Ehoencefaloskopija

Ehoencefaloskopija (EchoES, sinonim - M-metoda) je metoda za otkrivanje intrakranijalne patologije temeljena na eholokaciji tzv. sagitalnih struktura mozga, koje normalno zauzimaju medijalnu poziciju u odnosu na temporalne kosti lubanje. Kada se provodi grafička registracija reflektiranih signala, studija se naziva ehoencefalografija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacije za ehoencefaloskopiju

Glavni cilj ehoencefaloskopije je ekspresna dijagnostika volumetrijskih hemisferičnih procesa. Metoda omogućuje dobivanje indirektnih dijagnostičkih znakova prisutnosti/odsutnosti jednostranog volumetrijskog supratentorijalnog hemisferičnog procesa, procjenu približne veličine i lokalizacije volumetrijske formacije unutar zahvaćene hemisfere, kao i stanja ventrikularnog sustava i cirkulacije cerebrospinalne tekućine.

Točnost navedenih dijagnostičkih kriterija je 90-96%. U nekim opažanjima, uz neizravne kriterije, moguće je dobiti izravne znakove hemisferičnih patoloških procesa, tj. signale izravno reflektirane od tumora, intracerebralnog krvarenja, traumatskog meningealnog hematoma, male aneurizme ili ciste. Vjerojatnost njihovog otkrivanja je vrlo mala - 6-10%. Ehoencefaloskopija je najinformativnija u slučaju lateraliziranih volumetrijskih supratentorijalnih lezija (primarni ili metastatski tumori, intracerebralno krvarenje, meningealni traumatski hematom, apsces, tuberkulom). Rezultirajući pomak M-ehoa omogućuje nam da utvrdimo prisutnost, stranu, približnu lokalizaciju i volumen, a u nekim slučajevima i najvjerojatniju prirodu patološke formacije.

Ehoencefaloskopija je apsolutno sigurna i za pacijenta i za operatera. Dopuštena snaga ultrazvučnih vibracija, koja je na granici štetnih učinaka na biološka tkiva, iznosi 13,25 W/cm2 ^, a intenzitet ultrazvučnog zračenja tijekom ehoencefaloskopije ne prelazi stotinke vata po 1 cm2 ^. Praktički nema kontraindikacija za ehoencefaloskopiju; opisana je uspješna studija izravno na mjestu nesreće čak i s otvorenom kraniocerebralnom ozljedom, kada se položaj M-eho mogao odrediti sa strane "nezahvaćene" hemisfere kroz netaknute kosti lubanje.

Fizički principi ehoencefaloskopije

Metoda ehoencefaloskopije uvedena je u kliničku praksu 1956. godine zahvaljujući pionirskom istraživanju švedskog neurokirurga L. Leksella, koji je koristio modificirani uređaj za industrijsku detekciju nedostataka, poznat u tehnologiji kao metoda "nerazornog ispitivanja" i temeljen na sposobnosti ultrazvuka da se reflektira od granica medija s različitim akustičnim otporom. Iz ultrazvučnog senzora u pulsnom načinu rada, signal jeke prodire kroz kost u mozak. U ovom slučaju bilježe se tri najtipičnija i ponavljajuća reflektirana signala. Prvi signal je s koštane ploče lubanje na kojoj je ugrađen ultrazvučni senzor, takozvani početni kompleks (IC). Drugi signal nastaje zbog refleksije ultrazvučne zrake od medijalnih struktura mozga. To uključuje interhemisferičnu fisuru, prozirni septum, treću klijetku i epifizu. Općenito je prihvaćeno da se sve navedene formacije označavaju kao srednji jeka (M-echo). Treći registrirani signal uzrokovan je refleksijom ultrazvuka s unutarnje površine temporalne kosti nasuprot mjestu odašiljača - završnog kompleksa (FC). Uz ove najsnažnije, konstantne i tipične za zdrav mozak signale, u većini slučajeva moguće je registrirati signale male amplitude koji se nalaze s obje strane M-ehoa. Uzrokuju ih refleksije ultrazvuka od temporalnih rogova lateralnih ventrikula mozga i nazivaju se lateralni signali. Normalno, lateralni signali imaju manju snagu u usporedbi s M-ehom i nalaze se simetrično u odnosu na medijalne strukture.

