Elektivni mutizam

Mnogi istraživači nazivaju elektivni mutizam sindromom-bolesti. Nedovoljno proučavanje i složenost ove razvojne anomalije često dovode do dijagnostičkih pogrešaka (npr. dijagnosticiranje shizofrenije ili mentalne retardacije) ili procjene stanja kao tvrdoglavosti i simulacije te, kao posljedica toga, do odabira neadekvatnog liječenja, psiholoških i pedagoških pristupa. U mnogim slučajevima, kršenje govornog kontakta u određenim društvenim situacijama procjenjuje se kao privremeno i spontano se ublažava. U slučaju produljenog ili kroničnog elektivnog mutizma, nepravilno liječenje ili njegova odsutnost često dovode do teških oblika školske i socijalne neprilagođenosti, uključujući i kada osoba dostigne odraslu dob. U tom smislu, kako bi se propisao cjeloviti tretman, posebno je važno da psihijatar pravovremeno postavi točnu dijagnozu. Psiholozi dječjih ustanova, odgajatelji i učitelji, koji su prva točka kontakta na putu "tihog" djeteta, trebali bi biti svjesni kliničkih manifestacija ove patologije i opasnosti njezinog društvenog ishoda.

Sinonimi

• Selektivni mutizam.
• Selektivni mutizam.
• Djelomični mutizam.
• Dobrovoljni mutizam.
• Psihogeni mutizam.
• Situacijski određen mutizam.
• Karakterološki mutizam.
• Fobija od govora.
• Nijemost s očuvanim sluhom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Elektivni mutizam smatra se relativno rijetkom pojavom, čija je prevalencija među djecom i adolescentima, prema službenim podacima, 0,02-0,2%. Postoje informacije da se kod djece koja su krenula u školu kratkotrajni elektivni mutizam javlja znatno češće (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Što uzrokuje elektivni mutizam?

Elektivni mutizam, u pravilu, ima psihogeno podrijetlo, povezan je s precijenjenim stavom prema određenoj situaciji i izražava se regresivnom reakcijom na odvojenost od rodbine, ogorčenošću, osjećajem vlastitog neuspjeha, koji najčešće poprima oblik pasivnog prosvjeda. Takvo odstupanje može se okarakterizirati histeričnim mehanizmom, što omogućuje razvoj reakcije poput "imaginarne smrti". Elektivni mutizam može se pojaviti i u obliku opsesivnog straha od otkrivanja vlastitog govora ili intelektualne insuficijencije.

Mehanizam razvoja

Znakovi selektivne nijemosti pojavljuju se već u predškolskoj dobi, ali ih rodbina ne smatra bolnom pojavom, budući da dijete većinu vremena provodi u obitelji, a njegovu šutnju sa strancima i izvan kuće tumače kao pretjeranu sramežljivost. Manifestacije elektivnog mutizma postaju očite na početku školskog obrazovanja, kada šutnja u određenim situacijama brzo stvara preduvjete za maladaptaciju. Elektivni mutizam obično je dugotrajan, traje od nekoliko mjeseci do nekoliko godina. Spontani nestanak elektivnog mutizma izuzetno je rijetka pojava. U većini slučajeva, u nedostatku ciljanog liječenja, bolne manifestacije protežu se tijekom svih školskih godina, praćene su strahom od međuljudskih kontakata, logo- i sociofobijom te nestaju - potpuno ili djelomično - kada se promijeni društvena situacija, najčešće u povoljnoj psihološkoj klimi u timu (na poslu, u profesionalnoj obrazovnoj ustanovi). U međuvremenu, većina autora primjećuje u praćenju osoba podložnih spomenutom sindromu poteškoće u socijalnoj prilagodbi povezane s nesigurnošću i socijalnim strahovima. Kod dugotrajnog elektivnog mutizma često se javljaju sekundarne psihogene reakcije na vlastito stanje, što tijekom godina dovodi do patološkog formiranja osobnosti, uglavnom inhibiranog i pseudoshizoidnog tipa.

Klasifikacija elektivnog mutizma

Ovisno o etiološkom faktoru, razlikuju se sljedeće varijante elektivnog mutizma.

• Elektivni mutizam precijenjenog ponašanja povezan s negativnim stavom djeteta prema određenoj značajnoj osobi (na primjer, učitelju, skrbniku, očuhu, maćehi, liječniku) ili neugodnom mjestu (vrtić, škola, klinika).
• Sociofobni elektivni mutizam, uzrokovan djetetovim strahom od otkrivanja vlastite intelektualne i govorne neadekvatnosti ili povezan s konstitucijskom preosjetljivošću, uključujući netoleranciju na nove situacije i nepoznato okruženje.
• Histerični elektivni mutizam, temeljen na nesvjesnoj želji djeteta da privuče pozornost na sebe, postigne ispunjenje svojih želja i oslobodi se od pretjeranog mentalnog stresa.
• Depresivni elektivni mutizam, izražen smanjenjem vitalnog tonusa, inhibicijom u ideativnoj i motoričkoj sferi.
• Elektivni mutizam s miješanim mehanizmima.

