Operacija opstetričkih forcepsa

Operacija primjene opstetričkih forcepsa povezana je s operacijama poroda. Operacije poroda su one kojima se porod dovršava. Operacije poroda kroz prirodni porođajni kanal uključuju: vađenje fetusa opstetričkim forcepsom, vakuum ekstrakciju, vađenje fetusa zdjeličnim ligamentom i operacije feticida.

Operacija primjene forcepsa od velike je važnosti u opstetriciji. Domaći opstetričari učinili su mnogo na razvoju i poboljšanju ove operacije, posebno su detaljno razvijene indikacije za nju i uvjeti za njezinu provedbu, stvorene su vlastite vrste instrumenata te su proučavani neposredni i udaljeni ishodi operacije za majku i dijete. Uloga opstetričara u pružanju kirurške pomoći ženama u porodu u slučajevima kompliciranog poroda je velika i odgovorna. Posebno je velika kod operacije primjene opstetričkih forcepsa. Stoga, među rijetkim, ali vrlo važnim opstetričkim operacijama (ne računajući lake), operacija primjene opstetričkih forcepsa nesumnjivo zauzima posebno mjesto kako u smislu relativne učestalosti njezine upotrebe u usporedbi s drugim opstetričkim operacijama, tako i u smislu korisnih rezultata koje ova operacija može dati svojom pravovremenom, vještom i pažljivom primjenom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Svrha i djelovanje opstetričkih forcepsa

U literaturi se najčešće raspravlja o sljedećim pitanjima:

1. Jesu li opstetričke forceps namijenjene samo za glavicu (uključujući i sljedeću) ili se mogu primijeniti na stražnjicu fetusa;
2. Je li dopušteno koristiti forceps za prevladavanje razlike između veličina majčine zdjelice i glave fetusa, koristeći silu, a posebno silu privlačenja ili kompresije glave žlicama;
3. kakva je priroda sile vađenja pincete;
4. Je li dopušteno rotirati glavu pincetom oko njene vertikalne ili horizontalne osi?
5. Imaju li kliješta dinamičko djelovanje?
6. Trebaju li forceps istezati meka tkiva porođajnog kanala, pripremajući ih za rezanje glave fetusa?

Prvo pitanje - o dopuštenosti primjene forcepsa na stražnjicu - u domaćem opstetricijskom postupku pozitivno je riješeno. Gotovo svi priručnici dopuštaju primjenu forcepsa na stražnjicu, pod uvjetom da su potonji već čvrsto zabijeni u ulaz male zdjelice i da je nemoguće umetnuti prst iza ingvinalnog nabora za izvlačenje fetusa. Trakciju treba pažljivo izvoditi zbog lakoće kojom forceps klizi.

O drugom pitanju - prevladavanju neusklađenosti između glave fetusa i majčine zdjelice forcepsom - domaći opstetričari imaju jednoglasno mišljenje. Forceps nije namijenjen prevladavanju neusklađenosti, a uska zdjelica sama po sebi nikada nije indikacija za operaciju. Treba napomenuti da je kompresija glave forcepsom tijekom operacije neizbježna i neizbježan je nedostatak instrumenta. Davne 1901. godine, u disertacijskom radu AL Gelfera, proučavane su promjene intrakranijalnog tlaka na leševima novorođenčadi prilikom prolaska glave forcepsom kroz usku zdjelicu. Autor je došao do zaključka da se pri prolasku glave forcepsom kroz normalnu zdjelicu intrakranijalni tlak povećava za 72-94 mm Hg. Samo 1/3 slučajeva povećanog tlaka ovisi o kompresijskom djelovanju forcepsa, a 1/3 - o kompresijskom djelovanju stijenki zdjelice. S pravim konjugatom od 10 cm, intrakranijalni tlak se povećao na 150 mm, od čega se 1/3 dogodila kada su korištene forceps; s konjugatom od 9 cm, intrakranijalni tlak dosegao je 200 mm, a s 8 cm čak 260 mm Hg.

Najpotpunije obrazloženje stajališta o prirodi sile vađenja i mogućnosti korištenja različitih vrsta rotacijskih pokreta daje N. N. Fenomjonov. Trenutno postoji jasan stav da su forceps namijenjeni samo za vađenje fetusa, a ne za umjetno mijenjanje položaja glave. U tom slučaju, opstetričar prati pokrete glave i pomaže im, kombinirajući translacijsko i rotacijsko kretanje glave, kao što se događa tijekom spontanog porođaja. Dinamičko djelovanje forcepsa izražava se u povećanoj porođajnoj aktivnosti prilikom umetanja žlica forcepsa, ali to nije od značajne važnosti.