IA Skorunsky (1969.), koji je pažljivo proučavao ehoencefalotopografiju u eksperimentalnim i kliničkim uvjetima, predložio je uvjetnu podjelu signala iz struktura srednje linije na prednji (iz septuma pelluciduma) i srednje-stražnji (III ventrikul i epifiza) dio M-ehoa. Trenutno je općeprihvaćena sljedeća simbolika za opis ehograma: NC - početni kompleks; M - M-eho; Sp D - položaj septuma pelluciduma s desne strane; Sp S - položaj septuma pelluciduma s lijeve strane; MD - udaljenost do M-ehoa s desne strane; MS - udaljenost do M-ehoa s lijeve strane; CC - završni kompleks; Dbt (tr) - intertemporalni promjer u načinu prijenosa; P - amplituda pulsacije M-ehoa u postocima. Glavni parametri ehoencefaloskopa (ehoencefalografa) su sljedeći.

• Dubina sondiranja je najveća udaljenost u tkivima na kojoj je još uvijek moguće dobiti informacije. Ovaj pokazatelj određen je količinom apsorpcije ultrazvučnih vibracija u tkivima koja se ispituju, njihovom frekvencijom, veličinom odašiljača i razinom pojačanja prijemnog dijela uređaja. Domaći uređaji koriste senzore promjera 20 mm s frekvencijom zračenja od 0,88 MHz. Navedeni parametri omogućuju postizanje dubine sondiranja do 220 mm. Budući da prosječna intertemporalna veličina lubanje odrasle osobe, u pravilu, ne prelazi 15-16 cm, čini se da je dubina sondiranja do 220 mm apsolutno dovoljna.
• Rezolucija uređaja je minimalna udaljenost između dva objekta na kojoj se signali reflektirani od njih još uvijek mogu percipirati kao dva odvojena impulsa. Optimalna brzina ponavljanja impulsa (na ultrazvučnoj frekvenciji od 0,5-5 MHz) utvrđuje se empirijski i iznosi 200-250 u sekundi. U tim uvjetima lokacije postiže se dobra kvaliteta snimanja signala i visoka rezolucija.

Metodologija provođenja i tumačenja rezultata ehoencefaloskopije

Ehoencefaloskopija se može izvesti u gotovo svakom okruženju: u bolnici, ambulanti, ambulanti, uz pacijentov krevet ili na terenu (ako je dostupan autonomni izvor napajanja). Nije potrebna posebna priprema pacijenta. Važan metodološki aspekt, posebno za istraživače početnike, je optimalan položaj pacijenta i liječnika. U velikoj većini slučajeva, studija se pogodnije izvodi dok pacijent leži na leđima, po mogućnosti bez jastuka; liječnik se nalazi na pomičnoj stolici lijevo i malo iza pacijentove glave, s ekranom i pločom uređaja smještenim neposredno ispred njega. Liječnik slobodno i istovremeno s određenom potporom na pacijentovoj parijetalno-temporalnoj regiji izvodi eholokaciju desnom rukom, okrećući pacijentovu glavu lijevo ili desno ako je potrebno, dok slobodnom lijevom rukom izvodi potrebne pokrete mjerača jeke.

Nakon podmazivanja frontotemporalnih dijelova glave kontaktnim gelom, eholokacija se izvodi u pulsnom načinu rada (niz valova trajanja 5x10 ⁶ s, 5-20 valova u svakom pulsu). Standardni senzor promjera 20 mm i frekvencije 0,88 MHz u početku se instalira u lateralni dio obrve ili na frontalni tuberkul, orijentirajući ga prema mastoidnom nastavku suprotne temporalne kosti. Uz određeno iskustvo operatera, signal reflektiran od prozirne septume može se snimiti u blizini NC u približno 50-60% opažanja. Pomoćna referentna točka u ovom slučaju je znatno snažniji i konstantniji signal iz temporalnog roga lateralne klijetke, obično određen 3-5 mm dalje od signala iz prozirne septume. Nakon određivanja signala iz prozirne septume, senzor se postupno pomiče od granice dlakavog dijela prema "vertikali uha". U ovom slučaju nalaze se srednje-stražnji dijelovi M-eha reflektiranog od treće klijetke i epifize. Ovaj dio studije je mnogo jednostavniji. Najlakše je detektirati M-eho kada je senzor postavljen 3-4 cm iznad i 1-2 cm ispred vanjskog slušnog kanala - u zoni projekcije treće klijetke i epifize na temporalnim kostima. Lokacija u ovom području omogućuje vam registraciju najsnažnijeg medijalnog ehoa, koji ujedno ima i najveću amplitudu pulsiranja.

