Edem koštane srži: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje i prognoza

Edem koštane srži nije specifična bolest, već opisni naziv za obrazac magnetske rezonancije (MR) koji odražava povećani sadržaj tekućine u koštanoj srži i promjene u subhondralnoj kosti. Ovaj obrazac se opaža u širokom rasponu stanja: nakon traume, prekomjerne upotrebe, upale, infekcije, degenerativnih bolesti zglobova, tumora, ishemijskih poremećaja i nekih idiopatskih sindroma kada se jasan uzrok ne može odmah utvrditi. Stoga, samo otkrivanje edema na MRI uvijek zahtijeva kliničku interpretaciju, a ne automatsko liječenje. [1]

U modernoj literaturi, širi pojam "lezija koštane srži" ili "lezija koštane srži" često se koristi uz pojam "edem koštane srži", posebno u studijama o osteoartritisu koljena. To je zato što magnetska rezonancija (MR) ne ukazuje uvijek doslovno na tekućinu: morfološki, lezija može kombinirati trabekularne mikrofrakture, fibrozu, preoblikovanje kostiju, vaskularne promjene, upalnu infiltraciju i područja nedovoljne mineralizacije. Klinički, najčešća tegoba je bol, koja se pojačava naporom, ponekad smeta noću i smanjuje funkciju zgloba ili udova. [2]

Ključna praktična ideja je da edem koštane srži može biti reverzibilan i samoograničavajuć ili može predvidjeti pogoršanje, na primjer kod osteoartritisa, subhondralnog zatajenja kosti ili osteonekroze. Stoga, isti nalaz magnetske rezonancije (MR) u različitim kliničkim situacijama može ukazivati na potpuno različitu prognozu: od potpunog povlačenja unutar nekoliko mjeseci do rizika od kolapsa subhondralne kosti i potrebe za kirurškim liječenjem. [3]

Šifra prema MKB 10 i MKB 11

Važna nijansa je da ne postoji neovisni univerzalni kod za pojam "edem koštane srži" u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. i 11. reviziji. To je jasno navedeno u modernom pregledu terminologije: ni Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija, ni Međunarodna klasifikacija bolesti, 11. revizija ne sadrže kod koji bi adekvatno obuhvatio sve pojmove povezane s edemom koštane srži. U praksi se ne kodira sam uzorak magnetske rezonancije, već osnovna bolest koja ga je uzrokovala: osteonekroza, stresni prijelom, osteomijelitis, osteoartroza, spondiloartritis, tumorski proces i tako dalje. [4]

Stoga bi odjeljak za kodiranje u takvom članku trebao biti smatran vodičem za kliničko kodiranje na temelju temeljnog uzroka, a ne popisom "pravih" kodova za sam edem koštane srži. Ako se pacijentu dijagnosticira sindrom reverzibilnog idiopatskog edema koštane srži bez potvrđene nozološke osnove, kodiranje se obično određuje na temelju lokalnih smjernica ustanove i kliničkog konteksta. Ako se potvrdi specifična patologija, ona bi trebala postati primarna kodirana dijagnoza. [5]

Tablica 1. Praktični pristup kodiranju

Klinička situacija	Pristup u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizija	Pristup u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 11. revizija
Izolirani izraz "edem koštane srži" na magnetskoj rezonanciji	Ne postoji zaseban univerzalni kod	Ne postoji zaseban univerzalni kod
Potvrđena osteonekroza	Oni kodiraju osteonekrozu.	Oni kodiraju osteonekrozu.
Potvrđen osteomijelitis	Oni kodiraju osteomijelitis	Kodira infektivnu koštanu leziju
Potvrđeni stresni prijelom ili zatajenje kosti	Kodovi za prijelom ili poremećaj kontinuiteta kosti.	Kodirajte odgovarajuću ozljedu ili bolest
Oticanje je povezano s osteoartritisom.	Kodirajte osteoartritis odgovarajućeg zgloba	Kodirajte osteoartritis odgovarajućeg zgloba
Oticanje je povezano s upalnim artritisom.	Kodirajte osnovnu reumatsku bolest	Kodirajte osnovnu reumatsku bolest

Izvor za tablicu. Moderni pregled terminologije ukazuje na nedostatak zasebnog koda za pojmove povezane s edemom koštane srži u obje klasifikacije, a službeni preglednici Svjetske zdravstvene organizacije potvrđuju da je klasifikacija izgrađena oko nosologije, a ne oko jedne značajke magnetske rezonancije. [6]

Epidemiologija

Epidemiologija uvelike varira ovisno o tome je li dijagnoza idiopatski sindrom edema koštane srži ili mnogo češći nalaz magnetske rezonancije povezan s drugim stanjima. Idiopatski sindrom smatra se rijetkim, najčešće zahvaća donje ekstremitete, prvenstveno kod muškaraca u dobi od 30 do 60 godina i mladih žena u dobi od 20 do 40 godina. U nekim slučajevima ima migratorni ili bilateralni tijek. Pregled StatPearlsa pokazuje da se do 98% slučajeva javlja u donjim ekstremitetima, s bilateralnom zahvaćenošću opisanom kod približno 41% pacijenata. [7]