Indikacije za primjenu opstetričkih forcepsa

Indikacije za operaciju primjene opstetričkih forcepsa obično se dijele na indikacije sa strane majke i sa strane fetusa. U suvremenim priručnicima indikacije za operaciju primjene opstetričkih forcepsa su sljedeće: akutna nelagoda (patnja) fetusa i skraćenje druge menstruacije. Postoji značajna razlika u učestalosti pojedinačnih indikacija za operaciju. AV Lankovits u svojoj monografiji "Operacija primjene opstetričkih forcepsa" (1956.) navodi da ta razlika ostaje velika, čak i ako se ne pridržavamo detalja podjele, već indikacije kombiniramo u skupine: indikacije sa strane majke, sa strane fetusa i miješane. Dakle, indikacije sa strane majke čine 27,9 do 86,5%, a uključujući miješane, od 63,5 do 96,6%. Indikacije sa strane fetusa variraju od 0 do 68,6%, a uključujući miješane, od 12,7 do 72,1%. Mnogi autori uopće ne navode miješane indikacije. Treba napomenuti da opća formulacija indikacija koju je dao N. N. Fenomjonov (1907.) izražava opće što leži u osnovi pojedinačnih indikacija i obuhvaća cijelu raznolikost pojedinačnih trenutaka. Tako je N. N. Fenomjonov dao sljedeću opću definiciju indikacija za operaciju: "Primjena forcepsa indicirana je u svim slučajevima u kojima, unatoč prisutnosti potrebnih uvjeta za njihovu upotrebu, ekspulzivne sile nisu dovoljne za dovršetak porođajnog čina u danom trenutku. I dalje: "Ako se tijekom porođaja pojave bilo kakve okolnosti koje ugrožavaju majku ili fetus ili oboje zajedno, i ako se ta opasnost može otkloniti što bržim dovršetkom porođaja uz pomoć forcepsa, tada su indicirani forcepi." Indikacije za primjenu forcepsa su prijeteće stanje majke i fetusa, koje zahtijeva, kao i kod operacije vađenja fetusa, hitan dovršetak porođajnog čina.

To su: dekompenzirane srčane mane, teške bolesti pluća i bubrega, eklampsija, akutna infekcija praćena porastom tjelesne temperature, fetalna asfiksija. Uz ove opće i druge opstetričke operacije, postoje i posebne indikacije za forceps.