Dakle, glavni znakovi M-eha uključuju dominaciju, značajno linearno proširenje i izraženije pulsiranje u usporedbi s lateralnim signalima. Drugi znak M-eha je povećanje udaljenosti M-eha od naprijed prema natrag za 2-4 mm (otkriveno kod približno 88% pacijenata). To je zbog činjenice da velika većina ljudi ima ovalnu lubanju, odnosno promjer polarnih režnjeva (čelo i stražnji dio glave) je manji od središnjih (parijetalna i temporalna zona). Posljedično, kod zdrave osobe s intertemporalnom veličinom (ili, drugim riječima, terminalnim kompleksom) od 14 cm, prozirni septum s lijeve i desne strane nalazi se na udaljenosti od 6,6 cm, a treća klijetka i epifiza na udaljenosti od 7 cm.

Glavni cilj EchoES-a je što točnije odrediti udaljenost M-ehoa. Identifikacija M-ehoa i mjerenje udaljenosti do medijalnih struktura trebaju se provoditi više puta i vrlo pažljivo, posebno u teškim i upitnim slučajevima. S druge strane, u tipičnim situacijama, u odsutnosti patologije, uzorak M-ehoa je toliko jednostavan i stereotipan da njegova interpretacija nije teška. Za točno mjerenje udaljenosti potrebno je jasno poravnati bazu vodećeg ruba M-ehoa s referentnom oznakom s naizmjeničnim položajem s desne i lijeve strane. Treba imati na umu da obično postoji nekoliko opcija ehograma.

Nakon što se detektira M-eho, mjeri se njegova širina, za što se marker prvo dovodi na prednji, a zatim na stražnji prednji dio. Treba napomenuti da se podaci o odnosu između intertemporalnog promjera i širine treće klijetke, koje je H. Pia dobio 1968. godine usporedbom ehoencefaloskopije s rezultatima pneumoencefalografije i patomorfoloških studija, dobro koreliraju s CT podacima.

Odnos između širine treće komore i intertemporalne dimenzije

Širina treće komore, mm	Intertemporalna veličina, cm
3.0	12.3
4.0	13,0-13,9
4.6	14,0-14,9
5.3	15,0-15,9
6.0	16,0-16,4

Zatim se bilježi prisutnost, količina, simetrija i amplituda lateralnih signala. Amplituda pulsacije eho signala izračunava se na sljedeći način. Nakon što smo na ekranu primili sliku signala od interesa, na primjer, treće klijetke, promjenom sile pritiska i kuta nagiba, pronalazimo takav položaj senzora na vlasištu na kojem će amplituda ovog signala biti maksimalna. Zatim se pulsirajući kompleks mentalno dijeli na postotke tako da vrh pulsa odgovara 0%, a baza - 100%. Položaj vrha pulsa pri njegovoj minimalnoj vrijednosti amplitude pokazat će veličinu amplitude pulsacije signala, izraženu u postotku. Normom se smatra amplituda pulsacije od 10-30%. Neki domaći ehoencefalografi imaju funkciju koja grafički bilježi amplitudu pulsacije reflektiranih signala. Za to se pri lociranju treće klijetke oznaka brojanja precizno dovodi ispod vodećeg ruba M-eha, čime se ističe tzv. sondirajući puls, nakon čega se uređaj prebacuje u način snimanja pulsirajućeg kompleksa.

