Epispadija i ekstrofija mjehura: liječenje kod odraslih

U primarnim oblicima epispadija, dorzalno odstupanje penisa se uvijek detektira s kutovima potonje koja prelazi 50 °. S irogenskim odstupanjima, najčešće se uočava kombinirana dorsolateralna deformacija s aksijalnom rotacijom kavernoznih tijela. Prema S. Woodhouse (1999), u 77% odraslih bolesnika, jednostranoj fibrozi kavernoznih tijela - u 9% slučajeva, au 14% bolesnika biljezi se dvostruka lezija kavernoznih tijela. Kompleksne deformacije kod odraslih pacijenata smatraju se rezultatom prethodnih rekonstruktivnih intervencija, uključujući upotrebu kavernoznih tijela, osobito trbušnog kaputa kao plastičnog materijala.

Općenito, tretman extrophy mjehura (plastika prednju trbušnu stijenku, nastajanje mjehura) i uklanjanje urinarne inkontinencije djeluju u ranom djetinjstvu. Urethroplasty, ispravljanje odstupanja od penisa - u drugom stupnju, provodi se u 57-godišnjaka. Većina autora u skladu s konceptom potpune anatomske rekonstrukciju zdjelice prstena tijekom inicijalnog stvaranja mjehura. Samo takav pristup može poboljšati učinkovitost korekcije urinarne inkontinencije i za očuvanje kapaciteta mjehura, koji se, pak, oslobađa pacijenta ženskog genitalnog preusmjeravanja tehnika. - Ureterosigmostomy, ureterorektostomii itd Prema P. Sponseller (1995), najbolji rezultati se postižu kada se koristi poprečne osteotomije. Postojeće metode za uklanjanje urinarne inkontinencije vrlo su brojne. U Rusiji, naširoko koristi metode VM. Derzhavina i plastični sfinkter ne Young-Dees. Potonji su u raznim modifikacijama široko korišten u Europi. Neki autori preporučuju jačanje mišića dna zdjelice Sintetički petlju, formiran obavija vrat mjehura silikon pljuska, poklopac i omentuma držač detruzora obustavi uretru u petlji od prednjeg trbušnog zida. Primijeniti različite opcije remen operacije. - TVT itd Izvođenje petlja plastične vrat mokraćnog mjehura i prsni kat mišiće dao pozitivne rezultate. Također, koristite transakcija Gebel-Stäckel, jačanje vrata mjehura demukoznrovannoy preklop posljednji. Relativno zadovoljavajući rezultati dobiveni su pomoću zdjelice dna zdjelice. Opisala ugradnju umjetnog mokraćnog sfinktera u bolesnika u dobi od zrelosti, ali, s obzirom na prethodne operacije, ova vrsta liječenja je konjugata s rizikom od erozije uretre i sfinktera inferiornosti. U pedijatrijskih bolesnika iu bolesnika starijih od zrelosti za korekciju urinarne inkontinencije koristi periuretralnom submuko injekciju teflona i kolagena. Međutim, unatoč značajnom napretku u plastične rekonstruktivne kirurgije za ispravak ekstrofni epispadias i negativnih rezultata funkcionalne obnove mjehura promatrati vrlo često i bez problema inkontinencije u ovih bolesnika ostaje relevantno.

Godine 1895. J. Cantwell najprije je izvodio uretroplastu s ukupno epispadije. Tehnika je bila potpuna mobilizacija leđna uretre ploča i tubulyarizirovannogo mjesto pod uretre kavernozan tijela, koja su prethodno okreću u smjeru leđnoj i spojenih u srednjoj trećini. Mnoge postojeće tehnike su različite izmjene operacije Cantwell. Učestalost komplikacija u ovoj vrsti intervencije iznosi oko 29%.

Godine 1963. E. Michalowski i W. Modelski predložili su višestupanjsku verziju korekcije epispadija. Od tog vremena razvijene su mnoge varijante fazne uretroplastije pomoću kožnih, prežutnih i otočnih zatvarača. Razne tehnike extrophy epispadias i korekcija su posuđen iz struke izvesti Urethroplasty se primjenjuju u, npr hypospadias pomoću viseće urethroplasty režanj sluznice usta. Raznovrsna operativno liječenje epispadias extrophy mjehura i mješoviti rezultatima, nisu bez nedostataka, a povezani su s komplikacijama uočene na korekciju operativnom hypospadias. Najveći broj potonjih nastaje kada se slijedi Tirsch-Yangova metoda i upotrebljava se pomaknuta šipka za otočiće. Prema P. Caione (2001), incidencija komplikacija je 66% i 73%. Prema rezultatima istraživanja, kod exstrofije incidencija komplikacija doseže 64% u odnosu na 33% sa ukupnim epispadijama u kombinaciji s urinarnom inkontinencijom.