1. Slabost porođajne aktivnosti. Učestalost ove indikacije je značajna. Pojava znakova kompresije mekih tkiva porođajnog kanala ili fetusa prisiljava na operaciju bez obzira na vrijeme tijekom kojeg je glava stajala u porođajnom kanalu. Međutim, čak i bez očitih znakova kompresije fetalne glave i mekih tkiva majke, opstetričar, ako su prisutni uvjeti, može pribjeći operaciji u prosjeku nakon 2 sata.
2. Uska zdjelica. Za opstetričara, prilikom vođenja poroda, nije važna sama uska zdjelica, već odnos između veličine i oblika majčine zdjelice i glave fetusa. Treba spomenuti da se dugo vremena svrha i djelovanje forcepsa smatralo stiskanjem glave, što olakšava njezin prolaz kroz usku zdjelicu. Naknadno je, zahvaljujući radovima domaćih autora, posebno N. N. Fenomenova, ovo gledište o djelovanju forcepsa napušteno. Autor je napisao: „Govoreći na ovim osnovama na najkategoričniji način protiv doktrine koja usku (ravnu) zdjelicu smatra indikacijom za forceps, vrlo dobro razumijem, naravno, da će se primjena forcepsa ipak i trebati odvijati s uskom zdjelicom, ali ne radi sužavanja, već zbog općih indikacija (slabljenje porođajnog procesa itd.), uz prisutnost uvjeta potrebnih za forceps. Nakon što je priroda, uz pomoć odgovarajuće konfiguracije glave, izgladila ili gotovo izgladila početni postojeći nesklad između zdjelice i rađaonice, i kada je glavica već potpuno ili gotovo potpuno prošla suženo mjesto i za konačni porođaj potrebno je samo povećanje (oslabljene) aktivnosti potiska, koja se može umjetno nadomjestiti, operacija primjene forcepsa u ovom slučaju je potpuno prikladno pomagalo. Između ovog pogleda na forceps i usku zdjelicu i gore navedenog postoji ogromna i sasvim očita razlika. Dakle, po mom mišljenju, uska zdjelica sama po sebi nikada se ne može smatrati indikacijom za operaciju primjene forcepsa. Uostalom, indikacija za opstetričke operacije općenito je uvijek isto - to je nemogućnost dobrovoljnog završetka porođaja bez opasnosti za majku i fetus."
3. Uskost i nefleksibilnost mekih tkiva porođajnog kanala i njihovo stezanje - ove su indikacije izuzetno rijetke.
4. Neobično umetanje glave. Neobično umetanje glave ne može biti indikacija za operaciju ako je manifestacija nesklada između zdjelice i glave i ako se taj nesklad ne prevlada. Forceps se ne smije koristiti za ispravljanje položaja glave.
5. Prijeteća i postignuta ruptura maternice. Trenutno samo NA Tsovyanov smatra prekomjerno istezanje donjeg segmenta maternice među indikacijama za primjenu forcepsa. AV Lankovits (1956.) smatra da ako se glavica nalazi u zdjeličnoj šupljini ili još više na njezinom izlazu, tada je u takvim slučajevima carski rez nemoguć, a žlice forcepsa ne mogu imati izravan kontakt s maternicom, budući da se cerviks već pomaknuo izvan glavice. Autor smatra da u takvoj situaciji i prijetnji rupture maternice postoje razlozi za razmatranje operacije primjene forcepsa za šupljinu i izlaz. Sasvim je očito da je odbijanje vaginalnog poroda u slučaju dijagnosticirane rupture maternice tijekom poroda jedini ispravan stav liječnika.
6. Krvarenje tijekom poroda je samo u iznimnim slučajevima indikacija za operaciju forcepsom.
7. Eklampsija je prilično česta indikacija za porod forcepsom, od 2,8 do 46%.
8. Endometritis tijekom poroda. AV Lankovits, na temelju opažanja 1000 poroda kompliciranih endometritisom, smatra da je operacija dopuštena samo ako pokušaji ubrzanja tijeka poroda konzervativnim mjerama nisu uspješni ili ako se pojave bilo kakve druge ozbiljne indikacije sa strane majke ili fetusa.
9. Kardiovaskularne bolesti - pitanje treba rješavati individualno, uzimajući u obzir kliničku sliku ekstragenitalne bolesti, zajedno s terapeutom.
10. Bolesti dišnog sustava - uzima se u obzir funkcionalna procjena stanja majke, uz određivanje funkcije vanjskog disanja.
11. Intrauterina fetalna asfiksija. Kada se pojave znakovi početne asfiksije koji se ne mogu riješiti konzervativnim liječenjem, indiciran je hitan porod.

Uvjeti potrebni za primjenu opstetričkih forcepsa

Za izvođenje poroda forcepsom potrebno je ispuniti niz uvjeta kako bi se osigurao povoljan ishod i za majku i za fetus:

1. Prisutnost glave u šupljini ili izlazu zdjelice. Ako je ovo stanje prisutno, obično su prisutna sva ostala. Operacija primjene forcepsa s visoko postavljenom glavom odnosi se na takozvane visoke forcepse i trenutno se ne koriste. Međutim, opstetričari i dalje podrazumijevaju potpuno drugačije operacije pod visokim forcepsom. Neki pod visokim forcepsom podrazumijevaju operaciju njihovog nanošenja na glavicu koja se s velikim segmentom smjestila na ulazu u malu zdjelicu, ali još nije prošla terminalnu ravninu, drugi podrazumijevaju operaciju kada je glavica pritisnuta na ulaz, a treći - kada je glavica pokretna. Pod visokim forcepsom podrazumijeva takvu primjenu kada najveći segment glave, budući da je čvrsto fiksiran na ulazu u malu zdjelicu, još nije stigao proći terminalnu ravninu. Osim toga, sasvim je ispravno napomenuti da određivanje visine glave u zdjelici nije tako jednostavno kao što se na prvi pogled čini. Nijedna od predloženih metoda za određivanje visine glave u zdjelici (ispunjenost sakralne šupljine, stražnja površina pubisa, dostupnost rta itd.) ne može se smatrati točnom, budući da na ovo određivanje mogu utjecati različiti čimbenici, naime: veličina glave, stupanj i oblik njezine konfiguracije, visina i deformacija zdjelice te niz drugih okolnosti koje se ne mogu uvijek uzeti u obzir.