Kada se promatra sam uzorak magnetske rezonancije, a ne rijetki idiopatski sindrom, situacija je drugačija: žarišta edema koštane srži su značajno češća. Pregled podataka o koljenskim zglobovima iz 2024. godine primijetio je da je to čest nalaz kod pacijenata s bolovima u koljenu, a u jednoj studiji prevalencija je bila 17% među mladim odraslim osobama. Nadalje, kod osteoartritisa takva žarišta povezana su s progresijom oštećenja hrskavice, povećanom boli i, u nepovoljnim slučajevima, bržim pristupom endoprotetskoj zamjeni. [8]

Kod prolazne osteoporoze kuka, koju mnogi autori smatraju varijantom sindroma edema koštane srži, lezija je najčešće lokalizirana u proksimalnoj epifizi femura, a muškarci su pogođeni otprilike tri puta češće od žena izvan trudnoće. Kod žena, izrazit vrhunac javlja se tijekom trećeg tromjesečja trudnoće i postporođajnog razdoblja, što podupire hipotezu da vaskularni, hormonalni i mehanički čimbenici igraju ulogu. [9]

Točne stope prevalencije svih oblika edema koštane srži u populaciji još nisu standardizirane. Jedan od razloga je terminološka zbrka između prolazne osteoporoze, sindroma edema koštane srži, regionalne migrirajuće osteoporoze i nekih ranih osteonekrotičnih lezija. Suvremeni autori naglašavaju da je bez standardiziranih kriterija teško formirati usporedive kohorte i izvući pouzdane epidemiološke zaključke. [10]

Tablica 2. Što se zna o epidemiologiji

Epidemiološki aspekt	Što je poznato
Idiopatski sindrom edema koštane srži	Rijetko stanje
Glavna lokalizacija	Donji udovi
Rodni profil	Muškarci najčešće nisu trudni
Dob	Najčešće 30-60 godina za muškarce i 20-40 godina za žene
Mogući bilateralni protok	Opisano kod otprilike 41% pacijenata
Edem koštane srži kod boli u koljenu kao nalaz magnetske rezonancije	Javlja se znatno češće od idiopatskog sindroma.
Povezanost s osteoartritisom	Povezano s boli i strukturnom progresijom

Izvor za tablicu. [11]

Razlozi

Uzroci edema koštane srži prikladno se dijele u dvije široke skupine: traumatske i atraumatske. Traumatski uzroci uključuju kontuzije kostiju, stresne ozljede, prijelome subhondralne insuficijencije, ponovljeno preopterećenje kod sportaša i postoperativne promjene. Atraumatski uzroci uključuju upalni artritis, osteoartritis, osteonekrozu, infekciju, tumore i tumorima slične procese, kompleksni regionalni sindrom boli, metaboličke poremećaje i idiopatske oblike. [12]

Nedavni pregledi naglašavaju da je obrazac edema koštane srži nespecifičan i može pratiti traumu, infekciju, upalu i neoplaziju. To je posebno važno u kliničkoj praksi, jer sama prisutnost edema na magnetskoj rezonanciji (MR) ne ukazuje odmah na "benigni" proces. Prvo je potrebno utvrditi zašto se edem javlja: je li posljedica mikrofrakture, ishemije, aktivne upale, subhondralne degeneracije kosti ili infiltracije tumora. [13]

Zasebnu skupinu čine idiopatski ili primarni sindromi edema koštane srži, kada se jasan uzrok ne može utvrditi čak ni nakon temeljitog pregleda. U takvim slučajevima, termin odražava dijagnozu isključenja. Najčešće se ovaj oblik javlja kao privremeno, samoograničavajuće stanje, ali čak i tada se osteonekrozom, infekcijom, tumorom i stresnim prijelomom mora aktivno isključiti. [14]

Za koljenski zglob se često raspravlja o tri konvencionalne patogenetske kategorije: ishemijskoj, mehaničkoj i reaktivnoj. Ova podjela je praktična u praksi jer pomaže povezati obrazac magnetske rezonancije (MRI) s vjerojatnom temeljnom biologijom i odmah uspostaviti dijagnostički put. Ishemijska varijanta sugerira osteonekrozu; mehanička varijanta sugerira preopterećenje, mikrofrakture i subhondralno zatajenje kosti; a reaktivna varijanta sugerira artrozu, upalu ili susjedni intraartikularni proces. [15]

Faktori rizika

Skup faktora rizika ovisi o uzroku. Za idiopatski sindrom opisana je trudnoća, posebno treće tromjesečje, mogući nedostatak vitamina D, ciroza jetre, poremećaji metabolizma lipida i moguće vaskularni trombotski mehanizmi. Međutim, baza dokaza za neke faktore ostaje ograničena, a uzročno-posljedična veza nije utvrđena za sve. [16]

