Epiduralna anestezija

Epidurals off svih vrsta funkcionalnu aktivnost živca: motoričke, senzorne i autonomni. Za razliku od, leđne, pri čemu lokalni anestetik pomiješa se i razrijeđena cerebrospinalna tekućina, s epiduralna anestezija OH širenje epiduralni prostor, dio toga ostavlja kičmeni kanal kroz intervertebralnog otvora, što čini distribucija epiduralne anestezije nije uvijek predvidljiv.

Otopina lokalnog anestetika se uvodi u prostor epiduralnim proteže prema gore i dolje spinalni kanal, spinalne živce blokiranje u leđnoj moždini u odgovarajuće veznih foramena. Anatomija

Lokalizacija epiduralnog prostora može biti na bilo kojoj razini, počevši od intervertebralnih prostora C3-C4 do sakralnog proreza S4-S5. Budući da leđna moždina završava na nivou L1-L2, najčešće se bušenje epiduralnog prostora izvodi u donjem lumbalnom području. Korijeni konjskog repa spuštaju se u epiduralnom prostoru ispod kraja duralne vrećice S1-S2. Dakle, lumbalni pristup može osigurati blokadu svih sakralnih segmenata, dok je lokalna anestetička otopina sposobna doseći gornje torakalne segmente.

Spinalni živci inerviraju određene dermatome ljudskog tijela i potrebne su razne razine osjetilne epiduralne anestezije za različite kirurške zahvate. Osim toga, autonomni živčani sustav ima značajan utjecaj na fiziološke učinke blokade i kvalitetu anestezije. Simpatična preganglionska živčana vlakna odlaze iz 14 spinalnih segmenata Th1-L2, dok su sakralni parasimpatički živci S2-S4.

Oprema za epiduralnu anesteziju uključuje:

• kit za antiseptičku kožu;
• skup sterilnih pelena i salveta;
• Tuohy promjer igle 16-18 mjerača, veliki ulazni promjer otopine ampulama, mali promjer za anesteziju kože, velikog promjera da se probuši kožu na injekcijske igle za izvođenje postupka kao što je epiduralnu;
• Štrcaljka s dobro prizemljenim klipom i mekim udarcem;
• epiduralni kateter i bakterijski filtar.

Epiduralna anestezija izvodi se samo ako je dostupna sva potrebna oprema za opću anesteziju i kardiopulmonalnu reanimaciju. Osoblje uključeno u epiduralnu anesteziju trebalo bi biti spremno za dijagnozu i pomoć u slučaju sustavne toksične reakcije ili ukupnog CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Položaj pacijenta

Koristi se dva položaja pacijenta:

1. Položaj na strani sa smanjenim koljenima i maksimalna fleksija kralježnice.
2. Sjedeći položaj, nagnut prema naprijed.

Znamenitosti

Epiduralne anestezije u lumbalnom intervertebralnog razmak održava na L2-L3, L3-L4. Značajke su: kralješka prominens - projektiranje spinozni nastavak sedmog vratne kralježnice (C7), savijanje noža (Th 3) kut donji nož (Th 7) i linije spajanja zdjelične kosti (L 4), stražnje gornje iliac kralježnice (S 2 ).

Kako se izvodi epiduralna anestezija?

Koristeći tanku iglu, anestezija kože i potkožnog tkiva izvodi se na mjestu namjeravanog davanja. Mjesto fikcije epiduralnog prostora ovisi o području djelovanja.

Koristeći oštru iglu velikog promjera, na koži se stvara rupa koja olakšava njegovo držanje. Čvrsto drži kožu preko spinoznoga procesa između indeksa i srednjim prstima slobodne ruke, igla je umetnuta strogo na središnjoj liniji intervertebralnog srednjeg jaz pod pravim kutom u odnosu na površini kože. Ne možete pustiti kožu da krene, inače se može premjestiti previše daleko na stranu. Igla se provodi kroz supraspinusni i intersticijski ligament dok se ne osjeti elastična otpornost žutog ligamenta. Nakon toga iz njega se izvlači trn. Ako se koristi lumbalni pristup, udaljenost od površine kože do žutog ligamenta je obično oko 4 cm (unutar 3,5-6 cm). U ovom području, žuta hrpa uzduž srednje linije ima debljinu od 5-6 mm.

