Poremećaj hoda (disfazija)

Kod ljudi je redovito "dvonožno" hodanje najsloženije organizirani motorički čin, koji, uz govornu sposobnost, razlikuje ljude od njihovih prethodnika. Hodanje se optimalno ostvaruje samo pod uvjetom normalnog funkcioniranja velikog broja fizioloških sustava. Hodanje, kao voljni motorički čin, zahtijeva nesmetan prolaz motoričkih impulsa kroz piramidalni sustav, kao i aktivno sudjelovanje ekstrapiramidalnog i cerebelarnog kontrolnog sustava, koji provode finu koordinaciju pokreta. Leđna moždina i periferni živci osiguravaju prolaz ovog impulsa do odgovarajućih mišića. Senzorne povratne informacije s periferije i orijentacija u prostoru putem vidnog i vestibularnog sustava također su nužni za normalno hodanje, kao i očuvanje mehaničke strukture kostiju, zglobova i mišića.

Budući da su u provedbu normalnog hoda uključene mnoge razine živčanog sustava, postoji, sukladno tome, veliki broj uzroka koji mogu poremetiti normalan čin hodanja. Neke bolesti i ozljede živčanog sustava popraćene su karakterističnim, pa čak i patognomoničnim poremećajima hoda. Patološki obrazac hoda koji nameće bolest briše njegove normalne spolne razlike i određuje jednu ili drugu vrstu disbazije. Stoga je pažljivo promatranje hoda često vrlo vrijedno za diferencijalnu dijagnozu i treba ga provesti na početku neurološkog pregleda.

Tijekom kliničke studije hoda, pacijent hoda otvorenih i zatvorenih očiju; hoda okrenut prema naprijed i unatrag; demonstrira bočni hod i hodanje oko stolice; ispituje se hod na prstima i petama; hod duž uskog prolaza i duž linije; sporo i brzo hodanje; trčanje; okretanje tijekom hodanja; penjanje stepenicama.

Ne postoji općeprihvaćena jedinstvena klasifikacija tipova disbazije. Osim toga, ponekad je hod pacijenta složen, budući da je istovremeno prisutno nekoliko dolje navedenih tipova disbazije. Liječnik mora vidjeti sve komponente koje čine disbaziju i zasebno ih opisati. Mnoge tipove disbazije prate simptomi zahvaćenosti određenih razina živčanog sustava, čije je prepoznavanje također važno za dijagnozu. Treba napomenuti da se mnogi pacijenti s raznim poremećajima hoda žale na "vrtoglavicu".

Poremećaji hoda čest su sindrom u populaciji, posebno među starijim osobama. Do 15% osoba starijih od 60 godina doživljava neki oblik poremećaja hoda i povremene padove. Među starijim osobama taj je postotak još veći.

Hod kod bolesti mišićno-koštanog sustava

Posljedice ankilozantnog spondilitisa i drugih oblika spondilitisa, artroze velikih zglobova, retrakcije tetiva na stopalu, kongenitalnih anomalija itd. mogu dovesti do različitih poremećaja hoda, čiji uzroci nisu uvijek povezani s boli (krivo stopalo, deformiteti poput halux valgusa itd.). Dijagnoza zahtijeva konzultaciju s ortopedom.

Glavne vrste poremećaja hoda (disbazija)

1. Ataksični hod:
   1. mali mozak;
   2. žigosanje ("tabetic");
   3. s vestibularnim simptomskim kompleksom.
2. "Hemiparetični" (tip "iskošen" ili "trostruko skraćen").
3. Paraspastičan.
4. Spastično-ataksični.
5. Hipokinetički.
6. Apraksija hoda.
7. Idiopatska senilna disbazija.
8. Idiopatska progresivna "smrzavajuća disbazija".
9. Klizački hod kod idiopatske ortostatske hipotenzije.
10. "Peronealni" hod - jednostrani ili obostrani korak.
11. Hodanje s hiperekstenzijom koljenskog zgloba.
12. "Pačji" hod.
13. Hodanje s izraženom lordozom u lumbalnoj regiji.
14. Hod kod bolesti mišićno-koštanog sustava (ankiloza, artroza, retrakcija tetiva itd.).
15. Hiperkinetički hod.
16. Disbazija kod mentalne retardacije.
17. Hod (i druge psihomotorne vještine) kod teške demencije.
18. Psihogeni poremećaji hoda različitih vrsta.
19. Disbazija miješanog podrijetla: složena disbazija u obliku poremećaja hoda na pozadini određenih kombinacija neuroloških sindroma: ataksije, piramidalnog sindroma, apraksije, demencije itd.
20. Jatrogena disbazija (nestabilan ili "pijani" hod) zbog intoksikacije drogama.
21. Disbazija uzrokovana boli (antalgična).
22. Paroksizmalni poremećaji hoda kod epilepsije i paroksizmalne diskinezije.

Ataksični hod

Pokreti kod cerebelarne ataksije slabo su proporcionalni karakteristikama površine po kojoj pacijent hoda. Ravnoteža je poremećena u većoj ili manjoj mjeri, što dovodi do korektivnih pokreta koji hodu daju neuredno-kaotičan karakter. Karakteristično, posebno za lezije cerebelarnog vermisa, je hodanje na širokoj bazi kao posljedica nestabilnosti i teturanja.

