Strujni udar

Električna trauma je ozljeda uzrokovana izlaganjem organa i tkiva visokonaponskoj električnoj struji (uključujući udar groma); karakterizirana oštećenjem živčanog sustava (konvulzije, gubitak svijesti), poremećajima cirkulacije i/ili disanja te dubokim opeklinama.

Električna opeklina je opeklina uzrokovana prolaskom električne struje značajne jačine i napona kroz tkivo; karakterizira je velika dubina oštećenja.

ICD-10 kod

• T75.4 Učinci električne struje.
• W85 Nesreća s uključenom dalekovodom.
• W86 Nesreća koja uključuje drugi specificirani izvor električne struje.
• W87 Nesreća koja uključuje neutvrđeni izvor električne struje.
• XZZ Žrtva udara groma.

Epidemiologija

Električne ozljede javljaju se u 1-2,5% svih vrsta ozljeda. Najčešće se električne ozljede opažaju kod osoba koje rade s uređajima i instalacijama koje su pod naponom. Prema međunarodnoj statistici, električne ozljede čine 0,2% svih industrijskih nesreća, a smrtonosne ozljede od njih - 2-3%, što znatno premašuje smrtnost od drugih vrsta ozljeda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje električne ozljede?

Etiološki faktor električne traume i električnih opeklina je električna struja različitog napona i jačine.

Kako se razvija električna ozljeda?

Električna trauma je posebna vrsta toplinskog oštećenja. Specifičan učinak sastoji se od elektrokemijskih, toplinskih i mehaničkih učinaka. Elektrokemijski uključuje elektrolizu, uslijed koje se narušava ionska ravnoteža u stanicama i mijenja biološki potencijal. Preraspodjela negativno i pozitivno nabijenih iona značajno mijenja funkcionalno stanje stanica i uzrokuje stvaranje koagulacijske nekroze u nekim područjima i kolikvacijske nekroze u drugima. Toplinski učinak električne struje dovodi do opeklina kože i podložnih tkiva sve do ugljenisanja. Kao rezultat mehaničkog djelovanja struje, opaža se delaminacija i ruptura mekih tkiva, rjeđe - otkidanje dijelova tijela.

Nespecifičan učinak električne struje uzrokovan je drugim vrstama energije. Konkretno, voltni luk (temperatura do 40 000 °C) uzrokuje toplinske opekline kože i očiju. Pad s visine s električnim udarom može rezultirati iščašenjem zglobova, prijelomima kostiju i oštećenjem unutarnjih organa. Konvulzivne mišićne kontrakcije mogu dovesti do avulzijskih prijeloma kostiju. Ako se odjeća žrtve zapali kao posljedica izlaganja struji, električna ozljeda može se kombinirati s teškim opeklinama kože. Čimbenici koji pogoršavaju stupanj ozljede električnom strujom uključuju visoku vlažnost zraka, pregrijavanje tijela, iscrpljenost, kronične bolesti i alkoholnu intoksikaciju.

Električna struja uzrokuje lokalne i opće promjene u tijelu žrtve. Težina ozljede ovisi o parametrima električne struje, putovima njezine distribucije u tijelu, prirodi oštećenja organa i tkiva te općem stanju žrtve. Smrt ponekad može nastupiti odmah nakon ozljede (za 2-3 minute) od paralize vitalnih struktura produžene moždine. Pri prolasku struje kroz gornju petlju (ruka-ruka), smrt nastupa od srčanog zastoja kao posljedice oštećenja miokarda.

Često žrtve doživljavaju stanje "prividne smrti" - duboku depresiju središnjeg živčanog sustava, što dovodi do inhibicije centara kardiovaskularnog i dišnog sustava kao posljedica struje visokog napona ili, pod određenim uvjetima, niskog napona (220 V). U takvoj situaciji, uzrokom "prividne smrti" smatra se supresija funkcija produžene moždine, ventrikularna fibrilacija srca i tetanični grč dišnih mišića.

Posebnost kontaktnih električnih opeklina je lokalno oštećenje dubokog tkiva s minimalnom opeklinom kože, a zona nekroze je veća kada su uz strujni put zahvaćene žile zbog njihove tromboze. Kada su zahvaćene glavne arterije ekstremiteta, nastaje gangrena, a ne može se isključiti mogućnost tromboembolije žila pluća i mozga.

