Ozebline

Smrzlina je oštećenje tkiva uzrokovano lokalnim izlaganjem hladnoći, što dovodi do produljenog sniženja temperature, oštećenja anatomskih struktura, pa čak i do nekroze organa.

ICD-10 kod

• X31 Izloženost pretjerano niskim prirodnim temperaturama.
• T33.0-9 Površinska promrzlina.
• T34.0-9 Smrzlina s nekrozom tkiva.
• T35.0-7 Smrzlina koja zahvaća više dijelova tijela i nespecificirana smrzotina.

Simptomi ozeblina

U razvoju patoloških promjena na zahvaćenim područjima vodeća uloga pripada arterijskom spazmu. Pri kratkotrajnom izlaganju hladnoći reagiraju samo površinske žile, te nastaju ozebline 1. i 2. stupnja. Pri duljem i intenzivnijem hlađenju dolazi do dugotrajnog spazma svih arterijskih žila, što rezultira odumiranjem mekih tkiva i kostiju.

Tijekom ozeblina razlikuju se dva razdoblja: latentno (prereaktivno) i reaktivno, prije i nakon zagrijavanja pacijenta. U prvom razdoblju, područje ozeblina je blijedo, hladno na dodir i neosjetljivo. Pacijent se žali na osjećaj utrnulosti, "ukočenosti" i "hladnih stopala". Rjeđe je zabrinjavajuća bol u stopalima i mišićima potkoljenice. U malom broju opažanja, ozebline nisu popraćene nikakvim osjetima. U prereaktivnom razdoblju dijagnoza nije teška, ali je nemoguće utvrditi dubinu i opseg oštećenja tkiva.

U reaktivnom razdoblju nakon zagrijavanja promrzlog područja, glavna pritužba pacijenata je bol. Javlja se odmah nakon zagrijavanja pacijenta, prilično je intenzivna i tipična je za sve žrtve. Pacijenti osjećaju peckanje, toplinu, "ukočenost" u promrzlim područjima. Edem i promjena boje kože iz bijele u cijanotičnu ukazuju na kraj "latentnog razdoblja".

U 95% slučajeva, smrzotine zahvaćaju ekstremitete, najčešće donje; lezija je ograničena na prste i ne proteže se iznad gležnja ili zglobova ručnog zgloba. Takva lokalizacija posljedica je lošije opskrbe krvlju perifernih dijelova ekstremiteta u usporedbi s drugim dijelovima tijela; oni su osjetljiviji na učinke hladnoće, a hemodinamski poremećaji se u njima brže razvijaju. Osim toga, ruke i stopala su manje zaštićeni od učinaka hladnoće. Smrzotine na drugim mjestima (uši, nos, obrazi) opažaju se mnogo rjeđe. U velikoj većini slučajeva, smrzotine nastaju pri izlaganju mrazu na temperaturi zraka od -10 °C i niže. Međutim, uz visoku vlažnost zraka i jak vjetar, smrzotine su moguće i na višim temperaturama koje se približavaju 0 °C. Osobe u nesvjesnom stanju (s teškim alkoholnim trovanjem, teškom traumom, epileptičkim napadajem) češće su podložne smrzotinama. U takvim situacijama obično nastaju smrzotine četvrtog stupnja.

Atipični oblici ozeblina

Za razliku od opisanog „klasičnog“ oblika ozeblina, postoji nekoliko varijanti, karakteriziranih jedinstvenim kliničkim tijekom i koje nastaju u uvjetima drugačijim od opisanih - zimica i „rovovsko stopalo“.

Promrzline su patološko stanje kože koje se razvija kao posljedica dugotrajnog izlaganja niskim temperaturama i visokoj vlažnosti, a karakteriziraju ga oticanje, cijanoza, bol pri pritisku i svrbež. Smatraju se kroničnim promrzlinama prvog stupnja; uklanjanje ponovljenog hlađenja pomaže u uklanjanju promrzlina. Promrzline se često javljaju u obliku dermatitisa ili dermatoza. Kod ljudi koji su zbog prirode svog posla stalno izloženi hladnoći s visokom vlagom (ribari, mornari, drveni radovi), promrzline se smatraju profesionalnom bolešću.