Na temelju različitih karakteristika, elektivni mutizam se klasificira kao situacijski, trajni, elektivni i totalni, a na temelju trajanja - prolazni i kontinuirani.

Također je vrijedno napomenuti sljedeće varijante elektivnog mutizma.

• Simbiotski elektivni mutizam, kod kojeg dijete karakterizira simbiotski odnos s određenom osobom i podređeno-manipulativni odnosi s drugim sudionicima u društvenom okruženju.
• Govornofobični elektivni mutizam sa strahom od slušanja vlastitog glasa i ritualnim ponašanjem.
• Reaktivni elektivni mutizam s povlačenjem zbog reaktivne depresije.
• Pasivno-agresivni elektivni mutizam, koji se može okarakterizirati kao neprijateljska upotreba nijemosti kao psihološkog oružja.

Klinička slika elektivnog mutizma karakterizira se odsutnošću govornog kontakta u određenoj situaciji, najčešće u uvjetima obrazovnih ustanova (u školi, vrtiću, internatu). Potpuna nijemost opaža se unutar školskih zidova u cjelini ili je ograničena na učionicu, kada dijete ne razgovara ni s učiteljima ni s kolegama iz razreda. Ponekad dijete šuti samo u prisutnosti nekih učitelja ili jednog učitelja/odgajatelja, slobodno i glasno razgovarajući s djecom. U tim slučajevima kvaliteta znanja provjerava se pismeno putem domaćih zadaća, odgovora na pitanja, eseja. Često djeca s elektivnim mutizmom, izbjegavajući verbalni kontakt, rado koriste mimiku i pantomimu za komunikaciju. U drugim slučajevima, djeca se ukoče u prisutnosti određenih ljudi ili svih stranaca, ne dopuštaju da ih se dodiruje, ne gledaju u oči sugovornika, drže se napeto, sjede s glavom pognutom i uvučenom u ramena. Postoje slučajevi kada dijete odbija govoriti u prisutnosti stranaca, jer smatra da je vlastiti glas „smiješan“, „čudan“, „neugodan“. Mnogo rjeđe, elektivna mutnost ne proteže se na obrazovne ustanove, već, naprotiv, na obitelj: lako komunicirajući međusobno, kao i s odraslima na ulici i u školi, djeca uopće ne razgovaraju kod kuće ni s jednim od članova obitelji (s očuhom, maćehom, ocem, djedom).

Ponašanje devijantnog djeteta, u usporedbi s ponašanjem normalnih vršnjaka, toliko je neobično i apsurdno da okolina počinje sumnjati na mentalni poremećaj ili intelektualni invaliditet. Međutim, rezultati psiholoških, defektoloških i medicinskih pregleda ukazuju na normalnu inteligenciju i odsutnost mentalnih bolesti kod djeteta sklonog fobiji od govora. Istovremeno, anamneza mnoge djece s takvim odstupanjem otkriva kašnjenje u razvoju govora, poremećaj artikulacije ili dizartriju. Djeca mogu pokazivati sramežljivost, tjeskobu, pasivnost, pretjeranu tvrdoglavost i želju za manipuliranjem drugima. Obično su pretjerano vezana za majku i osjećaju se nesretno kada su odvojena od nje. U obiteljskom okruženju i u dječjoj grupi neka od ove djece su sramežljiva i šutljiva, dok su druga, naprotiv, vrlo društvena, pričljiva i bučna.

Elektivni mutizam često je praćen različitim neurotskim poremećajima (enureza, enkopreza, fobije, tikovi), kao i znakovima depresije, uglavnom astenoadinamskog tipa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kako prepoznati elektivni mutizam?

Dijagnoza elektivnog mutizma može se postaviti pod sljedećim uvjetima:

• normalno razumijevanje upućenog govora;
• razina ekspresivnog govora dovoljna za društvenu komunikaciju:
• sposobnost djeteta da normalno govori u nekim situacijama i korištenje te sposobnosti.

Elektivni mutizam treba razlikovati od autizma u ranom djetinjstvu, shizofrenije u ranom djetinjstvu s regresivno-katatonskim poremećajima i shizofrenije s kasnijim početkom (u predpubertetu i adolescenciji) s pretežno katatonskim, maničnim i halucinatorno-deluzijskim simptomima, depresivnih stanja psihotične razine, organskih bolesti mozga, reaktivnog i histeričnog mutizma.

Za razliku od ranog dječjeg autizma, koji karakterizira odsutnost govornog kontakta s drugima, elektivni mutizam karakterizira se kršenjem govorne komunikacije nakon razdoblja normalne govorne komunikacije, selektivne prirode, povezane s određenom situacijom, prostorijom ili osobom. U slučaju elektivnog mutizma ne postoji duboka introvertnost i nesklad mentalnog razvoja, a isključeni su i tipični simptomi autizma poput stereotipa, apsurdnih precijenjenih hobija i igara, maštovitih strahova, ukupnih poremećaja u ponašanju, mimike i motoričkih sposobnosti.

