Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija je kombinacija endoskopije (za lociranje i kanilaciju Vaterove ampule) i radiografskog snimanja nakon što je kontrastno sredstvo ubrizgano u žučovod i gušteračni vod. Osim snimanja žučovoda i gušterače, ERCP omogućuje snimanje gornjeg gastrointestinalnog trakta i periampularnog područja, kao i izvođenje biopsija ili kirurških zahvata (npr. sfinkterotomija, uklanjanje žučnih kamenaca ili postavljanje stenta u žučovod).

Za uspješno izvođenje endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije i dobivanje visokokvalitetnih rendgenskih snimaka, osim endoskopa i seta katetera, potrebni su rendgenski televizijski uređaj i radiopaktni agensi. U većini slučajeva, ERCP se izvodi endoskopima s lateralnom optikom. Kod pacijenata koji su podvrgnuti resekciji želuca Bilroth-II metodom, za izvođenje endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije moraju se koristiti endoskopi s krajnjom ili zakošenom optikom.

Zahtjevi za rendgensku opremu su prilično visoki. Mora omogućiti vizualnu kontrolu tijekom studije, dobivanje visokokvalitetnih kolangiopankreatograma u različitim fazama i prihvatljivu razinu zračenja pacijenta tijekom studije. Za endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju koriste se različita vodotopiva radiopakna sredstva: verografin, urografin, angiografin, triombrast itd.

Indikacije za endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju:

1. Kronične bolesti žučnih i gušteračnih vodova.
2. Sumnja na prisutnost kamenaca u kanalima.
3. Kronični pankreatitis.
4. Mehanička žutica nepoznatog porijekla.
5. Sumnja na tumor pankreatoduodenalne zone.

Priprema pacijenata za endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju.

Sedativi se propisuju dan prije. Ujutro pacijent dolazi natašte. Premedikacija se daje 30 minuta prije pregleda: intramuskularno 0,5-1 ml 0,1%-tne otopine atropin sulfata, metacina ili 0,2%-tne otopine platifilina, 1 ml 2%-tne otopine promedola, 2-3 ml 1%-tne otopine difenhidramina. Neprihvatljivo je koristiti lijekove koji sadrže morfij (morfij, omnopon) kao narkotičke analgetike, jer uzrokuju spazam Oddijevog sfinktera. Ključ uspješnog pregleda je dobra relaksacija duodenuma. Ako se to ne može postići i peristaltika se nastavi, tada se ne smije započinjati kanilacija glavne duodenalne papile (MDP). U tom slučaju potrebno je dodatno primijeniti lijekove koji inhibiraju motoričku funkciju crijeva (buscopan, benzoheksonij).

Metodologija izvođenja endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija uključuje sljedeće faze:

1. Revizija duodenuma i glavne duodenalne papile.
2. Kanulacija glavne duodenalne papile i probna primjena radiokontrastnog sredstva.
3. Pojačanje kontrasta jednog ili oba duktalna sustava.
4. Radiografija.
5. Praćenje evakuacije kontrastnog sredstva.
6. Provođenje mjera za sprječavanje komplikacija.

Evaluacija glavne duodenalne papile(oblik, veličina, morfološke promjene, vrsta i broj otvora) od velike je važnosti kako za dijagnosticiranje bolesti dvanaesnika (tumor, papilitis, stenoza papile), tako i za procjenu anatomskih i topografskih odnosa crijeva, velike papile dvanaesnika i sustava kanalića. Priroda iscjetka iz papile od velike je važnosti za identifikaciju patologije bilijarnog sustava: gnoj, krv, kit, zrnca pijeska, paraziti.

Tijekom endoskopskog pregleda duodenuma, papila se nalazi na unutarnjoj stijenci silaznog dijela crijeva gledano odozgo. Detaljna revizija papile je otežana kod izražene peristaltike i suženja ovog dijela uzrokovanog rakom glave gušterače, primarnim rakom duodenuma, povećanom gušteračom kod kroničnog pankreatitisa. Od velike praktične važnosti je otkrivanje dvije papile duodenuma - velike i male. Mogu se razlikovati po lokalizaciji, veličini i prirodi iscjetka. Velika papila se nalazi distalno, visina i promjer njezine baze variraju od 5 do 10 mm, žuč se izlučuje kroz otvor na vrhu. Mala papila se nalazi otprilike 2 cm proksimalno i bliže sprijeda, njezina veličina ne prelazi 5 mm, otvor nije konturiran, a iscjedak nije vidljiv. Rijetko se obje papile nalaze jedna pored druge. U takvim slučajevima pankreatografija je sigurnija i češće uspješna, jer ako kontrastiranje kroz veliku papilu ne uspije, može se izvesti kroz malu papilu.