Pacijent često tetura ne samo pri hodanju, već i pri stajanju ili sjedenju. Ponekad se otkrije titubacija - karakterističan cerebelarni tremor gornje polovice tijela i glave. Kao popratni znakovi otkrivaju se dismetrija, adijadohokineza, intencioni tremor, posturalna nestabilnost. Mogu se otkriti i drugi karakteristični znakovi (skenirani govor, nistagmus, mišićna hipotonija itd.).

Glavni uzroci: cerebelarna ataksija prati veliki broj nasljednih i stečenih bolesti koje se javljaju s oštećenjem malog mozga i njegovih veza (spinocerebelarne degeneracije, sindrom malapsorpcije, alkoholna degeneracija malog mozga, multipla sistemska atrofija, kasna cerebelarna atrofija, nasljedne ataksije, OPCA, tumori, paraneoplastična degeneracija malog mozga i mnoge druge bolesti).

Kada su zahvaćeni vodiči dubokog mišićnog osjeta (najčešće na razini stražnjih stupova), razvija se senzorna ataksija. Posebno je izražena pri hodanju i manifestira se karakterističnim pokretima nogu, koji se često definiraju kao "stamping" hod (stopalo se snažno spušta cijelim tabanom na pod); u ekstremnim slučajevima hodanje je uglavnom nemoguće zbog gubitka duboke osjetljivosti, što se lako otkriva pri pregledu mišićno-zglobnog osjeta. Karakteristična značajka senzorne ataksije je njezina korekcija vidom. To je osnova Rombergovog testa: kada su oči zatvorene, senzorna ataksija se naglo povećava. Ponekad se, sa zatvorenim očima, otkriva pseudoatetoza u rukama ispruženim prema naprijed.

Glavni razlozi: senzorna ataksija karakteristična je ne samo za lezije stražnjih stupova, već i za druge razine duboke osjetljivosti (periferni živac, stražnji korijen, moždano deblo itd.). Stoga se senzorna ataksija opaža u slici bolesti poput polineuropatije ("periferni pseudotabes"), funicularne mijeloze, tabes dorsalis, komplikacija liječenja vinkristinom; paraproteinemije; paraneoplastičnog sindroma itd.)

Kod vestibularnih poremećaja ataksija je manje izražena, a očitija je u nogama (teturanje pri hodanju i stajanju), posebno u sumrak. Teško oštećenje vestibularnog sustava prati detaljna slika vestibularnog simptomskog kompleksa (sistemska vrtoglavica, spontani nistagmus, vestibularna ataksija, autonomni poremećaji). Blagi vestibularni poremećaji (vestibulopatija) manifestiraju se samo netolerancijom na vestibularna opterećenja, što često prati neurotske poremećaje. Kod vestibularne ataksije nema cerebelarnih znakova i poremećaja mišićno-artikularnog osjeta.

Glavni uzroci: vestibularni simptomski kompleks tipičan je za oštećenje vestibularnih vodiča na bilo kojoj razini (cerumenski čepovi u vanjskom slušnom kanalu, labirintitis, Meniereova bolest, akustični neurom, multipla skleroza, degenerativne lezije moždanog debla, siringobulbija, vaskularne bolesti, intoksikacije, uključujući inducirane lijekovima, traumatsku ozljedu mozga, epilepsiju itd.). Specifična vestibulopatija obično prati psihogena kronična neurotična stanja. Za dijagnozu je važno analizirati pritužbe na vrtoglavicu i popratne neurološke manifestacije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

"Hemiparetični" hod

Hemiparetični hod očituje se ekstenzijom i cirkumdukcijom noge (ruka je savijena u laktu) u obliku "kosog" hoda. Paretična noga je izložena tjelesnoj težini tijekom hodanja kraće vrijeme od zdrave noge. Opaža se cirkumdukcija (kružno kretanje noge): noga je ispružena u koljenskom zglobu s laganom plantarnom fleksijom stopala i izvodi kružni pokret prema van, dok tijelo lagano odstupa u suprotnom smjeru; homolateralna ruka gubi neke od svojih funkcija: savijena je u svim zglobovima i pritisnuta uz tijelo. Ako se tijekom hodanja koristi štap, koristi se na zdravoj strani tijela (za što se pacijent saginje i prenosi svoju težinu na njega). Sa svakim korakom pacijent podiže zdjelicu kako bi podigao ispravljenu nogu s poda i teško je pomiče naprijed. Rjeđe je hod poremećen tipom "trostrukog skraćivanja" (fleksija u tri zgloba noge) s karakterističnim podizanjem i spuštanjem zdjelice na strani paralize sa svakim korakom. Povezani simptomi: slabost u zahvaćenim udovima, hiperrefleksija, patološki znakovi na stopalima.

Glavni razlozi: hemiparetični hod javlja se kod različitih organskih lezija mozga i leđne moždine, kao što su moždani udari različitog podrijetla, encefalitis, apscesi mozga, traume (uključujući porođajne traume), toksični, demijelinizirajući i degenerativno-atrofični procesi (uključujući nasljedne), tumori, paraziti mozga i leđne moždine, što dovodi do spastične hemipareze.

Paraspastični hod

Noge su obično ispravljene u koljenima i gležnjevima. Hod je spor, noge se "šuljaju" po podu (potplati cipela se troše u skladu s tim), ponekad se kreću poput škara s njihovim križanjem (zbog povećanog tonusa aduktorskih mišića bedra), na prstima i s blagim uvijanjem prstiju ("golublji" prsti). Ovu vrstu poremećaja hoda obično uzrokuje manje-više simetrično bilateralno oštećenje piramidalnih puteva na bilo kojoj razini.