Tijek procesa rane kod električnih opeklina podložan je općim obrascima i uključuje upalu, gnojenje, odbacivanje mrtvog tkiva, stvaranje granulacija, ožiljke. Za razliku od termičkih opeklina, razdoblje odbacivanja nekroze je do 6-7 tjedana, komplikacije (flegmon, artritis, limfadenitis, limfangitis) dodaju se mnogo češće.

Simptomi električne ozljede

Tijekom električne ozljede u tijelu žrtve događaju se različiti patološki procesi. Prije svega, to se odnosi na središnji živčani sustav: gubitak svijesti, često motoričko i govorno uzbuđenje, moguće je povećanje ili smanjenje tetivnih i kožnih refleksa. Promjene u kardiovaskularnom sustavu karakteriziraju povećanje ili smanjenje krvnog tlaka, fibrilacija atrija, fibrilacija ventrikula. Obično se te promjene nalaze u trenutku ozljede ili u neposrednim satima nakon nje, ponekad perzistiraju dulje vrijeme.

U akutnom razdoblju često se javlja rašireni vaskularni spazam i povećani opći periferni otpor, praćeni hladnim ekstremitetima, cijanozom i smanjenom osjetljivošću. Također se opaža arterijska tromboza, što dovodi do oštećenja mišića na mjestima gdje prolazi električna struja. Takvu patologiju ponekad je teško dijagnosticirati, budući da koža iznad njih gotovo uvijek ostaje nepromijenjena. Za ranu dijagnozu koriste se angio- i scintigrafija, dijagnostički nekrotomski rezovi. Nakon toga, zahvaćeno mišićno tkivo prolazi kroz gnojno taljenje, što je praćeno teškom intoksikacijom, razvojem sepse i akutnim zatajenjem bubrega.

Električna struja utječe i na unutarnje organe: nekroza gnijezda može se uočiti u gastrointestinalnom traktu, jetri, plućima, gušterači, što je uzrokovano poremećajima cirkulacije. Dijagnoza je teška zbog nejasnih i slabo izraženih simptoma. Ako je mjesto primjene električne struje glava, mogu se uočiti poremećaji vida (oštećenje rožnice, odvajanje mrežnice, optički neuritis, glaukom) i poremećaji sluha.

Pri prolasku struje niske amperaže (do 10 mA) može se javiti bol na mjestu kontakta s predmetom pod naponom, osjećaj "naježenosti"; pri jačoj struji (do 15 mA) bol se širi na cijelo područje kontakta, dolazi do nevoljne kontrakcije mišića, a unesrećeni se ne može odvojiti od električne žice. Pod utjecajem struje od 50 mA ili više opažaju se nevoljne kontrakcije prsnih mišića, gubitak svijesti, slabljenje srčane aktivnosti, respiratorna depresija sve do "prividne smrti". Struje od 0,1 A su vrlo opasne, a 0,5 A su smrtonosne za ljude.

Klasifikacija električnih ozljeda

U skladu s prihvaćenom klasifikacijom, električna trauma dijeli se na stupnjeve, međutim, opravdano je izdvojiti samo dva od njih, budući da su gotovo uvijek duboki: III - nekroza kože i potkožnog masnog tkiva, IV - nekroza mišića i kostiju.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kako se prepoznaje električna ozljeda?

Lokalne promjene kod električnih opeklina mogu biti kontaktne prirode - na ulazu, izlazu i putu širenja struje; moguća su oštećenja od plamena luka ili zapaljene odjeće. "Tragovi struje" češće se nalaze na gornjim udovima, okruglog su oblika promjera od nekoliko milimetara do 2-3 cm, ponekad imaju izgled posjekotine, ogrebotine, točkastog krvarenja. Moguća su i miješana oštećenja: kombinacija s opeklinom od plamena luka ili s mehaničkom traumom.

Najčešće, električna trauma predstavljena je bijelom ili crnom krastom. Ponekad, kod opekline napona od 6000-10 000 V, u ranu strše poderani mišići tamne boje. Edem mekih tkiva se prilično brzo povećava, što je uvelike olakšano povećanom propusnošću vaskularne stijenke.

