Dlakasta leukoplakija usta i jezika

Dlakasta leukoplakija nije povezana s rastom dlaka na površinskim dijelovima kože, već je bolest sluznice kod koje su patološka područja prekrivena filiformnim bijelim resicama, vidljivim samo tijekom histološkog pregleda. Dlakasta leukoplakija usne šupljine, prvi put opisana 1984. godine, bolest je sluznice povezana s infekcijom Epstein-Barr virusom i javlja se isključivo kod osoba s imunosupresijom. Vizualno izgleda kao plak smješten simetrično.

Epidemiologija

Bolest je prvi put otkrivena i opisana 1984. godine u Americi kod pacijenta zaraženog AIDS-om. Znanstvenici su pratili vezu između dvije patologije. Od četvrtine do polovice slučajeva dlakave leukoplakije pronađeno je kod HIV-om zaraženih osoba.

Ukupna prevalencija oralne leukoplakije u 2003. godini kretala se od 1,7 do 2,7% u općoj populaciji.[ 1 ]

Dlakava leukoplakija javlja se češće kod homoseksualnih muškaraca s HIV infekcijom (38%) nego kod heteroseksualnih muškaraca s HIV infekcijom (17%). [ 2 ] Presječna studija provedena u Brazilu izvijestila je o podacima prikupljenim kliničkim pregledima, intervjuima i medicinskom kartonu odraslih pacijenata liječenih u klinici za HIV/AIDS u Sveučilišnoj bolnici Federalnog sveučilišta Rio Grande. Praćeno je tristo pojedinaca (od travnja 2006. do siječnja 2007.). Od tih pacijenata, 51% bili su muškarci, a prosječna dob bila je 40 godina. Najčešća lezija bila je kandidijaza (59,1%), a zatim dlakava leukoplakija (19,5%).

Uzroci dlakava leukoplakija

Ova patologija je jedan od oblika leukoplakije - distrofičnih promjena u epitelu sluznice, izraženih u njegovoj keratinizaciji. Javlja se kod 50% pacijenata s neliječenom HIV infekcijom, posebno kod onih s brojem CD4 limfocita manjim od 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Ova patologija ima jasnu prognostičku vrijednost za naknadni razvoj AIDS-a i klasificirana je kao klinički marker HIV infekcije u kategoriji B Centra za kontrolu i prevenciju bolesti. [ 4 ] Dlakava leukoplakija usne šupljine javlja se i kod osoba s leukemijom i transplantacijom organa i koštane srži, kao i kod pacijenata koji primaju sistemske steroide.

Faktori rizika

Uz HIV infekciju, AIDS i druge etiologije imunodeficijencije, faktori rizika uključuju svakodnevno pušenje velikih količina cigareta i promiskuitetne homoseksualne odnose. Među pacijentima su bile osobe s ulceroznim kolitisom, drugim gastrointestinalnim bolestima i Behçetovim sindromom, koji zahvaća sluznicu usne šupljine, genitalija i očiju. Nasljedna predispozicija također je važna; dijabetes melitus i mehaničke ozljede (proteze, ispuni itd. u ustima) doprinose patologiji.

Patogeneza

Patogeneza oralne dlakave leukoplakije je složena i uključuje interakciju perzistentne replikacije i virulencije Epstein-Barr virusa, sistemske imunosupresije i supresije lokalnog imuniteta domaćina. [ 5 ] Virus u početku inficira bazalne epitelne stanice u ždrijelu, gdje ulazi u replikativnu fazu, oslobađa se i ostaje u ljudskoj slini tijekom cijelog života. Također prodire u B stanice, gdje može ostati latentan neodređeno vrijeme dok se ne pojave okolnosti povoljne za njegovu reprodukciju, najčešće imunološka disfunkcija.

Simptomi dlakava leukoplakija

Dlakava leukoplakija može se dugo razvijati asimptomatski. Prvi znakovi izražavaju se pojavom bijelog premaza na bočnim površinama jezika, u njegovim gornjim i donjim dijelovima, rjeđe na unutarnjoj strani obraza, na desnima, mekom nepcu. Uglavnom su simetrični, mogu na neko vrijeme nestati, a zatim se pojaviti. [ 6 ] Ponekad se na jeziku stvaraju pukotine, pojavljuju se blagi bolni osjećaji, iskrivljena je osjetljivost i mijenja se okus. [ 7 ]

Postupno se lezije spajaju u bjelkaste pruge, izmjenjujući se sa zdravim ružičastim. Izvana podsjeća na dasku za pranje rublja. Dlakava leukoplakija usta i jezika polako napreduje, pojedinačni nabori formiraju plakove na sluznici veličine do 3 mm, njihovi rubovi su nejasni i ne uklanjaju se struganjem.

