Endoskopija (pregled) nosne šupljine

Pregled (endoskopija) ORL organa glavna je metoda procjene njihovog stanja. Za učinkovitiju provedbu ovog postupka treba slijediti niz općih pravila.

Izvor svjetlosti treba biti smješten desno od pacijenta, u razini njegovog uha, na udaljenosti od 15-20 cm, malo iza, tako da svjetlost s njega ne pada na pregledano područje. Fokusirana svjetlost reflektirana od frontalnog reflektora treba osvijetliti pregledano područje u normalnom položaju liječnika, koji se ne smije savijati ili naginjati u potrazi za "zečićem" ili predmetom pregleda; liječnik pomiče pacijentovu glavu, dajući joj potreban položaj. Početnik u otorinolaringologiji treba stalno vježbati kako bi stekao vještinu binokularnog vida, potrebnu za manipulaciju u dubokim dijelovima ORL organa. Da bi to učinio, postavlja svjetlosnu točku na predmet pregleda tako da kada je desno oko zatvoreno, jasno se vidi kroz otvor frontalnog reflektora lijevim okom.

Instrumenti koji se koriste u endoskopiji i raznim manipulacijama mogu se podijeliti na pomoćne i "aktivne". Pomoćni instrumenti proširuju prirodne prolaze ORL organa i uklanjaju neke prepreke (npr. dlake u vanjskom slušnom kanalu ili u predvorju nosa); pomoćni instrumenti uključuju ogledala, lijevke, špatule itd. Aktivni instrumenti koriste se za manipulacije koje se provode u šupljinama ORL organa. Moraju se držati u desnoj ruci, što osigurava veću preciznost pokreta (za dešnjake) i ne ometa osvjetljenje šupljine koja se pregledava. Da bi se to postiglo, pomoćne instrumente treba držati u lijevoj ruci, a ako se pojave određene poteškoće, uporno uvježbavati tu vještinu. Ideal za otorinolaringologa je da može koristiti obje ruke.

Endoskopija nosne šupljine dijeli se na prednju i stražnju (indirektnu), izvodi se pomoću nazofaringealnog zrcala. Prije izvođenja prednje rinoskopije pomoću nazalnog zrcala, preporučljivo je pregledati nosni vestibul podizanjem vrha nosa.

Tijekom prednje rinoskopije razlikuju se tri položaja, definirana kao donji (pregled donjih dijelova nosne septuma i nosne šupljine, donjih nosnih školja), srednji (pregled srednjih dijelova nosne septuma i nosne šupljine, srednje nosne školjke) i gornji (pregled gornjih dijelova nosne šupljine, njegovog svoda i područja olfaktorne pukotine).

Tijekom prednje rinoskopije, pozornost se posvećuje različitim znakovima koji odražavaju i normalno stanje endonazalnih struktura i određena patološka stanja istih. Procjenjuju se sljedeći znakovi:

1. boja sluznice i njezina vlažnost;
2. oblik nosne pregrade, obraćajući pozornost na vaskularnu mrežu u njezinim prednjim dijelovima, kalibar krvnih žila;
3. stanje nosnih školjki (oblik, boja, volumen, odnos prema nosnoj pregradi), palpacija sondom u obliku gumba radi utvrđivanja konzistencije;
4. veličina i sadržaj nosnih prolaza, posebno srednjeg, te u području olfaktorne pukotine.

Ako su prisutni polipi, papilomi ili druga patološka tkiva, procjenjuje se njihov izgled i, ako je potrebno, uzima se tkivo za pregled (biopsija).

Uz pomoć stražnje rinoskopije moguće je pregledati stražnje dijelove nosne šupljine, svod nazofarinksa, njegove bočne površine i nazofaringealne otvore slušnih cijevi.

Stražnja rinoskopija se izvodi na sljedeći način: špatulom u lijevoj ruci pritisne se prednje 2/3 jezika prema dolje i lagano prema naprijed. Nazofaringealno zrcalo, prethodno zagrijano kako bi se izbjeglo zamagljivanje njegove površine, umetne se u nazofarinks iza mekog nepca, bez dodirivanja korijena jezika i stražnje stijenke ždrijela.