Glavni uzroci: Paraspastični hod najčešće se opaža u sljedećim okolnostima:

• Multipla skleroza (karakterističan spastično-ataksični hod)
• Lakunarno stanje (kod starijih bolesnika s arterijskom hipertenzijom ili drugim čimbenicima rizika za vaskularne bolesti; često prethode epizode blagih ishemijskih vaskularnih moždanih udara, praćene pseudobulbarnim simptomima s poremećajima govora i izraženim refleksima oralnog automatizma, hodom s malim koracima, piramidalnim znakovima).
• Nakon ozljede leđne moždine (anamneza, razina senzornih poremećaja, poremećaji mokrenja). Littleova bolest (poseban oblik cerebralne paralize; simptomi bolesti prisutni su od rođenja, postoji kašnjenje u motoričkom razvoju, ali normalan intelektualni razvoj; često samo selektivno zahvaćanje udova, posebno donjih, s pokretima nalik škarama s križanjem nogu tijekom hodanja). Obiteljska spastična spinalna paraliza (nasljedna sporo progresivna bolest, simptomi se često javljaju u trećem desetljeću života). Kod cervikalne mijelopatije u starijih osoba, mehanička kompresija i vaskularna insuficijencija vratne leđne moždine često uzrokuju paraspastični (ili spastično-ataksični) hod.

Kao posljedica rijetkih, djelomično reverzibilnih stanja poput hipertireoze, portokavalne anastomoze, latirizma, bolesti stražnjeg kolumne (kod nedostatka vitamina B12 ili kao paraneoplastični sindrom), adrenoleukodistrofije.

Intermitentni paraspastični hod rijetko se opaža na slici "intermitentne klaudikacije leđne moždine".

Paraspastični hod ponekad oponaša distonija donjih ekstremiteta (osobito kod tzv. dopa-responzivne distonije), što zahtijeva sindromsku diferencijalnu dijagnozu.

Spastično-ataksični hod

Kod ovog poremećaja hoda, karakterističnom paraspastičnom hodu dodaje se jasna ataksična komponenta: neuravnoteženi pokreti tijela, blaga hiperekstenzija u koljenskom zglobu, nestabilnost. Ova slika je karakteristična, gotovo patognomonična za multiplu sklerozu.

Glavni uzroci: može se uočiti i kod subakutne kombinirane degeneracije leđne moždine (funičarske mijeloze), Friedreichove bolesti i drugih bolesti koje zahvaćaju cerebelarni i piramidalni put.

Hipokinetički hod

Ovu vrstu hoda karakteriziraju spori, ograničeni pokreti nogu sa smanjenjem ili odsutnošću povezanih pokreta ruku i napeto držanje; otežano započinjanje hodanja, skraćivanje koraka, „miješanje“, teški okreti, lupanje na mjestu prije početka kretanja, a ponekad i fenomeni „pulsiranja“.

Najčešći etiološki čimbenici za ovu vrstu hoda uključuju:

1. Hipokinetičko-hipertonični ekstrapiramidni sindromi, posebno Parkinsonov sindrom (kod kojeg se opaža blago fleksorsko držanje; nema koordiniranih pokreta ruku tijekom hodanja; opaža se ukočenost, lice nalik maski, tihi monoton govor i druge manifestacije hipokinezije, tremor u mirovanju, fenomen zupčanika; hod je spor, „šuškav“, krut, sa skraćenim korakom; mogući su „pulsirajući“ fenomeni tijekom hodanja).
2. Drugi hipokinetički ekstrapiramidni i miješani sindromi uključuju progresivnu supranuklearnu paralizu, olivo-ponto-cerebelarnu atrofiju, Shy-Dragerov sindrom, stria-nigralnu degeneraciju (Parkinsonizam-plus sindromi), Binswangerovu bolest i parkinsonizam donjeg dijela tijela. U lakunarnom stanju može se pojaviti i hod "marche a petits pas" (mali, kratki, nepravilni koraci) na pozadini pseudobulbarne paralize s poremećajima gutanja, poremećajima govora i motilitetom sličnim Parkinsonu. "Marche a petits pas" se također može uočiti u slici normotenzivnog hidrocefalusa.
3. Akinetičko-rigidni sindrom i odgovarajući hod mogući su kod Pickove bolesti, kortikobazalne degeneracije, Creutzfeldt-Jakobove bolesti, hidrocefalusa, tumora frontalnog režnja, juvenilne Huntingtonove bolesti, Wilson-Konovalove bolesti, posthipoksične encefalopatije, neurosifilisa i nekih drugih rjeđih bolesti.

Kod mladih pacijenata, torzijska distonija ponekad može početi s neobičnim napetim, ograničenim hodom zbog distoničnog hipertoničnog stanja u nogama.

Sindrom stalne mišićne aktivnosti (Isaacsov sindrom) najčešće se opaža kod mladih pacijenata. Neobična napetost svih mišića (uglavnom distalnih), uključujući antagoniste, blokira hod, kao i sve ostale pokrete (hod armadila)

Depresiju i katatoniju može pratiti hipokinetički hod.