Stoga nije važna glava općenito, već njezin najveći opseg. Štoviše, najveći opseg glave ne prolazi uvijek kroz isti dio glave, već je povezan s osobitošću umetanja. Dakle, kod okcipitalnog umetanja najveći opseg proći će kroz malu kosu veličinu, kod parijetalnog (anteriorno-glavnog) umetanja - kroz ravnu, kod frontalnog - kroz veliku kosu i kod facijalnog - kroz okomitu. Međutim, kod svih ovih vrsta umetanja glave, praktički će biti ispravno smatrati da njezin najveći opseg prolazi u razini ušiju. Pomicanjem poluruke (svi prsti osim palca) dovoljno visoko tijekom vaginalnog pregleda, lako možete pronaći i uho i bezimenu liniju, koja tvori granicu ulaza u zdjelicu. Stoga se preporučuje provesti pregled prije operacije polurukom, a ne s dva prsta, kako bi se došlo do uha i s apsolutnom točnošću utvrdilo u kojoj se ravnini zdjelice nalazi najveći opseg glave i kako je umetnuta.

U nastavku su navedene mogućnosti položaja glave u odnosu na ravnine male zdjelice (Martiusov dijagram), koje treba uzeti u obzir prilikom primjene opstetričkih forcepsa:

• Opcija 1 - glava fetusa je iznad ulaza u malu zdjelicu, primjena forcepsa je nemoguća;
• Opcija 2 - glava fetusa je u malom segmentu na ulazu u malu zdjelicu, primjena forcepsa je kontraindicirana;
• Opcija 3 - glavica fetusa s velikim segmentom na ulazu u malu zdjelicu, primjena forcepsa odgovara tehnici visokih forcepsa. Ova tehnika se trenutno ne koristi, budući da druge metode poroda (vakuumska ekstrakcija fetusa, carski rez) daju povoljnije rezultate za fetus;
• Opcija 4 - glava fetusa nalazi se u širokom dijelu zdjelične šupljine, mogu se primijeniti forceps za zdjelične šupljine, međutim, tehnika operacije je vrlo složena i zahtijeva visokokvalificiranog opstetričara; 
• Opcija 5 - glava fetusa je u uskom dijelu zdjelične šupljine, mogu se primijeniti forceps za šupljine;
• Opcija 6 - glava fetusa je u ravnini izlaska iz zdjelice, najbolji položaj za primjenu opstetričkih forcepsa tehnikom izlaznih forcepsa.

Pitanje gdje se nalazi donji pol glave igra potpuno sporednu ulogu, budući da će se kod različitih umetanja donji pol glave nalaziti na različitim visinama; kod konfiguracije glave donji pol će biti niži. Od velike je važnosti pokretljivost ili nepokretnost fetalne glave. Potpuna nepokretnost glave obično se javlja samo kada se njezin najveći opseg podudara ili gotovo podudara s ravninom ulaska.

2. Podudarnost veličina majčine zdjelice i glave fetusa.
3. Prosječna veličina glave, tj. glava fetusa ne smije biti prevelika ili premala.
4. Tipično umetanje glavice - forceps se koristi za vađenje fetusa i stoga se ne smije koristiti za promjenu položaja glavice.
5. Potpuno širenje cervikalnog otvora, kada su rubovi otvora pomaknuti izvan glavića posvuda.
6. Puknuće amnionske vreće je apsolutno neophodno stanje.
7. Živo voće.
8. Precizno poznavanje lokacije prezentirajućeg dijela, položaja, uključujući stupanj asinklitizma.
9. Donji pol glave nalazi se u razini ishijalnih bodlji. Treba napomenuti da izražena oteklina pri rođenju može prikriti pravi položaj glave.
10. Dovoljne dimenzije zdjeličnog izlaza - lin. intertubero više od 8 cm.
11. Dovoljna epiziotomija.
12. Adekvatna anestezija (pudendalna, paracervikalna itd.).
13. Pražnjenje mjehura.