Za ovu vrstu endoskopije potreban je niz uvjeta: prije svega odgovarajuća vještina, zatim povoljni anatomski uvjeti i nizak faringealni refleks. Prepreke ovoj vrsti endoskopije su izražen refleks povraćanja, debeo i "neposlušan" jezik, hipertrofirani jezični krajnik, usko ždrijelo, duga resica mekog nepca, izbočena kralješka s izraženom lordozom vratne kralježnice, upalne bolesti ždrijela, tumori ili ožiljci mekog nepca. Ako zbog prisutnosti objektivnih prepreka konvencionalna stražnja rinoskopija nije moguća, tada se koristi odgovarajuća aplikacijska anestezija za suzbijanje refleksa povraćanja, kao i povlačenje mekog nepca s jednim ili dva tanka gumena katetera. Nakon aplikacijske anestezije sluznice nosa, ždrijela i korijena jezika, kateter se uvodi u svaku polovicu nosa i njegov kraj se izvodi iz ždrijela pincetom prema van. Oba kraja svakog katetera su vezana laganom napetosti, osiguravajući da se meko nepce i resica ne okreću prema nazofarinksu. To imobilizira meko nepce i otvara slobodan pristup za pregled nazofarinksa.

U nazofaringealnom zrcalu (promjera 8-15 mm) vidljivi su samo pojedinačni dijelovi ispitivanog područja, stoga se za pregled svih formacija nazofarinksa izvode blagi okreti zrcala, uzastopno ispitujući cijelu šupljinu i njezine formacije, fokusirajući se na stražnji rub nosne pregrade.

U nekim slučajevima potreban je digitalni pregled nazofarinksa, posebno kod djece, budući da je indirektna stražnja rinoskopija rijetko uspješna kod njih. Za izvođenje ovog pregleda liječnik stoji iza sjedećeg pacijenta, lijevom rukom mu hvata glavu i vrat, kažiprstom pritišće lijevi dio tkiva obraza u otvorena usta (kako bi se spriječilo ugriz), a preostale prste i dlan stavlja ispod donje čeljusti i tako, fiksirajući glavu, omogućuje pristup usnoj šupljini. Drugi prst desne ruke uvodi se uz površinu jezika, lagano pritiskajući potonji prema dolje, savija se, pomiče iza mekog nepca i njime palpira anatomske strukture nazofarinksa. Ovaj postupak, uz odgovarajuću vještinu, traje 3-5 sekundi.

Tijekom digitalnog pregleda nazofarinksa procjenjuje se njegova ukupna veličina i oblik, utvrđuje se prisutnost ili odsutnost djelomične ili potpune obliteracije, priraslica, adenoida, začepljenja hoana, hipertrofiranih stražnjih krajeva donjih nosnih školja, polipa hoana, tumorskog tkiva itd.

Posteriorna rinoskopija je od velike važnosti u prisutnosti upalnih bolesti sfenoidnog sinusa, tumorskih procesa u njemu, u paraselarnim područjima, u području sella turcica i drugih bolesti navedenog područja. Međutim, ova metoda ne daje uvijek željene rezultate. Sveobuhvatne vizualne informacije o stanju šupljina nosne pregrade mogu se dobiti korištenjem modernih tehnika televizijske endoskopije pomoću optičkih vlakana. U tu svrhu koriste se pristupi sondiranju paranazalnih sinusa kroz njihove prirodne otvore, razvijeni početkom 20. stoljeća.

Sondiranje paranazalnih sinusa. Ista metoda služila je kao sredstvo kateterizacije sinusa za evakuaciju patološkog sadržaja iz njih i primjenu ljekovitih tvari.

Kateterizacija maksilarnog sinusa sastoji se od sljedećeg. Aplikacijska anestezija odgovarajuće polovice nosa provodi se trostrukim podmazivanjem anestetikom (1 ml 10%-tne otopine lidokaina, 1 ml 1-2%-tne otopine piromekaina, 1 ml 3-5%-tne otopine dikaina) sluznice ispod srednje nosne školjke (u području hyatus semilunare) i naknadnom primjenom otopine adrenalin hidroklorida u koncentraciji 1:1000 na navedeno područje sluznice. Nakon 5 minuta započinje kateterizacija: zakrivljeni kraj katetera uvodi se ispod srednje nosne školjke, usmjerava se lateralno i prema gore u područje stražnje trećine srednjeg nosnog prolaza i pokušava se dodirom ući u izlaz. Pri ulasku u otvor javlja se osjećaj fiksacije kraja katetera. U tom slučaju pokušava se uvesti izotonička otopina natrijevog klorida u sinus pomoću štrcaljke s laganim pritiskom na njezin klip.