Apraksija hoda

Apraksija hoda karakterizirana je gubitkom ili smanjenjem sposobnosti pravilnog korištenja nogu u hodu u odsutnosti senzornih, cerebelarnih i paretičkih manifestacija. Ova vrsta hoda javlja se kod pacijenata s opsežnim oštećenjem mozga, posebno frontalnih režnjeva. Pacijent ne može oponašati neke pokrete nogu, iako su određeni automatski pokreti očuvani. Sposobnost dosljednog sastavljanja pokreta tijekom "dvonožnog" hodanja je smanjena. Ova vrsta hoda često je popraćena perseveracijama, hipokinezijom, ukočenošću i ponekad zastojem u ustima, kao i demencijom ili urinarnom inkontinencijom.

Varijanta apraksije hoda je takozvana aksijalna apraksija kod Parkinsonove bolesti i vaskularnog parkinsonizma; disbazija kod normotenzivnog hidrocefalusa i drugih bolesti koje zahvaćaju frontalno-subkortikalne veze. Opisano je i stanje izolirane apraksije hoda.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Idiopatska senilna disbazija

Ovaj oblik disbazije („starački hod“, „senilni hod“) očituje se blago skraćenim sporim korakom, blagom posturalnom nestabilnošću, smanjenjem pridruženih pokreta ruku u odsutnosti bilo kakvih drugih neuroloških poremećaja kod starijih i starih osoba. Ova disbazija temelji se na kompleksu čimbenika: višestrukim senzornim deficitima, promjenama zglobova i kralježnice povezanim sa starenjem, pogoršanju vestibularnih i posturalnih funkcija itd.

Idiopatska progresivna "smrzavajuća disbazija"

"Smrzavajuća disbazija" se obično opaža u slici Parkinsonove bolesti; rjeđe se javlja kod multiinfarktnog (lakunarnog) stanja, multiple sistemske atrofije i normotenzivnog hidrocefalusa. Međutim, opisani su stariji pacijenti kod kojih je "smrzavajuća disbazija" jedina neurološka manifestacija. Stupanj "smrzavanja" varira od iznenadnih motoričkih blokada tijekom hodanja do potpune nemogućnosti početka hodanja. Biokemijski testovi krvi i cerebrospinalne tekućine, kao i CT i MRI, pokazuju normalnu sliku, s izuzetkom blage kortikalne atrofije u nekim slučajevima.

Klizački hod kod idiopatske ortostatske hipotenzije

Ovakav hod opaža se i kod Shy-Dragerovog sindroma, kod kojeg periferno autonomno zatajenje (uglavnom ortostatska hipotenzija) postaje jedna od vodećih kliničkih manifestacija. Kombinacija simptoma parkinsonizma, piramidalnih i cerebelarnih znakova utječe na karakteristike hoda ovih pacijenata. U odsutnosti cerebelarne ataksije i izraženog parkinsonizma, pacijenti pokušavaju prilagoditi svoj hod i držanje tijela ortostatskim promjenama hemodinamike. Kreću se širokim, blago u stranu, brzim koracima na blago savijenim koljenima, naginjući trup prema naprijed i spuštajući glavu („položaj klizača“).

"Peronealni" hod

Peronealni hod je jednostrani (češći) ili bilateralni korak. Korak na korak razvija se s takozvanim spuštenim stopalom i uzrokovan je slabošću ili paralizom dorzifleksije (dorzifleksije) stopala i/ili prstiju. Pacijent je ili "vukao" stopalo tijekom hodanja ili, pokušavajući kompenzirati spušteno stopalo, podigao ga je što je više moguće kako bi ga odvojio od poda. Dakle, dolazi do povećane fleksije u zglobovima kuka i koljena; stopalo se baca naprijed i spušta na petu ili cijelo stopalo uz karakterističan zvuk pljeskanja. Faza oslonca pri hodanju je skraćena. Pacijent ne može stajati na petama, ali može stajati i hodati na prstima.

Najčešći uzrok jednostrane pareze ekstenzora stopala je disfunkcija peronealnog živca (kompresijska neuropatija), lumbalna pleksopatija, a rijetko oštećenje korijena L4 i posebno L5, kao u slučaju hernije intervertebralnog diska („vertebralna peronealna paraliza“). Bilateralna pareza ekstenzora stopala s bilateralnim „stepageom“ često se opaža kod polineuropatije (uočavaju se parestezije, senzorni poremećaji tipa čarape, odsutnost ili smanjenje Ahilovih refleksa), kod Charcot-Marie-Tooth peronealne mišićne atrofije - nasljedne bolesti tri tipa (visok svod stopala, atrofija mišića potkoljenice („rodine noge“), odsutnost Ahilovih refleksa, senzorni poremećaji su blagi ili odsutni), kod spinalne mišićne atrofije - (kod koje parezu prati atrofija drugih mišića, sporo napredovanje, fascikulacije, odsutnost senzornih poremećaja) i kod nekih distalnih miopatija (skapuloperonealni sindromi), posebno kod Steinert-strong atten-Gibb distrofične miotonije.

Slična slika poremećaja hoda razvija se kada su zahvaćene obje distalne grane išijadičnog živca („spušteno stopalo“).

Hodanje s hiperekstenzijom koljenskog zgloba

Hodanje s jednostranom ili obostranom hiperekstenzijom koljenskog zgloba opaža se s paralizom ekstenzora koljena. Paraliza ekstenzora koljena (quadriceps femoris) dovodi do hiperekstenzije pri opterećivanju noge. Kada je slabost obostrana, obje noge su hiperekstenzirane u koljenima tijekom hodanja; inače, prebacivanje težine s jedne noge na drugu može uzrokovati promjene u koljenima. Silazak niz stepenice počinje paretičnom nogom.

