Kardiotokografija

Trenutno je kardiotokografija (CTG) vodeća metoda za procjenu funkcionalnog stanja fetusa. Razlikuje se indirektna (vanjska) i izravna (unutarnja) kardiotokografija. Tijekom trudnoće koristi se samo indirektna kardiotokografija. Klasični kardiotokogram su dvije krivulje koje se vremenski preklapaju. Jedna od njih prikazuje otkucaje srca fetusa, a druga - aktivnost maternice. Krivulja aktivnosti maternice, osim kontrakcija maternice, bilježi i motoričku aktivnost fetusa.

Informacije o srčanoj aktivnosti fetusa dobivaju se pomoću posebnog ultrazvučnog senzora, čiji se rad temelji na Dopplerovom efektu.

Izravna kardiotokografija se koristi u porodu. Studija se temelji na snimanju fetalnog EKG-a. Kod ove metode, nakon što se amnionska tekućina oslobodi i cerviks se otvori na 3 cm ili više, spiralna EKG elektroda se postavlja na glavu fetusa, a druga elektroda se pričvršćuje na bedro žene. Treba napomenuti da ova metoda omogućuje dobivanje kvalitetnije krivulje otkucaja srca fetusa.

Moderni monitori za srčane ritmove opremljeni su i senzorom za mjerenje naprezanja. Uz pomoć takvog senzora, osim kontraktilne aktivnosti maternice, bilježi se i motorička aktivnost fetusa.

Tijekom pregleda, ultrazvučni senzor se postavlja na prednju trbušnu stijenku žene na mjesto gdje se najbolje čuje otkucaj srca fetusa i učvršćuje se posebnim pojasom. Senzor se instalira kada zvučni, svjetlosni ili grafički indikatori u uređaju počnu pokazivati stabilnu srčanu aktivnost fetusa. Vanjski senzor mjerača naprezanja instalira se na prednju trbušnu stijenku žene i učvršćuje se pojasom.

Postoje i antenatalni monitori srca, gdje se pomoću jednog ultrazvučnog senzora istovremeno bilježe dvije krivulje: otkucaji srca fetusa i njegova motorička aktivnost. Izvedivost stvaranja takvih uređaja posljedica je činjenice da se pri korištenju ultrazvučnog senzora bilježi znatno više pokreta fetusa nego pri korištenju mjerača naprezanja.

Kardiotokografsko snimanje se izvodi dok žena leži na leđima, na boku ili sjedi.

Pouzdane informacije o stanju fetusa ovom metodom mogu se dobiti samo u trećem tromjesečju trudnoće (od 32. do 33. tjedna). To je zbog činjenice da do ovog razdoblja trudnoće miokardni refleks i sve ostale vrste fetalne aktivnosti dosežu zrelost, što značajno utječe na prirodu njegove srčane aktivnosti. Uz to, upravo se u tom razdoblju uspostavlja ciklus aktivnosti i odmora (spavanja) fetusa. Prosječno trajanje aktivnog stanja fetusa je 50-60 minuta, a mirnog stanja - 15-40 minuta. Vodeće razdoblje u procjeni stanja fetusa kardiotokografijom je aktivno razdoblje, budući da su promjene srčane aktivnosti tijekom razdoblja odmora gotovo identične onima koje se opažaju kada je stanje fetusa poremećeno. Stoga, uzimajući u obzir stanje slično snu fetusa, kako bi se izbjegle pogreške, trajanje snimanja treba biti najmanje 60 minuta.

Pri dekodiranju kardiotokograma analizira se amplituda trenutnih oscilacija i amplituda sporih ubrzanja, procjenjuje se vrijednost bazalne frekvencije srca i uzima se u obzir vrijednost usporavanja.

Dekodiranje kardiotokograma obično započinje analizom osnovnog (bazalnog) otkucaja srca. Bazalni ritam je prosječni otkucaj srca fetusa, koji ostaje nepromijenjen 10 minuta ili više. Ubrzanja i usporavanja se ne uzimaju u obzir. U fiziološkom stanju fetusa, otkucaji srca podložni su stalnim malim promjenama, što je posljedica reaktivnosti autonomnog sustava fetusa.