Osim gore opisane lokalizacije, patologija se mnogo rjeđe javlja kod žena na vulvi, klitorisu, cerviksu, a kod muškaraca na glaviću penisa, što je olakšano mehaničkim i kemijskim čimbenicima (javlja se kod muškaraca u dobi od 30 godina i više).

Dlakava leukoplakija kod HIV-a prati gubitak težine, prekomjerno znojenje noću, neobjašnjiv proljev i napadi vrućice.

Faze

Dlakasta leukoplakija je dugotrajni kronični distrofični proces sluznice koji prolazi kroz nekoliko faza:

• proliferacija, umnožavanje stanica;
• keratinizacija pločastog epitela;
• skleroza stanica (patološka regeneracija, zamjena vezivnim tkivom).

Obrasci

Postoji nekoliko vrsta leukoplakije:

• ravno - izgleda kao blago hrapav film koji se ne može ukloniti lopaticom, s nazubljenim obrisima;
• bradavičast - predstavljen je podignutim plakovima promjera 2-3 mm i bjelkaste boje;
• erozivna - pojavljuje se u žarištima prve dvije leukoplakije u obliku erozija, ponekad pukotina;
• pušačka leukoplakija ili Tappeinerova leukoplakija - formira se na područjima tvrdog i mekog nepca, gdje se potpuno keratiniziraju i dobivaju sivo-bijelu boju ispresijecanu crvenkastim točkicama - ustima kanala slinovnica;
• kandidalna - pridružuje se kronična kandidalna infekcija;
• Dlakasta leukoplakija je bolest uzrokovana Epstein-Barr virusom.

Komplikacije i posljedice

Neugodne posljedice i komplikacije dlakave leukoplakije uključuju promjene okusa, upalu oralne sluznice zbog infekcije gljivicama Candida (kandidalni stomatitis), nelagodu u ustima: trnce, peckanje.

Dijagnostika dlakava leukoplakija

Dijagnoza bolesti temelji se na kliničkoj slici i laboratorijskim pretragama. Provodi se histologija koja otkriva "čupavost" zahvaćenih područja u gornjem epitelnom sloju. Bris može pokazati površinsku infekciju (kandidijazu), keratinizaciju sluznice, zadebljanje i povećanje spinastih i granularnih slojeva epitela te upalu.

Biopsija sluznice otkriva Epstein-Barrov virus. Također se koristi HIV test i određuje se broj T-pomoćnih limfocita (kod leukoplakije je ispod normale). EBV se može otkriti nekoliko metoda, kao što su lančana reakcija polimeraze (PCR), imunohistokemija, elektronska mikroskopija i in situ hibridizacija (ISH), pri čemu se potonja smatra zlatnim standardom za dijagnozu. [ 8 ]

Dodatne metode uključuju instrumentalni pregled fotodijagnostičkim mikroskopom (ultraljubičasto zračenje i promatranje sjaja tkiva), elektronsku mikroskopiju (usmjeravanjem tokova elektrona proučava se struktura tkiva na subcelularnoj i mikromolekularnoj razini) te korištenje optičke koherentne tomografije.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje oralnu kandidijazu, lihen planus, oralnu intraepitelnu neoplaziju uzrokovanu humanim papiloma virusom i oralni karcinom pločastih stanica. U većini slučajeva, oralna dlakava leukoplakija može se dijagnosticirati klinički i ne zahtijeva potvrdnu biopsiju.

Liječenje dlakava leukoplakija

Dlakava leukoplakija obično ne zahtijeva poseban tretman i često se povlači HAART-om ako je povezana s HIV infekcijom. [ 9 ] Terapija lijekovima prvenstveno je usmjerena na suzbijanje Epstein-Barr virusa. Postoje i posebni prehrambeni zahtjevi: začinjena, vruća, slana i kisela hrana isključuje se iz prehrane.

Bit će potrebna posebna njega oralne sluznice, naime ispiranje antisepticima. Koriste se lokalni pripravci koji poboljšavaju trofiku tkiva, opći tonici, biostimulansi, a po potrebi će biti potrebni i analgetici.

