Faringitis: Simptomi i razlike od tonzilitisa

Akutni faringitis je upala stražnje stijenke ždrijela, karakterizirana boli u grlu, posebno pri gutanju, osjećajem grebanja, suhoćom i općom slabošću. Pregledom, sluznica ždrijela izgleda crveno i otečeno, ponekad s točkastim krvarenjima na mekom nepcu i sluzi koja curi niz stražnju stijenku. Kod nekih ljudi upala zahvaća i krajnike, ali kod faringitisa "težište" simptoma češće je u stražnjem dijelu grla nego u krajnicima. To je važno jer ljudi često svaku upalu grla nazivaju "tonzilitisom", a liječnik mora razlikovati različite izvore boli na temelju simptoma i pregleda. [1]

Uzroci akutnog faringitisa su raznoliki. Najčešće su uzrokovani respiratornim virusima, koji mogu uzrokovati curenje iz nosa, kašalj i promuklost. Rjeđe su bakterijske infekcije, a streptokok skupine A je posebno značajan: uzrokuje brzu pojavu boli, čestu vrućicu, otečene i bolne prednje vratne limfne čvorove te može razviti plak na krajnicima. Ispravno tumačenje simptoma pomaže u razlikovanju virusnih slučajeva, gdje je dovoljna kućna njega, od onih koji zahtijevaju testiranje na streptokok skupine A. [2]

Tijek bolesti je predvidljiv za većinu ljudi: kod nekomplicirane akutne upale, simptomi obično traju oko tjedan dana, a zatim se povlače bez antibiotika. To se odnosi i na virusne infekcije i na većinu slučajeva bez teških simptoma. Stoga liječnik od samog početka s pacijentom razgovara o očekivanom trajanju simptoma i daje jasne smjernice o tome kada se vratiti na pregled. [3]

Konačno, analiza simptoma nije samo stvar utjehe. Brojni znakovi ukazuju na rizik ozbiljnih komplikacija, poput peritonzilarnog apscesa ili širenja infekcije u duboke prostore vrata. Važno ih je prepoznati i ne miješati s normalnim tijekom bolesti. Zato se ovaj članak usredotočuje na "crvene zastavice", ljestvice procjene simptoma i diferencijalnu dijagnozu. [4]

Tablica 1. Kako se kodira akutni faringitis (za medicinsku dokumentaciju)

Sustav	Poglavlje	Kodirati	Kako čitati kartu
Međunarodna klasifikacija bolesti, Deseta revizija	Akutni faringitis	J02.0	Streptokokni faringitis (potvrđen testom). [5]
Međunarodna klasifikacija bolesti, Deseta revizija	Akutni faringitis	J02.8	Akutni faringitis druge specificirane prirode. [6]
Međunarodna klasifikacija bolesti, Deseta revizija	Akutni faringitis	J02.9	Akutni faringitis, nespecificiran. [7]
Međunarodna klasifikacija bolesti, jedanaesta revizija	Akutni faringitis	CA02.0-CA02.Z	Bakterijske, virusne, ostale specificirane i nespecificirane varijante. [8]

Tko najčešće obolijeva i kako se širi: epidemiologija grlobolje

Akutni faringitis javlja se tijekom cijele godine, ali je češći u hladnijim mjesecima, kada respiratorni virusi češće cirkuliraju, a kontakt u zatvorenom prostoru je gušći. Kod djece školske dobi udio streptokoka skupine A među svim epizodama grlobolje znatno je veći nego kod odraslih: otprilike 20-30% kod djece i 5-15% kod odraslih. Ova razlika pomaže objasniti zašto se dijagnostičke taktike i tumačenje simptoma ponekad razlikuju kod djece i odraslih. [9]

Inkubacija streptokoknog faringitisa obično traje 2-5 dana. Pojava simptoma često je nagla: jaka bol pri gutanju, vrućica i osjetljivost prednjih vratnih limfnih čvorova. Kod virusnog uzroka simptomi su blaži i popraćeni su curenjem iz nosa, kašljem, promuklošću i konjunktivitisom. Ovaj "profil simptoma" već informira liječnika je li potrebno testiranje na streptokok skupine A. [10]

Infekcije se prenose bliskim kontaktom i zajedničkim zatvorenim prostorima: obiteljima, vrtićima, školama, vojarnama i spavaonicama. U grupama se izbijanja obično javljaju u "valovima" sličnih slučajeva, pri čemu mnogi ljudi razvijaju slične simptome unutar nekoliko dana. Razumijevanje mehanizma prijenosa važno je ne samo za prevenciju već i za tumačenje simptoma kod određene osobe: ako postoji nekoliko potvrđenih slučajeva streptokoka skupine A u razredu, iznenadna pojava boli i vrućice dobiva na većem značaju. [11]

Čak i s potvrđenim streptokokom skupine A, infektivnost značajno pada unutar 12-24 sata od početka adekvatne antibakterijske terapije i normalizacije temperature. To je izravno povezano sa simptomima: nakon što se vrućica smiri i osoba se osjeća bolje, razgovara o povratku na posao, pod uvjetom da je prošao potreban broj sati od početka liječenja. [12]