Bez zadržavanja na tehnici primjene opstetričkih forcepsa, koja je obrađena u svim priručnicima, potrebno je osvrnuti se na pozitivne i negativne aspekte primjene forcepsa i za majku i za fetus. Međutim, trenutno postoje izolirani radovi o komparativnoj procjeni upotrebe opstetričkih forcepsa i vakuum ekstraktora.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Modeli opstetričkih forcepsa

Forceps je opstetrički instrument koji se koristi za vađenje živog, donošenog ili gotovo donošenog fetusa iz porođajnog kanala pomoću glave.

Postoji preko 600 različitih modela opstetričkih forcepsa (francuski, engleski, njemački, ruski). Razlikuju se uglavnom po dizajnu žličica forcepsa i brave. Levre forceps (francuski) imaju duge sijekuće grane, krutu bravu. Naegele forceps (njemački) - kratke sijekuće grane, brava podsjeća na škare: lijeva žličica ima šipku u obliku kapice, desna - zarez koji odgovara šipki. Lazarevich forceps (ruski) imaju nesijekuće (paralelne) žlice samo s zakrivljenošću glave i pomičnom bravom.

U posljednje vrijeme većina opstetričara koristi Simpson-Phenomenov (engleski) model forcepsa: križne žlice imaju dvije zakrivljenosti - glavu i zdjelicu, brava je polupomična, a drška forcepsa ima bočne izbočine - Bushove kuke.

Opća pravila za primjenu opstetričkih forcepsa

Za izvođenje operacije, rodilja se postavlja na Rachmanov krevet u položaj za vaginalne operacije. Prije operacije kateterizira se mjehur i tretiraju se vanjski spolni organi. Operacija postavljanja opstetričkih forcepsa izvodi se u općoj anesteziji ili epiduralnoj anesteziji. Epiziotomija se obično izvodi prije operacije.

Glavne točke operacije primjene opstetričkih forcepsa su uvođenje žlica forcepsa, zatvaranje forcepsa, izvođenje trakcije (probne i radne) i uklanjanje forcepsa.

Glavna načela koja se moraju poštivati pri primjeni opstetričkih forcepsa diktiraju tri pravila.

1. Prvi trostruki zavijak odnosi se na umetanje grana (žlica) forcepsa. One se uvode u genitalni trakt odvojeno: prvi uvodi lijevu žličicu lijevom rukom u lijevu polovicu zdjelice ("tri s lijeva") pod kontrolom desne ruke, drugi uvodi desnu žličicu desnom rukom u desnu polovicu zdjelice ("tri s desna") pod kontrolom lijeve ruke.
2. Drugo trostruko pravilo je da kada su forceps zatvoreni, os forcepsa, os glave i os zdjelice ("tri osi") moraju se podudarati. Da bi se to postiglo, forceps treba primijeniti tako da vrhovi žlica budu okrenuti prema osi glave fetusa, uhvatiti glavu duž najvećeg opsega, a os glave je u ravnini osi forcepsa. Kada se forceps pravilno primijeni, fetalne uši nalaze se između žlica forcepsa.
3. Treće trostruko pravilo odražava smjer trakcije prilikom vađenja glavice forcepsom ovisno o položaju glavice („tri položaja - tri trakcije“). U prvom položaju, glavica fetusa nalazi se s velikim segmentom u ravnini ulaza u malu zdjelicu, a trakcije su usmjerene odozgo prema dolje (prema prstima cipela sjedećeg opstetričara). Vađenje glavice fetusa koja se nalazi na ulazu u malu zdjelicu pomoću opstetričkih forcepsa (visokih forcepsa) trenutno se ne koristi. U drugom položaju, glavica fetusa nalazi se u šupljini male zdjelice (forceps za šupljine), a trakcije se izvode paralelno s horizontalnom linijom (u smjeru koljena sjedećeg opstetričara). U trećem položaju, glavica je u ravnini izlaska iz male zdjelice (izlazni forceps), trakcije su usmjerene odozdo prema gore (prema licu, a u posljednjem trenutku - u smjeru čela sjedećeg opstetričara).

Tehnika primjene opstetričkih forcepsa

Izlazne forceps se primjenjuju na glavicu fetusa koja se nalazi u ravnini izlaska iz male zdjelice. U ovom slučaju, sagitalni šav se nalazi u izravnoj dimenziji izlazne ravnine, forceps se primjenjuje u transverzalnoj dimenziji te ravnine.