Treba napomenuti da je snimanje ehopulzacije mozga jedinstvena, ali očito podcijenjena prilika ehoencefaloskopije. Poznato je da se u nerastezljivoj kranijalnoj šupljini tijekom sistole i dijastole događaju uzastopne volumetrijske oscilacije medija povezane s ritmičkim osciliranjem krvi smještene intrakranijalno. To dovodi do promjene granica ventrikularnog sustava mozga u odnosu na fiksni snop pretvarača, što se bilježi u obliku ehopulzacije. Brojni istraživači primijetili su utjecaj venske komponente cerebralne hemodinamike na ehopulzaciju. Posebno je naznačeno da resicasti pleksus djeluje kao pumpa, usisavajući cerebrospinalnu tekućinu iz ventrikula u smjeru spinalnog kanala i stvarajući gradijent tlaka na razini intrakranijalnog sustava-spinalnog kanala. Godine 1981. provedena je eksperimentalna studija na psima s modeliranjem rastućeg cerebralnog edema s kontinuiranim mjerenjem arterijskog, venskog, tlaka cerebrospinalne tekućine, praćenjem ehopulzacije i ultrazvučnom doplerografijom (USDG) glavnih krvnih žila glave. Rezultati eksperimenta uvjerljivo su pokazali međuovisnost između vrijednosti intrakranijalnog tlaka, prirode i amplitude M-eho pulsacije, kao i indeksa ekstra- i intracerebralne arterijske i venske cirkulacije. S umjerenim porastom tlaka cerebrospinalne tekućine, treća klijetka, normalno mala šupljina nalik prorezu s praktički paralelnim stijenkama, postaje umjereno rastegnuta. Mogućnost dobivanja reflektiranih signala s umjerenim porastom amplitude postaje vrlo vjerojatna, što se na ehopulsogramu odražava kao porast pulsacije do 50-70%. S još značajnijim porastom intrakranijalnog tlaka često se bilježi potpuno neobičan karakter ehopulsacije, koji nije sinkroniziran s ritmom srčanih kontrakcija (kao u normi), već "leprša" (valovit). S izraženim porastom intrakranijalnog tlaka, venski pleksusi kolabiraju. Dakle, s značajno otežanim odljevom cerebrospinalne tekućine, klijetke mozga se prekomjerno šire i poprimaju zaobljeni oblik. Štoviše, u slučajevima asimetričnog hidrocefalusa, koji se često opaža kod jednostranih volumetrijskih procesa u hemisferama, kompresija homolateralnog interventrikularnog foramena Monroea dislociranom lateralnom klijetkom dovodi do naglog povećanja utjecaja struje cerebrospinalne tekućine na suprotnu stijenku treće klijetke, uzrokujući njezino podrhtavanje. Dakle, fenomen lepršave pulsacije M-ehoa, zabilježen jednostavnom i pristupačnom metodom na pozadini naglog širenja treće i lateralne klijetke u kombinaciji s intrakranijalnom venskom discirkulacijom prema podacima ultrazvučnog doplerskog snimanja i transkranijalne doplerske ultrasonografije (TCDG),je izuzetno karakterističan simptom okluzivnog hidrocefalusa.

Nakon završetka pulsnog načina rada, senzori se prebacuju na istraživanje transmisije, u kojem jedan senzor emitira, a drugi prima emitirani signal nakon što prođe kroz sagitalne strukture. Ovo je svojevrsna provjera "teorijske" srednje linije lubanje, u kojoj će se, zbog odsutnosti pomaka struktura srednje linije, signal iz "sredine" lubanje točno podudarati s oznakom mjerenja udaljenosti ostavljenom tijekom posljednjeg sondiranja prednjeg ruba M-ehoa.

Kada se M-eho pomakne, njegova vrijednost se određuje na sljedeći način: manja udaljenost (b) oduzima se od veće udaljenosti do M-ehoa (a) i dobivena razlika se dijeli na pola. Dijeljenje s 2 se vrši zato što se pri mjerenju udaljenosti do struktura srednje linije isti pomak uzima u obzir dva puta: jednom dodavanjem udaljenosti do teorijske sagitalne ravnine (sa strane veće udaljenosti) i drugi put oduzimanjem od nje (sa strane manje udaljenosti).

CM=(ab)/2

Za ispravnu interpretaciju podataka ehoencefaloskopije, pitanje fiziološki prihvatljivih granica dislokacije M-ehoa od temeljne je važnosti. Velike zasluge za rješavanje ovog problema pripadaju L. R. Zenkovu (1969.), koji je uvjerljivo pokazao da se odstupanje M-ehoa ne veće od 0,57 mm treba smatrati prihvatljivim. Po njegovom mišljenju, ako pomak prelazi 0,6 mm, vjerojatnost volumetrijskog procesa iznosi 4%; pomak M-ehoa od 1 mm povećava ovu brojku na 73%, a pomak od 2 mm na 99%. Iako neki autori smatraju takve korelacije donekle pretjeranima, ipak, iz ove studije, pažljivo provjerene angiografijom i kirurškim intervencijama, očito je u kojoj mjeri istraživači riskiraju pogrešku koji smatraju pomak od 2-3 mm fiziološki prihvatljivim. Ovi autori značajno sužavaju dijagnostičke mogućnosti ehoencefaloskopije, umjetno isključujući male pomake koji bi se trebali otkriti kada započne oštećenje moždanih hemisfera.

