Ehografija u opstetriciji

Trenutno je ehografiju vodeća metoda istraživanja u opstetriciji. Korištenje moderne opreme omogućuje utvrđivanje trudnoće već u terminu od 4,5 tjedna (računajući od 1. dana posljednje menstruacije). Tijekom tog razdoblja, dijagnostika trudnoće temelji se na otkrivanju anehogene formacije (oplođene jajne stanice) promjera oko 0,5 cm, okružene hiperehogenim prstenom resica koriona debljine 0,1–0,15 cm. U 5–5,5 tjedana, u većini slučajeva, moguće je dobiti sliku embrija čija je kokcigealno-parijetalna veličina u ovim fazama trudnoće 0,4 cm.

U 8. tjednu, oplođena jajna stanica zauzima gotovo polovicu maternice. Tijekom istog razdoblja, resicasti korion, koji je prije jednoliko prekrivao cijeli obod oplođene jajne stanice, zadeblja se na relativno malom području i daje početak budućoj posteljici. Istovremeno, ostatak koriona gubi svoje resice, atrofira i pretvara se u glatki korion.

U 9. tjednu, glava embrija se vizualizira kao zasebna anatomska formacija. Tijekom tog razdoblja prvi put se pojavljuju fetalni pokreti, a u 10. tjednu počinju se definirati udovi. Srčana aktivnost fetusa u ranoj fazi trudnoće prolazi kroz promjene. U 5. tjednu, broj otkucaja srca je 120-140 u minuti, u 6. tjednu - 160-190 u minuti, na kraju prvog tromjesečja trudnoće - 140-60 u minuti i nakon toga ostaje na približno istoj razini.

Gestacijska dob u prvom tromjesečju može se odrediti na temelju mjerenja prosječnog promjera jajne stanice ili duljine tjeme-trtica fetusa. Za to se koriste tablice ili posebne jednadžbe.

Prosječna pogreška u određivanju gestacijske dobi pri mjerenju jajne stanice iznosi ±5 dana, a CTE±2,2 dana.

Kod višestrukih trudnoća, u šupljini maternice nalaze se 2 ili više oplođenih jajašca (a potom i fetusa). Treba napomenuti da višestruke trudnoće ne rezultiraju uvijek rođenjem više djece. To je zbog činjenice da u nekim slučajevima dolazi do spontanog pobačaja ili intrauterine smrti jednog od fetusa.

Nerazvoj trudnoće karakterizira smanjenje veličine oplođenog jajašca u usporedbi s očekivanom gestacijskom dobi, njegova deformacija i stanjivanje koriona. Također se opaža fragmentacija, raspad oplođenog jajašca i zamućenje njegovih kontura. U nekim slučajevima nalazi se u donjim dijelovima maternice. Uz to se ne može registrirati srčana aktivnost.

U značajnom broju opažanja, embrij je odsutan iz maternice (anembrionija). Ako se anembrionija otkrije nakon 7 tjedana trudnoće, nije preporučljivo nastaviti trudnoću. Treba napomenuti da na temelju samo jednog ultrazvučnog pregleda nije uvijek moguće dijagnosticirati trudnoću koja se ne razvija. Stoga je često potreban ponovljeni pregled. Odsutnost povećanja veličine jajne stanice nakon 5-7 dana potvrđuje dijagnozu.

Prijeteći pobačaj često se javlja zbog povećane kontraktilne aktivnosti maternice. Klinički se manifestira bolovima u donjem dijelu trbuha i donjem dijelu leđa. Ako se održa veza između maternice i oplođene jajne stanice, ehografski podaci se obično ne razlikuju od onih u normalnoj trudnoći. U slučajevima kada se oplođena jajna stanica odvoji od svog ležišta, između nje i stijenke maternice nalaze se prostori bez odjeka, što ukazuje na nakupljanje krvi. Kod značajnog odvajanja opaža se smanjenje ruptura oplođene jajne stanice i smrt embrija. Klinički se u tim slučajevima obično primjećuje krvavi iscjedak iz genitalnog trakta različitog intenziteta. Skraćivanje vrata maternice na 2,5 cm ili manje, kao i širenje cervikalnog kanala, također mogu ukazivati na prijetnju prekida trudnoće.

U slučaju nepotpunog pobačaja, veličina maternice je znatno manja od očekivane gestacijske dobi. U šupljini maternice vidljive su male guste, visokoehogene komponente ili odvojene raspršene ehostrukture (ostaci oplođenog jajašca i krvni ugrušci). Istovremeno, oplođeno jajašce se ne vizualizira. Šupljina maternice je obično donekle proširena.