Uzroci jednostrane pareze uključuju oštećenje femoralnog živca (gubitak refleksa koljena, senzorni poremećaj u području inervacije n. saphenous) i oštećenje lumbalnog pleksusa (simptomi slični onima kod oštećenja femoralnog živca, ali su zahvaćeni i abduktor i iliopsoas). Najčešći uzrok bilateralne pareze je miopatija, posebno progresivna Duchenneova mišićna distrofija kod dječaka, i polimiozitis.

"Pačji" hod

Pareza (ili mehanička insuficijencija) abduktora kuka, tj. abduktora kuka (mm. gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasciae latae) rezultira nemogućnošću horizontalnog držanja zdjelice u odnosu na nogu koja nosi težinu. Ako je insuficijencija samo djelomična, tada hiperekstenzija trupa prema potpornoj nozi može biti dovoljna za pomicanje težišta i sprječavanje naginjanja zdjelice. To je tzv. Duchenneova hromost, a kada postoje bilateralni poremećaji, to rezultira neobičnim 'gegajućim' hodom (pacijentu se čini da se gega s jedne noge na drugu, 'patčji' hod). Kod potpune paralize abduktora kuka, gore opisani pomak težišta više nije dovoljan, što rezultira naginjanjem zdjelice sa svakim korakom u smjeru pokreta noge - tzv. Trendelenburgova hromost.

Jednostrana pareza ili insuficijencija abduktora kuka može biti uzrokovana oštećenjem gornjeg glutealnog živca, ponekad kao posljedica intramuskularne injekcije. Čak i u ležećem položaju, nedovoljna je snaga za vanjsku abdukciju zahvaćene noge, ali nema senzornih poremećaja. Takva insuficijencija se nalazi kod jednostrane kongenitalne ili posttraumatske dislokacije kuka ili postoperativnog (protetskog) oštećenja abduktora kuka. Bilateralna pareza (ili insuficijencija) obično je posljedica miopatije, posebno progresivne mišićne distrofije, ili bilateralne kongenitalne dislokacije kuka.

[ 10 ], [ 11 ]

Hodanje s izraženom lordozom u lumbalnoj regiji

Ako su zahvaćeni ekstenzori kuka, posebno m. gluteus maximus, tada penjanje stepenicama postaje moguće samo kada se kreće sa zdravom nogom, ali pri silasku niz stepenice, zahvaćena noga ide prva. Hodanje po ravnoj površini obično je otežano samo kod bilateralne slabosti m. gluteus maximusa; takvi pacijenti hodaju s ventralno nagnutom zdjelicom i s povećanom lumbalnom lordozom. Kod jednostrane pareze m. gluteus maximusa, abdukcija zahvaćene noge unatrag je nemoguća, čak ni u pronacijskom položaju.

Uzrok je uvijek (rijetko) lezija donjeg glutealnog živca, na primjer zbog intramuskularne injekcije. Bilateralna pareza m. gluteus maximus najčešće se nalazi kod progresivnog oblika mišićne distrofije zdjeličnog pojasa i Duchenneovog oblika.

Povremeno se u literaturi spominje takozvani sindrom rigidnosti femoralno-lumbalne ekstenzije, koji se manifestira refleksnim poremećajima mišićnog tonusa u ekstenzorima leđa i nogu. U vertikalnom položaju pacijent ima fiksnu, blagu lordozu, ponekad s lateralnom zakrivljenošću. Glavni simptom je "daska" ili "štit": u ležećem položaju, uz pasivno podizanje oba stopala ispruženih nogu, pacijent se ne savija u zglobovima kuka. Hodanje, koje je trzavog karaktera, popraćeno je kompenzacijskom torakalnom kifozom i nagibom glave prema naprijed uz prisutnost rigidnosti cervikalnih ekstenzornih mišića. Sindrom boli nije vodeći u kliničkoj slici i često je nejasan i neuspješan. Čest uzrok sindroma je fiksacija duralne vrećice i terminalnog konca cikatrično-adhezivnim procesom u kombinaciji s osteohondrozom na pozadini displazije lumbalne kralježnice ili s tumorom kralježnice na cervikalnoj, torakalnoj ili lumbalnoj razini. Regresija simptoma događa se nakon kirurške mobilizacije duralne vrećice.

Hiperkinetički hod

Hiperkinetički hod opaža se kod različitih vrsta hiperkineze. To uključuje bolesti poput Sydenhamove koreje, Huntingtonove koreje, generalizirane torzijske distonije (devin hod), aksijalnih distoničkih sindroma, pseudoekspresivne distonije i distonije stopala. Manje uobičajeni uzroci poremećaja hoda uključuju mioklonus, tremor trupa, ortostatski tremor, Touretteov sindrom i tardivnu diskineziju. U tim stanjima, pokreti potrebni za normalno hodanje iznenada se prekidaju nevoljnim, poremećenim pokretima. Razvija se čudan ili "plesni" hod. (Takav hod kod Huntingtonove koreje ponekad izgleda toliko čudno da može nalikovati psihogenoj disbaziji). Pacijenti se moraju stalno boriti protiv ovih poremećaja kako bi se svrsishodno kretali.