Liječenje dlakave leukoplakije usmjereno je na vraćanje udobnosti pacijentu, vraćanje normalnog izgleda jezika i sprječavanje drugih oralnih bolesti. [ 10 ] Predloženi tretmani uključuju kirurški zahvat, sistemsku antivirusnu terapiju i lokalno liječenje.

Lijekovi

Gencijan ljubičica je trifenilmetanska boja koju je sintetizirao Charles Laut 1861. godine pod nazivom "Violet de Paris". Churchman je 1912. godine pokazao bakteriostatsko djelovanje kristalne ljubičice protiv gram-pozitivnih mikroorganizama in vitro i na životinjskim modelima, kao i antimikotičko djelovanje ovog sredstva protiv nekoliko vrsta Candide. [ 11 ] Od tada je nekoliko studija procijenilo antibakterijsko i antifungalno djelovanje.

Antivirusna svojstva encijana ljubičaste istraživana su na temelju činjenice da EBV virusni produkti induciraju stvaranje reaktivnih kisikovih vrsta, a encijan ljubičasta je snažan inhibitor reaktivnih kisikovih vrsta.[ 12 ] S obzirom na to da se kristalna ljubičasta dobro podnosi, odobrena je za ljudsku upotrebu i jeftina je, Bhandarkar i suradnici[ 13 ] proveli su studiju koristeći encijan ljubičastu (2%) kao lokalni tretman za dlakavu leukoplakiju kod jednog HIV-om zaraženog muškarca. Encijan ljubičasta je nanošena lokalno na leziju tri puta tijekom jednog mjeseca. Potpuna regresija bolesti uočena je nakon mjesec dana praćenja, a nakon godinu dana liječenja nije uočen recidiv.

Podofilin je suhi, alkoholni ekstrakt rizoma i korijenja biljke Podophyllum peltatum. To je tvar topljiva u mastima koja prodire u stanične membrane i ometa replikaciju stanica; često se koristi kao topikalno kemoterapeutsko sredstvo. [ 14 ] Jeftin je, jednostavan za korištenje i učinkovit tijekom duljeg vremenskog razdoblja.

Rezultati korištenja 25%-tne alkoholne otopine podofilina kao lokalne terapije za dlakavu leukoplakiju su značajni, posebno u prvom tjednu nakon primjene. U seriji slučajeva, devet pacijenata liječeno je 25%-tnom otopinom podofilina u tinkturi benzoinskog spoja. Rezultati su pokazali potpunu regresiju svih lezija: pet pacijenata unutar jednog tjedna i četiri nakon druge primjene tjedan dana kasnije. Ova četiri pacijenta imala su opsežnije lezije. U drugoj studiji, šest muških pacijenata s dlakavom leukoplakijom liječeno je 25%-tnom podofilinom jednom dnevno, a zacjeljivanje svih lezija potvrđeno je za tri do pet dana. [ 15 ] Gowdy i suradnici procijenili su deset HIV-om zaraženih pacijenata s dlakavom leukoplakijom na jeziku i liječili jednu stranu jednom lokalnom primjenom 25%-tne otopine podofilin smole. Druga strana korištena je kao kontrola. Pacijenti su procijenjeni drugog, sedmog i tridesetog dana studije. Opisali su blagu promjenu okusa, peckanje i bol kratkog trajanja. Došlo je do regresije lezija, posebno drugog dana nakon primjene.

Doza koja se obično koristi u lokalnoj terapiji za dlakavu leukoplakiju kretala se od 10 do 20 mg podofilina.

Antivirusna terapija uključuje lijekove poput aciklovira, valaciklovira i famciklovira. Nakon prestanka uzimanja sistemskih antivirusnih lijekova poput desciklovira, valaciklovira, aciklovira i ganciklovira, često su uočeni recidivi dlakave leukoplakije. [ 16 ]

Aciklovir je kemoterapijski antivirusni agens koji je vrlo učinkovit protiv virusa herpes simpleksa tipa I i II, EBV-a, virusa Varicella zoster i citomegalovirusa. Jedinu studiju koja je koristila lokalnu kremu aciklovira proveli su Ficarra i suradnici [ 17 ]. Autori su uočili dlakavu leukoplakiju kod 23 od 120 HIV-pozitivnih pacijenata (19%) i pronašli potpuno povlačenje bolesti kod dva pacijenta i djelomičnu regresiju kod jednog pacijenta nakon lokalne primjene kreme aciklovira.

