Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija isključuje sve vrste funkcionalne aktivnosti živca: motoričku, senzornu i vegetativnu. Za razliku od spinalne anestezije, u kojoj se lokalna anestetička otopina miješa i razrjeđuje s cerebrospinalnom tekućinom, kod epiduralne anestezije ona se širi epiduralnim prostorom, dio izlazi iz spinalnog kanala kroz intervertebralne otvore, što širenje epiduralne anestezije čini ne uvijek predvidljivim.

Lokalna anestetička otopina ubrizgana u epiduralni prostor putuje gore-dolje kroz spinalni kanal, blokirajući spinalne živce koji idu od leđne moždine do odgovarajućih intervertebralnih otvora. Anatomija

Epiduralni prostor može se lokalizirati na bilo kojoj razini, počevši od intervertebralnih prostora C3-C4 pa sve do sakralnog prostora S4-S5. Budući da leđna moždina završava na razini L1-L2, punkcija epiduralnog prostora najčešće se izvodi u donjoj lumbalnoj regiji. Korijeni konjskog repa spuštaju se u epiduralni prostor ispod kraja duralne vrećice S1-S2. Dakle, lumbalni pristup može osigurati blokadu svih sakralnih segmenata, dok lokalna anestetička otopina može dosegnuti i torakalne segmente koji se nalaze iznad.

Spinalni živci inerviraju specifične dermatome ljudskog tijela, a za različite kirurške intervencije potrebne su različite razine senzorne epiduralne anestezije. Osim toga, autonomni živčani sustav ima značajan utjecaj na fiziološke učinke blokade i kvalitetu anestetičke potpore. Simpatička preganglijska živčana vlakna protežu se od 14 spinalnih segmenata počevši od Th1-L2, dok sakralni parasimpatički živci S2-S4.

Oprema za izvođenje epiduralne anestezije uključuje:

• antiseptički set za tretiranje kože;
• set sterilnih pelena i maramica;
• Tuohy igle promjera 16-18 kalibra, velikog promjera za uzimanje otopina iz ampula, malog promjera za anesteziju kože, velikog promjera za probijanje kože na mjestu uvođenja igle za postupak poput epiduralne anestezije;
• šprica s dobro brušenim klipom i glatkim hodom;
• epiduralni kateter i bakterijski filter.

Epiduralnu anesteziju treba provoditi samo ako je dostupna sva potrebna oprema za opću anesteziju i kardiopulmonalnu reanimaciju. Osoblje koje provodi epiduralnu anesteziju treba biti spremno dijagnosticirati i liječiti sistemske toksične reakcije ili totalnu anesteziju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Položaj pacijenta

Koriste se dva položaja pacijenta:

1. Položaj na boku s adukcijom koljena i maksimalnom fleksijom kralježnice.
2. Sjedeći položaj, nagnut prema naprijed.

Znamenitosti

Epiduralna anestezija u lumbalnoj regiji izvodi se u intervertebralnim prostorima L2-L3, L3-L4. Orijentiri uključuju: Vertebra prominens - izbočeni spinozni nastavak sedmog vratnog kralješka (C7), bazu lopatice (Th 3), donji kut lopatice (Th 7), liniju koja spaja ilijačne grebene (L 4), posterior superiorne ilijačne bodlje (S 2).

Kako se izvodi epiduralna anestezija?

Tankom iglom se anestezija ubrizgava u kožu i potkožno tkivo na mjestu predložene injekcije. Položaj epiduralnog prostora ovisi o području operacije.

Za izradu rupe u koži koristi se oštra igla velikog promjera kako bi se olakšao njezin prolaz. Čvrsto držeći kožu iznad spinoznih nastavaka između kažiprsta i srednjeg prsta slobodne ruke, igla se uvodi strogo duž srednje linije u sredini intervertebralnog prostora pod pravim kutom u odnosu na površinu kože. Koža se ne smije pomicati, inače se može previše pomaknuti u stranu. Igla se uvodi kroz supraspinozne i interspinozne ligamente dok se ne osjeti elastični otpor žutog ligamenta. Zatim se iz njega uklanja mandrin. Ako se koristi lumbalni pristup, udaljenost od površine kože do žutog ligamenta obično je oko 4 cm (unutar 3,5-6 cm). U ovom području žuti ligament u srednjoj liniji debeo je 5-6 mm.