Poremećaji hoda kod mentalne retardacije

Ova vrsta disbazije problem je koji još nije dovoljno proučen. Nespretno stajanje s pretjerano savijenom ili ispravljenom glavom, neobičan položaj ruku ili nogu, nespretni ili čudni pokreti - sve se to često nalazi kod djece s mentalnom retardacijom. Istovremeno, nema poremećaja propriocepcije, kao ni cerebelarnih, piramidalnih i ekstrapiramidalnih simptoma. Mnoge motoričke vještine koje se razvijaju u djetinjstvu ovisne su o dobi. Očito su neobične motoričke vještine, uključujući hod kod mentalno retardirane djece, povezane s odgodom sazrijevanja psihomotorne sfere. Potrebno je isključiti komorbidna stanja s mentalnom retardacijom: cerebralnu paralizu, autizam, epilepsiju itd.

Hod (i druge psihomotorne vještine) kod teške demencije

Disbazija kod demencije odražava potpuni kolaps sposobnosti organiziranog, svrhovitog i adekvatnog djelovanja. Takvi pacijenti počinju privlačiti pozornost na sebe svojim neorganiziranim motoričkim sposobnostima: pacijent stoji u nezgodnom položaju, lupa nogama, vrti se, nije u stanju svrhovito hodati, sjesti i adekvatno gestikulirati (kolaps "govora tijela"). Do izražaja dolaze nervozni, kaotični pokreti; pacijent izgleda bespomoćno i zbunjeno.

Hod se može značajno promijeniti kod psihoza, posebno kod shizofrenije („shuttle“ motorika, kružni pokreti, topotanje i drugi stereotipi u nogama i rukama tijekom hodanja) i opsesivno-kompulzivnih poremećaja (rituali tijekom hodanja).

Psihogeni poremećaji hoda različitih vrsta

Postoje poremećaji hoda, često podsjećajući na one gore opisane, ali se razvijaju (najčešće) u odsutnosti trenutnog organskog oštećenja živčanog sustava. Psihogeni poremećaji hoda često počinju akutno i izaziva ih emocionalna situacija. Varijabilni su u svojim manifestacijama. Mogu biti popraćeni agorafobijom. Karakteristična je prevalencija žena.

Ovaj hod često izgleda čudno i teško ga je opisati. Međutim, pažljiva analiza ne dopušta nam da ga klasificiramo kao poznati primjer gore spomenutih tipova disbazije. Često je hod vrlo slikovit, ekspresivan ili izuzetno neobičan. Ponekad dominira slika pada (astazija-abazija). Cijelo tijelo pacijenta odražava dramatičan poziv u pomoć. Tijekom ovih grotesknih, nekoordiniranih pokreta, čini se da pacijenti periodično gube ravnotežu. Međutim, uvijek su u stanju održati se i izbjeći pad iz bilo kojeg neugodnog položaja. Kada je pacijent u javnosti, njegov hod može čak poprimiti akrobatske značajke. Postoje i prilično karakteristični elementi psihogene disbazije. Na primjer, pacijent, pokazujući ataksiju, često hoda, "pletući pletenicu" nogama ili, pokazujući parezu, "vukući" nogu, "vukući" je po podu (ponekad dodirujući pod dorzumom palca i stopala). Ali psihogeni hod ponekad može izvana nalikovati hodu kod hemipareze, parapareze, cerebelarnih bolesti, pa čak i parkinsonizma.

U pravilu, postoje i druge konverzijske manifestacije, koje su izuzetno važne za dijagnozu, te lažni neurološki znakovi (hiperrefleksija, pseudo-Babinskijev simptom, pseudoataksija itd.). Kliničke simptome treba sveobuhvatno procijeniti; vrlo je važno detaljno raspraviti u svakom takvom slučaju vjerojatnost pravih distoničkih, cerebelarnih ili vestibularnih poremećaja hoda. Svi oni ponekad mogu uzrokovati kaotične promjene hoda bez dovoljno jasnih znakova organske bolesti. Distonički poremećaji hoda češće mogu nalikovati psihogenim poremećajima. Poznate su mnoge vrste psihogene disbazije, pa su čak predložene i njihove klasifikacije. Dijagnostika psihogenih poremećaja kretanja uvijek treba biti podložna pravilu njihove pozitivne dijagnoze i isključenja organske bolesti. Korisno je uključiti posebne testove (Hoover test, slabost sternokleidomastoidnog mišića itd.). Dijagnoza se potvrđuje placebo efektom ili psihoterapijom. Klinička dijagnostika ove vrste disbazije često zahtijeva posebno kliničko iskustvo.

Psihogeni poremećaji hoda rijetko se opažaju kod djece i starijih osoba.

Disbazija miješanog podrijetla

Često se susreću slučajevi kompleksne disbazije na pozadini određenih kombinacija neuroloških sindroma (ataksija, piramidalni sindrom, apraksija, demencija itd.). Takve bolesti uključuju cerebralnu paralizu, multiplu sistemsku atrofiju, Wilson-Konovalovljevu bolest, progresivnu supranuklearnu paralizu, toksične encefalopatije, neke spinocerebelarne degeneracije i druge. Kod takvih pacijenata hod ima obilježja nekoliko neuroloških sindroma istovremeno, te je u svakom pojedinom slučaju potrebna pažljiva klinička analiza kako bi se procijenio doprinos svakog od njih manifestacijama disbazije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Jatrogena disbazija

Jatrogena disbazija opaža se tijekom opijenosti drogama i često je ataksične („pijane“) prirode, uglavnom zbog vestibularnih ili (rjeđe) cerebelarnih poremećaja.

