Dlakava leukoplakija usne šupljine i jezika

Dlakava leukoplakija ni na koji način nije povezana s rastom kose na površini kože, već je bolest sluznice, kod koje su patološka područja prekrivena filiformnim bijelim vilicama, uočljiva samo tijekom histološkog pregleda. Dlakava oralna leukoplakija, prvi put opisana 1984. Godine, je bolest sluznice koja je povezana s infekcijom virusom Epstein-Barr virusom, a nalazi se isključivo kod osoba s imunosupresijom. Vizualno izgleda kao plaketa koja se nalazi simetrično.

Epidemiologija

Bolest je prvi put otkrivena i opisana 1984. Godine u Americi kod pacijenta inficiranog AIDS-om. Znanstvenici su pronašli odnos dviju patologija. Od četvrtine do polovine slučajeva, dlakava leukoplakija otkrivena je u HIV-u zaraženih ljudi.

Ukupna stopa prevalencije oralne leukoplakije u 2003. Godini kretala se u rasponu od 1,7 do 2,7% u općoj populaciji. [1]

Dlakava leukoplakija češća je u homoseksualnih muškaraca s HIV infekcijom (38%) nego kod heteroseksualnih muškaraca s HIV infekcijom (17%). [2]  U presečnoj studiji u Brazilu objavljeni su podaci prikupljeni kliničkim pregledima, intervjuima i medicinskim podacima odraslih pacijenata liječenih na klinici za HIV / AIDS u Sveučilišnoj bolnici Saveznog sveučilišta u Rio Grande. Promatrano je tristo ljudi (od travnja 2006. Do siječnja 2007.). Od tih bolesnika 51% su bili muškarci, a prosječna dob je bila 40 godina. Najčešća je bila kandidijaza (59,1%), a slijedila je dlakava leukoplakija (19,5%). 

Uzroci dlakava leukoplakija

Ova je patologija jedan od oblika leukoplakije - distrofična promjena epitela sluznice, izražena keratinizacijom. Javlja se kod 50% bolesnika s netretiranom HIV infekcijom, posebno kod onih čiji je broj CD4 manji od 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Ova patologija ima jasnu prognostičku vrijednost za kasniji razvoj AIDS-a i klasificirana je kao klinički marker HIV infekcije u Centru za kontrolu i prevenciju bolesti kategorije B. [4]Dlakava leukoplakija usne šupljine nalazi se i kod osoba s leukemijom i transplantacijom organa i koštane srži, kao i kod bolesnika primanje sistemskih steroida. 

Faktori rizika

Uz HIV infekciju, AIDS, imunodeficijencije druge etiologije, faktori rizika uključuju svakodnevno pušenje velikog broja cigareta, promiskuitetne homoseksualne odnose. Među pacijentima bilo je ljudi s ulceroznim kolitisom, drugim bolestima gastrointestinalnog trakta, Behcetov sindrom, koji utječu na sluznice usne šupljine, genitalija, očiju. Važna je i nasljedna predispozicija, dijabetes pridonosi patologiji, mehaničkim ozljedama (proteza, ispuna itd. U ustima).

Patogeneza

Patogeneza dlakave leukoplakije usne šupljine je složena i uključuje interakciju stabilne replikacije virusa Epstein-Barra i virulencije, sistemsku imunosupresiju i supresiju lokalnog imuniteta domaćina. [5]Virus prvo utječe na bazne stanice epitela u grlu, tamo prelazi u replikativnu fazu, oslobađa se i živi u slini osobe. Također prodire u B stanice, gdje latentno stanje može ostati neograničeno dok se ne pojave okolnosti povoljne za njegovu reprodukciju, a najčešće se radi o imunološkoj disfunkciji.

Simptomi dlakava leukoplakija

Dlakava leukoplakija može se dugo asimptomatski razvijati. Prvi znakovi izražavaju se u pojavi bijele prevlake na bočnim površinama jezika, u njegovim gornjim i donjim dijelovima, rjeđe na unutarnjoj strani obraza, na desni, mekom nepcu. Uglavnom su simetrične prirode, mogu nestati na neko vrijeme, a zatim se pojaviti. [6]Ponekad se na jeziku formiraju pukotine, pojavljuje se blaga bol, perverzija osjetljivosti, promjena ukusa. [7]

Postupno se lezija spaja u bjelkaste pruge, naizmjenično sa zdravim klinovima. Izvana izgleda kao daska za pranje rublja. Dlakava leukoplakija usta i jezika polako napreduje, pojedinačni nabori formiraju plakove na sluznici veličine do 3 mm, granice su nejasne i ne mogu se ukloniti struganjem.