Rovsko stopalo je ozeblina stopala kao posljedica dugotrajnog umjerenog hlađenja; javlja se pri temperaturi zraka od oko 0 °C i visokoj vlažnosti, uglavnom u vojnoj situaciji. Riječ je o obliku lokalne ozljede hladnoćom, prvi put opisane tijekom Prvog svjetskog rata u slučaju masovnih lezija stopala vojnika koji su dugo bili u rovovima ispunjenim vodom. Bolest karakteriziraju poremećaji taktilne, temperaturne i bolne osjetljivosti, pojava boli i pojava osjećaja "drvenastosti" stopala. Razvija se edem, koža dobiva blijedu nijansu s područjima hiperemije, hladna na dodir; zatim se stvaraju mjehuri s hemoragičnim sadržajem. Konačni rezultat je nekroza stopala s razvojem vlažne gangrene. Kod bilateralnih lezija karakterističan je izuzetno težak tijek bolesti s visokom temperaturom i teškom intoksikacijom.

Oseban oblik ozljede hladnoćom je "uronjeno stopalo" ("uronjeni ud"). Ova patologija se razvija kada su udovi dugo u hladnoj vodi i javlja se gotovo isključivo kod mornara ili pilota u nevolji na moru s temperaturama vode od 0 do +10 °C. Istovremeno su zahvaćena dva, tri, a ponekad i četiri uda, a ozebline se javljaju 2-3 puta brže nego na kopnu.

„Visokogorsko stopalo“ javlja se kod pilota pri letenju na velikim visinama pri ekstremno niskim temperaturama zraka (od -40 do -55 °C) i velikim brzinama, u uvjetima niskog sadržaja kisika.

Ponekad se kontaktne ozebline razvijaju zbog kontakta golih ruku s metalnim predmetima ohlađenim na -40 °C. Ove ozebline su obično površinske i ograničene površine.

Komplikacije koje nastaju zbog ozeblina dijele se na lokalne i opće. Najčešće lokalne komplikacije su limfangitis, limfadenitis, tromboflebitis, erizipel, flegmon, apsces, artritis i osteomijelitis. Kasnije se razvijaju neuritis, endarteritis, trofični ulkusi, ožiljne deformacije i kontrakture te uporno povećanje osjetljivosti na hladnoću. Opće komplikacije u ranim fazama uključuju intoksikaciju, upalu pluća, sepsu i zatajenje više organa; kasnije miokardio-, nefro- i encefalopatiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikacija

Smrzotine se klasificiraju prema dubini oštećenja tkiva u 4 stupnja:

• Smrzlina I. Nakon zagrijavanja, koža smrznutog područja je plavkasta, često s ljubičastom nijansom, moguće je blago oticanje i mramoriranje boje. Smrzlina prvog stupnja prolazi nakon 5-7 dana konzervativnog liječenja, pri čemu oticanje potpuno nestaje, koža dobiva normalnu boju. Svrbež, cijanoza i povećana osjetljivost na hladnoću ostaju kratko vrijeme.
• Smrzlina II. Praćena nekrozom gornje zone papilarno-epitelnog sloja, stvaranjem mjehura ispunjenih prozirnom seroznom tekućinom (ponekad i nekoliko dana nakon zagrijavanja). Dno mjehura je papilarni sloj kože, predstavljen površinom ružičaste ili blijedocrvene boje, osjetljivom na mehaničku iritaciju. U ovom stupnju, germinativni sloj kože nije oštećen, stoga se u kratkom vremenu (8-14 dana) pod utjecajem konzervativnog liječenja opaža potpuna epitelizacija površina rane. Rezidualne manifestacije slične su onima kod I. stupnja.
• Smrzlina III. Koža zahvaćenog područja je smrtno blijeda ili plavkasto-ljubičasta! Edem tkiva je izražen. Mjehuri su ispunjeni hemoragičnom tekućinom; nakon otvaranja i uklanjanja epiderme, izložena je neživotna površina papilarnog sloja kože, neosjetljiva na mehaničku iritaciju (npr. ubod igle ili dodirivanje kuglice s alkoholom). Nekroza se širi na cijelu debljinu kože. Samostalna epitelizacija takvih rana je nemoguća zbog odumiranja svih epitelnih elemenata kože. Zacjeljivanje je moguće razvojem granulacije i ožiljaka. Izgubljeni nokti često ponovno izrastu deformirani. Opsežni defekti rane zahtijevaju plastično zatvaranje autodermalnim transplantatima.
• Smrzlina IV. Nastaje pri najduljem izlaganju hladnom agensu i produljenom razdoblju hipotermije tkiva, praćenom nekrozom svih tkiva, uključujući kosti. Suha gangrena prstiju na rukama ili nogama i vlažna gangrena proksimalno smještenih područja razvija se 8-10 dana nakon ozljede. Demarkacijska linija pojavljuje se do kraja 2. - početka 3. tjedna. Proces spontanog odbacivanja nekrotičnih tkiva traje nekoliko mjeseci.