Za ishemijske lezije i osteonekrozu, značajni čimbenici rizika uključuju traumu, terapiju glukokortikosteroidima, konzumaciju alkohola, hematološke poremećaje, kemoterapiju, radioterapiju i određene sistemske bolesti. To je važno jer se klinički rani ishemijski proces može pojaviti kao "obični edem koštane srži", iako je njegovo naknadno napredovanje mnogo opasnije. [17]

Za degenerativne i mehaničke oblike, glavni čimbenici su preopterećenje zglobova, neusklađenost osi udova, pretilost, promjene u subhondralnoj kosti povezane sa starenjem, smanjena mineralna gustoća kostiju i ponovljene mikrotraume. Kod osteoartritisa, lezije koštane srži često koegzistiraju s defektima hrskavice, sinovitisom, cistama i lezijama meniskusa, ubrzavajući strukturnu progresiju zglobova. [18]

U kliničkoj praksi, kombinacije faktora rizika su posebno zabrinjavajuće. Na primjer, stariji pacijent s iznenadnom boli bez očite traume i niskom gustoćom kostiju zahtijeva isključivanje prijeloma subhondralne insuficijencije. Pacijent koji uzima glukokortikosteroide i žali se na bol u kuku zahtijeva rano isključivanje osteonekroze. Pacijent s vrućicom, teškom upalom i edemom koštane srži zahtijeva isključivanje osteomijelitisa. [19]

Tablica 3. Glavni uzroci i čimbenici rizika

Skupina	Uobičajeni uzroci	Ključni čimbenici rizika
Traumatično	Kontuzija kosti, stresna ozljeda, mikrofraktura	Sport, preopterećenje, ponovljene mikrotraume
Mehanički	Prijelom subhondralne insuficijencije, preopterećenje zgloba	Dob, osteopenija, disfunkcija osi, pretilost
Degenerativno	Osteoartritis	Degeneracija hrskavice, oštećenje meniskusa, preopterećenje
Ishemijski	Osteonekroza	Glukokortikosteroidi, alkohol, trauma, sistemske bolesti
Upalni	Spondiloartritis, reumatoidni artritis i drugi artritisi	Autoimuni i autoinflamatorni mehanizmi
Zarazno	Osteomijelitis	Bakterijemija, trauma, operacija, imunodeficijencija
Tumor	Primarni tumori, metastaze, tumorske lezije	Onkološka anamneza, noćna bol, sistemski simptomi
Idiopatski	Sindrom edema koštane srži, prolazna osteoporoza	Trudnoća, mogući nedostatak vitamina D, vaskularni mehanizmi

Izvor za tablicu. [20]

Patogeneza

Patogeneza edema koštane srži je heterogena. U nekim slučajevima, vodeći mehanizam je mikrooštećenje trabekularne kosti s lokaliziranim krvarenjem i reaktivnom upalom; u drugima je to ishemija i oštećen venski odljev; a u trećima aktivno subhondralno preoblikovanje povezano s osteoartritisom. Stoga, isti signal magnetske rezonancije može maskirati različite biološke procese. [21]

Vaskularne abnormalnosti, smanjena fibrinoliza, tromboembolijski mehanizmi i povećan intraosealni tlak raspravljaju se kod idiopatskog sindroma. Vjeruje se da je bol djelomično povezana s iritacijom vaskularno-živčanih struktura u koštanoj srži zbog povećanog intersticijskog tlaka. Histološki su opisani stvaranje nove kosti, vaskularno preoblikovanje i nedovoljno mineralizirana kost, što je u skladu s konceptom oštećenog, ali potencijalno reverzibilnog, preoblikovanja. [22]

Kod osteoartritisa, lezije koštane srži smatraju se manifestacijom subhondralne koštane patologije, koja se razvija paralelno s oštećenjem hrskavice. Povezane su s boli i strukturnom progresijom zgloba, što ukazuje na aktivnu ulogu subhondralne kosti u patogenezi, a ne na sekundarnu, pasivnu promjenu. U ishemijskim oblicima razvija se opasniji lanac događaja: oštećena perfuzija, intraosealni tlak, nekroza, subhondralna fraktura i kolaps zglobne površine. [23]

Simptomi

Najtipičniji simptom je lokalizirana, duboka bol u području zahvaćenog zgloba ili kosti. Često se pojačava pri opterećivanju, hodanju ili penjanju stepenicama, a može biti iritantna u mirovanju ili noću. Kod idiopatskog sindroma bol može biti vrlo intenzivna i brzo ograničiti dnevne aktivnosti, iako su vanjski znakovi ponekad rijetki. [24]

Uz bol, mogući su oticanje mekog tkiva, hromost, smanjeni opseg pokreta i zaštitno ograničenje nošenja težine. U nekim slučajevima, pregled otkriva lokaliziranu osjetljivost na dodir na odgovarajućem anatomskom području. Važno je napomenuti da izljev u zglobu i velike laboratorijske abnormalnosti nisu uvijek prisutni, pa se klinička slika u ranim fazama može pogrešno smatrati "beznačajnom". [25]