Uz gore opisanu lokalizaciju, patologija se pojavljuje mnogo rjeđe kod žena na vulvi, klitorisu, grliću maternice, kod muškaraca - na glavi penisa, što je olakšano mehaničkim, kemijskim čimbenicima (nalaze se kod muškaraca od 30 i više godina).

Dlakava leukoplakija s HIV-om popraćena je gubitkom težine, prekomjernim znojenjem noću, prouzročenim proljevom i febrilnim napadajima.

Faze

Dlakava leukoplakija je dugotrajni kronični distrofični proces sluznice koji prolazi kroz nekoliko stadija:

• proliferacija, proliferacija stanica;
• keratinizacija skvamoznog epitela;
• stanična skleroza (patološka regeneracija, zamjena vezivnim tkivom).

Obrasci

Postoji nekoliko vrsta leukoplakije:

• ravna - izgleda poput blago hrapavog filma koji se ne može ukloniti lopaticom, nazubljenim obrisima;
• verrukozno - je visoko podignuta ploča promjera 2-3 mm bjelkaste boje;
• erozivna - pojavljuje se u žarištima prve dvije leukoplakije u obliku erozije, ponekad pukotina;
• leukoplakija pušača ili Tappeiner - nastaje u područjima tvrdog i mekog nepca, oni postaju potpuno keratinizirani sivo-bijelom bojom s isprekidanim crvenkastim točkama - ustima kanala pljuvačnih žlijezda;
• kandidijaza - pridružuje se kronična kandidna infekcija;
• dlakava leukoplakija - infekcija virusom Epstein-Barra virusa.

Komplikacije i posljedice

Neugodne posljedice i komplikacije dlakave leukoplakije uključuju promjenu ukusa, upalu oralne sluznice uslijed infekcije gljivicama Candida (kandidni stomatitis) i nelagodu u ustima: trnce, peckanje.

Dijagnostika dlakava leukoplakija

Dijagnoza bolesti temelji se na kliničkoj slici i laboratorijskim istraživanjima. Provodi se histologija, koja otkriva "mutne" zahvaćena područja u gornjem sloju epitela. U brisu mogu biti prisutne površinska infekcija (kandidijaza), keratinizacija sluznice, zadebljanje i povećanje bodljikavih i zrnatih slojeva epitela te upala.

Epstein-Barr virus otkriven je u biopsiji sluznice. Koristi se i test za HIV, određuje se broj T-pomoćnih T-stanica (s leukoplakijom je ispod normalnog). EBV se može otkriti nekoliko metoda, poput lančane reakcije polimeraze (PCR), imunohistokemije, elektronske mikroskopije i in situ hibridizacije (ISH), a posljednja se smatra zlatnim standardom za dijagnozu. [8]

Dodatne metode uključuju instrumentalni pregled fotodiagnoskopom (ultraljubičasto zračenje i promatranje luminescencije tkiva), elektronski mikroskopski (usmjeravanje protoka elektrona, proučavanje strukture tkiva na subcelularnoj i mikromolekularnoj razini), te upotrebu optičke koherencijske tomografije.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza uključuje oralnu kandidijazu, lichen planus, oralnu intraepitelnu neoplaziju uzrokovanu humanim papiloma virusom i pločasti stanični karcinom usne šupljine. U većini slučajeva oralna dlakava leukoplakija može se dijagnosticirati klinički i ne zahtijeva potvrdnu biopsiju.

Liječenje dlakava leukoplakija

Dlakava leukoplakija najčešće ne zahtijeva poseban tretman i često odlazi s HAART-om ako je povezana s HIV infekcijom. [9]Terapija lijekovima prvenstveno je usmjerena na suzbijanje virusa Epstein-Barr. Predstavljeni su i posebni prehrambeni zahtjevi: začinjena, topla, slana, kisela hrana isključena je iz prehrane.

Posebno će se brinuti za sluznicu usta, naime ispiranje antisepticima. Za poboljšanje trofizma tkiva koriste se lokalni lijekovi, a potrebna su i opća sredstva za jačanje, biostimulansi, a po potrebi i analgetici.