Potrebno je precizno kontrolirati napredak igle kako ne bi slučajno probijali izdanak. Ako se epiduralna anestezija izvodi na prsnom nivou, kontrola njenog kretanja je još važnija jer postoji opasnost od ozljeda kičmene moždine.

Identifikacija epiduralnog prostora

Metoda gubitka otpornosti je najčešće korištena metoda. Temelji se na činjenici da kada je igla unutar ligamenta, tada postoji značajna otpornost na uvođenje tekućine. Taj otpor oštro pušta čim prođe kroz žuti ligament i njegov vrh dosegne epiduralni prostor. Kako bi se utvrdio gubitak otpornosti na iglu, priložite štrcaljku od 5 ml s dobro prizemljenim klipom, koji sadrži 2-3 ml fiziološke otopine i mjehurić zraka (oko 0,2-0,3 ml). Najteže je ovladati tehnikom takvog postupka kao i epiduralna anestezija kontrolirati kretanje igle. Bitno je odabrati udobnu ručnu poziciju. Jedna od mogućih mogućnosti: paviljon igle se drži između palca i indeksnog valjka, dok se stražnja površina indeksnog prsta čvrsto pritisne na stražnju stranu pacijenta, što stvara zaustavljanje koje sprječava slučajno pomicanje. Dok se polagano kreće u smjeru epiduralnog prostora, palac druge ruke stvara stalan umjereni tlak koji komprimira mjehurić zraka. Dok je igla u debljini ligamenta, elastično komprimiranje komprimiranog plina se osjeća pod klipom. Kada igla prođe u epiduralni prostor, otopina počinje teći tamo praktički bez otpora, osjećaj kvara dolazi pod klipom. Protok tekućine pomiče trajnu matericu s vrha igle. Ako je otpornost na gibanje igle previsoka zbog gustoće aparata ligamenta, korak naprijed tehnika može se koristiti kada se igla napreduje s dvije ruke za minimalnu udaljenost, a nakon svakog milimetra procjenjuje se otpornost na tekućine.

Voda koja se visi ovisi o činjenici da je pritisak u epiduralnom prostoru ispod atmosferskog tlaka. Dok je igla u debljini žutog ligamenta, kap joj je fiziološka otopina suspendirana od vanjskog otvora. Kada se igla umetne u epiduralni prostor, kap se usisava u iglu, što označava ispravan položaj igle. Prisutnost negativnog tlaka u njemu objašnjava činjenicom da u trenutku kada igla ulazi tamo, njezina točka gura trajnu matericu sa stražnje površine spinalnog kanala. To olakšava apsorpciju kapi tekućine suspendiranog od vanjskog kraja igle. S probijanjem na prsnom nivou, može imati ulogu negativni pritisak unutar prsnog koša, koji se prenosi kroz vensku pleksus. Prednost ove metode je da se igla može držati objema rukama. Nakon dostizanja epiduralnog prostora, pravilan položaj igle potvrđuje odsutnost otpora prilikom uvođenja otopine ili zraka.

Izvođenje katetera

Bez obzira na metodu identifikacije, ako se planira kateterizacija, kako bi se olakšalo provođenje katetera, iglu možete povećati za 2-3 mm. Da se smanji rizik od uvođenja katetera u lumena žile, prije formulacije se može uvesti u prostor epiduralne malom količinom fiziološke otopine ili zrakom. Kateter je umetnut kroz lumen igle. U trenutku izlaza kroz vrh određuje se povećanje otpornosti. To obično odgovara udaljenosti od oko 10 cm. Puštanje igle može biti orijentirano kranijalno ili kauzalno, ovisno o smjeru umetanja katetera. Ne biste ga trebali trošiti. Općenito, za analgezija kirurških zahvata preporuča se uvesti kateter u prostor na dubini od 2-3 cm kada se održavaju dugotrajnu epiduralnu anesteziju i analgeziju dostavu - 4-6 cm kako bi se osiguralo fiksacija kateter, kada je pacijent poteze. Ako je kateter umetnut previše duboko, moguć je pomak u bočnom ili prednjem prostoru, što će rezultirati gubitkom djelotvornosti epiduralne anestezije. Nakon umetanja katetera, igla se nježno uklanja, jer se kateter nježno gura prema naprijed. Nakon uklanjanja igle, kateter je povezan s bakterijskim filterom i sustavom za pričvršćivanje štrcaljke, pričvršćenom na kožu ljepilom.