Klinička dinamika primarnog sindroma često napreduje kroz tri faze: početna bol i disfunkcija, zatim vrhunac boli unutar 1-2 mjeseca i postupno nestajanje simptoma tijekom sljedećih mjeseci. Međutim, ovaj obrazac nije univerzalan: s nedovoljnim prijelomom, osteonekrozom, infekcijom ili tumorom, simptomi mogu napredovati umjesto da se povlače. [26]

Klasifikacija, oblici i faze

Ne postoji univerzalna međunarodna klasifikacija za bilo koju vrstu edema koštane srži. Najpraktičniji pristup je klasificirati ga prema etiologiji: traumatski, mehanički, degenerativni, upalni, ishemijski, infektivni, neoplastični i idiopatski. To je korisnije i za liječnika i za pacijenta nego pokušavati nametnuti jedan "stadij" stanju koje je u biti nalaz magnetske rezonancije (MR), a ne jedna bolest. [27]

Kada se raspravlja o idiopatskom sindromu edema koštane srži, prikladnije je govoriti o fazama kliničkog tijeka: početak, vrhunac boli i regresija. Ako se sumnja na osteonekrozu, koriste se zasebne klasifikacije osteonekroze, jer one određuju prognozu i kirurški pristup. Ako se radi o prijelomu subhondralne insuficijencije, procjenjuje se veličina lezije, prisutnost subhondralne linije prijeloma, rizik od kolapsa i stanje zglobne površine. [28]

Tablica 4. Praktična klasifikacija

Oblik	Što to znači?	Tipična prognoza
Idiopatski	Uzrok nije utvrđen, dijagnoza isključenja	Često reverzibilno
Traumatično	Kontuzija kostiju, preopterećenje, stresna ozljeda	Obično dobro prilikom istovara
Mehanički	Subhondralna insuficijencija, mikrofrakture	Od reverzibilnosti do kolapsa
Degenerativno	Povezano s osteoartritisom	Može ubrzati napredovanje osteoartritisa
Upalni	Povezano s artritisom i osteitisom	Ovisno o kontroli temeljne upale
Ishemijski	Povezano s osteonekrozom i oštećenom perfuzijom	Veći rizik od prijeloma kostiju
Zarazno	Povezano s osteomijelitisom	Zahtijeva hitno liječenje
Tumor	Povezano s tumorom ili lezijom sličnom tumoru	Ovisi o prirodi izbijanja

Izvor za tablicu. [29]

Komplikacije i posljedice

Sam edem koštane srži najčešće je opasan ne zato što je "na rendgenskoj snimci", već zato što može biti marker procesa koji vode do strukturnog uništenja kosti i zgloba. Kod osteoartritisa, lezije koštane srži povezane su s povećanom boli i ubrzanim oštećenjem hrskavice. Kod ishemijskih lezija mogu prethoditi subhondralnom kolapsu kosti i sekundarnoj artrozi. U slučaju nedovoljnog prijeloma, produljeno nošenje opterećenja povećava rizik od progresije deformacije zglobne površine. [30]

Čak i kod samoograničavajućeg sindroma, komplikacije uključuju značajno funkcionalno oštećenje, hromost, povlačenje iz uobičajenih aktivnosti i smanjenu kvalitetu života. Negativan utjecaj dugotrajne boli na emocionalno stanje i svakodnevno funkcioniranje opisan je zasebno. Ako se infekcija ili tumor krije iza krinke "jednostavnog oticanja", posljedice odgođene dijagnoze mogu biti mnogo ozbiljnije. [31]

Kada posjetiti liječnika

Konzultacije s liječnikom su potrebne kod upornih ili sve većih bolova u kostima ili zglobovima, posebno ako bol ometa nošenje težine, budi vas noću, javlja se bez očite ozljede ili je popraćena oticanjem, hromošću ili ograničenim rasponom pokreta. Hitna procjena je potrebna ako bol prati vrućica, opće pogoršanje zdravlja, brzo pogoršanje simptoma, anamneza raka, upotreba glukokortikosteroida, zlouporaba alkohola, trudnoća, nedavna operacija ili sumnja na prijelom. [32]

Tablica 5. Crvene zastavice

Situacija	Zašto je ovo važno?
Vrućica i jaka bol	Osteomijelitis se mora isključiti.
Noćna bol i gubitak težine	Potrebno je isključiti tumorski proces.
Uzimanje glukokortikosteroida	Veći rizik od osteonekroze
Nedostatak učinka od istovara	Potreban je pregled dijagnoze
Nemogućnost opterećavanja noge	Potrebna je potraga za prijelomom ili kolapsom.
Bol tijekom trudnoće ili nakon poroda	Moguća je prolazna osteoporoza
Starost i iznenadna bol bez traume	Moguća je fraktura subhondralne insuficijencije

Izvor za tablicu. [33]