Umetanje žličica hvataljke provodi se prema prvom trostrukom pravilu, zatvaranje hvataljke prema drugom trostrukom pravilu. Žlice hvataljke se zatvaraju samo ako pravilno leže. Ako žlice ne leže u jednoj ravnini, tada se pritiskom na Bushove kuke žlice moraju okrenuti u jednu ravninu i zatvoriti. Ako je nemoguće zatvoriti hvataljke, žlice se moraju ukloniti i ponovno primijeniti hvataljke. 

Nakon zatvaranja tenona, provodi se trakcija. Prvo, kako bih provjerio ispravnu primjenu forcepsa, izvodim probnu trakciju. Da bih to učinio, uhvatim dršku forcepsa odozgo desnom rukom tako da kažiprst i srednji prst desne ruke leže na Bush kukama. Stavim lijevu ruku preko desne tako da kažiprst dodiruje glavu fetusa. Ako su forceps ispravno primijenjeni, tada se tijekom probne trakcije glava pomiče iza forcepsa.

Ako se forceps ne postavi ispravno, kažiprst se zajedno s forcepsom pomiče od glave fetusa (klizanje forcepsa). Razlikuje se vertikalno i horizontalno klizanje. Kod vertikalnog klizanja, vrhovi žličica forcepsa se razilaze, klize duž glave i izlaze iz genitalnog trakta. Kod horizontalnog klizanja, forceps klizi od glave prema gore (prema maternici) ili unatrag (prema križnoj kosti). Takvo klizanje je moguće samo kod visoko postavljene glave. Kod prvih znakova klizanja forcepsa, operaciju treba odmah prekinuti, a žličice forcepsa izvaditi i ponovno umetnuti.

Radne trakcije (prave trakcije) izvode se nakon što se potvrdi uspjeh probne trakcije. Desna ruka ostaje na forcepsu, a lijeva ruka hvata ručke forcepsa odozdo. Smjer trakcija odgovara trećem trostrukom pravilu - prvo na lice, zatim na čelo sjedećeg opstetričara. Sila trakcija nalikuje guranju - postupno se povećava i postupno slabi. Poput guranja, trakcije se izvode s pauzama, tijekom kojih je korisno opustiti forceps kako bi se izbjegla pretjerana kompresija glave.

Nakon što se fetalni zatiljak pojavi iznad međice, opstetričar treba stati uz bok rodilje, uhvatiti ručke forcepsa rukama i usmjeriti trakciju prema gore. Nakon što se glavica pojavila, trakcija se usmjerava prema gore jednom rukom, dok se drugom podupire međica.

Nakon vađenja najvećeg perimetra fetalne glave, forceps se uklanja obrnutim redoslijedom (prvo desna žlica, zatim lijeva). Nakon toga, fetalna glava i ramena se ručno uklanjaju. 

Tehnika primjene izlaznih (tipičnih) opstetričkih forcepsa u slučaju stražnjeg okcipitalnog prikaza

U slučaju posteriornog okcipitalnog prikaza, forceps se primjenjuje na isti način kao i kod prednjeg prikaza, ali priroda trakcije u ovom slučaju je drugačija. Prve trakcije su usmjerene strmo prema dolje dok se područje velike fontanele ne dovede ispod pubične simfize, zatim se kruna izvodi trakcijom prema gore.

Nakon što se stražnji dio glave pojavi iznad međice, ručke forcepsa se spuštaju prema dolje, glava fetusa se ispravlja, a njegov facijalni dio pojavljuje se u genitalnom prorezu.

Tehnika primjene kavitetnih (atipičnih) opstetričkih forcepsa

Kliješta za šupljine primjenjuju se na glavu fetusa koja se nalazi u zdjeličnoj šupljini. U ovom slučaju, sagitalni šav se nalazi u jednoj od kosih dimenzija (desno ili lijevo) zdjelice, kliješta se primjenjuju u suprotnoj kosoj dimenziji te ravnine. U prvom položaju (sagitalni šav u desnoj kosoj dimenziji), kliješta se primjenjuju u lijevoj kosoj dimenziji, u drugom položaju (sagitalni šav u lijevoj kosoj dimenziji) - u desnoj kosoj dimenziji (slika 109).