[6], [7], [8], [9]

Epiduralna anestezija: Test davanja

Prije uvođenja izračunate doze lokalnog anestetika s epiduralnom anestezijom, kako bi se spriječio mogući intratekalni ili intravaskularni položaj igle ili katetera, primijenjen je test male doze. Njegova vrijednost bi trebala biti takva da jamči otkrivanje učinka kada je unos netočan. Obično se koristi 4-5 ml otopine lokalne anestezije s 0,1 ml 1: 1000 razrjeđenja adrenalina, koji se primjenjuje. Nakon toga se pažljivo praćenje provodi 5 minuta. Pulsni i krvni tlak prate se prije i poslije davanja. Imajte na umu da se negativni efekt nakon primjene doze testa ne može u potpunosti jamčiti ispravan položaj katetera, tako da u svakom slučaju potrebno je promatrati sve mjere opreza kada se primjenjuje kao primarni doze i ponovljena primjena anestetika.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epiduralna anestezija: glavna doza

Dodavanje nekih lijekova u lokalnu anestetičku otopinu koristi se za povećanje trajanja i učinkovitosti epiduralne anestezije ili za ubrzavanje njegovog razvoja. Najčešće, adrenalin se koristi pri razrjeđenju od 1: 200.000. Uz to, možete povećati trajanje epiduralne anestezije kada koristite anestetiku s kratkim i srednjim trajanjem djelovanja. Fenilefrin se koristi s epiduralnom anestezijom mnogo rjeđe nego s anestezijom kralježnice, možda zato što značajno smanjuje vršnu koncentraciju anestetika u krvnoj plazmi u usporedbi s adrenalinom.

[15], [16], [17], [18]

Epiduralna anestezija: komplikacije, metode prevencije i liječenja

[19], [20], [21], [22], [23]

Neispravan položaj katetera ili igle s epiduralnom anestezijom

Objektivni znak ove situacije je odsutnost blokade u 15-20 minuta nakon primjene anestetika. Najvjerojatniji položaj katetera nalazi se u debljini slijepog mišića, bočno od spinalnog kanala.

Probijanje dura mater tijekom epiduralne anestezije

Najčešće se pojavljuje u nekontroliranom padu igle nakon prolaska kroz žuti ligament. Dijagnirano izoliranjem cerebrospinalne tekućine nakon uklanjanja igle igle. Cerebrospinalna tekućina treba diferencirati s otopinom koja se primjenjuje tijekom identifikacije epiduralnog prostora. Odlikuje se temperaturom, prisutnost glukoze, u pravilu, volumen izlučene cerebrospinalne tekućine kroz iglu velikog promjera ne izaziva nikakve sumnje u njegovu prirodu. Jedna od posljedica bušenja dura mater može biti post-puncture glavobolja.

Umetanje intravaskularnog katetera

Intravaskularni položaj igle se može lako diferencirati nakon protoka krvi. U takvoj situaciji treba ukloniti iglu i ponovno ga pokušati u istom ili susjednom međuprostornom prostoru. Intravaskularni položaj katetera je mnogo teže dijagnosticirati. Uvijek postoji opasnost da vrh katetera, koji se kreće, može prodrijeti u lumen posude. U svakom slučaju, prije uvođenja glavne doze lokalnog anestetika, morate biti sigurni da to nije slučaj. Do neke mjere, test aspirata može pomoći, ali nije dovoljno pouzdano, jer kod stvaranja vakuuma, lumen katetera može biti pritisnut prema zidu, što blokira kretanje krvi. Test pasivnog protoka moguć je kad kateter padne ispod mjesta uboda. U slučaju pojave krvi, treba ukloniti i pokušati ponoviti kateterizaciju. Kako bi se dijagnosticirala intravaskularni položaj katetera, koristi se test doze s dodatkom epinefrina kao što je gore opisano.