Varijabilnost srčanog ritma procjenjuje se prisutnošću trenutnih oscilacija. To su brza, kratkotrajna odstupanja srčanog ritma od bazalne razine. Oscilacije se broje tijekom 10 minuta pregleda u područjima gdje nema sporih ubrzanja. Iako određivanje frekvencije oscilacija može imati određenu praktičnu vrijednost, brojanje njihovog broja tijekom vizualne procjene kardiotokograma gotovo je nemoguće. Stoga se pri analizi kardiotokograma obično ograničavaju na brojanje samo amplitude trenutnih oscilacija. Razlikuju se niske oscilacije (manje od 3 otkucaja srca u minuti), srednje (3–6 u minuti) i visoke (više od 6 u minuti). Prisutnost visokih oscilacija obično ukazuje na dobro stanje fetusa, dok niske oscilacije ukazuju na poremećaj.

Prilikom analize kardiotokograma, posebna se pozornost posvećuje prisutnosti sporih ubrzanja. Broji se njihov broj, amplituda i trajanje. Ovisno o amplitudi sporih ubrzanja, razlikuju se sljedeće varijante kardiotokograma:

• tihi ili monotoni s niskom amplitudom ubrzanja (0–5 kontrakcija u minuti);
• blago valovito (6–10 kontrakcija u minuti);
• izazivanje (11–25 kontrakcija u minuti);
• saltatorni ili skakajući (više od 25 kontrakcija u minuti).

Prisutnost prve dvije varijante ritma obično ukazuje na poremećaj u stanju fetusa, dok posljednje dvije ukazuju na njegovo dobro stanje.

Osim oscilacija ili ubrzanja, pri dekodiranju kardiotokograma pozornost se posvećuje i deceleracijama (usporavanju srčanog ritma). Deceleracije se shvaćaju kao epizode usporavanja srčanog ritma za 30 ili više kontrakcija u trajanju od 30 sekundi ili više. Deceleracije se obično javljaju tijekom kontrakcija maternice, ali u nekim slučajevima mogu biti sporadične, što obično ukazuje na značajan poremećaj u stanju fetusa. Postoje 3 glavne vrste deceleracija.

• Tip I - usporavanje se javlja s početkom kontrakcije, ima gladak početak i kraj. Trajanje ovog usporavanja ili se podudara s trajanjem kontrakcije ili je nešto kraće. Često se javlja s kompresijom pupčane vrpce.
• Tip II - kasno usporavanje, javlja se 30 sekundi ili više nakon početka kontrakcije maternice. Usporavanje često ima strm početak i postupnije izravnavanje. Njegovo trajanje je često dulje od trajanja kontrakcije. Uglavnom se javlja kod fetoplacentalne insuficijencije.
• Tip III - varijabilna usporavanja, karakterizirana različitim vremenima pojave u odnosu na početak kontrakcije i imaju različite oblike (V-, U-, W-oblik). Na vrhu usporavanja određuju se dodatne fluktuacije otkucaja srca. Na temelju brojnih studija utvrđeno je da su sljedeći znakovi karakteristični za normalan kardiotokogram tijekom trudnoće: amplituda trenutnih oscilacija je 5 kontrakcija u minuti ili više; amplituda sporih ubrzanja prelazi 16 kontrakcija u minuti, a njihov broj trebao bi biti najmanje 5 po satu studije; usporavanja su ili odsutna ili su jedina s amplitudom usporavanja manjom od 50 kontrakcija u minuti.

Na sastanku u Zürichu u Švicarskoj 1985. godine, Perinatalni odbor FIGO-a predložio je da se antenatalni kardiotokogrami procjenjuju kao normalni, sumnjivi i patološki.

Kriteriji za normalan kardiotokogram su sljedeći znakovi:

• bazalni ritam ne manji od 110–115 u minuti;
• amplituda varijabilnosti bazalnog ritma 5–25 u minuti;
• usporavanja su odsutna ili sporadična, plitka i vrlo kratka;
• tijekom 10 minuta snimanja zabilježe se dva ili više ubrzanja.