Umetanje žličica hvataljke provodi se prema prvom trostrukom pravilu ("tri lijevo, tri desno"), ali da bi žličice hvataljke ležale u kosoj dimenziji zdjelice, jedna od žličica mora biti pomaknuta prema gore (prema pubisu). Žlica koja se ne pomiče nakon umetanja u zdjeličnu šupljinu naziva se fiksna. Žlica koja se pomiče prema pubisu naziva se lutajuća. U svakom pojedinačnom slučaju, ovisno o položaju sagitalnog šava, fiksirana će biti desna ili lijeva žličica. U prvom položaju (sagitalni šav u desnoj kosoj dimenziji), fiksna žličica bit će lijeva, u drugom položaju (sagitalni šav u lijevoj kosoj dimenziji), desna.

Zatvaranje forcepsa, probne i radne trakcije provode se prema gore opisanim pravilima.

Osim komplikacija povezanih s nepravilnom kirurškom tehnikom, mogu se pojaviti rupture međice, vagine, velikih i malih usana te klitorisa. U postporođajnom razdoblju mogući su poremećaji mokrenja i defekacije.

Operacija može biti traumatična i za fetus: oštećenje mekih tkiva glave, cefalohematom, krvarenje u mrežnici, oštećena moždana cirkulacija i trauma kostiju lubanje.

Operacija primjene opstetričkih forcepsa do danas ostaje prilično traumatična metoda operativnog porođaja kroz prirodni rodni kanal. Ishod porođaja za fetus uvelike ovisi o njegovoj tjelesnoj težini, visini glave, položaju glave, trajanju operacije, kvalifikacijama liječnika, stanju fetusa na početku operacije i kvaliteti neonatalne skrbi.

Kontraindikacije za primjenu forcepsa

• mrtvorođenče;
• hidrocefalus;
• umetanje na lice ili frontalno;
• nepotpuno širenje cervikalnog otvora;
• položaj prezentirajućeg dijela je nejasan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikacije pri porodu opstetričkih forcepsa

U domaćoj i stranoj literaturi pozornost se posvećuje nizu komplikacija kod majke i fetusa tijekom operacije primjene opstetričkih forcepsa. Posebna se pozornost posvećuje povećanju broja cefalohematoma za 3-4 puta tijekom primjene opstetričkih forcepsa. Analizom 5000 poroda utvrđeno je da se tijekom spontanih poroda cefalohematom opaža u 1,7% naspram 3,5% tijekom operacije primjene izlaznih opstetričkih forcepsa i u 32,7% tijekom šupljinskih opstetričkih forcepsa. Unatoč činjenici da u tim opažanjima nisu pronađeni patološki elektroencefalogrami ili oštećenja lubanje, cefalohematomi su pronađeni u 25% studija, a autori povezuju oštećenje lubanje s primjenom opstetričkih forcepsa. Iako cefalohemogomi brzo prolaze, treba napomenuti da neonatalne komplikacije nisu rijetke, uključujući komplikacije ovog neonatalnog razdoblja poput anemije, hiperbilirubinemije, kalcifikacije, sepse i meningitisa. Dakle, neposredni ishodi operacije forcepsa za dijete mogu se razmotriti dijeljenjem svih komplikacija na sljedeće vrste:

• oštećenje mekog tkiva;
• krvarenja u mozgu i lubanjskoj šupljini;
• gušenje;
• rijetke ozljede kostiju lubanje, očiju, živaca, ključne kosti itd.

Nije utvrđen porast perinatalnog morbiditeta i mortaliteta kod izlaznih opstetričkih forcepsa. Što se tiče kavitetnih forcepsa, pitanje ostaje nejasno do danas. Neki autori smatraju da je smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta povezano sa širom primjenom carskog reza, a opstetrički forceps se predlaže samo za teške porode.

Zaključno, s punim se pravom može reći da čak ni kliješta ruskog tipa - najnaprednija od svih vrsta ovog instrumenta - ne predstavljaju potpuno siguran alat i ne smiju se koristiti bez dovoljnih razloga.

Opstetričar može slijediti ovaj jedini ispravan put samo pod uvjetom dobre organizacije opstetričke skrbi, kreativnog razvoja baštine ruske opstetričke škole, kontinuiranog usavršavanja svog znanja i iskustva, promišljene kliničke procjene cijelog tijela žene koja rađa. Teškoće takvog puta nisu male, ali su sasvim svladave.

[ 12 ], [ 13 ]