Ehoencefaloskopija za tumore moždanih hemisfera

Veličina pomaka pri određivanju M-ehoa u području iznad vanjskog slušnog kanala ovisi o lokalizaciji tumora duž duge osi hemisfere. Najveći pomak zabilježen je kod temporalnih (u prosjeku 11 mm) i parijetalnih (7 mm) tumora. Naravno, manje dislokacije zabilježene su kod tumora polarnih režnjeva - okcipitalnog (5 mm) i frontalnog (4 mm). Kod tumora medijalne lokalizacije može biti potpunog pomaka ili on ne prelazi 2 mm. Ne postoji jasna veza između veličine pomaka i prirode tumora, ali općenito, kod benignih tumora, pomak je u prosjeku manji (7 mm) nego kod malignih (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ehoencefaloskopija kod hemisferičnog moždanog udara

Ciljevi ehoencefaloskopije kod hemisferičnih moždanih udara su sljedeći.

• Za okvirno određivanje prirode akutnog cerebrovaskularnog inzulta.
• Procijeniti koliko je učinkovito eliminiran cerebralni edem.
• Predvidite tijek moždanog udara (posebno krvarenja).
• Odrediti indikacije za neurokiruršku intervenciju.
• Za procjenu učinkovitosti kirurškog liječenja.

U početku je postojalo mišljenje da je hemisferično krvarenje popraćeno pomakom M-ehoa u 93% slučajeva, dok kod ishemijskog moždanog udara učestalost dislokacije ne prelazi 6%. Naknadno su pažljivo provjerena opažanja pokazala da je ovaj pristup netočan, budući da hemisferični moždani infarkt mnogo češće uzrokuje pomak struktura srednje linije - do 20% slučajeva. Razlog tako značajnih odstupanja u procjeni mogućnosti ehoencefaloskopije bile su metodološke pogreške koje su napravili brojni istraživači. Prvo, to je podcjenjivanje odnosa između stope pojave, prirode kliničke slike i vremena ehoencefaloskopije. Autori koji su izveli ehoencefaloskopiju u prvim satima akutnog cerebrovaskularnog inzulta, ali nisu proveli dinamičko promatranje, doista su primijetili pomak struktura srednje linije kod većine pacijenata s hemisferičnim krvarenjem i odsutnost istog kod moždanog infarkta. Međutim, svakodnevno praćenje pokazalo je da ako intracerebralno krvarenje karakterizira pojava dislokacije (u prosjeku za 5 mm) neposredno nakon razvoja moždanog udara, onda se u slučaju moždanog infarkta pomak M-ehoa (u prosjeku za 1,5-2,5 mm) javlja kod 20% pacijenata nakon 24-42 sata. Osim toga, neki autori smatrali su pomak veći od 3 mm dijagnostički značajnim. Jasno je da su u ovom slučaju dijagnostičke mogućnosti ehoencefaloskopije bile umjetno podcijenjene, budući da upravo kod ishemijskih moždanih udara dislokacija često ne prelazi 2-3 mm. Dakle, u dijagnozi hemisfernog moždanog udara kriterij prisutnosti ili odsutnosti pomaka M-ehoa ne može se smatrati apsolutno pouzdanim, međutim, općenito se može smatrati da hemisferna krvarenja obično uzrokuju pomak M-ehoa (u prosjeku za 5 mm), dok moždani infarkt ili nije popraćen dislokacijom ili ne prelazi 2,5 mm. Utvrđeno je da se najizraženije dislokacije struktura srednje linije kod cerebralnog infarkta opažaju u slučaju produljene tromboze unutarnje karotidne arterije s diskontinuacijom Willisovog kruga.