Dijagnostika

Dijagnoza ne počinje slikom, već kliničkim pitanjem: objašnjava li edem koštane srži bol i što ju je uzrokovalo? Početni korak uključuje procjenu pacijentove anamneze ozljeda, prekomjerne upotrebe, upotrebe glukokortikosteroida, konzumacije alkohola, anamneze raka, sistemske upale, nedavne infekcije, trudnoće, metaboličkih čimbenika i početne gustoće kostiju. U ovoj fazi formira se prioritetni popis hipoteza: kontuzija, stres fraktura, osteonekroza, osteoartritis, upalni artritis, osteomijelitis, tumor ili idiopatski sindrom. [34]

Druga faza uključuje početno snimanje, najčešće konvencionalnu rendgensku snimku. Međutim, važna je činjenica da rane rendgenske snimke često daju malo nalaza: značajne promjene mogu se pojaviti tek tjednima nakon pojave simptoma. Stoga, normalna rendgenska snimka ne isključuje klinički značajnu zahvaćenost subhondralne kosti ili koštane srži. [35]

Magnetska rezonancija (MR) smatra se metodom izbora za rano otkrivanje. Može otkriti edem unutar prvih nekoliko dana od pojave simptoma i pokazuje tipičan obrazac: smanjen signal na T1-ponderiranim slikama i povećan signal na T2-ponderiranim i masnoće suprimiranim sekvencama, uključujući oporavak inverzije kratkog Tau proteina. Sekvence osjetljive na tekućinu u više ravnina posebno su važne za točnu interpretaciju. [36]

Kompjuterizirana tomografija (CT) nije korisna kao primarna metoda za otkrivanje samog edema, već kao način bolje vizualizacije subhondralnih frakturnih linija, deformiteta, osteolitičkih lezija, kalcificiranih struktura i nekih tumorskih ili infektivnih promjena. Posljednjih godina, dvoenergetski CT pokazao je sposobnost otkrivanja edema koštane srži kada magnetska rezonancija (MR) nije izvediva, ali u većini kliničkih scenarija MR ostaje standard za ranu procjenu. [37]

Sami laboratorijski testovi ne "potvrđuju" edem koštane srži. Njihova je uloga isključiti ili podržati određeni uzrok. Ako se sumnja na infekciju, potrebna je kompletna krvna slika, C-reaktivni protein, brzina sedimentacije eritrocita, a ponekad i hemokulture. Ako se sumnja na upalni artritis, procjenjuju se relevantni markeri, a ako je prisutan izljev, razmatra se aspiracija zgloba. Kod idiopatskih sindroma, testovi često ostaju bez značajnih abnormalnosti, iako se kod nekih pacijenata nalaze niske razine vitamina D. [38]

Sljedeći korak je korelacija anatomske lokacije i signalnog obrasca s kliničkom slikom. Difuzni edem glave bedrene kosti kod pacijenta bez traume i bez subhondralne linije prijeloma je jedna logika. Fokalni subhondralni obrazac kod starijeg pacijenta s iznenadnom boli u koljenu je druga. Perzistentni edem s razaranjem kosti, mekotkivnom komponentom i sistemskim simptomima zahtijeva onkološki ili infektivni pristup, a ne ortopedski. [39]

Tablica 6. Dijagnostički algoritam

Korak	Što oni rade?	Za što
1	Uzimanje anamneze i pregled	Utvrdite vjerojatni uzrok
2	Rendgen	Isključite teški prijelom, kasnu osteopeniju, deformaciju
3	Magnetska rezonancija	Rano otkrivanje edema i razjašnjenje obrasca
4	Laboratorijski testovi	Isključiti infekciju, upalu, metaboličke uzroke
5	Kompjuterizirana tomografija ako je potrebno	Navedite prijelom, kolaps, arhitekturu kosti
6	Za izljev i sumnju na artritis	Proučavanje sinovijalne tekućine
7	U slučaju sumnjivog fokusa	Daljnji pregled za tumor ili infekciju

Izvor za tablicu. [40]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza vrti se oko nekoliko ključnih čimbenika. Prvi je osteonekroza. Posebno je važna u glavi bedrene kosti, koljenskom zglobu, talusu i drugim područjima s oslabljenom opskrbom krvlju. Na magnetskoj rezonanciji važno je da liječnik traži ne samo edem već i subhondralne promjene karakteristične za ishemijsku ozljedu, jer te promjene mijenjaju prognozu prema riziku od kolapsa. [41]

Drugi glavni kandidat je prijelom subhondralne insuficijencije. Pregled nalaza magnetske rezonancije iz 2024. kod takvih prijeloma naglasio je da klinička i radiografska dijagnoza može biti izazovna, s dominantnim uzorkom koji se često sastoji od signala koštane srži nalik edemu sa suptilnim subhondralnim promjenama. Za razliku od benignog samoograničavajućeg sindroma, ova varijanta često zahtijeva strože rasterećenje i pažljivije praćenje zbog rizika od sekundarnog kolapsa i osteonekroze. [42]

