Uređaji za drenažu kod glaukoma

Uređaji za drenažu glaukoma, bilo tekućinski ili tubularni shuntovi, koriste se za smanjenje intraokularnog tlaka u bolesnika s nekontroliranim glaukomom kod kojih fistulirajuća operacija s antimetabolitima nije uspjela ili ima male šanse za uspjeh. Uređaji za shuntiranje tekućine sastoje se od posteriorno postavljenog episkleralnog eksplantata, koji tvori filtracijsku pločicu, i pričvršćene silikonske cijevi koja se umetne u oko, obično u prednju očnu komoru (ponekad kroz pars plana). Stražnja filtracijska pločica formira se oko episkleralnog eksplantata. Vodena tekućina pasivno prolazi kroz kapsularnu stijenku i reapsorbiraju je venske i limfne kapilare.

Trenutno postoji nekoliko vrsta drenažnih uređaja koji se razlikuju po prisutnosti ili odsutnosti elementa koji ograničava protok, kao i po dizajnu episkleralne ploče ili ploča. Nerestriktivni uređaji [tj. Molteno, Baerveldt s jednom ili dvije komore] omogućuju slobodan protok tekućine iz unutarnjeg otvora cijevi u prednju komoru do episkleralnog eksplantata. Restriktivni uređaji (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed s jednom ili dvije ploče) sadrže element (ventil, membranu ili rezistentnu metriku) na kraju cijevi koji ograničava protok tekućine kako bi se spriječila postoperativna hipotonija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Opis drenažnih uređaja za glaukom

Implantacija drenažnih uređaja za glaukom obično se izvodi pod retrobulbarnom, peribulbarnom ili subtenonskom anestezijom. Poželjno mjesto implantacije je gornji temporalni kvadrant. Kako bi se osigurala dobra vidljivost kirurškog polja, postavlja se šav na gornji rektusni mišić ili šav za trakciju rožnice ili bjeloočnice.

Konjunktivalni režanj može biti limbalni ili režanj na bazi forniksa. Za implantate s jednom pločom dovoljan je konjunktivalni rez od 90-110°. Drenažna folija postavlja se episkleralno između susjednih rektusnih mišića tako da je njezin prednji rub najmanje 8 mm posteriorno od limbusa. Neapsorbirajući šavovi (najlon 6-0-8-0) provlače se kroz rupe za fiksaciju u drenažnom tijelu, a ploča se prišiva na bjeloočnicu. Optimalna duljina cijevi određuje se polaganjem cijevi preko rožnice. Zatim se cijev reže s kosim kosim kutom prema gore tako da ulazi u prednju očnu komoru za 2-3 mm. Izvodi se kornealna paracenteza. Za stvaranje limbalno-skleralnog pristupa, igla 23G uvodi se u prednju očnu komoru pod kosim kutom paralelnim s ravninom šarenice približno 1-2 mm posteriorno od korneoskleralnog limbusa. Zatim se kroz ovaj pristup, pomoću anatomske pincete, uvodi cijev u prednju očnu komoru.

Ispravno postavljanje cijevi u prednju komoru je vrlo važno.

Potrebno je paziti da cijev ne dodiruje šarenicu, leću ili rožnicu. Cijev se može pričvrstiti na bjeloočnicu najlonskim ili prolenskim šavovima 10-0. Prednji šav čvrsto se omotava oko cijevi kako bi se spriječilo pomicanje u ili iz prednje očne komore. Kako bi se izbjegla postoperativna erozija konjunktive iznad cijevi, za pokrivanje limbalnog dijela cijevi mogu se koristiti donorska bjeloočnica, fascia lata, dura mater ili perikard. Ovo tkivo se ušiva na mjesto jednostrukim prekinutim najlonskim, prolenskim ili vikrilnim šavovima 10-0.

Cijev se također može umetnuti kroz pars plana ako je njezino umetanje u prednju očnu komoru komplicirano ili kontraindicirano (transplantacija rožnice, vrlo plitka prednja komora na iridokornealnom spoju itd.). U tom slučaju potrebno je izvesti vitrektomiju kroz pars plana uz pažljivo uklanjanje prednje granične membrane staklastog tijela na mjestu umetanja cijevi.