Kod ozeblina III-IV stupnja razlikuju se četiri zone patoloških promjena (u smjeru od periferije prema središtu):

• totalna nekroza;
• nepovratne degenerativne promjene (gdje se naknadno mogu pojaviti trofični ulkusi i ulcerozni ožiljci);
• reverzibilni degenerativni procesi;
• uzlazni patološki procesi.
• U posljednje dvije zone moguć je razvoj trajnih vaskularnih i neurotrofičnih poremećaja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kako se prepoznaje ozeblina?

Žrtva ukazuje na dugi boravak u uvjetima niske temperature zraka. Diferencijalna dijagnoza ozeblina se provodi s gangrenom prstiju kod dijabetičke angiopatije ili obliterirajućeg endarteritisa.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Potrebna je konzultacija s vaskularnim kirurgom i terapeutom.

Primjer formulacije dijagnoze

Promrzlina oba stopala, III-IV stupanj.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liječenje ozeblina

Glavni cilj liječenja je zagrijavanje i obnavljanje normalnog protoka krvi u zahvaćenim dijelovima tijela.

Indikacije za hospitalizaciju

Smrzlina III-IV stupnja bilo kojeg područja i lokacije; raširena površinska smrzotina.

Prva pomoć kod ozeblina

Kako bi se spriječilo daljnje hlađenje i vratila temperatura u zahvaćenim dijelovima tijela, unesrećenog treba odvesti u toplu prostoriju, presvući u suhu odjeću i obuću. Opće mjere uključuju davanje unesrećenom toplog čaja, kave, hrane, 50-100 ml votke. Kod ozeblina ušiju, obraza, nosa, ozebla mjesta možete lako trljati čistom rukom ili mekom krpom dok koža ne postane ružičasta.

Potrebno je isključiti prerano zagrijavanje izvana, kada je žrtva već u zatvorenom prostoru: toplina bi trebala dolaziti „iznutra“ zbog cirkulacije krvi. Tako se granica zagrijavanja tkiva postupno pomiče prema periferiji, gdje se cirkulacija obnavlja ranije od metabolizma, što štiti tkiva od ishemije. Da bi se postigao taj učinak, na zahvaćeno područje što je brže moguće nanosi se toplinski ili toplinski izolacijski zavoj. Izmjenjuje se 5-6 slojeva gaze i vate (vate, vuna, pjenasta guma, sintetička podloga) s dva ili tri sloja kompresijskog papira (polietilen, metalna folija) položenih između njih. Debljina takvog zavoja je 5-6 cm. Prije nanošenja zavoja ne izvode se nikakve manipulacije s promrzlim područjima. Zavoji se ostavljaju na zahvaćenom području najmanje 6-12 sati, dok se ne vrati osjetljivost.

Nakon hospitalizacije unesrećenog, poduzimaju se mjere za postupno zagrijavanje tkiva "iznutra prema van". To se postiže infuzijskim sistemskim i regionalnim liječenjem, čija je svrha uklanjanje vaskularnog spazma, vraćanje mikrocirkulacije i sprječavanje stvaranja tromba u žilama malog i velikog promjera.

Korištenje UV zračenja, UHF terapije, infracrvenog zračenja i jednostavno toplog zraka iz ventilatora u prvoj fazi procesa rane kod ozeblina III-IV stupnja pomaže u pretvaranju vlažne nekroze u suhu nekrozu.

[ 10 ]

Liječenje lijekovima

Za poboljšanje cirkulacije krvi u zahvaćenim udovima, sljedeći lijekovi se primjenjuju intravenozno 2 puta dnevno tijekom prvog tjedna nakon ozljede: otopine dekstrana (reopoliglucin) 400 ml, 10% glukoze - 400 ml, prokaina (novokain) 0,25% - 100 ml, vitamina B: 5% - 2 ml, 1% nikotinske kiseline - 2 ml, 5% askorbinske kiseline - 4 ml, drotaverina (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverina 2% - 4 ml; natrijev heparin (heparin) 10 000 U, pentoksifilin (trenthal) 5 ml ili dipiridamol (kurantil) 0,5% - 2 ml, hidrokortizon 100 mg. Infuzije se provode brzinom od 20-25 kapi u minuti. Terapija se treba nastaviti čak i ako se temperatura i trofika tkiva nisu normalizirali unutar 2-3 dana. U ovom slučaju potrebno je smanjiti zonu nekroze tkiva.