Potrebno je precizno kontrolirati napredovanje igle kako se slučajno ne bi probila dura mater. Ako se epiduralna anestezija izvodi na torakalnoj razini, kontrola njezina kretanja je još važnija, budući da postoji rizik od ozljede leđne moždine.

Identifikacija epiduralnog prostora

Metoda gubitka otpora je najčešće korištena metoda. Temelji se na činjenici da kada se igla nalazi unutar ligamenta, postoji značajan otpor ubrizgavanju tekućine. Taj otpor naglo se smanjuje čim prođe žuti ligament i njezin vrh dosegne epiduralni prostor. Za utvrđivanje gubitka otpora, na iglu se pričvršćuje štrcaljka od 5 ml s dobro nabrušenim klipom koja sadrži 2-3 ml fiziološke otopine i mjehurić zraka (približno 0,2-0,3 ml). Najteži dio tehnike takvog postupka kao što je epiduralna anestezija za savladati je kontrola napredovanja igle. Odabir udobnog položaja ruke je bitan. Jedna moguća opcija: paviljon igle drži se između valjaka palca i kažiprsta, dok se stražnja strana kažiprsta čvrsto pritišće uz pacijentova leđa, stvarajući graničnik koji sprječava slučajno pomicanje. Dok se polako pomiče prema epiduralnom prostoru, palcem druge ruke stvara se konstantan umjereni pritisak, stišćući mjehurić zraka. Dok se igla nalazi u debljini ligamenata, ispod klipa se osjeća elastični otpor komprimiranog plina. U trenutku kada igla prođe u epiduralni prostor, otopina počinje teći tamo praktički bez otpora, ispod klipa se javlja osjećaj kvara. Protok tekućine pomiče duru mater od vrha igle. Ako je otpor napredovanju igle prevelik zbog gustoće ligamentnog aparata, može se koristiti step tehnika, kada se igla pomiče s obje ruke na minimalnu udaljenost, a nakon svakog milimetra procjenjuje se otpor uvođenju tekućine.

Metoda viseće kapi temelji se na činjenici da je tlak u epiduralnom prostoru niži od atmosferskog. Dok se igla nalazi u debljini žutog ligamenta, kap fiziološke otopine suspendira se iz njezina vanjskog otvora. U trenutku umetanja igle u epiduralni prostor, kap se usisava u iglu, što ukazuje na ispravan položaj potonje. Prisutnost negativnog tlaka u njemu objašnjava se činjenicom da u trenutku kada igla uđe tamo, njezin vrh pomiče duru mater sa stražnje površine spinalnog kanala. To olakšava apsorpciju kapi tekućine suspendirane s vanjskog kraja igle. Tijekom punkcije na torakalnoj razini, određenu ulogu može igrati negativni tlak unutar prsnog koša, koji se prenosi putem venskog pleksusa. Prednost ove metode je što se igla može držati s obje ruke. Nakon što se dođe do epiduralnog prostora, ispravan položaj igle potvrđuje se odsutnošću otpora pri uvođenju otopine ili zraka.

Umetanje katetera

Bez obzira na metodu identifikacije, ako se planira kateterizacija, iglu je moguće uvesti 2-3 mm kako bi se olakšalo uvođenje katetera. Kako bi se smanjio rizik od uvođenja katetera u lumen žile, prije postavljanja katetera u epiduralni prostor može se uvesti mala količina fiziološke otopine ili zraka. Kateter se uvodi kroz lumen igle. Povećanje otpora detektira se u trenutku izlaska kroz vrh. To obično odgovara udaljenosti od oko 10 cm. Lumen igle može biti orijentiran kranijalno ili kaudalno, što će odrediti smjer uvođenja katetera. Ne smije se previše uvoditi. Obično se za ublažavanje boli tijekom kirurških zahvata preporučuje uvođenje katetera u prostor do dubine od 2-3 cm, a ako se provodi produljena epiduralna anestezija i porođajna anestezija, do dubine od 4-6 cm kako bi se osigurala fiksacija katetera tijekom pokreta pacijenta. Ako se kateter uvede previše duboko, može se pomaknuti u lateralni ili prednji prostor, što će dovesti do gubitka učinkovitosti epiduralne anestezije. Nakon uvođenja katetera, igla se pažljivo uklanja, dok se kateter nježno pomiče prema naprijed. Nakon uklanjanja igle, kateter se spaja na bakterijski filter i sustav za pričvršćivanje štrcaljke, fiksiran na kožu ljepljivim flasterom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epiduralna anestezija: Testna doza