Kako bi se spriječila postoperativna hipotenzija prilikom uvođenja nerestriktivnih uređaja, potreban je dodatni postupak. Prije šivanja ploče na episkleru, cijev se ligira resorptivnim vikrilnim koncem od 6-0 do 8-0, uzrokujući njezinu privremenu okluziju.

Budući da je cijev potpuno podvezana, u prednjem ekstraskleralnom segmentu može se napraviti nekoliko rezova za otpuštanje oštrom oštricom kako bi se održala određena drenaža u ranom postoperativnom razdoblju. Količina očne drenaže može se mjeriti kanilom kalibra 27 na šprici s fiziološkom otopinom umetnutoj u kraj cijevi. Podvezivanje resorptivne cijevi može se dodatno modificirati umetanjem najlonskog šava 4-0 ili 5-0 (latino šav) u stranu spremnika cijevi. Preostali šav treba biti dovoljno dug da se drugi kraj postavi ispod konjunktive u donjem kvadrantu. Ako se intraokularni tlak medicinski ne kontrolira prije nego što se ligatura apsorbira, kauterizacija vikrilnog šava argonskim laserom može otvoriti šant. Ako je postavljen latinski šav, mali rez u donjem dijelu konjunktive dalje od spremnika omogućuje uklanjanje najlonske niti iz lumena cijevi, čineći šant funkcionalnim. Latinski šav ima prednost što ne zahtijeva upotrebu argonskog lasera ako je potrebno rano otvaranje šanta. Hermetičkim šivanjem konjunktive završava se postupak ugradnje drenažnih uređaja kod glaukoma.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Postoperativna njega

Postoperativni režim uključuje lokalnu primjenu antibakterijskih, a ponekad i cikloplegičnih lijekova tijekom 2-4 tjedna, kao i lokalnu primjenu glukokortikoida tijekom 2-3 mjeseca nakon operacije. Istovremeno se mogu koristiti i nesteroidne protuupalne kapi.

Komplikacije drenažnih uređaja kod glaukoma

Umetanje shunt cijevi povezano je sa značajnim rizikom od postoperativnih komplikacija. Rane postoperativne komplikacije uključuju hipotoniju i pridruženu makulopatiju, plitku prednju očnu komoru, odvajanje korioideje, suprahoroidalno krvarenje, abnormalni protok očne vodice, hifemu i povećani intraokularni tlak. Hipotonija je jedna od najčešćih komplikacija i obično je posljedica prekomjernog otjecanja očne vodice. Može dovesti do plitke prednje očne komore i odvajanja korioideje. Perzistentna plitka prednja očna komora može zahtijevati dodatnu ligaciju cijevi. Restriktivne ili valvularne implantate rjeđe uzrokuju komplikacije hipotonije od nerestriktivnih uređaja, ali nije provedena prospektivna komparativna studija.

Povećani intraokularni tlak može biti posljedica okluzije tubusa fibrinom, krvnim ugruškom, šarenicom ili staklastim tijelom. Fibrin i krvni ugrušci mogu se spontano razriješiti. Intrakameralna injekcija aktivatora tkivnog plazminogena može potaknuti razgradnju ugruška unutar nekoliko sati, ali postoji rizik od teškog krvarenja. Ako je lumen tubusa začepljen šarenicom, njegova prohodnost se može obnoviti neodimij-YAG laserskom iridotomijom ili argon laserskom iridoplastikom. Inkarceracija staklastog tijela može se uspješno liječiti neodimij-YAG laserom, ali je prednja vitrektomija potrebna kako bi se spriječila recidiv.

Kasne postoperativne komplikacije uključuju povišeni intraokularni tlak, hipotoniju, migraciju implantata, eroziju konjunktive, edem ili dekompenzaciju rožnice, kataraktu, diplopiju i endoftalmitis. Kasni porasti intraokularnog tlaka obično su posljedica prekomjerne fibroze oko tijela implantata. Dekompenzacija rožnice može nastati zbog izravnog kontakta između cijevi i rožnice. Ako cijev dodiruje rožnicu, cijev treba premjestiti, posebno ako postoji rizik od oštećenja endotela (slučajevi fokalnog edema rožnice ili nakon penetrirajuće keratoplastike). Diplopiju može uzrokovati mehanička kontrakcija ekstraokularnih mišića. Ako se diplopija produži i ne ispravi prizmatičnim lećama, šant treba ukloniti ili premjestiti.

[ 9 ], [ 10 ]