromi itd.) nemaju takav dinamizam. Stoga kliničko prepoznavanje potonjeg može biti od temeljne važnosti u procesu dijagnosticiranja distonije.

Pseudodistonija uključuje niz bolesti koje mogu nalikovati distoniji (najčešće zbog prisutnosti patoloških položaja), ali ne pripadaju pravoj distoniji: Sandiferov sindrom (uzrokovan gastroezofagealnim refluksom), ponekad Isaacsov sindrom (sindrom armadila), neke ortopedske i vertebrogene bolesti, rijetko - epileptički napadaji. Neke bolesti praćene patološkim položajem glave ponekad mogu poslužiti kao razlog za isključivanje distonije. Ovdje se može uvrstiti i psihogena distonija.

Dijagnoza primarne distonije postavlja se samo klinički.

[ 2 ]

Oblici distonije

Distonija stopala može se manifestirati ekstenzijom i inverzijom stopala, kao i izraženom fleksijom prstiju, distonija šake - njezinom fleksijom s hiperekstenzijom prstiju, distonija vrata i trupa - njihovim rotacijskim pokretima. Distonija u području lica manifestira se raznim pokretima, uključujući prisilno zatvaranje ili otvaranje usta, žmirkanje, istezanje usana, plaženje jezika. Distonički položaji često su bizarne prirode i onesposobljavaju pacijente. Uvijek nestaju tijekom spavanja, a ponekad i tijekom opuštanja.

Distonija može zahvatiti bilo koji dio tijela. Prema prevalenciji, postoji fokalna distonija (označava se zahvaćenim dijelom tijela - na primjer, kranijalna, cervikalna, aksijalna), segmentalna distonija, koja zahvaća dva susjedna dijela tijela, i generalizirana distonija. Pacijenti mogu oslabiti nevoljne pokrete uz pomoć korektivnih gesti, na primjer, dodirivanjem brade, neki pacijenti smanjuju težinu tortikolisa.

Sekundarni oblici distonije javljaju se zbog različitih uzroka - nasljednih metaboličkih bolesti (na primjer, aminoacidurije ili lipidoze), trovanja ugljičnim monoksidom, traume, moždanog udara ili subduralnog hematoma. Dob početka i kliničke manifestacije sekundarne distonije su varijabilne i ovise o etiologiji bolesti.

Primarna distonija je skupina nasljednih poremećaja. Kod nekih od njih sada je identificiran genetski defekt. Ovi poremećaji mogu se prenositi autosomno dominantno, autosomno recesivno ili X-vezano i mogu biti povezani s drugim ekstrapiramidnim sindromima, poput mioklonusa, tremora ili parkinsonizma. Varijabilna penetracija opažena je u mnogim obiteljima, pri čemu neki pojedinci razviju poremećaj u djetinjstvu, a drugi u odrasloj dobi.

Iako svaka vrsta nasljedne distonije ima svoje karakteristike, postoje zajednički obrasci. Tipično, distonija koja se javlja u djetinjstvu u početku zahvaća donje ekstremitete, zatim trup, vrat i gornje ekstremitete. Obično ima tendenciju generalizacije i uzrokuje značajno fizičko oštećenje, ali ostavlja kognitivne funkcije netaknutima. Nasuprot tome, distonija koja se javlja u odrasloj dobi rijetko generalizira i obično ostaje fokalna ili segmentalna, zahvaćajući trup, vrat, gornje ekstremitete ili kranijalnu muskulaturu (mišiće očiju ili usta). Cervikalna ili aksijalna distonija obično se pojavljuje između 20. i 50. godine života, dok se kranijalna distonija obično pojavljuje između 50. i 70. godine života.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikacija distonije

Etiološka klasifikacija distonije trenutno se usavršava i, očito, još nije dobila konačan oblik. Uključuje 4 dijela (primarna distonija, "distonija plus", sekundarna distonija, nasljedno-degenerativni oblici distonije). Neki ljudi razlikuju još jedan oblik - tzv. pseudo-distoniju. Dijagnoza gotovo svih oblika distonije isključivo je klinička.