Da biste uklonili deformacije tijekom epispadias i extrophy rijetko koriste korporoplastiki metode koje se koriste u stečenim deformacijama, kao što su peyronie bolest. Razlike se sastoje u činjenici da se, u pravilu, koriste samo uz izraženu asimetriju kavernoznih tijela i kao plastični materijal koriste se samo štitnik za kožu i trajna mater. U velikoj većini slučajeva provodi se tehnika trbušne rotacije kavernoznih tijela, najprije koju je predložio S. Koff (1984). Kasnije je promijenjen. U ovom trenutku to je poznato kao korporoplastika Cantwell-Ransley i pripada rotacije spužvastim i nametanje kaverne kavernostomy točki maksimalne devijacije.

Sve postaje široko rasprostranjena tehnika predložio M. Mitchell i D. Bagli 1996. Godine, a sastoji se u obavljanju kompletan seciranje penisa anatomije i stvaranje novih odnosa između uretre i kavernozan tijela.

Princip operativne epispadias Mitchell metoda korekcije temelji se na činjenici da je anatomija penisa kada je to anomalija se razlikuje od onoga u hypospadias u vezi s raznim embriogeneze tih država.

Hipopatija je fiksacija na putu normalnog razvoja urogenitalnog trakta, dok je epispadija bruto narušavanje njegovog normalnog razvoja. S epispadijama, uretralna ploča je potpuno formirana, proces deformiranja samo dovodi do poremećaja zatvaranja. Kavernozna tijela su podijeljena, ali imaju normalnu inervaciju i opskrbu krvlju, iako su obilježja potonjeg ostaju predmet daljnjeg istraživanja.

Za razliku od postupka iz S. Perovic (1999), koristeći metodu Mitchell-Bagli povrede pojavljuje glanuloapikalnyh odnos. Interesa je predložen u P. Caione 2000 Mitchell Operacija Modifikacija se sastoji u utvrđivanju spojne polovice simuliranja vanjski sfinkter mišića prepone paraprostaticheskih kompleksa i tkiva na vratu mjehura.

Incidencija komplikacija nakon Mitchellove kirurgije i njenih različitih modifikacija je 11%, a učestalost razvoja fistula neo-uretra je 2,4% u usporedbi s 5-42% za operaciju Cantwell-Ransley.

Problemi ispravljanja duljine penisa prilično su komplicirani i problemi ispravka duljine penisa ostaju neriješeni. Nažalost, izvodi se u intervenciju u djetinjstvu s ciljem maksimalne moguće raspodjele spužvastim, do ih odvojiti od donjeg ogranka stidne kosti, u suradnji s korekcijom zakrivljenosti na Cantwell-Ransley, ne daju značajan porast u dužini penisa. Štoviše, potpuna mobilizacija kavernoznih tijela povezana je s rizikom od oštećenja kavernoznih arterija.

[1], [2], [3], [4]

Metoda jednostupanjske rekonstrukcije urogenita (operacija Kovalev-Koroleve)

Godine 1998. V. Kovalev i S. Koroleva su ponuđeni operativni tretman epispadija i eksstrofije mokraćnog mjehura kod odraslih osoba. Njegova prepoznatljiva osobina je istodobno izvršenje elongirajuće uretre. Tjelesni, glanulo-, spongio, sfinkter i abdomenoplastika.