Aciklovir - tablete, preporučena dnevna doza je 800 mg (jedna tableta sadrži 200 mg), podijeljeno u 5 doza. Ne propisuje se djeci mlađoj od 2 godine, trudnice i dojilje trebaju ga koristiti s oprezom, uzimajući u obzir omjer koristi i rizika. Nuspojave uključuju mučninu, proljev, umor, svrbež, osip, glavobolju, vrtoglavicu. Mogu se razviti anemija, žutica i hepatitis. Lijek je kontraindiciran u slučaju alergije na sastojke, bolesnici s bubrežnom i jetrenom insuficijencijom te starije osobe trebaju smanjiti dozu.

Ako se bolest javlja na pozadini HIV infekcije, koriste se inhibitori reverzne transkriptaze: zidovudin, didanozin.

Kandidijaza se liječi antifungalnim lijekovima: flukonazolom, ketokonazolom.

Flukonazol - kapsule, 200-400 mg uzimaju se prvog dana liječenja, zatim 100-200 mg tijekom 1-3 tjedna do remisije. Djeci u ovom obliku lijek se može dati kada mogu progutati kapsulu, obično nakon 5 godina. Početna dnevna doza za njih je 6 mg/kg, održavanje - 3 mg/kg.

Moguće nuspojave su pospanost, nesanica, anemija, proljev, mučnina, glavobolja, suha usta, povišene razine bilirubina, transaminaza. Postoje kontraindikacije za kombinirano liječenje s nekim lijekovima (terfenadin, cisaprid, astemizol itd.).

U liječenju dlakave leukoplakije koriste se i lokalni keratolitici i pripravci retinoične kiseline.

Vitamini

Za liječenje leukoplakije prikladna je vitaminska terapija. Uljne otopine tokoferol acetata i retinola propisuju se oralno. Prije gutanja, drže se neko vrijeme u ustima.

Retinoidi su dekeratinizirajući agensi odgovorni za modulaciju Langerhansovih stanica u dlakavoj leukoplakiji. Lokalna primjena 0,1% vitamina A dva puta dnevno provedena je u dvanaest slučajeva bolesti, a regresija lezija uočena je nakon 10 dana.[ 18 ] Dnevna primjena otopine tretinoina (Retin-A) tijekom 15-20 dana provedena je kod 22 pacijenta, a 37 pacijenata nije liječeno. Zacjeljivanje lezija uočeno je u 69% liječenih pacijenata, a spontana regresija u 10,8% neliječenih pacijenata.[ 19 ] Retin-A je skup lijek i uzrokuje osjećaj peckanja nakon dulje upotrebe.[ 20 ]

Koriste se vitamini C, B skupine, uključujući riboflavin, i drugi koji jačaju imunološki sustav.

Fizioterapijski tretman

Fizioterapeutske metode uključene su u protokol liječenja dlakave leukoplakije. To su dijatermokoagulacija i kriodestrukcija - postupci koji se koriste za uklanjanje područja hiperkeratoze.

Narodni lijekovi

Među narodnim metodama možete koristiti ispiranje usta s dekocijama ljekovitog bilja koje ima antiseptički učinak: cvjetovi kamilice, cvjetovi lipe, kadulja.

Kirurško liječenje

Ekscizija je kirurška metoda koja se koristi za dlakavu leukoplakiju. Najmodernija je laserska ablacija, koja koristi lasersku zraku za uklanjanje tvari s površine sluznice, ona jednostavno isparava. Druga metoda, krioterapija, nije dobila široku primjenu.

Tri mjeseca nakon kirurške ekscizije dlakave leukoplakije nije uočen recidiv. Međutim, većina pacijenata razvila je nove lezije nakon tri mjeseca promatranja.[ 21 ]

Uzimajući to u obzir i uspoređujući kirurško liječenje sa sistemskom terapijom, pacijentima treba preporučiti lokalno liječenje jer ne uzrokuje sistemske nuspojave, manje je invazivno i učinkovito tijekom duljeg vremenskog razdoblja. [ 22 ]

Prevencija

Ne postoje preventivne mjere za sprječavanje bolesti.

Prognoza

U polovici slučajeva bolest se stabilizira nakon liječenja. Isti udio podložan je komplikacijama (pojava novih žarišta). Epstein-Barrov virus ne nestaje, terapija samo potiskuje njegovu produktivnu replikaciju.

Iako sama dlakava leukoplakija ne dovodi do smrti, njezina manifestacija na pozadini imunodeficijencije vrlo je alarmantan signal, što ukazuje na nepovoljnu prognozu za životni vijek (obično 1,5-2 godine).