Kateterizacija frontalnog sinusa izvodi se na sličan način, samo što se kraj katetera usmjerava prema gore u razini prednjeg kraja srednje nosne školjke u području lijevka frontonazalnog kanala. Ovaj postupak se manje uspješno izvodi s visokim položajem nosnog otvora frontonazalnog kanala i zahtijeva veliki oprez zbog blizine kribriformne ploče. Kako bi se izbjeglo dodirivanje kraja katetera, on se usmjerava prema gore i donekle lateralno, fokusirajući se na unutarnji kut oka.

Kateterizacija sfenoidnog sinusa provodi se pod vizualnom kontrolom pomoću Killianovog nosnog zrcala (srednjeg ili dugog). Anestezija i adrenalinska stimulacija nosne sluznice trebaju biti dovoljno duboki. Konačni položaj katetera određuje se u smjeru kose linije prema gore, tvoreći kut od oko 30° s dnom nosne šupljine, dubina je do kraja uz prednju stijenku sfenoidnog sinusa - 7,5-8 cm. U tom području otvor se traži uglavnom dodirom. Kada u njega uđe, kateter lako ulazi u njega za još 0,5-1 cm i naslanja se na stražnju stijenku sfenoidnog sinusa. Ako se uspješno uvede, kateter ostaje fiksiran u otvoru i ne ispada ako se otpusti. Ispiranje se provodi pažljivo kao i u prethodnim slučajevima.

Posljednjih godina razvijena je metoda kateterizacije paranazalnih sinusa fleksibilnim vodičima i kateterima. Tehnika je jednostavna, atraumatična i omogućuje uspješnu kateterizaciju paranazalnih sinusa s kateterom koji u njima ostaje dovoljno dugo za tijek nekirurškog liječenja.

Relevantnost gore opisanih metoda danas leži u sve većoj prevalenciji TV-endoskopskih metoda pregleda i kirurgije paranazalnih sinusa u rinologiji.

Instrumentalne metode endoskopije. Instrumentalne metode endoskopije su one koje koriste različita tehnička sredstva, čiji se princip sastoji od prosvjetljavanja paranazalnih sinusa (diafanoskopija) ili njihovog pregleda iznutra pomoću svjetlovoda i posebnih optičkih sredstava umetnutih izravno u šupljinu koja se pregledava.

Diafanoskopija. Godine 1989. Th. Heryng je prvi demonstrirao metodu svjetlosnog osvjetljavanja maksilarnog sinusa umetanjem žarulje u usnu šupljinu.

Nakon toga, dizajn diafanoskopa je više puta poboljšavan. Trenutno postoje znatno napredniji diafanoskopi koji koriste svijetle halogene žarulje i optička vlakna, što omogućuje stvaranje snažnog toka fokusiranog hladnog svjetla.

Tehnika diafanoskopije je izuzetno jednostavna, apsolutno je neinvazivna. Postupak se provodi u tamnoj kabini veličine poda 1,5 x 1,5 m sa slabim osvjetljenjem, po mogućnosti tamnozelenim svjetlom (foto svjetiljka), koje povećava osjetljivost vida na crveni dio spektra. Nakon 5-minutne prilagodbe ispitivača na ovo svjetlo, započinje postupak koji traje ne više od 2-3 minute. Za osvjetljavanje maksilarnog sinusa, diafanoskop se uvodi u usnu šupljinu i svjetlosni snop se usmjerava na tvrdo nepce. Pacijent čvrsto fiksira cijev diafanoskopa usnama tako da svjetlost iz usne šupljine ne prodire prema van. Normalno se na prednjoj površini lica pojavljuje niz simetrično smještenih crvenkastih svijetlih mrlja: dvije mrlje u području psećih udubina (između zigomatične kosti, krila nosa i gornje usne), koje ukazuju na dobru prozračnost maksilarnog sinusa. Dodatne svijetle mrlje pojavljuju se u području donjeg ruba orbite u obliku polumjeseca s konkavnošću prema gore (dokaz normalnog stanja gornje stijenke maksilarnog sinusa).