Hipotenzija u epiduralnoj anesteziji

Epiduralna anestezija uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora zbog vazodilatacije. Budući da je kapacitet venskog kreveta također znatno povećan, bilo koji razlog smanjenja venskog povratka (tj. Povišen položaj kompresije donje vena cave) dovodi do smanjenja srčanog učinka. Hipotenzija može biti posljedica hipovolemije ili kompresije inferiornog vena cave. U svakom slučaju, potrebna će se određena razina vazopresorne podrške za normalizaciju krvnog tlaka. Nagli pad tlaka u pacijenta koji je svjestan, u pozadini epiduralne anestezije može biti rezultat vazovagalnih refleksa. Ovo stanje popraćeno je bljedilošću, bradikardijom, mučninom, povraćanjem i hiperhidrozom, do gubitka svijesti i prijelaznog zaustavljanja srčane aktivnosti. Ako se uzrok hipotenzije može povezati s položajem ili okluzijom inferiorne vena cave, odmah smanjite glavu na stolu (krevetu) i, u slučaju kompresije donje vena cave, okrenite na stranu. Budući da je osnovica hipotenzije najčešće vazodilata, nužno je koristiti vazopresore. Djeluju brzo i učinkovito. Trudnice se često boji negativnih učinaka vazopresora na placentalni protok krvi, ali rezultat hipotenzije može biti mnogo opasniji. Upotreba infuzije se primjenjuje ako postoji sumnja na hipovolemiju. Inače se ne smije smatrati terapeutskim sredstvom prvog reda.

Epiduralna anestezija može biti popraćeno sustavnom toksičnu reakciju, koja je povezana prvenstveno s slučajnim primjene lijeka u venu. Kako bi se spriječila ova komplikacija, početnu dozu lokalnog anestetika uvijek treba prethoditi test doze. Preduvjet za izvođenje epiduralnu anesteziju - mogućnost inhalacije kisika i mehaničkom ventilacijom, prisutnost sve potrebne za hitnu intubaciju (laringoskopa, cijevi za relaksaciju mišića), lijekova za indukciju i antikonvulzivi.

Subarachnoidno davanje glavne doze lokalnog anestetika može se odvijati uz nedovoljnu pažnju na ponašanje i procjenu učinka testne doze. Glavni problem u ovoj situaciji je pravodobna dijagnoza i liječenje učinaka na dijelu cirkulacijskog i respiratornog sustava. Kao i kod bilo koje neuraksalne blokade koja doseže visoku razinu, epiduralna anestezija zahtijeva održavanje krvnog tlaka i brzine otkucaja srca. Pacijent je stavljen u položaj Trendnerburga kako bi se maksimiziralo venski povratak. Intravenozno upravljanje atropinom i efedrinom su obično učinkoviti i daju vrijeme da se po potrebi osigura infuziju snažnije kateholamine. Osim pomoćni ventilacija je potrebna, a ako je cerebrospinalna tekućina uvodi se oko 20-25 ml lokalnog rješenja anestezije prikazati intubacije dušnika i umjetno disanje, jer najmanje 2 sata može se tražiti vraćanje adekvatnu spontano disanje.

Nakon uvođenja visokih doza lokalnog anestetika u spinalnoj tekućini, razvija uporni midrijazu, što se može tumačiti kao pokazatelj oštećenja središnjeg živčanog sustava, ali ako je imao razloga, veličina učenika će se vratiti u normalu kao blok visoke razlučivosti.

Epiduralnu anesteziju ne karakterizira pojava postpunkcijskih glavobolja, nego se mogu pojaviti nakon slučajnog probijanja dura mater. Međutim, s obzirom na veliku veličinu igle, ova komplikacija može postati prilično teška i zahtijevaju posebne terapijske mjere.

Ponekad je epiduralna anestezija popraćena infekcijom koja može biti posljedica kršenja pravila asepsisa, ali u većini slučajeva uzrok iznimno rijetkog bakterijskog meningitisa ili apscesa je hematogeni put infekcije.