Treći konkurent je infekcija. Osteomijelitis može biti popraćen edemom koštane srži, boli i funkcionalnim ograničenjem, ali češće proizvodi upalni laboratorijski profil, sistemske simptome i, ovisno o lokaciji, promjene mekog tkiva. Četvrti je tumor ili tumoru slična formacija, kada je edem perifokalni odgovor na primarnu leziju. Peti je upalni artritis i osteitis, gdje edem koštane srži odražava upalnu aktivnost, a ne mehaničko oštećenje. [43]

Tablica 7. Kako razlikovati glavne uvjete

Stanje	Što govori u njegovu korist
Idiopatski sindrom edema koštane srži	Nema vidljivog uzroka, bol, tipična magnetska rezonancija, samoograničavajuće
Osteonekroza	Faktori rizika za ishemiju, subhondralne promjene, rizik od kolapsa
Prijelom subhondralne insuficijencije	Starost, osteopenija, iznenadna bol bez traume, tanka subhondralna linija
Osteoartritis	Kombinacija s prorjeđivanjem hrskavice, cistama, osteofitima, oštećenjem meniskusa
Osteomijelitis	Vrućica, upalni testovi, infektivna anamneza
Tumor	Noćna bol, mekotkivna komponenta, destrukcija, sistemski simptomi
Upalni artritis	Tipična klinička slika artritisa, laboratorijski markeri, druga žarišta upale

Izvor za tablicu. [44]

Liječenje

Liječenje uvijek treba biti etiološko. Nemoguće je liječiti "oticanje na snimkama" bez razumijevanja uzroka. Ako je riječ o infekciji, liječite infekciju. Ako je riječ o osteonekrozi, procijenite stadij i rizik od kolapsa. Ako je riječ o stresnoj ozljedi ili prijelomu subhondralne insuficijencije, usredotočite se na rasterećenje i zaštitu subhondralne kosti. Ako je riječ o idiopatskom sindromu, mnogi pacijenti mogu doživjeti preokret uz pravilno simptomatsko liječenje. [45]

Osnovni princip konzervativnog liječenja je rasterećenje zahvaćenog područja. Nedavni pregledi lezija koštane srži koljenskog zgloba i idiopatskih sindroma opisuju zaštićeno nošenje težine, što uključuje ograničavanje nošenja težine, korištenje štapa ili štaka te privremeno smanjenje sportskih i svakodnevnih aktivnosti. Za lezije koljena često se raspravlja o razdoblju od 3 do 6 tjedana, dok kod sveobuhvatnijih konzervativnih tretmana to može trajati i do nekoliko mjeseci, ovisno o uzroku, veličini lezije i dinamici simptoma. [46]

Simptomatska farmakoterapija obično započinje ublažavanjem boli i protuupalnim lijekovima. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) ostaju najčešća osnova za konzervativno liječenje, iako smanjuju bol umjesto da rješavaju temeljni uzrok. Kod primarnog sindroma edema koštane srži, kombiniraju se s terapijom opterećenjem i vježbanjem nakon što bol popusti. [47]

Korekcija metabolizma kostiju ima smisla kod nekih pacijenata, posebno onih s nedostatkom vitamina D, osteopenijom, trudnoćom u anamnezi ili sumnjom na poremećaje remodeliranja. Razina vitamina D kod pacijenata sa sindromom edema koštane srži često je smanjena, ali uzročna uloga ovog nedostatka nije definitivno dokazana. Stoga se nadoknada ovog nedostatka čini racionalnom kao dio ukupne korekcije zdravlja kostiju, ali ne kao univerzalni, specifičan tretman za sve oblike edema koštane srži. [48]

Bisfosfonati se dugo smatraju jednom od najperspektivnijih opcija terapije lijekovima, jer smanjuju resorpciju kosti i potencijalno smanjuju rizik od subhondralnog kolapsa. Pojedinačne studije i male serije uočile su smanjenje boli i poboljšanje u magnetskoj rezonanciji. Međutim, noviji sustavni pregled i meta-analiza lezija koštane srži koljena nisu pokazali statistički značajnu superiornost bisfosfonata u odnosu na placebo u smislu kliničkih ishoda ili smanjenja veličine lezije. Stoga bi ih trenutno trebalo smatrati opcijom s heterogenom bazom dokaza, a ne standardom za sve pacijente. [49]

Prostanoidi, prvenstveno iloprost, privlače pozornost zbog svojih vazodilatacijskih učinaka i poboljšane mikrocirkulacije. Meta-analiza 11 studija proksimalnog femura iz 2022. godine otkrila je subjektivno ublažavanje simptoma i smanjenje edema na magnetskoj rezonanciji ili oboje u 90,7% slučajeva. Noviji podaci iz 2025. o aseptičnoj osteonekrozi koljena pokazali su smanjenje volumena edema za gotovo 70% nakon 3 mjeseca infuzijske terapije. Međutim, ovi rezultati ne znače da je lijek prikladan za svakoga: neki režimi nisu odobreni, kontraindikacije se moraju strogo pridržavati, a univerzalne kliničke smjernice još ne postoje. [50]