U slučaju potpunog pobačaja, maternica nije povećana. Šupljina maternice se ili ne vizualizira ili je mala. Odsutnost dodatnih ehostruktura u njoj ukazuje na potpuni pobačaj. U tim slučajevima nema potrebe za kirurškom intervencijom.

Hidatiformni mol je rijetka komplikacija, s incidencijom od 1 na 2000-3000 trudnoća. Nastaje kada je jajna stanica oštećena i korion se transformira u strukture nalik grožđu. To su prozirni mjehurići veličine zrna prosa do lješnjaka ili većih. Ovi mjehurići ispunjeni su tekućinom koja sadrži albumin i mucin.

Dijagnoza hidatiformne madeža temelji se na otkrivanju višestrukih anehogenih ehostruktura okruglog ili ovalnog oblika u šupljini maternice. U značajnom broju opažanja unutar ove formacije uočavaju se ehogene zone različitih veličina i oblika, što ukazuje na prisutnost krvi. U otprilike 2/3 slučajeva otkrivaju se jednostrane ili bilateralne višekomorne fluidne formacije (teka-luteinske ciste). Njihov promjer kreće se od 4,5 do 8 cm. Nakon uklanjanja hidatiformne madeža, ove ciste postupno se smanjuju i nestaju. U sumnjivim slučajevima preporučuje se određivanje korionskog gonadotropina u krvi, čija se koncentracija značajno povećava u prisutnosti ove patologije.

U slučaju izvanmaternične trudnoće, u području uterinih dodataka nalazi se anehogena tvorba okruglog oblika (oplođeno jajašce) okružena rubom resicastog koriona. Njena veličina približno odgovara očekivanoj gestacijskoj dobi. Ponekad se unutar ove tvorbe može vidjeti embrij i utvrditi njegova srčana aktivnost.

U slučaju prekinute jajovodne trudnoće, na bočnoj strani maternice može se otkriti tekuća tvorba različitih veličina i oblika koja sadrži višestruke amorfne ehostrukture i fino raspršenu pomičniju suspenziju (krv). U slučaju rupture fetalne posude, slobodna tekućina se otkriva u retrouterinom prostoru, a ponekad i u trbušnoj šupljini žene s obilnim krvarenjem. Sadrži pomičniju fino raspršenu suspenziju i amorfne ehostrukture. U odsutnosti krvarenja u izvanmaterničnoj trudnoći, otkriva se zadebljani hiperehogeni endometrij, a u prisutnosti krvarenja, obično se ne otkriva, dok je šupljina maternice povećana.

Maternična pregrada vidljiva je kao prilično debela tvorba koja se proteže u anteroposteriornom smjeru. Pregrada može biti potpuna ili nepotpuna. Kod nepotpune pregrade, šupljina maternice obično se sastoji od 2 polovice različitih veličina. Štoviše, u značajnom broju slučajeva može se vidjeti da se fetus nalazi u jednoj od njezinih polovica, a posteljica u drugoj. Ultrazvučna dijagnostika potpune pregrade predstavlja velike poteškoće. Na skenogramima s ovom patologijom, oplođena jajna stanica se određuje u jednoj od polovica maternice, a zadebljani endometrij u drugoj.

Kombinacija trudnoće s intrauterinim kontraceptivima nije neuobičajena. Budući da se najlonska nit uvlači u šupljinu maternice kako trudnoća napreduje, može se pojaviti lažni dojam o gubitku kontracepcije. U prvom tromjesečju trudnoće otkrivanje intrauterinih kontracepcija nije teško. Obično se kontraceptiv nalazi ekstraamniotski. Intrauterini kontraceptivi se na skanogramima definiraju kao hiperehogene formacije različitih oblika, smještene uglavnom u donjim dijelovima maternice. U drugoj polovici trudnoće intrauterini kontraceptiv nije uvijek vidljiv. To je zbog, s jedne strane, njegove male veličine, a s druge strane, činjenice da je često "prekriven" velikim dijelovima tijela fetusa.

Od volumetrijskih formacija tijekom trudnoće, najčešća je cista žutog tijela. Obično je to formacija promjera 3-8 cm s debelim stijenkama (0,2-0,5 cm). Unutarnja struktura ciste je vrlo raznolika. Može imati mrežastu, arahnoidnu unutarnju strukturu, sadržavati nepravilno oblikovane pregrade, guste inkluzije različitih oblika, a također biti potpuno ispunjena hiperehogenim sadržajem (krv). Karakteristična značajka ove ciste je da se postupno smanjuje u veličini i nestaje unutar 1-3 mjeseca.