Terapija za dlakavu leukoplakiju osmišljena je radi vraćanja udobnosti pacijenata, vraćanja normalnog izgleda jezika i sprečavanja drugih bolesti usne šupljine. [10]Predloženi tretmani uključuju operaciju, sistemsku antivirusnu terapiju i lokalno liječenje. 

Medicina

Gentianska ljubičica je trifenilmetanska boja koju je sintetizirao Charles Louth 1861. Godine pod imenom Violet de Paris. Churchman je 1912. Pokazao bakteriostatski učinak kristalne ljubičice na gram-pozitivne mikroorganizme in vitro i na životinjskim modelima, kao i antimikotički učinak ovog sredstva protiv nekoliko vrsta Candide. [11]Od tada je nekoliko studija procijenilo antibakterijske i antifungalne učinke.

Protuvirusna svojstva encijana ljubičice istražena su na temelju činjenice da virusni EBV proizvodi induciraju stvaranje reaktivnog kisika, a ljubičasta ljubičica snažan je inhibitor reaktivnih vrsta kisika. [12]S obzirom na to da je kristalna ljubičica dobro podnošena, humano odobrena i jeftina, Bhandarkar i sur.  [13] Proveli su studiju koja je koristila enzijsku ljubičicu (2%) kao aktualni tretman za dlakavu leukoplakiju kod jednog čovjeka zaraženih HIV-om. Ljubica encijana primijenjena je topično na leziju tri puta u jednom mjesecu. Potpuna regresija bolesti zabilježena je nakon mjesec dana promatranja, a relaps nije zabilježen godinu dana nakon liječenja.

Podophyllinum je suhi, alkoholni ekstrakt rizoma i korijena Podophyllum peltatum. To je supstanca topiva u mastima koja prodire u stanične membrane i inhibira replikaciju stanica; ova se tvar obično koristi kao lokalno kemoterapijsko sredstvo. [14]Je jeftin, jednostavan za upotrebu i učinkovit tijekom dugog vremenskog razdoblja. 

Rezultati upotrebe 25% -tne alkoholne otopine podofilina kao lokalne terapije za leukoplakiju volostata značajni su, posebno u prvom tjednu nakon primjene. U nizu slučajeva devet pacijenata dobilo je 25% podofilinsku sol u tinkturi benzoinskog spoja. Rezultati su pokazali potpunu regresiju svih lezija: pet pacijenata unutar jednog tjedna i četiri nakon druge aplikacije u tjednu. Ta su četiri pacijenta imala opsežnije lezije. U drugom istraživanju, šest muškaraca s dlakavom leukoplakijom liječeno je s 25% podofilinumom dnevno, iscjeljenje svih lezija potvrđeno je nakon tri do pet dana. [15]Gowdy i ostali ocijenili su deset bolesnika zaraženih HIV-om s dlakavom leukoplakijom na jeziku i liječili jednu stranu jednim lokalnim lokalnim nanošenjem 25% -tne otopine podofilne smole. Druga se strana koristila kao kontrola. Pacijenti su ocijenjeni drugog, sedmog i trideset dana studije. Opisali su malu promjenu ukusa, peckanje i bol s kratkim trajanjem. Došlo je do regresije lezija, osobito drugog dana nakon primjene.

Doza koja se obično koristi u lokalnoj terapiji volostata leukoplakija kretala se u rasponu od 10 do 20 mg podofilina.

Kao antivirusna terapija koriste se lijekovi kao što su aciklovir, valaciklovir, famciklovir. Nakon prekida sustavnih antivirusnih lijekova, kao što su desciklovir, valaciklovir, aciklovir i ganciklovir, često su primijećeni recidivi dlakave leukoplakije. [16]

Aciklovir je kemoterapijsko antivirusno sredstvo koje je vrlo učinkovito protiv virusa herpes simpleksa tipa I i II, virusa EBV, virusa Varicella zoster i citomegalovirusa. Jedino istraživanje koje je upotrebljavalo aciklovir kremu za lokalno liječenje provelo je Ficarra i sur. [17]Autori su promatrali dlakavu leukoplakiju kod 23 od 120 HIV-pozitivnih bolesnika (19%) i otkrili potpunu rezoluciju bolesti kod dva pacijenta i djelomičnu regresiju kod jednog pacijenta nakon topikalne primjene aciklovir kreme. 

