Ispitivanje respiratorne funkcije nosa

Osoba koja pati od problema s nosnim disanjem može se prepoznati na prvi pogled. Ako je ovaj nedostatak prati od ranog djetinjstva (kronični adenoiditis), tada se brzim pregledom lica otkrivaju znakovi nazalnog respiratornog zatajenja: blago otvorena usta, abnormalno razvijen kostur facijalnog dijela lubanje ( prognatizam i nerazvijenost donje čeljusti), abnormalan razvoj zuba i nosne piramide, zaglađivanje nazolabijalnih nabora, zatvorena nazalnost (poteškoće s izgovorom sonornih glasova "an", "en", "on" itd.) - zbog kršenja rezonatorne funkcije nosa. Može se uočiti i Vauquezov sindrom, koji se javlja kod juvenilne deformirajuće rekurentne nosne polipoze, a manifestira se jasnim znakovima začepljenja nosnih prolaza, zadebljanja i širenja nosnog mosta. Ove znakove poremećaja nosnog disanja potvrđuju njegovi objektivni uzroci, otkriveni tijekom prednje i stražnje (indirektne) rinoskopije ili uz pomoć modernih rinoskopa opremljenih posebnom optikom. U pravilu se "fizičke" prepreke otkrivaju u nosnoj šupljini ili u području nazofarinksa, što narušava normalno funkcioniranje nosnog aerodinamičkog sustava (polipi, hipertrofirane nosne školjke, zakrivljenost nosne pregrade, tumori itd.).

Postoji mnogo jednostavnih načina za procjenu stanja nosnog disanja, što omogućuje dobivanje potrebnih podataka bez pribjegavanja složenim i skupim metodama, poput računalne rinomanometrije. Na primjer, pacijent diše samo kroz nos, liječnik ga promatra. Kada je nosno disanje otežano, mijenja se učestalost i dubina disanja, pojavljuju se karakteristični zvukovi u nosu, opažaju se pokreti krila nosa, sinkronizirani s fazama disanja; s oštrim poteškoćama u nosnom disanju, pacijent prelazi na tip disanja na usta s karakterističnim znakovima dispneje za nekoliko sekundi.

Otežano nosno disanje svake polovice nosa može se utvrditi vrlo jednostavnim metodama: postavljanjem malog zrcala, reflektora na čelu ili drške metalne špatule na nosnice (procjenjuje se stupanj zamagljivanja površine predmeta prinesenog nosu). Princip proučavanja respiratorne funkcije nosa određivanjem veličine kondenzacijske mrlje na poliranoj metalnoj ploči predložio je krajem 19. stoljeća R. Glatzel. Godine 1908. E. Escat predložio je svoj originalni uređaj koji je, zahvaljujući koncentričnim krugovima primijenjenim na zrcalo, omogućio neizravnu procjenu količine izdahnutog zraka kroz svaku polovicu nosa prema veličini zamagljenog područja.

Nedostatak metoda zamagljivanja je što omogućuju samo procjenu kvalitete izdisaja, dok se faza udisaja ne bilježi. U međuvremenu, nosno disanje je obično oštećeno u oba smjera, a rjeđe samo u jednoj fazi, na primjer, kao posljedica "mehanizma ventila" s mobilnim polipom nosne šupljine.

Objektivizacija stanja respiratorne funkcije nosa potrebna je iz više razloga. Prvi od njih je procjena učinkovitosti liječenja. U nekim slučajevima pacijenti se i nakon liječenja i dalje žale na otežano disanje na nos, objašnjavajući to činjenicom da spavaju otvorenih usta, usta im se isušuju itd. U ovom slučaju možemo govoriti o pacijentovoj navici spavanja otvorenih usta, a ne o neuspješnom liječenju. Objektivni podaci uvjeravaju pacijenta da mu je disanje na nos sasvim dovoljno nakon liječenja i da se radi samo o potrebi prestrukturiranja disanja na nazalni tip.

U nekim slučajevima ozene ili teške atrofije endonazalnih struktura, kada su nosni prolazi izrazito široki, pacijenti se i dalje žale na otežano disanje na nos, iako veličina kondenzacijskih mrlja na zrcalnoj površini ukazuje na dobru prohodnost nosnih prolaza. Kao što pokazuju dublje studije, posebno korištenjem rinomanometrijske metode, pritužbe ovih pacijenata uzrokovane su izrazito niskim tlakom zraka u širokim nosnim prolazima, odsutnošću "fizioloških" turbulentnih pokreta i atrofijom receptorskog aparata nosne sluznice, što zajedno dovodi do toga da pacijent gubi osjet prolaska struje zraka kroz nosnu šupljinu i do subjektivnog dojma o odsutnosti disanja na nos.