U svim slučajevima korištena je tehnika punog pripravljanja penisa. Kada je sigurnosna ploča uretre izvodi svoje odvajanje od tijela kavernoznih mobilizirati na sjeme breæuljcima ili mjehura. Nakon toga proizvedeno disekcije cavernosa ekscizijom akord i ožiljaka. Vlastita uretralna ploča tubularizira, obavlja bilateralnu korpototomiju. Smatra se opravdano i korisno provođenje bilateralna korporotomii nekoliko (najmanje dva), budući da je nakon mobilizacije uretre ploča ekscizija akord i ožiljak tkiva medijan korporotomii jedinica za punu korekciju deformacije penisa nije dovoljno. To je zbog kombiniranog prirode penisa odstupanja, kao i izravnog sudjelovanja intracorporal čimbenika u svoje formacije u odraslih bolesnika. Kao plastičnog materijala koji se koristi za korporoplastiki autovenous zaklopke (v. Saphena magna), koji djeluju na odgovarajući pristup medijalni bedra. Nakon izvođenja korporotomii razlike u dužini tubulyarizirovannoy uretre ploče i spužvastim postaje jasno. U svrhu produljenja uretre provodi ograda otočić prokrvljenim vaskularizirani klapni na. Dvoetažni korporoplastika istovremeno može eliminirati devijacije i povećati duljinu penisa. Izolirani otočić usatka tubulyariziruyut i izvođenje anastomoza s vlastitim tubulyarizirovannoy uretre ploče (uretre-neouretroanastomoz). Duljina inkrementalni dijela uretre (neouretry) ovisi o prisutnosti plastičnog materijala i dužine spužvastim nakon korporoplastiki u rasponu od 2 do 6 cm. Formiranja umjetnog sfinktera slučajni mjehura obavlja pomoću rotacijskog vaskulariziranog mišića zaklopke rectus abdominis, i njihovo provođenje u području vrata mjehura Bubble s stvaranjem mišićne spojke oko nje. Abdomenoplastiku djeluju fiksiranjem držač rectus abdominis u pubikalnoy zoni obnavljanja time dostupne zbog dijastazu stidne kosti defekt maternici dodatne brtvene šavova mjehura i uretre, poboljšati trofizmu tkiva i daje vertikalni smjer mišićnih vlakana tijekom prenošenje u području vrata , Na kraju operacije proizvode rotacije spužvastim i ventralne transpozicije neouretry s formiranjem vanjskom otvoru na glavić penisa. U nekim slučajevima, plastični materijal nedostatak i nedovoljna dužina neouretry vanjski otvor koji je oblikovan prema vrsti koronarnih hypospadias. Uretre vaskularizirani preklop kada se kreće u polarnom površinu penisa, ne samo da poboljšava trofizmu neouretry i brtvi rubove nakon tubulyarizatsii preklopom i uretre anastomoze, čime se sprečava nastajanje fistule, ali također pruža kozmetički učinak prisutnosti uretre spužvaste tijela (spongioplastika). Kozmetički učinak je izraženiji, što deblje noge opskrbe. Defekt kože ispuniti uz pomoć lokalnih tkiva i raseljenih prokrvljenim transplantata.

Postoperativno biti propisane antikoagulanse, disaggregants, angioprotectors, antioksidansi, ozon terapija, laserska terapija, vakuum terapija za poboljšanje mikrocirkulacije i trofizmu zaliske. Alfa-adrenoblokovi su korišteni za uklanjanje hiperrefleksije mjehura i utjecaja simpatičkog konstriktora. Osim toga, obavljena je obuka samovoljnog službenog sfinktera mokraćnog mjehura. Rehabilitacijski program uključivao je seksološko osposobljavanje, različite metode psihoterapije, korekciju lijekova psihoemocionalnih poremećaja.

Rezultati i rasprava

Evaluacija rezultata kirurških epispadias liječenja i mjehura exstrophy je provedena u trajanju od jedne do deset godina. Ukupno je operirano ukupno 34 pacijenta. Kriteriji za ocjenjivanje kirurških postupaka ishoda bili funkcionalni i estetski rezultati. Sfinkteroplastike je izveden u 73,5% bolesnika s netaknutom rezervoara mjehura i produživanje uretro- korporoplastiku i svih bolesnika, uključujući razne vrste crijevnih podvrgnuti urinarne zlouporaba, jer čak u odsutnosti prirodnih mokrenja formacije uretre kao ejakulacije voda - važan komponentu društvene i seksualne rehabilitacije. Kozmetički učinak procijenjen je na temelju izgleda penisa, njegova duljina, oblik glave, prisutnosti ili odsutnosti deformacije. Uz produljenje penisa do 2-2,5 cm postignuti su pomoću ove metode, što je omogućilo u nekim slučajevima koristiti produživač i napraviti dodatni produljenje od 1 cm.

U svim pacijentima postignuta je vizualna ispravka penisa u opuštenom stanju. U 80% pacijenata, kut erektilne deformacije nije prelazio 20%, što se smatralo funkcionalno beznačajnim, bez potrebe za korekcijom. U nekoliko slučajeva, relapsa odstupanja bila je 30 do 45 °. Tri bolesnika su ponovno operirane (produljenje korpoplastike). Konusna glava obilježena je u 36% promatranja. Ovo se ne smatra komplikacijom, već je karakteristična značajka operativnog liječenja epispadija i eksstrofije mjehura. Svi bolesnici bili su zadovoljni estetskim rezultatima liječenja epispadija i eksstrofije mokraćnog mjehura.

Funkcionalna rezultat je procijenjena očuvanju erektilne i ejakulacije funkciju, kvalitetu mokrenje, dosljednost kontinentnogo mehanizam. Odsustvo postoperativne erektilne disfunkcije sa velikim i složenih kirurških obrada epispadias extrophy mjehura može se objasniti neprirodan mogućnosti arhitektonskog krvnih žila penisa i operativno tehnike, koji se sastoji u uspostavljanju pristupa tunica albuginea u stupnju korporoplastiki avaskularnu zoni. U 47,1% bolesnika označen asteničnih ejakulacije, 20,6% naznačeno retardirovannuyu ejakulacije.