Što se tiče prognoze tijeka intracerebralnih hematoma, pronašli smo izraženu korelaciju između lokalizacije, veličine, brzine razvoja krvarenja te veličine i dinamike pomaka M-ehoa. Dakle, s dislokacijom M-ehoa manjom od 4 mm, u odsutnosti komplikacija, bolest najčešće završava dobro u smislu života i obnove izgubljenih funkcija. Naprotiv, s pomakom struktura srednje linije za 5-6 mm, smrtnost se povećavala za 45-50% ili su grubi fokalni simptomi ostali. Prognoza je postajala gotovo apsolutno nepovoljna s pomakom M-ehoa većim od 7 mm (smrtnost 98%). Važno je napomenuti da su moderne usporedbe podataka CT-a i ehoencefaloskopije u vezi s prognozom krvarenja potvrdile ove davno dobivene podatke. Dakle, ponovljena ehoencefaloskopija u bolesnika s akutnim cerebrovaskularnim inzultom, posebno u kombinaciji s ultrazvučnom dopplerografijom/TCDG-om, od velike je važnosti za neinvazivnu procjenu dinamike poremećaja cirkulacije hemo- i cerebrospinalne tekućine. Posebno su neke studije o kliničkom i instrumentalnom praćenju moždanog udara pokazale da su i pacijenti s teškom kraniocerebralnom traumom i pacijenti s progresivnim tijekom akutnog cerebrovaskularnog inzulta karakterizirani takozvanim iktusima - iznenadnim ponavljajućim ishemijsko-likvornim dinamičkim krizama. Javljaju se posebno često u predzornim satima, a u nizu opažanja, porast edema (M-echo shift) uz pojavu "lepršavih" eho pulsacija treće klijetke prethodio je kliničkoj slici proboja krvi u ventrikularni sustav mozga s pojavama oštre venske discirkulacije, a ponekad i elementima reverberacije u intrakranijalnim žilama. Stoga, ovo jednostavno i dostupno sveobuhvatno ultrazvučno praćenje stanja pacijenta može biti snažna osnova za ponovljeni CT/MR i konzultacije s vaskularnim kirurgom kako bi se utvrdila prikladnost dekompresivne kraniotomije.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ehoencefaloskopija kod traumatske ozljede mozga

Prometne nesreće trenutno se smatraju jednim od glavnih izvora smrti (prvenstveno od traumatske ozljede mozga). Iskustvo pregleda više od 1500 pacijenata s teškim traumatskim ozljedama mozga pomoću ehoencefaloskopije i ultrazvučnog Dopplera (čiji su rezultati uspoređeni s CT/MR podacima, kirurškom intervencijom i/ili obdukcijom) ukazuje na visoku informativnost ovih metoda u prepoznavanju komplikacija traumatske ozljede mozga. Opisana je trijada ultrazvučnih fenomena traumatskog subduralnog hematoma:

• Pomak M-ehoa za 3-11 mm kontralateralno od hematoma;
• prisutnost signala prije završnog kompleksa, izravno reflektiranog od meningealnog hematoma gledano sa strane nezahvaćene hemisfere;
• registracija ultrazvučnom dopplerografijom snažnog retrogradnog protoka iz oftalmološke vene na zahvaćenoj strani.

Registracija gore navedenih ultrazvučnih fenomena omogućuje utvrđivanje prisutnosti, strane i približne veličine subtekalnog nakupljanja krvi u 96% slučajeva. Stoga neki autori smatraju obveznim provođenje ehoencefaloskopije kod svih pacijenata koji su pretrpjeli čak i blagu traumatsku ozljedu mozga (TBI), budući da nikada ne može biti potpune sigurnosti u odsutnosti subkliničkog traumatskog meningealnog hematoma. U velikoj većini slučajeva nekomplicirane TBI, ovaj jednostavan postupak otkriva ili apsolutno normalnu sliku ili manje neizravne znakove povećanog intrakranijalnog tlaka (povećana amplituda M-eho pulsacije u odsutnosti njenog pomaka). Istovremeno, rješava se važno pitanje o preporučljivosti skupog CT/MR pregleda. Dakle, upravo u dijagnozi komplicirane TBI, kada rastući znakovi kompresije mozga ponekad ne ostavljaju vremena ili mogućnosti za provođenje CT-a, a trepanacijska dekompresija može spasiti pacijenta, ehoencefaloskopija je u biti metoda izbora. Upravo je ta primjena jednodimenzionalnog ultrazvučnog pregleda mozga donijela takvu slavu L. Leksellu, čije su istraživanje njegovi suvremenici nazvali "revolucijom u dijagnostici intrakranijalnih lezija". Naše osobno iskustvo korištenja ehoencefaloskopije u uvjetima neurokirurškog odjela hitne bolnice (prije uvođenja CT-a u kliničku praksu) potvrdilo je visoku informativnost ultrazvučne lokalizacije u ovoj patologiji. Točnost ehoencefaloskopije (u usporedbi s kliničkom slikom i podacima rutinske radiografije) u prepoznavanju meningealnih hematoma premašila je 92%. Štoviše, u nekim opažanjima postojala su odstupanja u rezultatima kliničkog i instrumentalnog određivanja lokalizacije traumatskog meningealnog hematoma. U prisutnosti jasne dislokacije M-ehoa prema nezahvaćenoj hemisferi, fokalni neurološki simptomi nisu bili kontra-, već homolateralno od identificiranog hematoma. To je bilo toliko suprotno klasičnim kanonima lokalne dijagnostike da je specijalist ehoencefaloskopije ponekad morao uložiti mnogo truda kako bi spriječio planiranu kraniotomiju na strani suprotnoj od piramidalne hemipareze. Dakle, osim identificiranja hematoma, ehoencefaloskopija omogućuje jasno određivanje strane lezije i time izbjegavanje ozbiljne pogreške u kirurškom liječenju. Prisutnost piramidalnih simptoma na strani homolateralnoj od hematoma vjerojatno je posljedica činjenice da kod oštro izraženih lateralnih pomaka mozga dolazi do dislokacije moždanog pedunkula, koji je pritisnut na oštar rub tentorijalnog zareza.