Od velike je važnosti uvođenje lijekova izravno u regionalni krvotok promrzlog uda. To se postiže punkcijom odgovarajuće glavne arterije (radijalne, ulne, brahijalne, femoralne). Obično se primjenjuju sljedeći lijekovi: otopine prokaina (novokain) 0,5% - 8,0; nikotinska kiselina 1% - 2,0; natrijev heparin (heparin) 10 tisuća jedinica; askorbinska kiselina 5% - 5,0; aminofilin (eufilin) 2,4% - 5,0; pentoksifilin (trental) 5,0 [ili dipiridamol (kurantil) 0,5% - 2,0]. Prvog dana infuzije se provode 2-3 puta, u sljedeća 2-3 dana - 1-2 puta. Trajanje vazoaktivne infuzijske terapije je najmanje 7 dana.

Novokainski perirenalni, vagosimpatički, perineuralni blok provođenja i jednostavni blokade slučaja izvedene u prereaktivnom ili ranom reaktivnom razdoblju potiču analgeziju, vazodilataciju i smanjenje intersticijskog edema, čime stvaraju povoljne uvjete za normalizaciju temperature u zahvaćenim tkivima.

Pacijenti primljeni u bolnicu u kasnom reaktivnom razdoblju, s jasno izraženim znakovima ireverzibilnog oštećenja tkiva, trebaju podvrgnuti cijelom nizu gore opisanih liječenja i preventivnih mjera kako bi se eventualno ograničio stupanj i opseg oštećenja tkiva.

Kirurško liječenje ozeblina

Indikacije

Duboka promrzlina III-IV stupnja.

Kirurške metode liječenja

Lokalno liječenje ozeblina provodi se prema općim kirurškim pravilima za liječenje gnojnih rana. Potrebno je uzeti u obzir dubinu lezije i fazu procesa rane.

Kod ozeblina prvog stupnja, nakon čišćenja rana, primijeniti gazne obloge s vodotopivim antibakterijskim kremama [kloramfenikol/dioksometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioksometiltetrahidropirimidin/sulfodimetoksin/trimekoin/kloramfenikol (levosin), benzildimetil-miristoilaminopropilamonij (miramistinska mast), mafenid], kloramfenikol (sintomicin) itd. Potpuna epitelizacija nastupa u kratkom vremenu (7-10 dana) bez ikakvih kozmetičkih ili funkcionalnih nedostataka.

Kod ozeblina III-IV stupnja, konzervativno liječenje omogućuje pripremu zahvaćenih područja za operaciju. Priroda korištenih lijekova ovisi o fazi procesa rane. U prvoj fazi (akutna upala, obilni iscjedak, odbacivanje mrtvog tkiva) koriste se antiseptičke otopine, hipertonične otopine natrijevog klorida, antibakterijske masti na bazi topive u vodi, kao i lijekovi s nekrolitičkim učinkom [tripsin, kimotripsin, terrilitin, prosubtilin (profezim) itd.]. Oblozi se rade svakodnevno, zahvaćeni udovi se stavljaju na Belerove udlage.

U drugoj fazi procesa cijeljenja rane (nakon što se upala smiri, smanji oteklina i količina iscjetka iz rane te odbaci neživotno tkivo), obloge se mijenjaju rjeđe (svaka 2-3 dana) mastima na bazi masti [s nitrofuralom (furacilinska mast 0,2%)].

U trećoj fazi (epitelizacija i ožiljavanje) preporučljivo je koristiti biogene stimulanse biljnog (sok kalanhoe i aloe) i životinjskog podrijetla (15% propolisna mast). U istu svrhu koriste se masti s dioksometil-tetrahidropirimidinom (metiluracilom) 10%, aktoveginom 20% itd.

Suvremene taktike kirurškog liječenja dubokih ozeblina teže cilju što bržeg uklanjanja neživotnog tkiva, sprječavanja razvoja teških komplikacija i maksimalnog očuvanja volumena održivog tkiva.

Kao i kod liječenja dubokih opeklina, koriste se nekrotomija, nekrektomija, amputacija i slobodni kožni transplantati od dermatoma.

Moguće postoperativne komplikacije

Gnojenje postoperativnih rana, topljenje kožnih transplantata, gnojenje donorskih rana.

Kakva je prognoza za ozebline?

Površinska promrzlina ima povoljnu prognozu, pacijenti se vraćaju na posao. Duboka promrzlina s oštećenjem velikih segmenata ekstremiteta dovodi do trajne invalidnosti.