Govoreći o jednostavnim metodama procjene nosnog disanja, ne možemo ne spomenuti "test s pahuljicama" V. I. Voyacheka, koji liječniku i pacijentu jasno pokazuje stupanj prohodnosti nosnih prolaza. Dvije pahuljice duljine 1-1,5 cm, izrađene od pamučnih vlakana, istovremeno se dovode do nosnica. Kod dobrog nosnog disanja, značajni su pomaci pahuljice, pokrenuti protokom udahnutog i izdahnutog zraka. Kod nedovoljnog nosnog disanja, pokreti pahuljice su tromi, male amplitude ili potpuno odsutni.

Za otkrivanje poremećaja nosnog disanja uzrokovanog opstrukcijom u nosnom predvorju (tzv. prednjem nosnom zalistku) koristi se Kottleov test. Sastoji se od povlačenja mekih tkiva obraza prema van u razini i blizu krila nosa tijekom mirnog disanja kroz nos, pomičući potonji od nosne pregrade. Ako nosno disanje postane slobodnije, Kottleov test se procjenjuje kao pozitivan, a funkcija prednjeg nosnog zalistka smatra se oštećenom. Ako ova tehnika ne poboljša značajno nosno disanje uz prisutnost objektivne insuficijencije, uzrok poremećaja respiratorne funkcije nosa treba tražiti u dubljim dijelovima. Kottleova tehnika može se zamijeniti Kohlovom tehnikom, kod koje se u nosni predvorje uvodi drveni iver ili gumbasta sonda, uz pomoć koje se krilo nosa pomiče prema van.

Rinomanometrija

Tijekom 20. stoljeća predloženo je mnogo uređaja za provođenje objektivne rinomanometrije s registracijom različitih fizičkih pokazatelja protoka zraka koji prolazi kroz nosne prolaze. Posljednjih godina sve se više koristi metoda računalne rinomanometrije koja omogućuje dobivanje različitih numeričkih pokazatelja stanja nosnog disanja i njegove rezerve.

Normalna rezerva nosnog disanja izražava se kao omjer između izmjerenih vrijednosti intranazalnog tlaka i protoka zraka u različitim fazama jednog respiratornog ciklusa tijekom normalnog nosnog disanja. Ispitanik treba sjediti u udobnom položaju i mirovati bez ikakvog prethodnog fizičkog ili emocionalnog stresa, čak ni najminimalnijeg. Rezerva nosnog disanja izražava se kao otpor nosnog ventila protoku zraka tijekom nosnog disanja i mjeri se u SI jedinicama kao kilopaskal po litri u sekundi - kPa/(ls).

Moderni rinometri su složeni elektronički uređaji, čiji dizajn koristi posebne mikro senzore - pretvarače intranazalnog tlaka i brzine protoka zraka u digitalne informacije, kao i posebne programe za računalnu matematičku analizu s izračunom indeksa nosnog disanja, sredstva za grafički prikaz proučavanih parametara. Prikazani grafovi pokazuju da pri normalnom nosnom disanju ista količina zraka (ordinatna os) prolazi kroz nosne prolaze u kraćem vremenu s dva do tri puta manjim tlakom protoka zraka (apscisna os).

Rinomanometrija omogućuje tri načina mjerenja nosnog disanja: prednju, stražnju i retronazalnu manometriju.

Prednja rinomanometrija uključuje umetanje cijevi sa senzorom tlaka u jednu polovicu nosa kroz njegov vestibul, dok se ta polovica nosa isključuje iz čina disanja uz pomoć hermetičkog obturatora. Uz odgovarajuće "korekcije" koje vrši računalni program, moguće je dobiti prilično točne podatke uz njegovu pomoć. Nedostaci metode uključuju činjenicu da se izlazni pokazatelj (ukupni otpor nosa) izračunava pomoću Ohmovog zakona za dva paralelna otpornika (kao da simulira otpor obje otvorene polovice nosa), dok je zapravo jedna od polovica blokirana senzorom tlaka. Osim toga, kako primjećuje Ph. Cole (1989.), promjene koje se događaju u mukovaskularnom sustavu nosa kod pacijenata u intervalima između studija desne i lijeve strane nosa smanjuju točnost ove metode.

Posteriorna rinomanometrija uključuje postavljanje senzora tlaka u orofarinks kroz usta s čvrsto stisnutim usnama, s krajem cijevi postavljenim između jezika i mekog nepca tako da ne dodiruje refleksogene zone i ne izaziva refleks povraćanja koji je neprihvatljiv za ovaj postupak. Za provedbu ove metode, osoba koja se pregledava mora biti strpljiva, naviknuta i nemati visoki faringealni refleks. Ovi uvjeti su posebno važni pri pregledu djece.