Treba napomenuti da u nekim slučajevima, s ranom manifestacijom shizofrenog procesa kod djeteta, govor nestaje u okviru regresivnih ili katatonsko-regresivnih šumova nakon razdoblja normalnog psihofizičkog razvoja. U ovom slučaju, za razliku od elektivnog mutizma, postoji jarka polimorfna produktivna psihopatološka simptomatologija, a regresivni poremećaji predstavljeni su ne samo potpunim ili djelomičnim gubitkom govora, njegovim sporim i neobičnim razvojem nakon završetka napadaja, već i drugim regresivnim poremećajima: gubitkom vještina samoposluživanja, urednosti, ekstremnim pojednostavljenjem i stereotipizacijom igre, pojavom arhaičnih simptoma.

Kod kasnije nastale shizofrenije i teških depresivnih napadaja, odsutnost ili djelomični gubitak govora nije obvezni simptom, već samo prati izražene produktivne psihopatološke simptome, što u velikoj većini slučajeva ne dopušta brkanje endogene bolesti s neurotičnom nijemošću.

Gubitak govora kod neuroloških bolesti uzrokovan je organskim oštećenjem bazalnih ganglija, frontalnih režnjeva ili limbičkog sustava mozga, postupno se povećava, popraćen je simptomima tipičnim za organski proces i ne predstavlja poteškoće za diferencijalnu dijagnozu.

U okviru afektiv-šok reakcije, specifične značajke mutizma su akutna pojava neposredno nakon psihološke traume, totalitet, relativno kratko trajanje, kao i odsutnost selektivnosti, težina paničnog straha, motorička inhibicija i somatovegetativni poremećaji.

Najveća poteškoća je u razlikovanju elektivnog i histeričnog mutizma. Zajedničke značajke za ove dvije varijante su mehanizmi nastanka temeljeni na principu "uvjetne poželjnosti", mentalni infantilizam, demonstrativno ponašanje i prezaštitnički odgoj. Razlike leže u osobinama ličnosti. Dijete s elektivnim mutizmom pokušava biti nevidljivo, karakterizira ga neodlučnost, teškoće u međuljudskim kontaktima, sramežljivost, nisko samopoštovanje i primitivna mašta. Djeca s histeričnim mutizmom, naprotiv, teže biti u središtu pažnje, sklona su bujnim fantazijama, imaju neadekvatno visoko samopoštovanje i teže manipuliranju drugima. Kod histerične neuroze mutizam je obično totalni, ali se brzo smanjuje ako se primijeni ispravan psihoterapijski pristup.

Diferencijalna dijagnostika

Dijagnoza se prvenstveno temelji na kliničkim manifestacijama stanja i općenito ne zahtijeva dodatni fizički pregled, laboratorijske ili instrumentalne pretrage, osim sumnje na organsku bolest mozga i gubitak sluha. U takvim slučajevima potreban je dubinski pregled:

• pedijatar;
• neurolog; 
• psiholog;
• logoped;
• psihoterapeut;
• oftalmolog;
• otorinolaringolog;
• neuropsiholog;
• audiolog;
• neurokirurg.

Također se provode sljedeće studije:

• kraniografija;
• EKG;
• Rendgenska snimka (skopija) prsnih organa;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• Magnetska rezonancija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje selektivnog mutizma

Liječenje je ambulantno. Iznimke su slučajevi koji zahtijevaju promatranje te laboratorijske i instrumentalne pretrage u psihijatrijskoj bolnici kako bi se utvrdile specifične razlike između elektivnog mutizma i endogene ili tekuće organske bolesti. Jednako je važno razlikovati djecu s teškom školskom neprilagođenošću kojoj je potrebno blago obrazovanje u polustacionarnom odjelu psihijatrijske bolnice.

Metode liječenja selektivnog mutizma

Psihoterapija: obiteljska, individualna, komunikacijski trening, terapija igrom, terapija umjetnošću, integrativna (kognitivno-analitička, sugestivno-bihevioralna) psihoterapija.

Liječenje lijekovima (ako je potrebno, nije obavezno i propisuje se uzimajući u obzir težinu kliničke slike i dubinu školske i socijalne adaptacije):

• trankvilizatori - klordiazepoksid, diazepam, oksazepam i u malim dozama fenazepam;
• nootropici: piracetam, hopantenska kiselina, acetilaminojantarna kiselina, aminofenilmaslačna kiselina, piritinol, polipeptidi moždane kore goveda itd.;
• timoanaleptici: sulpirid do 100 mg/dan, alimemazin do 10 mg/dan;
• blagi anksiolitici: tioridazin do 20 mg/dan;
• antidepresivi: pipofezin do 50 mg/dan, amitriptilin do 37,5 mg/dan, pirlindol do 37,5 mg/dan, maprotilin do 50 mg/dan, klomipramin do 30 mg/dan, imipramin do 50 mg/dan.

Ciljevi liječenja

Olakšanje neurotskih i depresivnih poremećaja, poboljšanje međuljudskih kontakata.

Isključeno

• Pervazivni razvojni poremećaji (B84).
• Shizofrenija (P20).
• Specifični razvojni poremećaji govora (P80).
• Prolazni elektivni mutizam kao dio poremećaja separacijske anksioznosti u male djece (P93.0).