Ako se ova vrsta kardiotokograma otkrije čak i tijekom kratkog razdoblja pregleda, snimanje se može prekinuti. Sumnjivi kardiotokogram karakterizira:

• bazalni ritam unutar 100–110 i 150–170 u minuti;
• amplituda varijabilnosti bazalnog ritma između 5 i 10 u minuti ili više od 25 u minuti tijekom više od 40 minuta istraživanja;
• odsutnost ubrzanja dulje od 40 minuta snimanja;
• sporadična usporavanja bilo koje vrste osim jakih.

Kada se otkrije ova vrsta kardiotokograma, moraju se koristiti druge metode istraživanja kako bi se dobile dodatne informacije o stanju fetusa.

Patološki kardiotokogram karakterizira:

• bazalni ritam manji od 100 ili veći od 170 otkucaja u minuti;
• varijabilnost bazalnog ritma manja od 5 u minuti opaža se tijekom više od 40 minuta snimanja;
• izražena promjenjiva usporavanja ili izražena ponovljena rana usporavanja;
• kasna usporavanja bilo koje vrste;
• produljena usporavanja;
• sinusoidni ritam koji traje 20 minuta ili više.

Točnost određivanja zdravog fetusa ili njegovog abnormalnog stanja takvom vizualnom procjenom kardiotokograma je 68%.

Kako bi se povećala točnost kardiotokograma, predloženi su sustavi bodovanja za procjenu stanja fetusa. Najšire korišten od njih bio je sustav koji je razvio Fisher u modifikaciji Krebsa.

Rezultat od 8-10 bodova ukazuje na normalno stanje fetusa, 5-7 bodova ukazuje na početne poremećaje, a 4 boda ili manje ukazuje na tešku intrauterinu fetalnu patnju.

Točnost ispravne procjene stanja fetusa pomoću ove jednadžbe bila je 84%. Međutim, značajna subjektivnost pri ručnoj obradi krivulje monitora i nemogućnost izračuna svih potrebnih pokazatelja kardiotokograma donekle su smanjili vrijednost ove metode.

U tom smislu, stvoren je potpuno automatizirani monitor ("Analizator zdravlja fetusa") koji nema analoga. Tijekom studije, na zaslonu se prikazuju dvije krivulje: otkucaji srca i motorička aktivnost fetusa. Registracija specificiranih parametara fetalne aktivnosti, kao i kod drugih uređaja, provodi se pomoću senzora temeljenog na Dopplerovom efektu. Nakon završetka studije, na zaslonu se prikazuju svi glavni potrebni pokazatelji izračuna, kao i pokazatelj zdravlja fetusa.

Glavne prednosti automatiziranog monitora u usporedbi s drugim sličnim uređajima.

• Veći (za 15–20%) sadržaj informacija u usporedbi s tradicionalnim metodama analize kardiotokograma.
• Potpuna automatizacija primljenih informacija.
• Ujednačenost rezultata i odsutnost subjektivnosti u analizi kardiotokograma.
• Gotovo potpuno uklanjanje utjecaja fetalnog sna na konačni rezultat.
• U sumnjivim slučajevima, automatsko produženje vremena istraživanja.
• Uzimajući u obzir motoričku aktivnost fetusa.
• Neograničeno dugoročno pohranjivanje informacija i njihova reprodukcija u bilo kojem trenutku.
• Značajne uštede troškova zbog nedostatka potrebe za korištenjem skupog termalnog papira.
• Može se koristiti u bilo kojem rodilištu, kao i kod kuće bez izravnog sudjelovanja medicinskog osoblja.

Točnost ispravne procjene stanja fetusa pomoću ovog uređaja pokazala se najvišom i iznosila je 89%.

Analiza utjecaja korištenja automatiziranog monitora na perinatalnu smrtnost pokazala je da je u ustanovama u kojima se koristio ovaj uređaj ona bila 15–30% niža od početne vrijednosti.

Dakle, prikazani podaci ukazuju na to da je kardiotokografija vrijedna metoda čija upotreba može doprinijeti značajnom smanjenju perinatalne smrtnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]