Prije davanja izračunate doze lokalnog anestetika za epiduralnu anesteziju, daje se mala testna doza kako bi se spriječio mogući intratekalni ili intravaskularni položaj igle ili katetera. Njena veličina treba biti takva da jamči otkrivanje učinka u slučaju netočne primjene. Obično se koristi 4-5 ml otopine lokalnog anestetika s 0,1 ml otopine adrenalina u razrjeđenju 1:1000, koja se daje. Nakon toga se provodi pažljivo promatranje tijekom 5 minuta. Prije i nakon primjene prati se puls i krvni tlak. Treba imati na umu da negativan učinak nakon primjene testne doze ne može u potpunosti jamčiti ispravan položaj katetera, stoga se u svakom slučaju moraju poštivati sve mjere opreza i pri davanju glavne doze i pri svim ponovljenim primjenama anestetika.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epiduralna anestezija: osnovna doza

Dodavanje nekih lijekova u otopinu lokalnog anestetika koristi se za povećanje trajanja i učinkovitosti epiduralne anestezije ili za ubrzanje njezina razvoja. Najčešće se adrenalin koristi u razrjeđenju 1:200 000. Može se koristiti za povećanje trajanja epiduralne anestezije pri korištenju anestetika kratkog i srednjeg trajanja djelovanja. Fenilefrin se u epiduralnoj anesteziji koristi mnogo rjeđe nego u spinalnoj anesteziji, moguće zato što značajno manje od adrenalina smanjuje vršnu koncentraciju anestetika u krvnoj plazmi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epiduralna anestezija: komplikacije, prevencija i metode liječenja

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Nepravilno postavljanje katetera ili igle tijekom epiduralne anestezije

Objektivni znak takve situacije je odsutnost blokade 15-20 minuta nakon primjene anestetika. Najvjerojatniji položaj katetera je u debljini sakrospinalnog mišića, lateralno od spinalnog kanala.

Punkcija dura mater tijekom epiduralne anestezije

Najčešće se javlja u slučaju nekontroliranog zastoja igle nakon prolaska žutog ligamenta. Dijagnoza se postavlja kada se cerebrospinalna tekućina oslobodi nakon uklanjanja mandrina igle. Likvor treba razlikovati od otopine uvedene tijekom identifikacije epiduralnog prostora. Razlikuje se po temperaturi, prisutnosti glukoze, a u pravilu volumen cerebrospinalne tekućine oslobođene kroz iglu velikog promjera ne izaziva nikakve sumnje u vezi s njegovom prirodom. Jedna od posljedica punkcije dure mater mogu biti glavobolje nakon punkcije.

Uvođenje intravaskularnog katetera

Intravaskularni položaj igle lako se razlikuje po otjecanju krvi. U toj situaciji iglu treba ukloniti i pokušati ponovno uvesti u isti ili susjedni intervertebralni prostor. Intravaskularni položaj katetera je mnogo teže dijagnosticirati. Uvijek postoji rizik da vrh katetera, pri pomicanju, prodre u lumen žile. U svakom slučaju, prije davanja glavne doze lokalnog anestetika potrebno je uvjeriti se da to nije slučaj. Aspiracijski test može donekle pomoći, ali nije dovoljno pouzdan, jer se pri stvaranju vakuuma lumen katetera može pritisnuti uz stijenku, što blokira kretanje krvi. Moguć je test s pasivnim otjecanjem, kada se kateter spusti ispod mjesta uboda. Ako se pojavi krv, treba je ukloniti i ponoviti pokušaj kateterizacije. Kako bi se dijagnosticirao intravaskularni položaj katetera, daje se testna doza s dodatkom adrenalina, kao što je gore opisano.