• Primarna distonija.
• "Distonija plus"
  • Distonija s parkinsonizmom (distonija koja reagira na levodopu, distonija koja reagira na agoniste dopamina).
  • Distonija s miokloničnim trzajima, osjetljiva na alkohol.
• Sekundarna distonija.
  • Cerebralna paraliza s distoničkim (atetoidnim) manifestacijama.
  • Odgođena distonija na pozadini cerebralne paralize.
  • Encefalitis (uključujući HIV infekciju).
  • Traumatska ozljeda mozga.
  • Nakon talamotomije.
  • Lezije moždanog debla (uključujući pontinsku mijelinolizu).
  • Primarni antifosfolipidni sindrom.
  • Poremećaji cerebralne cirkulacije.
  • Arteriovenska malformacija.
  • Hipoksična encefalopatija.
  • Tumor na mozgu.
  • Multipla skleroza.
  • Intoksikacija (ugljični monoksid, cijanidi, metanol, disulfiram itd.).
  • Metabolički poremećaji (hipoparatireoidizam).
  • Jatrogeni (levodopa, neuroleptici, pripravci ergotamina, antikonvulzivi).
• Nasljedne neurodegenerativne bolesti.
  • X-vezane recesivne bolesti (distonija-parkinsonizam, X-vezana, Merzbacher-Pelizaeusova bolest).
  • Autosomno dominantne bolesti (distonija-parkinsonizam s brzim početkom, juvenilni parkinsonizam, Huntingtonova bolest, Machado-Josephova bolest, dentato-rubro-pallido-Lewisova atrofija, druge spinocerebelarne degeneracije).
  • Autosomno recesivne bolesti (Wilson-Konovalovljeva bolest, Niemann-Pickova bolest, GM ₁ i CM ₂ gangliosidoza, metakromatska leukodistrofija, Lesch-Nyhanova bolest, homocistinurija, glutarna acidemija, Hartnupova bolest, ataksija-telangiektazija, Hallervorden-Spatzova bolest, juvenilna ceroidna lipofuscinoza, neuroakacitoza itd.).
  • Vjerojatno autosomno recesivne bolesti (familijarna kalcifikacija bazalnih ganglija, Rettova bolest).
  • Mitohondrijske bolesti (Leejeva bolest, Leberova bolest, druge mitohondrijske encefalopatije).
  • Bolesti koje se javljaju s parkinsonovim sindromom (Parkinsonova bolest, progresivna supranuklearna paraliza, multipla sistemska atrofija, kortikobazalna degeneracija).
• Pseudodistonija.

Klasifikacija distonije prema karakteristikama njezine distribucije predviđa pet mogućih opcija:

1. žarišna,
2. segmentni,
3. multifokalni.
4. generalizirano i
5. hemidistonija.

Fokalna distonija je distonija koja se opaža u jednom dijelu tijela: licu (blefarospazam), mišićima vrata (spastični tortikolis), ruci (grč pisca), nozi (distonija stopala) itd. Segmentna distonija je sindrom koji se opaža u dva susjedna (kontigualna) područja tijela (blefarospazam i oromandibularna distonija; tortikolis i torzijski spazam mišića ramena; tortipelvis i kruralna distonija itd.).

Multifokalna distonija odražava takvu distribuciju distoničkih sindroma kada se opažaju u dva ili više područja tijela koja nisu susjedna jedno drugome (na primjer, blefarospazam i distonija stopala, oromandibularna distonija i grč pisca itd.). Hemidistonija je sindrom koji se sastoji od brahijalne i kruralne distonije na jednoj polovici tijela (ista polovica lica rijetko je zahvaćena). Hemidistonija je važan znak u praktičnom smislu, jer uvijek ukazuje na simptomatsku (sekundarnu) prirodu distonije i ukazuje na primarnu organsku leziju kontralateralne hemisfere, čija se priroda mora razjasniti. Generalizirana distonija je termin koji se koristi za označavanje distonije u mišićima trupa, udova i lica. Samo se na ovaj sindromski oblik distonije mogu primijeniti termini "torzija" i "deformirajuća mišićna distonija". Fokalni oblici koji su značajno dominantni u populaciji označavaju se terminom "distonija".

Postoje vrlo specifični odnosi između fokalnih i generaliziranih oblika distonije. Postoji šest relativno neovisnih oblika fokalne distonije: blefarospazam, oromandibularna distonija (kranijalna distonija), spazmodični tortikolis (cervikalna distonija), grč pisca (brahijalna distonija), spazmodična disfonija (laringealna distonija) i distonija stopala (kruralna distonija). Rijedak oblik je sindrom nazvan "trbušni ples". Relativnu neovisnost ovih oblika treba shvatiti kao sposobnost ovih sindroma da djeluju ili kao jedan izolirani distonični sindrom koji se nikada ne generalizira ili kao prvi stadij bolesti, nakon čega slijedi stadij distonije koji se širi na druge dijelove tijela do potpune generalizacije. Dakle, fokalna distonija može biti ili neovisni sindrom, kada joj se ne pridružuju drugi distonični sindromi u svim stadijima bolesti, ili prva manifestacija generalizirane distonije. Veza između fokalnih i generaliziranih oblika distonije posredovana je dobi: što je starija dob u kojoj se distonija pojavljuje, to je manja vjerojatnost njezine naknadne generalizacije. Na primjer, pojava spastičnog tortikolisa kod djeteta neizbježno nagovještava nastanak generalizirane torzijske distonije. Spasmodični tortikolis u odrasloj dobi, u pravilu, ne razvija se u generalizirani oblik.