Neinvazivne fizikalne metode koje pokazuju obećanje uključuju ekstrakorporalnu terapiju udarnim valovima, hiperbaričnu oksigenaciju i terapiju pulsirajućim elektromagnetskim poljem. U pregledima iz 2024. i 2025. godine pokazali su obećavajuće rezultate u smislu smanjenja boli, poboljšane funkcije i ubrzane normalizacije signala magnetske rezonancije, ali autori naglašavaju nedostatak velikih randomiziranih ispitivanja i nemogućnost identificiranja najboljeg liječenja prve linije za različite etiologije. Stoga bi takve metode trebalo smatrati dodatnim metodama u specijaliziranim centrima, a ne apsolutnim standardom. [51]

Injekcijski i biološki pristupi, uključujući plazmu bogatu trombocitima i mezenhimske stromalne stanice, proučavaju se prvenstveno kod lezija koštane srži koljena povezanih s osteoartritisom i subhondralnom patologijom. Rani podaci su ohrabrujući u smislu boli, upalnih markera i nekih rezultata snimanja, ali ovo je još uvijek područje s ograničenom standardizacijom, heterogenim protokolima i nedovoljnim dokazima. Takve tehnologije ne mogu se smatrati rutinskim liječenjem za svakog pacijenta s edemom koštane srži. [52]

Kirurške metode se razmatraju kada su konzervativni pristupi neučinkoviti, u prisutnosti rane osteonekroze bez značajnog uništenja zglobne površine, u prisutnosti perzistentnog subhondralnog defekta i u prisutnosti rizika od kolapsa. Glavne mogućnosti su dekompresija jezgre, koja uključuje dekompresiju kosti sa smanjenjem intraosealnog tlaka, i subhondroplastika, u kojoj se defekt ispunjava kalcijevim fosfatnim materijalom. U nekim serijama opažanja, nakon dekompresije, edem je prestao biti vidljiv na magnetskoj rezonanciji nakon otprilike 3 mjeseca. Međutim, čista dekompresija bez ispunjavanja defekta može biti povezana s neuspjehom, pa se sve više kombinira s materijalima za presađivanje kosti ili koncentratom koštane srži. [53]

Kada je edem koštane srži dio uznapredovalog osteoartritisa, kasne osteonekroze ili ireverzibilnog subhondralnog uništenja, liječenje se prebacuje s tehnika očuvanja organa na rekonstruktivnu kirurgiju, uključujući artroplastiku. To je posebno važno za velike lezije, poremećaje zglobne površine i upornu bol koja značajno smanjuje kvalitetu života. Odlučujući faktor nije sama veličina edema, već biomehanička sudbina subhondralne kosti i zgloba u cjelini. [54]

Ključno je izbjegavati žurno agresivno liječenje kod pacijenta koji vjerojatno ima samoograničavajući idiopatski sindrom, ali i ne propustiti priliku za pravovremenu intervenciju u slučajevima osteonekroze ili insuficijentne frakture. Stoga se optimalno liječenje obično oslanja na ponovljenu kliničku procjenu, praćenje simptoma i, ako je potrebno, ponovljenu magnetsku rezonancu. Nedavni pregledi naglašavaju da liječenje ostaje nedovoljno standardizirano i da ga treba individualizirati na temelju etiologije, lokacije, veličine lezije i rizika od strukturnog kolapsa. [55]

Tablica 8. Suvremene metode liječenja

Metoda	Prilikom razmatranja	Što je poznato
Istovar i ograničavanje podrške	Gotovo uvijek na početku	Osnova za održavanje većine oblika
Nesteroidni protuupalni lijekovi	Za kontrolu boli	Oni poboljšavaju simptome bez uklanjanja uzroka.
Korekcija nedostatka vitamina D	Ako se otkrije nedostatak	Racionalno kao dio korekcije metabolizma kostiju
Bisfosfonati	Selektivno, prema nahođenju stručnjaka	Podaci su heterogeni, a meta-analiza na koljenu nije pokazala jasnu superiornost u odnosu na placebo.
Iloprost	U određenim ishemijskim i idiopatskim varijantama	Obećavajuće, ali ne i univerzalni standard
Ekstrakorporalna terapija udarnim valovima	Kao dodatak	Postoje ohrabrujući podaci, ali dokazi su još uvijek nedovoljni
Hiperbarična oksigenacija	Kao dodatak u pojedinačnim centrima	Postoje pozitivni nizovi opažanja
Pulsirajuće elektromagnetsko polje	Kao dodatak	Obećavajuće, ali standardizacija ograničena
Plazma bogata trombocitima i stanični pristupi	Kod pojedinačnih lezija koljena	Postoje rani podaci, ali oni nisu postali rutinski standard.
Dekompresija kostiju	Kod ranih osteonekroza i perzistentnih lezija	Može smanjiti intraosealni tlak i bol
Subhondroplastika	Za perzistentne subhondralne lezije	Koristi se selektivno, najčešće u koljenskom zglobu.
Artroplastika	U slučaju nepovratnog uništenja zgloba	Metoda u kasnoj fazi