Hipotenzija tijekom epiduralne anestezije

Epiduralna anestezija uzrokuje smanjenje perifernog vaskularnog otpora zbog vazodilatacije. Budući da je i venski kapacitet značajno povećan, bilo koji uzrok smanjenog venskog povratka (tj. povišeni položaj ili kompresija donje šuplje vene) rezultirat će smanjenim srčanim minutnim volumenom. Hipotenzija može biti posljedica hipovolemije ili kompresije donje šuplje vene. U oba slučaja bit će potrebna određena razina vazopresorske potpore za normalizaciju arterijskog tlaka. Nagli pad tlaka kod svjesnog pacijenta pod epiduralnom anestezijom može biti posljedica vazovagalnih refleksa. Ovo stanje prati bljedilo, bradikardija, mučnina, povraćanje i hiperhidroza, sve do gubitka svijesti i prolaznog srčanog zastoja. Ako se uzrok hipotenzije može povezati s položajem ili okluzijom donje šuplje vene, potrebno je odmah spustiti glavu stola (kreveta) i, u slučaju kompresije donje šuplje vene, okrenuti pacijenta na bok. Budući da je hipotenzija najčešće uzrokovana vazodilatacijom, treba koristiti vazopresore. Oni djeluju brzo i učinkovito. Kod trudnica se često strahuje od negativnog učinka vazopresora na protok krvi kroz posteljicu, ali posljedica hipotenzije može biti puno opasnija. Opterećenje tekućinom koristi se ako se sumnja na hipovolemiju. Inače se ne smije smatrati terapijskim sredstvom prve linije.

Epiduralna anestezija može biti popraćena pojavom sistemske toksične reakcije, koja je prvenstveno povezana sa slučajnom intravenoznom primjenom lijeka. Kako bi se spriječila ova komplikacija, uvođenju glavnog volumena lokalnog anestetika uvijek treba prethoditi probna doza. Obvezni uvjet za izvođenje epiduralne anestezije je mogućnost inhalacije kisika i umjetne ventilacije pluća, prisutnost svega potrebnog za hitnu intubaciju dušnika (laringoskop, cijevi, mišićni relaksanti), lijekovi za indukciju anestezije i antikonvulzivi.

Subarahnoidna primjena glavne doze lokalnog anestetika može se dogoditi ako se ne posveti dovoljno pažnje primjeni i procjeni testne doze. Glavni problem u takvoj situaciji je pravovremeno prepoznavanje i liječenje cirkulatornih i respiratornih učinaka. Kao i kod svakog neuraksijalnog bloka koji postiže visoku razinu, epiduralna anestezija zahtijeva održavanje arterijskog tlaka i otkucaja srca. Pacijent se postavlja u Trendenburgov položaj kako bi se maksimizirao venski povratak. Intravenski atropin i efedrin obično su učinkoviti i omogućuju vrijeme za infuziju jačih kateholamina ako je potrebno. Osim toga, potrebna je potpomognuta ventilacija, a ako je u cerebrospinalnu tekućinu ubrizgano oko 20-25 ml otopine lokalnog anestetika, indicirana je trahealna intubacija i mehanička ventilacija, budući da može proći najmanje 2 sata prije nego što se uspostavi adekvatno spontano disanje.

Nakon uvođenja velike doze lokalnog anestetika u cerebrospinalnu tekućinu, razvija se uporno širenje zjenica, što se može protumačiti kao znak oštećenja središnjeg živčanog sustava, ali ako za to nije bilo razloga, veličina zjenice će se vratiti u normalu kako se visoki blok povlači.

Epiduralna anestezija nije karakterizirana pojavom glavobolja nakon punkcije, one se mogu pojaviti nakon slučajnog uboda dure mater. Međutim, s obzirom na veliku veličinu igle, ova komplikacija može biti prilično teška i zahtijevati posebne terapijske mjere.

Ponekad je epiduralna anestezija popraćena infekcijom, što može biti posljedica kršenja aseptičnih pravila, ali u većini slučajeva uzrok izuzetno rijetkog bakterijskog meningitisa ili apscesa je hematogeni put infekcije.