[ 18 ], [ 19 ]

Ehoencefaloskopija za hidrocefalus

Sindrom hidrocefalusa može pratiti intrakranijalne procese bilo koje etiologije. Algoritam za otkrivanje hidrocefalusa pomoću ehoencefaloskopije temelji se na procjeni relativnog položaja M-eho signala mjerenog metodom prijenosa s refleksijama lateralnih signala (midsellarni indeks). Vrijednost ovog indeksa obrnuto je proporcionalna stupnju širenja lateralnih ventrikula i izračunava se pomoću sljedeće formule.

SI=2DT/DV ₂ -DV ₁

Gdje je: SI midsellarni indeks; DT je udaljenost do teoretske središnje linije glave primjenom transmisijske metode ispitivanja; DV1 _i DV2 _su udaljenosti do lateralnih ventrikula.

Na temelju usporedbe podataka ehoencefaloskopije s rezultatima pneumoencefalografije, E. Kazner (1978.) pokazao je da je SI kod odraslih normalno >4, vrijednosti od 4,1 do 3,9 treba smatrati graničnim s normom; patološki - manji od 3,8. Posljednjih godina pokazana je visoka korelacija takvih pokazatelja s rezultatima CT-a.

Tipični ultrazvučni znakovi hipertenzivno-hidrocefalnog sindroma:

• širenje i cijepanje do baze signala iz treće klijetke;
• povećanje amplitude i opsega lateralnih signala;
• pojačanje i/ili valovita priroda pulsiranja M-jeke;
• povećanje indeksa cirkulatornog otpora prema ultrazvučnoj dopplerografiji i dopplerografiji transkranijalnog tlaka;
• registracija venske discirkulacije u ekstra- i intrakranijalnim žilama (osobito u orbitalnim i jugularnim venama).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Potencijalni izvori pogrešaka u ehoencefaloskopiji

Prema većini autora sa značajnim iskustvom u korištenju ehoencefaloskopije u rutinskoj i hitnoj neurologiji, točnost studije u određivanju prisutnosti i strane volumetrijskih supratentorijalnih lezija iznosi 92-97%. Treba napomenuti da je čak i među najiskusnijim istraživačima učestalost lažno pozitivnih ili lažno negativnih rezultata najveća pri pregledu pacijenata s akutnim oštećenjem mozga (akutna cerebrovaskularna nesreća, TBI). Značajan, posebno asimetričan, cerebralni edem dovodi do najvećih poteškoća u tumačenju ehograma: zbog prisutnosti višestrukih dodatnih reflektiranih signala s posebno oštrom hipertrofijom temporalnih rogova, teško je jasno odrediti prednji dio M-ehograma.

U rijetkim slučajevima bilateralnih hemisferičnih žarišta (najčešće tumorskih metastaza), odsutnost pomaka M-ehoa (zbog „ravnoteže“ formacija u obje hemisfere) dovodi do lažno negativnog zaključka o odsutnosti volumetrijskog procesa.

Kod subtentorijalnih tumora s okluzivnim simetričnim hidrocefalusom može nastati situacija kada jedna od stijenki treće klijetke zauzima optimalan položaj za reflektiranje ultrazvuka, što stvara iluziju pomaka struktura srednje linije. Registracija valovite pulsacije M-ehoa može pomoći u ispravnoj identifikaciji lezije moždanog debla.