Električna trauma često je popraćena oštećenjem kostiju lubanjskog svoda zbog neznatne debljine mekih tkiva. Na mjestu opekline formira se gusta, nepokretna, tamno obojena krasta, a često su izložena i područja ugljenisane kosti. U slučaju opekline lubanjskog svoda moguće je oštećenje moždanih struktura, što potvrđuju klinički i instrumentalni (encefalografija, CT) podaci pregleda. Moguć je i razvoj pareze, vidnih i slušnih poremećaja. Dugoročno gledano, ova kategorija žrtava može razviti gnojne intrakranijalne komplikacije - meningitis, meningoencefalitis, apscese.

Za razliku od električnih opeklina, opekline od plamena luka gotovo uvijek zahvaćaju izložene dijelove tijela (lice, ruke). Oštećenje je uvijek površinsko i zacjeljuje se unutar 5-10 dana.

Laboratorijska istraživanja

Električna trauma mijenja kvalitativni i kvantitativni sastav formiranih elemenata krvi: fagocitna aktivnost leukocita se stalno smanjuje, razvija se eritrocitopenija zbog povećanja brzine raspadanja stanica. Što se tiče biokemijskih parametara, često se povećava razina rezidualnog dušika, glukoze i bilirubina, smanjuje se koeficijent albumin-globulina, a mogući su i poremećaji sustava koagulacije krvi.

Diferencijalna dijagnostika

U ranim fazama nakon ozljede ponekad je teško razlikovati električnu opeklinu od duboke opekline plamenom nastale uslijed zapaljenja odjeće kod kombinirane ozljede. U tim slučajevima uzrok ozljede utvrđuje se kasnije u procesu liječenja.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U bolnici, pacijenti s električnim ozljedama zahtijevaju promatranje od strane različitih specijalista (terapeuta, neurologa, psihijatra) na odjelu intenzivne njege ili intenzivnog liječenja.

Primjer formulacije dijagnoze

Električna ozljeda. Električna opeklina III-IV stupnja lijeve ruke, 3% površine tijela. Opeklina plamenom I-II stupnja lica i desne ruke, 5% površine tijela.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje električnih ozljeda

Opći tretman električne traume usmjeren je na normalizaciju funkcija unutarnjih organa i tjelesnih sustava, sprječavanje i liječenje infektivnih komplikacija.

Indikacije za hospitalizaciju

Sve žrtve koje su pretrpjele strujni udar, što se vidi po gubitku svijesti, prisutnosti tragova struje ili opsežnijim električnim opeklinama, podliježu hospitalizaciji.

Nemedikacijsko liječenje električnih ozljeda

Važno je poznavati principe prve pomoći u slučaju strujnog udara. Korištenje relativno jednostavnih mjera često može spasiti život unesrećenog i spriječiti ozljede onih koji pružaju pomoć. Prije svega, treba zaustaviti učinak električne struje na unesrećenog. U slučaju struje niskog napona (ne više od 380 V), prekidač treba isključiti ili odvrnuti osigurače na razvodnoj ploči. Žicu s unesrećenog možete baciti suhim štapom ili je prerezati sjekirom. Sigurno je prići unesrećenom. Ako je ud "fiksiran" za žicu koja provodi struju, unesrećenog treba odvući od izvora, koristeći predmete koji ne provode električnu struju (suhe daske, gumene rukavice). Pomoć unesrećenima od struje visokog napona treba pružati u gumenim cipelama i rukavicama. U slučaju kontakta električnih žica s tlom, unesrećenom treba prilaziti malim koracima, bez podizanja tabana s površine ili skakanja na dvije čvrsto zatvorene noge. U suprotnom, spasilac može pretrpjeti i težak strujni udar.

Ako se razvije simptomski kompleks "prividne smrti", potrebno je provesti skup mjera oživljavanja: umjetno disanje i indirektnu masažu srca. Defibrilacija se koristi u slučaju poremećaja srčanog ritma. Ponekad se provodi trahealna intubacija ili traheostomija radi najučinkovitije ventilacije pluća. Infuzijska terapija se ponekad provodi za poticanje srčane aktivnosti i suzbijanje cerebralnog i plućnog edema.