Etiološka klasifikacija distonije trenutno se usavršava i očito još nije dobila konačan oblik. Uključuje četiri dijela: primarnu distoniju, "distoniju plus", sekundarnu distoniju i heredodegenerativne oblike distonije. Smatramo da bi je trebalo nadopuniti još jednim oblikom - tzv. pseudodistonijom. Dijagnoza gotovo svih oblika distonije provodi se isključivo klinički.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Dijagnoza distonije

Dijagnostičke studije mogu zahtijevati širok raspon studija, čiji se izbor u svakom slučaju vrši prema indikacijama (vidi gore za popis velikog broja stečenih i nasljednih bolesti koje mogu biti popraćene distonijom).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurokemijske promjene

Neurokemijske promjene u različitim oblicima distonije ostaju slabo istražene. Nijedan od oblika primarne distonije ne otkriva fokalne degenerativne promjene u mozgu. Studije monoaminergičkih sustava obično ne otkrivaju promjene. Međutim, studije pojedinačnih obitelji s distonijom su rijetke. Pacijenti obično ne umiru od distonije, već od popratnih bolesti, pa nedostaje dovoljno patomorfološkog materijala.

Najvažnija iznimka je Segawa bolest, autosomno recesivni poremećaj kod kojeg distonija svakodnevno fluktuira (smanjuje se ujutro, a povećava poslijepodne i navečer) i značajno se poboljšava niskim dozama levodope. Identificiran je gen Segawa bolesti koji kodira GTP-ciklohidrolazu I, enzim uključen u sintezu biopterina, obveznog kofaktora tirozin hidroksilaze. Pacijenti sa Segawa bolešću imaju smanjenu aktivnost tirozin hidroksilaze i sinaptičke razine dopamina. Vjeruje se da se sinaptičke razine dopamina djelomično obnavljaju tijekom spavanja, ali se brzo smanjuju nakon buđenja, što je popraćeno porastom distonije poslijepodne.

Lubegova bolest je X-vezani poremećaj koji se javlja kod Filipinaca, a uključuje distoniju i parkinsonizam. PET snimke pokazuju smanjen unos 11C-fluorodope, što ukazuje na abnormalni metabolizam dopamina u mozgu.

Gubitak GAG kodona u genu DYT-1 temelj je većine slučajeva dječje distonije, nasljeđene autosomno dominantno. Ova mutacija je posebno česta među aškenaskim Židovima i prvi put se pojavila kod jednog od njihovih predaka koji je živio prije otprilike 300 godina u Litvi. Ovaj gen kodira protein torsin A, koji se nalazi u dopaminergičkim neuronima crne supstance, granularnim stanicama malog mozga, stanicama dentatne jezgre i piramidalnim stanicama hioskampa. Funkcija ovog proteina ostaje nepoznata, kao i njegov učinak na funkcioniranje dopaminergičkog sustava. Međutim, neučinkovitost lijekova levodope kod ove bolesti ukazuje na to da aktivnost dopaminergičkog sustava nije pogođena.

Liječenje distonije

Prilikom započinjanja liječenja distonije, prvo je potrebno utvrditi reagira li distonija na levodopu ili agonist dopamina. Ako ne, treba isprobati antagoniste muskarinskih kolinergičkih receptora (antikolinergike), baklofen, karbamazepin i dugodjelujuće benzodiazepine. Probno liječenje različitim lijekovima treba provoditi sustavno kako bi se jasno utvrdilo ima li određeni lijek terapijski učinak ili ne. Kod mnogih pacijenata terapija lijekovima daje samo vrlo umjeren učinak. Kod distonije koja počinje u djetinjstvu, ponekad se opaža značajno poboljšanje dugotrajnim liječenjem visokim dozama antagonista muskarinskih kolinergičkih receptora. Kod ovih pacijenata probno liječenje treba nastaviti najmanje 6 mjeseci, budući da terapijski učinak možda neće biti odmah vidljiv.

Distonija se može liječiti i kirurški, posebno stereotaktičkom talamotomijom ili palidotomijom. Unatoč značajnom riziku od teške dizartrije i drugih komplikacija koje se mogu pojaviti bilateralnom kirurgijom, koja je nužna kod generalizirane distonije ili spazmodičnog tortikolisa, moderne neuroimaginške i neurofiziološke tehnike učinile su stereotaktičku kirurgiju nezamjenjivom metodom u najtežim slučajevima. Posljednjih godina sve se više koriste ne samo destruktivne, već i stimulirajuće metode intervencije na dubokim moždanim strukturama. Jedna od mogućnosti je kombinacija mikrostimulacije globus pallidusa ili talamusa s jedne strane i palidotomije ili talamotomije s druge strane. Lokalne injekcije botulinum toksina svaka 2-4 mjeseca učinkovit su tretman za fokalnu distoniju. Injekcije se daju u mišiće uključene u hiperkinezu i uzrokuju njihovo djelomično slabljenje, što je, međutim, dovoljno da smanji težinu distoničkih kontrakcija. Injekcije se moraju redovito ponavljati. Nuspojave su minimalne. Neki pacijenti razvijaju pretjeranu mišićnu slabost ubrzo nakon injekcije, koja se povlači unutar 1-2 tjedna. Kako bi se izbjeglo ponavljanje ove komplikacije, doza se smanjuje za sljedeće injekcije. Kod nekih pacijenata prečeste injekcije botulinum toksina rezultiraju stvaranjem antitijela na toksin, što smanjuje njegovu dugoročnu učinkovitost.