U drugom i trećem tromjesečju važno je odrediti gestacijsku dob, težinu fetusa, rast i hipotrofiju. U tu svrhu mjere se biparijetalne i frontookcipitalne dimenzije glave fetusa (G), prosječni opseg trbuha (G), duljina bedrene kosti (B), tibije, humerusa (H), stopala, interhemisferična veličina malog mozga, prosječni poprečni promjer srca [(C) jedna od dimenzija određuje se od perikarda do perikarda, druga - od dalekog zida perikarda do kraja interventrikularnog septuma] u centimetrima. Za određivanje ovih parametara koriste se posebne tablice, nomogrami, matematičke jednadžbe i računalni programi.

U našoj zemlji, tablice, jednadžbe i programi koje su razvili VN Demidov i suradnici postali su najšire korišteni. Dakle, pogreška u određivanju gestacijske dobi pomoću računalnih programa koje su razvili ovi autori pokazala se znatno manjom nego pri korištenju jednadžbi i programa koje su predložili drugi istraživači. Prosječna pogreška u određivanju gestacijske dobi pomoću računalnog programa bila je ±3,3 dana u drugom tromjesečju, ±4,3 u trećem tromjesečju i ±4,4 dana u slučaju hipotrofije.

Za određivanje mase (M) fetusa u trećem tromjesečju trudnoće, VN Demidov i suradnici predložili su korištenje sljedeće jednadžbe:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Ova jednadžba daje prilično zadovoljavajuće rezultate, ali najpouzdanije informacije mogu se dobiti korištenjem računalnog programa. I njega su razvili ovi autori. Prosječna pogreška u određivanju težine fetusa korištenjem ovog programa bila je ±27,6 g u drugom tromjesečju trudnoće, ±145,5 g u drugom tromjesečju i ±89,0 g u njegovoj hipotrofiji.

Sljedeća jednadžba (koju su predložili VN Demidov i suradnici) također se može koristiti za određivanje hipotrofije:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Gdje je GАcer gestacijska dob prema interhemisferičnoj veličini malog mozga; GAfoot je gestacijska dob prema stopalu; GАhead je gestacijska dob prema prosječnom promjeru glave; Gаabd je gestacijska dob prema prosječnom promjeru abdomena.

U ovom slučaju, stupanj hipotrofije (K) određuje se na sljedeći način: stupanj hipotrofije 0 (odsutnost hipotrofije) - K < 1; stupanj I - 1 ≤ K < 2; stupanj II - 2 ≤ K < 3; stupanj III - 3 ≤ K. Točnost određivanja hipotrofije pomoću ove jednadžbe je 92%, a njezinog stupnja - 60%.

Ehografija je važna za otkrivanje markera kromosomske patologije. Najinformativniji je porast nuhalnog prozirnog dijela fetusa u 11-14 tjednu. Utvrđeno je da debljina nuhalnog prozirnog dijela normalno ne bi trebala prelaziti 2,5 mm. Njegov porast (debljina od 3 mm ili više) približno ukazuje na prisutnost kromosomske patologije u 1/3 slučajeva. Najčešći su: Downov sindrom (otprilike 50% slučajeva), Edwardsov sindrom (24%), Turnerov sindrom (10%), Patauov sindrom (5%) i druge kromosomske patologije (11%). Utvrđena je prilično jasna veza između debljine nuhalnog prozirnog dijela i učestalosti kromosomske patologije. S debljinom nuhalnog prozirnog dijela od 3 mm, abnormalnosti genotipa pronađene su u 7% fetusa, 4 mm - u 27%, 5 mm - u 53%, 6 mm - u 49%, 7 mm - u 83%, 8 mm - u 70% i 9 mm - u 78%.

Određene informacije o prisutnosti kromosomske patologije mogu se dobiti mjerenjem duljine nosne kosti fetusa. Normalno, u 12-13 tjedana ne smije biti manja od 4 mm, u 13-14 tjednu - manja od 4,5 mm, u 14-15 tjednu - manja od 5 mm. Duljina nosnih kostiju ispod ovih vrijednosti može ukazivati na kromosomsku patologiju, najčešće Downov sindrom.

Prisutnost Downovog sindroma u drugom tromjesečju trudnoće može biti naznačena i skraćivanjem duljine femura fetusa. Na temelju brojnih studija utvrđeno je da se smanjenje duljine femura za 2 tjedna ili više u usporedbi s očekivanom gestacijskom dobi kod Downovog sindroma javlja otprilike 3,5 puta češće nego u njegovom fiziološkom tijeku.