Aciklovir - tablete, preporučena dnevna doza od 800 mg (200 mg u jednoj tableti), podijeljena u 5 doza. Djeca mlađa od 2 godine nisu propisana s pažnjom, trudnice i dojeće žene, s obzirom na omjer koristi i rizika. Nuspojave se očituju u mučnini, proljevu, umoru, svrbežu, osipu, glavobolji, vrtoglavicama. Može se razviti anemija, žutica i hepatitis. Lijek je kontraindiciran za alergije na komponente, bolesnici s bubrežnom i jetrenom insuficijencijom, starije osobe trebaju smanjiti dozu.

Ako se bolest nastavi na pozadini HIV infekcije, primjenjuju se inhibitori reverzne transkriptaze: zidovudin, didanozin.

Infekcija kandidijaze bori se antimikoticima: flukonazol, ketokonazol.

Flukonazol - kapsule, prvog dana liječenja uzimajte 200-400 mg, sljedećih 100-200 mg 1-3 tjedna prije početka remisije. Za djecu u ovom obliku lijek se može koristiti kada mogu progutati kapsulu, obično nakon 5 godina. Početna dnevna doza za njih je 6 mg / kg, potporna - 3 mg / kg.

Moguće nuspojave su pospanost, nesanica, anemija, proljev, mučnina, glavobolja, suha usta, povećana razina bilirubina, transaminaze. Postoje kontraindikacije u vezi s liječenjem određenim lijekovima (terfenadin, cisaprid, astemizol itd.).

U liječenju dlakave leukoplakije koriste se i lokalni keratolitici, pripravci retinoične kiseline.

Vitamini

Vitaminska terapija je prikladna u liječenju leukoplakije. Dodijelite otopinama ulja u obliku tokoferol acetata, retinola. Prije gutanja zadržavaju se neko vrijeme u ustima.

Retinoidi su dekeratizirajući agensi odgovorni za modulaciju Langerhansovih stanica u dlakavoj leukoplakiji. Topikalna primjena 0,1% vitamina A dva puta dnevno provedena je u dvanaest slučajeva bolesti, a regresija lezija zabilježena je nakon 10 dana. [18]Svakodnevna primjena otopine tretinoina (Retin-A) tijekom 15-20 dana provedena je kod 22 pacijenta, a 37 bolesnika nije dobilo tretman. Zacjeljivanje lezija opaženo je u 69% liječenih bolesnika, a spontana regresija u 10,8% neliječenih bolesnika. [19]Retin-A je skup lijek i izaziva osjećaj pečenja nakon duže uporabe. [20]

Koriste se vitamini C, skupina B, uključujući riboflavin, kao i drugi koji jačaju imunološki sustav.

Fizioterapeutski tretman

Protokol za liječenje dlakave leukoplakije ima mjesta za fizioterapeutske metode. To su dijatermokoagulacija i krodeodestrukcija - postupci koji se koriste za uklanjanje područja hiperkeratoze.

Alternativno liječenje

Od alternativnih metoda možete primijeniti ispiranje usta s decocijama ljekovitog bilja koje imaju antiseptički učinak: cvjetovi kamilice, cvjeta lipe, kadulje.

Kirurško liječenje

Ekscizija je kirurška metoda koja se koristi za dlakavu leukoplakiju. Najmodernija je laserska ablacija, pomoću laserskog snopa za uklanjanje tvari s površine sluznice ona jednostavno isparava. Drugi način - krioterapija nije rasprostranjena.

Nakon kirurške ekscizije dlakave leukoplakije tijekom tri mjeseca, nije zabilježen relaps. Međutim, kod većine bolesnika novi žarišta bolesti pojavila su se nakon 3 mjeseca promatranja. [21]

Uzimajući to u obzir i uspoređujući operaciju sa sustavnom terapijom, pacijentima treba preporučiti lokalno liječenje, jer ono ne uzrokuje sistemske nuspojave, manje je invazivno i učinkovito kroz duži vremenski period. [22]

Prevencija

Proaktivne mjere za sprečavanje bolesti ne postoje.

Prognoza

U polovici slučajeva bolesti nakon liječenja dolazi do stabilizacije. Isti je dio sklon komplikacijama (pojava novih žarišta). Epstein-Barr virus ne nestaje, terapija samo potiskuje njegovu produktivnu replikaciju.

Iako dlakava leukoplakija sama po sebi ne dovodi do smrti, njezina manifestacija na pozadini imunodeficijencije vrlo je alarmantan signal, ukazuje na nepovoljnu prognozu za očekivani životni vijek (obično 1,5-2 godine).