U retronazalnoj ili transnazalnoj rinomanometriji (koristeći metodu F. Kohla, koju je on koristio u dječjem respiratornom odjelu bolnice u Torontu), kao vodič tlaka koristi se neonatalni kateter za hranjenje (br. 8 Fr) s lateralnim odvodom blizu vrha, što osigurava nesmetano provođenje signala tlaka do senzora. Kateter, podmazan lidokainskim gelom, provodi se 8 cm duž dna nosne šupljine do nazofarinksa. Manja iritacija i tjeskoba djeteta odmah nestaju čim se kateter fiksira ljepljivom trakom na gornju usnu. Razlike u pokazateljima triju metoda su beznačajne i ovise uglavnom o volumenima šupljina i aerodinamičkim karakteristikama strujanja zraka na mjestu kraja cijevi.

Akustična rinomanometrija. Posljednjih godina sve je raširenija metoda akustičkog skeniranja nosne šupljine radi određivanja nekih metričkih parametara povezanih s njezinim volumenom i ukupnom površinom.

Pioniri ove metode bili su dva znanstvenika iz Kopenhagena, O. Hilberg i O. Peterson, koji su 1989. godine predložili novu metodu za ispitivanje nosne šupljine koristeći gore navedeni princip. Kasnije je tvrtka SRElectronics (Danska) stvorila serijski proizvedeni akustični rinometar "RHIN 2000" namijenjen i svakodnevnim kliničkim promatranjima i znanstvenim istraživanjima. Uređaj se sastoji od mjerne cijevi i posebnog nazalnog adaptera pričvršćenog na njezin kraj. Elektronički pretvornik zvuka na kraju cijevi šalje kontinuirani širokopojasni zvučni signal ili niz isprekidanih zvučnih impulsa i bilježi zvuk reflektiran od endonazalnih tkiva, vraćajući se u cijev. Mjerna cijev spojena je na elektronički računalni sustav za obradu reflektiranog signala. Kontakt s mjernim objektom ostvaruje se kroz distalni kraj cijevi pomoću posebnog nazalnog adaptera. Jedan kraj adaptera odgovara konturi nosnice; brtvljenje kontakta kako bi se spriječilo "curenje" reflektiranog zvučnog signala provodi se pomoću medicinskog vazelina. Važno je ne primjenjivati silu na cijev kako se ne bi promijenio prirodni volumen nosne šupljine i položaj njezinih krila. Adapteri za desnu i lijevu polovicu nosa su uklonjivi i mogu se sterilizirati. Akustična sonda i mjerni sustav osiguravaju odgodu smetnji i šalju samo neiskrivljene signale sustavima za snimanje (monitor i ugrađeni pisač). Uređaj je opremljen mini-računalom sa standardnim 3,5-inčnim diskom i brzim nehlapljivim diskom trajne memorije. Osiguran je dodatni disk trajne memorije kapaciteta 100 MB. Grafički prikaz parametara akustičke rinometrije provodi se kontinuirano. Prikaz u stacionarnom načinu rada prikazuje i pojedinačne krivulje za svaku nosnu šupljinu i niz krivulja koje odražavaju dinamiku promjene parametara tijekom vremena. U potonjem slučaju, program za analizu krivulja omogućuje i usrednjavanje krivulja i prikaz krivulja vjerojatnosti s točnošću od najmanje 90%.

Sljedeći parametri se procjenjuju (u grafičkom i digitalnom prikazu): poprečna površina nosnih prolaza, volumen nosne šupljine, pokazatelji razlike površina i volumena između desne i lijeve polovice nosa. Mogućnosti RHIN 2000 proširene su elektronički kontroliranim adapterom i stimulatorom za olfaktometriju te elektronički kontroliranim stimulatorom za provođenje testova alergijske provokacije i histaminskog testa ubrizgavanjem odgovarajućih tvari.

Vrijednost ovog uređaja je u tome što omogućuje precizno određivanje kvantitativnih prostornih parametara nosne šupljine, njihovo dokumentiranje i istraživanje u dinamici. Osim toga, uređaj pruža široke mogućnosti za provođenje funkcionalnih testova, određivanje učinkovitosti korištenih lijekova i njihov individualni odabir. Računalna baza podataka, ploter u boji, pohranjivanje primljenih informacija u memoriju s podacima putovnice ispitivanog, kao i niz drugih mogućnosti omogućuju nam da ovu metodu klasificiramo kao vrlo obećavajuću i u praktičnom i u znanstveno-istraživačkom smislu.