Medicinski tretman električnih ozljeda

Preporučljivo je liječiti žrtve električnih opeklina u bolnicama za opekline. Treba se pridržavati osnovnih principa infuzijsko-transfuzijske terapije koja se koristi kod opeklinskog šoka. Kriteriji za volumen i sastav medija, brzinu primjene i trajanje terapije trebaju biti pokazatelji poput hemokoncentracije, hemodinamskih poremećaja, elektrolitske i acidobazne ravnoteže te bubrežne disfunkcije. Infuzijsko-transfuzijska terapija također je od velike važnosti u drugim razdobljima bolesti; neznatno se razlikuje od one kod opsežnih termičkih opeklina.

Kirurško liječenje električnih ozljeda

Indikacija za kirurško liječenje je prisutnost električnih opeklina III-IV stupnja.

Lokalno liječenje električnih opeklina provodi se prema standardnim općim kirurškim načelima, uzimajući u obzir faze procesa rane i slično konzervativnom liječenju dubokih opeklina kod termičke traume, s ciljem što brže pripreme rana za slobodno presađivanje kože. Među kirurškim metodama liječenja su dekompresijska nekrotomija, nekrektomija, osteonekrektomija, ligacija krvnih žila duž cijele duljine, amputacija uda, otvaranje apscesa i flegmona, autodermoplastika.

Za razliku od termičkih ozljeda, električna trauma znatno češće zahtijeva nekrektomiju s ekscizijom dubokih tkiva (mišića, tetiva, kostiju), što produžuje vrijeme pripreme rane za kirurško zatvaranje. Češće je potrebna amputacija udova, često istovremeno s podvezivanjem krvnih žila duž cijele duljine. U slučaju oštećenja kostiju lubanjskog svoda, nakon ekscizije nekroze mekog tkiva, izvodi se kraniotomija. U tu svrhu se u mrtvoj kosti glodalicom do krvarećeg tkiva izrađuju višestruki trepanacijski otvori promjera 1-1,5 cm. Takva manipulacija potiče drenažu rane, smanjuje vrijeme potrebno za njezino čišćenje od osteonekroze i sprječava intrakranijalne gnojne komplikacije. Osim toga, tijekom kraniotomije se razjašnjava dubina oštećenja kosti. Nakon 1,5-2 tjedna izrađuju se trepanacijski otvori s granulacijama: ili iz diploe (u slučaju nekroze samo vanjske ploče), ili iz dure mater ili moždane tvari u slučaju potpunog oštećenja kosti. Nakon 1,5-2 mjeseca nakon operacije, rana se potpuno očisti od nekrotičnog tkiva i prekrije granulacijskim tkivom. U tom razdoblju se izvodi autodermoplastika.

Kod električnih opeklina ekstremiteta često je indicirano preventivno podvezivanje krvnih žila. Takva je operacija potrebna kako bi se spriječilo moguće krvarenje iz erodiranih područja vaskularne stijenke u zoni opekline. Podvezivanje krvnih žila izvodi se iznad mjesta ozljede izvan zone nekroze.

Za vraćanje izgubljene kože koriste se sve vrste moderne plastične kirurgije kože: slobodni dermatom, plastična kirurgija s lokalnim tkivima i režnjevima na peteljci, talijanska i indijska plastična kirurgija, "Filatovljeva stabljika". Neslobodne metode plastične kirurgije kože posebno su indicirane za defekte mekih tkiva i kože u funkcionalno aktivnim zonama (područje zglobova, potporna površina stopala, izložene kosti i tetive).

Moguće postoperativne komplikacije

Kao i kod kirurškog liječenja dubokih termalnih opeklina, najčešći simptomi su topljenje autotransplantata kože i gnojenje donorskih rana. Prilikom izvođenja neslobodnog presađivanja kože, gnojenje kirurške rane nije neuobičajeno.

Daljnje upravljanje

Pravovremeno i profesionalno liječenje teških električnih opeklina u mnogim slučajevima ne spašava žrtve od stvaranja ožiljnih deformacija i kontraktura, stoga većini takvih pacijenata dugoročno treba rekonstruktivno i restorativno kirurško liječenje.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Nije moguće govoriti o približnim razdobljima invaliditeta, budući da se ona razlikuju u vrlo širokim granicama i ovise o težini i lokalizaciji lezije. Među takvim pacijentima postotak invaliditeta je prilično visok.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]