Za osvjetljavanje frontalnog sinusa predviđen je poseban optički nastavak koji fokusira svjetlost u uski snop; transiluminator s nastavkom primjenjuje se na supermedijalni kut orbite tako da svjetlost ne prodire u nju, već se usmjerava kroz njezin supermedijalni zid u smjeru središta čela. Normalno, kod simetrične prozračnosti frontalnog sinusa, u području supercilijarnih lukova pojavljuju se mutne tamnocrvene mrlje.

Rezultati diafanoskopije procjenjuju se u kombinaciji s drugim kliničkim znakovima, budući da razlika u svjetlini između odgovarajućih sinusa (ili čak potpuna odsutnost luminescencije na bilo kojoj strani) može biti uzrokovana ne samo patološkim procesom (oticanje sluznice, prisutnost eksudata, gnoja, krvi, tumora itd.), već i anatomskim značajkama.

Optičke metode endoskopije nosa i paranazalnih sinusa posljednjih su godina postale sve raširenije. Moderni endoskopi su složeni elektronsko-optički uređaji opremljeni optikom ultrakratkog fokusa sa širokim kutom gledanja, digitalnim pretvaračima video signala, uređajima za snimanje televizijskog videa koji omogućuju kvantitativnu analizu spektra boja slike. Zahvaljujući endoskopiji moguće je rano otkriti niz prekanceroznih i tumorskih bolesti, provesti diferencijalnu dijagnostiku i uzeti biopsije. Medicinski endoskopi opremljeni su pomoćnim instrumentima, nastavcima za biopsiju, elektrokoagulaciju, davanje lijekova, prijenos laserskog zračenja itd.

Po namjeni, endoskopi se dijele na endoskopske, biopsijske endoskope i kirurške. Postoje modifikacije endoskopa za djecu i odrasle.

Ovisno o dizajnu radnog dijela, endoskopi se dijele na krute i fleksibilne. Prvi zadržavaju svoj oblik tijekom pregleda ili operacije, a koriste se na organima koji se nalaze blizu površine tijela. Takvi endoskopi pronašli su široku primjenu u otorinolaringologiji. Potonji, zahvaljujući upotrebi staklenih fleksibilnih optičkih vlakana, mogu poprimiti oblik "kanala" koji se pregledava, poput jednjaka, želuca, dvanaesnika, dušnika, bronha itd.

Princip rada krutih endoskopa temelji se na prijenosu svjetlosti iz izvora kroz optički sustav leća; izvor svjetlosti nalazi se na radnom kraju endoskopa. Optički sustav fleksibilnih vlaknastih endoskopa dizajniran je na isti način kao i sustav leća, ali prijenos svjetlosti i slike objekta provodi se kroz svjetlovod od stakloplastike, što je omogućilo pomicanje sustava rasvjete izvan endoskopa i postizanje jarkog osvjetljenja ispitivane površine, dovoljnog za televizijski prijenos slike bliske prirodnom rasponu boja; objekt proučavanja se ne zagrijava.

Priprema pacijenta za endoskopski pregled ili endoskopsku operaciju određena je specifičnim zadatkom koji liječnik mora riješiti. Dijagnostička endoskopija nosne šupljine izvodi se uglavnom pod lokalnom aplikacijskom anestezijom nosne sluznice, ponekad uz upotrebu barbiturata (heksenal ili tiopental natrij), difenhidramina, atropina, manjih trankvilizatora. U nekim slučajevima, anestezija za dijagnostičku endoskopiju zahtijeva odobrenje anesteziologa. Endoskopski postupak koji uključuje penetraciju u paranazalne sinuse zahtijeva opću intubacijsku anesteziju za učinkovitu provedbu. Komplikacije tijekom dijagnostičkih endoskopija nosa i paranazalnih sinusa su rijetke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]