Ponekad takvu disbaziju prate vrtoglavica i nistagmus. Najčešće (ali ne isključivo) disbaziju uzrokuju psihotropni i antikonvulzivni (osobito difenin) lijekovi.

Disbazija uzrokovana boli (antalgična)

Kada se bol pojavi tijekom hodanja, pacijent je pokušava izbjeći modificiranjem ili skraćivanjem najbolnije faze hodanja. Kada je bol jednostrana, zahvaćena noga nosi težinu kraće vrijeme. Bol se može pojaviti na određenom mjestu u svakom koraku, ali može biti prisutna tijekom cijelog čina hodanja ili se postupno smanjivati s nastavkom hodanja. Poremećaji hoda uzrokovani boli u nozi najčešće se izvana manifestiraju kao "klaudikacija".

Intermitentna klaudikacija je termin koji se koristi za opis boli koja se javlja samo pri hodanju na određenu udaljenost. U ovom slučaju, bol je posljedica arterijske insuficijencije. Ova se bol redovito javlja pri hodanju nakon određene udaljenosti, postupno se pojačava u intenzitetu i javlja se na kraćim udaljenostima tijekom vremena; javlja se ranije ako se pacijent penje uzbrdo ili brzo hoda. Bol prisiljava pacijenta da se zaustavi, ali nestaje nakon kratkog razdoblja odmora ako pacijent ostane stajati. Bol je najčešće lokalizirana u listu. Tipičan uzrok je stenoza ili okluzija krvnih žila u gornjem dijelu bedra (tipična anamneza, faktori vaskularnog rizika, odsutan puls u stopalu, šum nad proksimalnim krvnim žilama, nema drugog uzroka boli, ponekad senzorni poremećaji poput nošenja čarapa). U takvim okolnostima može se dodatno uočiti bol u međici ili bedru, uzrokovana okluzijom zdjeličnih arterija; takvu bol treba razlikovati od išijasa ili procesa koji zahvaća caudu equinu.

Intermitentna klaudikacija s lezijama caude equine (kaudogena) je termin koji se koristi za opis boli od kompresije korijena koja se opaža nakon hodanja na različite udaljenosti, posebno pri spuštanju nizbrdo. Bol je posljedica kompresije korijena caude equine u uskom spinalnom kanalu na lumbalnoj razini, kada dodatak spondilotičkih promjena uzrokuje još veće sužavanje kanala (stenoza kanala). Stoga se ova vrsta boli najčešće nalazi kod starijih pacijenata, posebno muškaraca, ali se može javiti i kod mladih osoba. Na temelju patogeneze ove vrste boli, uočeni poremećaji su obično bilateralni, radikularne prirode, pretežno u stražnjem perineumu, gornjem dijelu bedra i potkoljenici. Pacijenti se također žale na bolove u leđima i bol pri kihanju (Naffzigerov simptom). Bol tijekom hodanja prisiljava pacijenta da se zaustavi, ali obično ne nestaje u potpunosti ako pacijent stoji. Olakšanje se javlja pri promjeni položaja kralježnice, na primjer, pri sjedenju, naglom savijanju prema naprijed ili čak čučnju. Radikularna priroda poremećaja postaje posebno očita ako postoji probijajuća bol. U ovom slučaju nema vaskularnih bolesti; Radiografija otkriva smanjenje sagitalne veličine spinalnog kanala u lumbalnoj regiji; mijelografiju pokazuje kršenje prolaska kontrasta na nekoliko razina. Diferencijalna dijagnoza je obično moguća, uzimajući u obzir karakterističnu lokalizaciju boli i druge značajke.

Bol u lumbalnom području pri hodanju može biti manifestacija spondiloze ili bolesti intervertebralnog diska (anamneza akutne boli u leđima koja se širi duž išijadičnog živca, ponekad odsutnost Ahilovih refleksa i pareza mišića koje inervira ovaj živac). Bol može biti posljedica spondilolisteze (djelomična dislokacija i "klizanje" lumbosakralnih segmenata). Može biti uzrokovana ankilozirajućim spondilitisom (Bechterewova bolest) itd. RTG pregled lumbalne kralježnice ili magnetska rezonancija često razjašnjavaju dijagnozu. Bol zbog spondiloze i bolesti intervertebralnog diska često se pojačava duljim sjedenjem ili neudobnim položajem, ali se može smanjiti ili čak nestati hodanjem.

Bol u području kuka i prepona obično je posljedica artroze kuka. Prvih nekoliko koraka uzrokuje naglo povećanje boli, koja se postupno smanjuje s nastavkom hodanja. Rijetko se javlja pseudoradikularno širenje boli duž noge, kršenje unutarnje rotacije kuka, što uzrokuje bol, osjećaj dubokog pritiska u femoralnom trokutu. Kada se štap koristi tijekom hodanja, postavlja se na stranu suprotnu od boli kako bi se težina tijela prenijela na zdravu stranu.

Ponekad se tijekom hodanja ili nakon duljeg stajanja može primijetiti bol u području prepona, povezana s oštećenjem ilioingvinalnog živca. Potonja je rijetko spontana i češće je povezana s kirurškim zahvatima (lumbotomija, apendektomija), kod kojih je živčano deblo oštećeno ili iritirano kompresijom. Ovaj uzrok potvrđuje anamneza kirurških manipulacija, poboljšanje fleksijom kuka, najjača bol u području dva prsta medijalno od prednje superiorne ilijačne spine, senzorni poremećaji u ilijačnoj regiji i području skrotuma ili velikih usana.