Na početku pregleda, dvanaesnik i velika duodenalna papila pregledavaju se dok pacijent leži na lijevoj strani. Međutim, u tom položaju, papila je češće vidljiva u lateralnoj projekciji i ne samo kanilacija, već i njezin detaljan pregled je otežan, posebno kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji žučnih kanala. Pogodan frontalni položaj velike duodenalne papile za kanilaciju i radiografiju često se može postići samo dok pacijent leži na trbuhu. U nekim slučajevima (u prisutnosti divertikula, kod pacijenata nakon operacije ekstrahepatalnih žučnih kanala), velika duodenalna papila može se dovesti u položaj pogodan za kanilaciju samo u položaju na desnoj strani.

Kanulacija velike duodenalne papile i probna primjena kontrastnog sredstva.Uspjeh kanulacije ampule velike duodenalne papile i selektivnog kontrastiranja odgovarajućeg duodenalnog sustava ovisi o mnogim čimbenicima: dobroj relaksaciji duodenuma, iskustvu istraživača, prirodi morfoloških promjena u papili itd. Važan čimbenik je položaj velike duodenalne papile. Kanulacija se može izvesti samo ako se nalazi u frontalnoj ravnini, a kraj endoskopa je umetnut ispod papile tako da se gleda odozdo prema gore i da je otvor ampule jasno vidljiv. U tom položaju, smjer glavnog žučnog voda bit će odozdo prema gore pod kutom od 90°, a gušteračnog voda - odozdo prema gore i naprijed pod kutom od 45°. Radnje istraživača i učinkovitost selektivne kanulacije određeni su prirodom spajanja duodenalnih sustava i dubinom uvođenja kanile. Kateter je prethodno napunjen kontrastnim sredstvom kako bi se izbjegle dijagnostičke pogreške. Treba ga umetnuti polako, točno određujući otvor ampule po njenom karakterističnom izgledu i otjecanju žuči. Brza kanulacija može biti neuspješna zbog traume papile i spazma njezina sfinktera.

Kada se otvori žučnog i gušteračnog sustava nalaze odvojeno na papili, za kontrastiranje prvog od njih, kateter se umetne u gornji kut otvora nalik prorezu, a za punjenje drugog - u donji kut, dajući kateteru smjer naznačen gore. Kod ampularne varijante BDS-a, da bi se došlo do usta žučnog kanala, potrebno je umetnuti kateter odozdo prema gore savijanjem distalnog kraja endoskopa i pomicanjem elevatora. On će kliziti duž unutarnje površine "krova velike duodenalne papile" i lagano ga podići, što je jasno uočljivo, posebno kada se žučni kanal i duodenum spajaju pod oštrim kutom i postoji dugi intramuralni dio glavnog žučnog kanala. Da bi se došlo do usta gušteračnog kanala, kateter umetnut u otvor ampule pomiče se naprijed, nakon što se prethodno uvede kontrastno sredstvo. Korištenjem navedenih tehnika moguće je selektivno ili istovremeno kontrastirati žučne i gušteračne kanale.

Kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji (posebno koledohoduodenostomiji), često je potrebno selektivno kontrastirati kanale ne samo kroz usta velike duodenalne papile, već i kroz otvor anastomoze. Samo takva složena studija omogućuje nam da utvrdimo uzrok bolnih stanja.

Rendgenska kontrola položaja katetera moguća je već uvođenjem 0,5-1 ml kontrastnog sredstva. Ako je dubina kanilacije nedovoljna (manja od 5 mm) i sustav kanala je blokiran nisko (blizu ampule) kamenom ili tumorom, kolangiografija može biti neuspješna. Kada se kanila nalazi u ampuli velike duodenalne papile, mogu se kontrastirati oba sustava kanala, a s njezinim dubokim (10-20 mm) uvođenjem - samo jedan.

Ako se kontrastira samo gušteračni kanal, treba pokušati dobiti sliku žučnih kanala uvođenjem kontrastnog sredstva prilikom vađenja katetera i ponovljenom plitkom kanilacijom (3-5 mm) ampule velike duodenalne papile, usmjeravajući kateter prema gore i lijevo. Ako je kanila umetnuta 10-20 mm, a kontrastno sredstvo nije vidljivo u kanalima, to znači da se naslanja na stijenku kanala.

Količina kontrastnog sredstva potrebna za kolangiografiju varira i ovisi o veličini žučnih kanala, prirodi patologije, prethodnim operacijama itd. Obično je dovoljno uvesti 20-40 ml kontrastnog sredstva. Izlučuje se polako, a ta okolnost omogućuje snimanje rendgenskih snimaka u najpogodnijim projekcijama koje liječnik vizualno odabire. Koncentracija prvih dijelova kontrastnog sredstva unesenog tijekom endoskopske retrogradne kolangiopankreatografije ne smije prelaziti 25-30%. To pomaže u izbjegavanju pogrešaka u dijagnosticiranju koledoholitijaze kao posljedica "začepljenja" kamenaca visoko koncentriranim kontrastnim sredstvima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]