Drugi markeri kromosomske patologije uključuju ciste koroidnog pleksusa ventrikula mozga, hiperehogeno crijevo, hiperehogene formacije na papilarnim mišićima srca, malu hidronefrozu, skraćivanje tubularnih kostiju, ciste pupkovine, trajnu abdukciju palca na nozi i intrauterini zastoj u rastu fetusa.

Ako je prisutan samo jedan od gore navedenih markera, rizik od kromosomske patologije ostaje praktički isti kao i tijekom fiziološke trudnoće. Međutim, ako se otkriju dva ili više markera, rizik od njezine pojave značajno se povećava. U tim slučajevima treba preporučiti amniocentezu ili kordocentezu za naknadno kariotipiziranje.

Kod višestrukih trudnoća, dva ili više fetusa se otkrivaju u drugom i trećem tromjesečju. Blizanci mogu biti monozigotni (monokorionski) i dizigotni (bikorijalni). Dijagnoza dizigotnih blizanaca temelji se na otkrivanju dvije odvojeno smještene posteljice, zadebljanja razdjelne pregrade do 2 mm ili više i fetusa različitog spola. U 10–15% monokorionskih blizanaca razvija se sindrom fetofetalne transfuzije. Perinatalna smrtnost u ovom slučaju iznosi 15–17%. Razvoj ovog sindroma posljedica je prisutnosti vaskularnih anastomoza koje dovode do preusmjeravanja krvi s jednog fetusa na drugi. Kao rezultat toga, jedan fetus postaje donor, a drugi - primatelj. Prvi ima anemiju, zaostajanje u razvoju, oligohidramnion, drugi razvija eritremiju, kardiomegaliju, neimunu vodenu bolest, polihidramnion.

Ehografija igra važnu ulogu u određivanju volumena amnionske tekućine. U ranoj fazi trudnoće amnionske membrane sudjeluju u stvaranju amnionske tekućine; u drugom i trećem tromjesečju njihova prisutnost posljedica je fetalnog mokrenja. Količina amnionske tekućine smatra se normalnom ako je promjer najdubljeg džepa 3–8 cm. Smanjenje količine amnionske tekućine često se opaža kod fetalne hipotrofije, anomalija bubrega i mokraćnog sustava, a njihova potpuna odsutnost opaža se kod bubrežne ageneze. Polihidramnion se može javiti kod nekih anomalija gastrointestinalnog trakta i fetalne infekcije.

Korištenje ultrazvuka u gotovo svim slučajevima omogućuje nam određivanje prezentacije (cefalični, zatkoljeni) i položaja fetusa (uzdužni, poprečni, kosi).

Za utvrđivanje stanja cerviksa koristi se tehnika punog mjehura ili transvaginalna ehografija. Na isthmičko-cervikalnu insuficijenciju može se posumnjati ako je duljina cerviksa manja od 25 mm ili je njegov proksimalni dio proširen. Duljina cervikalnog kanala od 20 mm prije 20. tjedna trudnoće može poslužiti kao indikacija za šivanje cerviksa.

Spol fetusa može se odrediti u značajnom broju promatranja već u 12-13 tjednu. U ranoj trudnoći penis se definira kao mala formacija koja nalikuje vrhu strelice. Ženski fetus karakterizira detekcija tri hiperehogene paralelne linearne pruge na skenogramima. Nakon 20 tjedana spol fetusa određuje se u gotovo svim promatranjima.

Ehografija je važna u identificiranju fetalnih malformacija. Najoptimalnije vrijeme za provođenje ehografskog probira za određivanje fetalnih malformacija je 11.–13., 22.–24. i 32.–34. tjedan trudnoće.

Provođenje ehografskog probira u prvom tromjesečju omogućuje otkrivanje samo oko 2-3% razvojnih anomalija. Ova skupina obično uključuje velike defekte: anencefaliju, akraniju, ektopiju srca, omfalokele (pupčanu herniju), gastroshizu (defekt prednjeg trbušnog zida s izlaskom trbušnih organa), nerazdvojene blizance, potpuni atrioventrikularni blok, cistični limfangiom vrata itd.

Budući da su defekti koji se obično dijagnosticiraju tijekom ovog razdoblja nekompatibilni s izvanmateričnim životom, u većini slučajeva trudnoća se prekida.

U drugom i trećem tromjesečju moguće je identificirati većinu razvojnih mana u obliku kršenja anatomske strukture pojedinih organa i sustava fetusa. U specijaliziranim ustanovama točnost njihove dijagnoze doseže 90%.

Glavni razlozi pogrešnih rezultata razvojnih mana uključuju nedovoljnu kvalifikaciju liječnika, nesavršenu ultrazvučnu opremu, nepovoljan položaj fetusa za pregled, teški oligohidramnion i povećan razvoj potkožnog masnog tkiva.