Pečenje i bol duž vanjske površine bedra karakteristična je za meralgiju paresthetiku, koja rijetko dovodi do promjene hoda.

Lokalna bol u području dugih cjevastih kostiju koja se javlja pri hodanju trebala bi posumnjati na lokalni tumor, osteoporozu, Pagetovu bolest, patološke prijelome itd. Većinu ovih stanja, koja se mogu otkriti palpacijom (bol pri palpaciji) ili radiografijom, karakteriziraju i bolovi u leđima. Bol duž prednje površine potkoljenice može se pojaviti tijekom ili nakon duljeg hodanja ili druge prekomjerne napetosti u mišićima potkoljenice, kao i nakon akutne okluzije krvnih žila noge, nakon operacije donjeg uda. Bol je manifestacija arterijske insuficijencije mišića prednjeg područja potkoljenice, poznate kao prednji tibijalni arteriopatski sindrom (izraženo rastuće bolno oticanje; bol od kompresije prednjih dijelova potkoljenice; nestanak pulsacije u arteriji dorsalis pedis; nedostatak osjetljivosti na dorzumu stopala u zoni inervacije duboke grane peronealnog živca; pareza ekstenzornih mišića prstiju i kratkog ekstenzora palca), što je varijanta sindroma mišićnog kreveta.

Bol u stopalu i prstima je posebno česta. Većinu slučajeva uzrokuju deformiteti stopala poput ravnih ili širokih stopala. Takva bol obično se javlja nakon hodanja, nakon stajanja u cipelama s tvrdim potplatom ili nakon nošenja teških predmeta. Čak i nakon kratke šetnje, petni trn može uzrokovati bol u peti i povećanu osjetljivost na pritisak na plantarnu površinu pete. Kronični Ahilov tendinitis očituje se, osim lokalne boli, palpabilnim zadebljanjem tetive. Bol u prednjem dijelu stopala opaža se kod Mortonove metatarzalgije. Uzrok je pseudoneurom interdigitalnog živca. U početku se bol javlja tek nakon dugog hodanja, ali kasnije se može pojaviti nakon kratkih epizoda hodanja, pa čak i u mirovanju (bol je lokalizirana distalno između glava III-IV ili IV-V metatarzalnih kostiju; javlja se i kod kompresije ili pomaka glava metatarzalnih kostiju jedne u odnosu na drugu; nedostatak osjetljivosti na dodirnim površinama prstiju; nestanak boli nakon lokalne anestezije u proksimalnom intertarzalnom prostoru).

Prilično intenzivna bol na plantarnoj površini stopala, koja vas prisiljava na prestanak hodanja, može se primijetiti kod sindroma tarzalnog tunela (obično kod dislokacije ili prijeloma gležnja, bol se javlja iza medijalnog maleola, parestezija ili gubitak osjetljivosti na plantarnoj površini stopala, suha i tanka koža, nedostatak znojenja na tabanu, nemogućnost abdukcije prstiju u usporedbi s drugim stopalom). Iznenadna visceralna bol (angina, bol kod urolitijaze itd.) može utjecati na hod, značajno ga promijeniti, pa čak i uzrokovati prestanak hodanja.

[ 15 ]

Paroksizmalni poremećaji hoda

Periodična disbazija može se primijetiti kod epilepsije, paroksizmalne diskinezije, periodične ataksije, kao i pseudo-napadaja, hiperpleksije i psihogene hiperventilacije.

Neki epileptički automatizmi uključuju ne samo gestikulaciju i određene radnje, već i hodanje. Štoviše, postoje i takvi oblici epileptičkih napadaja koji se izazivaju samo hodanjem. Ovi napadaji ponekad nalikuju paroksizmalnoj diskineziji ili apraksiji hoda.

Paroksizmalne diskinezije koje počinju tijekom hodanja mogu uzrokovati disbaziju, zaustavljanje, pad pacijenta ili dodatne (prisilne i kompenzacijske) pokrete na pozadini kontinuiranog hodanja.

Periodična ataksija uzrokuje periodičnu cerebelarnu disbaziju.

Psihogena hiperventilacija često ne samo da uzrokuje lipotimična stanja i nesvjesticu, već i izaziva tetaničke konvulzije ili demonstrativne poremećaje kretanja, uključujući periodičnu psihogenu disbaziju.

Hiperpleksija može uzrokovati poremećaje hoda, a u težim slučajevima i padove.

Miastenija gravis ponekad je uzrok periodične slabosti u nogama i disbazije.

Dijagnostički testovi za poremećaje hoda

Veliki broj bolesti koje mogu dovesti do disbazije zahtijeva širok raspon dijagnostičkih testova, u kojima je klinički neurološki pregled od primarne važnosti. Koriste se CT i MRI; mijelografiju; evocirane potencijale različitih modaliteta, uključujući evocirani motorički potencijal, stabilografiju, EMG; biopsiju mišića i perifernih živaca; pregled cerebrospinalne tekućine; probir na metaboličke poremećaje i identifikaciju toksina i otrova; psihološki pregled; ponekad je važna konzultacija s oftalmologom, otorinolaringologom ili endokrinologom. Po potrebi se koriste i drugi različiti testovi, uključujući posebne metode za proučavanje hoda.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]