Izvor za tablicu. [56]

Prevencija

Prevencija se usredotočuje na smanjenje rizika od stanja koja najčešće dovode do edema koštane srži. To prvenstveno uključuje upravljanje preopterećenjem, postupno povećanje volumena treninga, ispravljanje biomehanike, pravovremeno liječenje osteoartritisa i ozljeda meniskusa te održavanje mineralne gustoće kostiju u bolesnika s osteopenijom i osteoporozom. [57]

Dodatna je važnost oprezna primjena glukokortikosteroida, ograničavanje alkohola, sprječavanje padova, korekcija nedostatka vitamina D ako je prisutan i rana procjena boli koja se razvija bez očiglednog uzroka. Za pacijente s rizikom, načelo je jednostavno: što se prije provede magnetska rezonancija kada bol ne prestaje, veća je vjerojatnost zaustavljanja nepovoljnog procesa prije kolapsa subhondralne kosti. [58]

Prognoza

Prognozu određuje uzrok. Kod sindroma primarnog edema koštane srži prognoza je često povoljna: bol obično doseže vrhunac unutar 1-2 mjeseca, a zatim se povlači unutar 3-9 mjeseci, obično bez rezidualnog deficita. Zbog toga je ispravno prepoznavanje benigne, samoograničavajuće varijante toliko važno. [59]

Međutim, povoljna prognoza ne može se generalizirati na sve slučajeve. Ako magnetska rezonancija ukazuje na osteonekrozu, prijelom subhondralne insuficijencije, teški osteoartritis, infekciju ili tumor, ishod je određen tim stanjima. U takvim situacijama, kašnjenje u dijagnozi može dovesti do kolapsa zglobne površine, sekundarne artroze, operacije i trajnog funkcionalnog oštećenja. [60]

Često postavljana pitanja

Može li se edem koštane srži sam riješiti?
Da, kod idiopatskog sindroma i nekih lezija preopterećenja, potpuni preokret je moguć. Međutim, spontano rješavanje je sigurno samo nakon isključivanja osteonekroze, prijeloma, infekcije i tumora. [61]

Koliko je opasna ova dijagnoza?
Opasnost ne određuje sam naziv, već uzrok. Ponekad je to reverzibilno stanje, a ponekad je rani pokazatelj strukturnog uništenja kostiju i zglobova. [62]

Zašto rendgenska snimka može biti normalna, ali bol jaka?
Zato što se rane promjene u koštanoj srži najbolje vide na magnetskoj rezonanciji. Rendgenske snimke često postaju informativne kasnije. [63]

Je li magnetska rezonancija (MR) apsolutno neophodna?
U mnogim klinički značajnim slučajevima, da, jer se ova metoda smatra najboljom za rano otkrivanje i razjašnjenje prirode lezije. [64]

Pomažu li bisfosfonati svim pacijentima?
Ne. Mogu biti korisni za neke pacijente, ali trenutni metaanalitički podaci o koljenu ne podržavaju njihovu univerzalnu superiornost u odnosu na placebo. [65]

Kada je potrebna operacija?
Operacija se razmatra kada je konzervativna terapija neučinkovita, u slučaju rane osteonekroze s nepovoljnom dinamikom, u slučaju perzistentnog subhondralnog defekta i rizika od kolapsa, kao i u slučaju kasne destrukcije zgloba. [66]

Ključne točke stručnjaka

Noga Shabshin, dr. med., magistrica poslovne administracije i radiologinja u Medicinskom centru Emek i Penn Medicine, u pregledu iz 2025. godine naglasila je da magnetska rezonancija ostaje metoda snimanja izbora za sindrome atraumatskog edema koštane srži, a sam obrazac zahtijeva praktičan radiološki pristup jer može prikriti širok raspon procesa, od reverzibilnog sindroma do osteonekroze. [67]

Timo Zippelius, dr. med., ortoped, Sveučilište u Ulmu, prije Sveučilišna bolnica Jena. Njegov rad o iloprostu i kvaliteti života kod sindroma edema koštane srži pokazuje da kod nekih pacijenata vazoaktivna terapija i odgovarajuće interdisciplinarno liječenje poboljšavaju bol, funkciju i svakodnevno funkcioniranje, ali to ne eliminira potrebu za točnom dijagnozom uzroka. [68]

Lars Grøvle, dr. med., dr. sc., reumatolog je. U nedavnom radu o terminologiji, on i njegovi suradnici ističu ključno pitanje: još uvijek ne postoji potpuno terminološko ujedinjenje ili čak zaseban kod u Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. i 11. reviziji, za termine povezane s edemom koštane srži. Praktična implikacija ove teze je jednostavna: edem koštane srži treba tumačiti kao klinički i radiološki fenomen, a ne kao konačnu dijagnozu. [69]

Ako je potrebno, sljedeća replika može biti verzija ovog članka u formatu spremnom za web stranicu s praznim retkom između odlomaka i duljih pododjeljaka prema vašem uredničkom predlošku.