Od iznimne je važnosti racionalna taktika vođenja trudnoće, izbor metode poroda i daljnja taktika liječenja fetusa i novorođenčeta uzimajući u obzir prirodu utvrđene patologije. U tu svrhu identificirano je nekoliko skupina fetusa i novorođenčadi.

• Skupina 1. Patologija za koju je moguća kirurška korekcija tijekom trudnoće: dijafragmalna hernija, hidrotoraks, sakrokokcigealni teratom, opstrukcija mokraćnog sustava, stenoza aorte i plućne arterije, transfuzijski sindrom u višestrukim trudnoćama, amnionske trake.
• Skupina 2. Patologija koja zahtijeva hitno kirurško liječenje: umbilikalna hernija, gastroshiza, atrezija jednjaka, dvanaesnika, tankog i debelog crijeva, neperforirani anus, dijafragmalna hernija, cistična adenomatoza pluća koja dovodi do respiratornog zatajenja, teški srčani defekti, masivna intrakranijalna krvarenja tijekom poroda.
• Skupina 3. Patologija koja zahtijeva hospitalizaciju na kirurškom odjelu u neonatalnom razdoblju: lezije trbušne šupljine koje zauzimaju prostor, plućna sekvestracija, multicistična bolest bubrega, megaureter, hidronefroza, ekstrofija mjehura, sakralni teratom, limfangiom vrata, srčane mane s poremećajima cirkulacije, rascjep usne i nepca, hidrocefalus, meningokela mozga i leđne moždine, tumori i ciste mozga.
• Skupina 4. Patologija koja zahtijeva porod carskim rezom. Divovski teratom, omfalokela, gastroshiza, veliki limfangiom vrata, sijamski blizanci.
• Skupina 5. Patologija koja daje osnovu za raspravu o pitanju prekida trudnoće: policistična bolest bubrega adultnog tipa, ahondroplazija, stražnji uretralni zalistak u kombinaciji s bilateralnim megaureterom, hidronefroza i megacista, cistična displazija bubrega, teška hipoplazija oba bubrega, teške onesposobljavajuće anomalije udova, rascjepi lica, mikroftalmija, anoftalmija.
• Skupina 6. Patologija koja zahtijeva prekid trudnoće: anencefalija, holoprozencefalija, hidrocefalus uzrokovan Arnold-Chiarijevim sindromom, eksencefalija, velike kranijalne i spinalne hernije, rascjep lica, agenezija očnih jabučica, teški srčani defekti, ektopija srca, skeletni defekti nespojivi sa životom, arteriovenske anomalije središnjeg živčanog sustava, kavernozni hemangiom i neke druge malformacije mozga.
• Skupina 7. Patologija koja zahtijeva dispanzersko promatranje: ageneza corpus callosuma, male ciste mozga, izlječive srčane mane, ciste trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, solitarne ciste pluća, cistična adenomatoza pluća bez znakova respiratornog zatajenja, deformacija zglobova, ingvinalno-skrotalne hernije, hidrocela testisa, cistične formacije jajnika, srčane mane bez poremećaja cirkulacije, kardiomiopatija.

Treba napomenuti da u većini slučajeva antenatalna kirurška korekcija nije radikalna metoda. Uglavnom stvara uvjete za povoljniji razvoj fetusa ili očuvanje zahvaćenog organa do termina poroda i naknadno liječenje u neonatalnom razdoblju. 40-50% kongenitalnih mana fetusa može se uspješno ispraviti ako se provede pravovremeno.

Jedan od važnih aspekata korištenja ultrazvuka je pregled posteljice. Korištenje ove metode omogućuje vam utvrđivanje predležanja, preranog odvajanja, otkrivanje dodatnog režnja, određivanje debljine i dijagnosticiranje različitih volumetrijskih formacija posteljice.

Utvrđeno je da se smanjenje debljine posteljice češće opaža kod fetoplacentalne insuficijencije i polihidramnija, a njezino povećanje kod imunokonfliktne trudnoće i dijabetesa.

Osim toga, korištenje ehografije omogućuje otkrivanje interviloznih tromba, infarkta, subamnionskih cista i korionangioma posteljice, što je važno u određivanju daljnjih taktika vođenja trudnoće.

Ukratko, prikazani podaci ukazuju na to da je sonografija vrijedna metoda koja pruža važne informacije. Njena upotreba može doprinijeti značajnom smanjenju štetnih ishoda i za majku i za fetus.

[ 1 ], [ 2 ]