Puno funkcioniranje službenog mišićnog sfinktera zabilježeno je u 80% pacijenata. U 20% slučajeva zabilježena je curenja i djelomična urinarna inkontinencija u ortostasi, što je također smatrano pozitivnim rezultatom (u usporedbi s početnom inkontinencijom). Operativno liječenje epispadija i eksprimi mokraćnog mjehura omogućilo je pacijentima trajno prestanak upotrebe pelene i prebacivanje na epizoda (s tjelesnom aktivnošću) primjene penile stezaljke.

Ishemija glave (20,5%) i nekrotične promjene penisa kože (11,8%) su najčešće komplikacije gore određenu vrstu operacije i epispadias extrophy mjehura i prirodna posljedica trofičkim poremećaja tkiva koje proizlaze iz više prethodnih operacija i stvarne obnove. Međutim, oni ne smatraju funkcionalno značajni, kao i na pozadini pune kompleksne terapije u svim slučajevima uspio zadržati glavu i kožu penisa, bez pribjegavanja dodatne plastične kirurgije.

Uretralne fistule (kao postoperativna komplikacija) pronađene su u 6% bolesnika. To je niža nego u drugim varijantama korporouretroplastik, ali veći od osnovnih operacija provedenih na extrophy i epispadias u djetinjstvu, što se može objasniti, u pravilu, glomaznost ponovio operaciju i epispadias extrophy mjehura.

Socijalna prilagodba postignuta je u svim pacijentima. Svi bolesnici imali su heteroseksualnu orijentaciju. 88% bolesnika nakon kompleksnog liječenja epispadija i eksstrofije mjehura bili su u stanju izvesti koitus, tj. Potpuno seksualno prilagođen. Preostali pacijenti koristili su alternativne metode seksualnih odnosa. Stalni seksualni partner imao je 44% bolesnika. Četvorica su stvorila obitelji, od kojih su troje imale djecu. Prosječni rezultat zadovoljstva života bio je 17 ± 2,5 (70,8% od maksimalno ostvarivog rezultata).

zaključak

Puni u jednom koraku urogenitalnog rekonstrukcija (kirurgija Kovalev Koroleva) sa mjehura exstrophy i ukupne epispadias u odraslih bolesnika se smatra Patogeno razuman način. S točke gledišta očuvanja erektilnu funkciju, to je sigurno i opravdano. Svojstva ventralization uretra pomoći smanjiti učestalost komplikacija (na primjer, uretre fistula), često susreću u korištenju drugih metoda. Korištenje penisa punu seciranje i više vrsta transplantata organa za rekonstrukciju pruža priliku da se slobodno okretati izduženo šuplje tijelo zajedno s glave penisa, za jačanje vrata mjehura, uretre i produljiti vršenje njihovo provođenje, koji vam omogućuje da stvorite novi odnos sintopicheskie što bliže normalnim anatomskim

Treba napomenuti da je ova metoda ne dogodi poremećajima obnovu glanuloapikalnyh odnos, što svakako smanjuje broj komplikacija povezanih s trofičke poremećaja glave. Istovremena primjena kompletne urogenitalne rekonstrukcije omogućuje maksimalnu upotrebu plastičnog materijala i osigurava zadovoljavajući kozmetički i funkcionalni rezultat. Stvaranje umjetnog sfinktera mišića po prenošenje preklopom rectus opravdane, ne samo iz funkcionalne (kontinenciju mehanizam i unapređenje lokalnog trofizmu), ali i iz kozmetičkih gledišta. Nakon provode simultano urogenitalnog obnove u svih bolesnika s exstrophy epispadias i bio je značajan porast razine društvenog i seksualnog prilagodbe, što se ogleda u širenju raspona društvenih i seksualnih kontakata, kao i da se poveća raspon komunikacije. To se temelji ne samo na uklanjanju primarnog psihotraumatskog čimbenika, već i na povećanje samopouzdanja nakon uspješne operacije. U bolesnika koji su bili podvrgnuti različiti tretman derivacijska epispadias i exstrophy mjehura, uretre za oporavak što je ejakulacija kanal, uzimajući u obzir sigurnost libida, ejakulacije i orgazma smatra važan i bitan korak u rehabilitaciji.

Socijalna i spolna prilagodba bolesnika s eksstrofijom i ukupnom epispadijom zahtijeva kombiniranu primjenu metoda plastične rekonstruktivne kirurgije i psihološke rehabilitacije. Korištenje psiho- i farmakoterapije kako bi se postigla optimalna psiho-emocionalna pozadina omogućuje brzu postizanje seksualne i socijalne prilagodbe ove kategorije pacijenata.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]