Glavni simptomi: što osoba osjeća i što liječnik vidi

Uobičajene tegobe uključuju bol ili peckanje u grlu, što se pogoršava gutanjem, osjećaj suhoće, iritacije i umora. Mnogi također osjećaju osjetljivost pri palpaciji prednjih vratnih limfnih čvorova. Pregledom liječnik primjećuje crvenilo i oticanje stražnje stijenke ždrijela, ponekad iscjedak sluzi i krvarenja na mekom nepcu. Ovi znakovi su česti kod širokog spektra infekcija, stoga je važno promatrati kombinaciju simptoma. [13]

Virusna infekcija najčešće uključuje curenje iz nosa, kašalj, promuklost i konjunktivitis. Ako ovi simptomi prevladavaju, vjerojatnost streptokoka skupine A je niska i testiranje obično nije potrebno. Suprotno tome, nagli početak, visoka temperatura, osjetljivost prednjih vratnih limfnih čvorova, odsutnost kašlja i teška hiperemija ždrijela povećavaju vjerojatnost bakterijskog uzroka i ukazuju na potrebu brzog testa ili kulture. [14]

Određeni "tragovi" povećavaju vjerojatnost streptokoka skupine A prije testa. To uključuje točkasta krvarenja na mekom nepcu, izraženo crvenilo i povećanje krajnika, bijele ili žućkaste plakove te odsutnost curenja iz nosa ili kašlja. Djeca često osjećaju bolove u trbuhu, mučninu i povraćanje - važno je izbjeći da se to zamijeni za "crijevnu infekciju" i ne propustiti izvor u grlu. [15]

Kod djece mlađe od 3 godine, klasični akutni faringitis uzrokovan streptokokom skupine A je rijedak. Ta djeca često imaju subakutni tijek s gnojnim curenjem iz nosa, razdražljivošću i umjerenom vrućicom, što zahtijeva drugačiji pristup procjeni simptoma. To znanje sprječava nepotrebne testove brisa i "profilaktičke" antibiotike. [16]

Tablica 2. "Portreti" simptoma: virusna i bakterijska priroda

Znak	Viralna priroda - češće	Streptokokna priroda - češće
Curenje iz nosa, kašalj, promuklost, konjunktivitis	Jesti	Ništa ili minimalno izraženo
Pojava simptoma	Postupno	Iznenadni
Temperatura	Umjereno ili odsutno	Često visoko
Prednji cervikalni limfni čvorovi	Može se javiti umjerena bol.	Često jaka bol
Plakovi na tonzilama, petehije na nepcu	Rjeđe	Karakteristično
Bol u trbuhu, mučnina kod djece	Moguće	Često se primjećuje
[17]

Kako razlikovati virusne i streptokokne varijante po simptomima

Prvo pravilo je jednostavno: ako postoje "očiti virusni znakovi" - curenje iz nosa, kašalj, promuklost, konjunktivitis ili čirevi na sluznicama - test na streptokok skupine A obično nije potreban. Liječnik će se osloniti na pacijentovu medicinsku anamnezu i fizikalni pregled, ponuditi simptomatsko liječenje i objasniti kada se ponovno obratiti specijalistu. To pomaže u izbjegavanju lažno pozitivnih testova i nepotrebnog propisivanja antibiotika. [18]

Drugo pravilo je korištenje kliničkih skala koje ključne simptome sastavljaju u bodove i pružaju probabilističku procjenu. U praksi se koriste dvije skale: FeverPAIN i Centorovi kriteriji s modifikacijama dobi. Obje pružaju "most" između skupa simptoma i sljedećih koraka: promatranja, brzog testiranja, kulture ili neposrednog razmatranja "odgođenog" recepta. [19]

Ljestvica FeverPAIN uključuje vrućicu unutar posljednja 24 sata, gnojni plak, brzo liječenje (unutar 3 dana od početka), jako upaljene krajnike i odsutnost kašlja ili curenja iz nosa. Centorovi kriteriji uzimaju u obzir vrućicu, odsutnost kašlja, plak na krajnicima i osjetljivost prednjih vratnih limfnih čvorova; modifikacija dodaje dob: plus 1 bod za one od 3 do 14 godina i minus 1 bod za one starije od 45 godina. Ispravna upotreba ljestvice smanjuje nepotrebne narudžbe i poboljšava točnost odabira testova. [20]

Važno je zapamtiti da su rezultati vjerojatnosti, a ne dijagnoze. U odsutnosti virusnih znakova i umjerenih do visokih rezultata, potreban je brzi test ili kultura, posebno kod djece. Kombinacija simptoma i potvrdnog testiranja ostaje "zlatni standard" za odlučivanje je li potrebna antibiotska terapija. [21]

Tablica 3. FeverPAIN i Centor skale: što uzimaju u obzir i kako čitati rezultate

Odlomak	VrućicaBOL	Centorovi kriteriji (modificirani prema dobi)	Praktično tumačenje
Vrućica	Za 24 sata	Uzima se u obzir	Povećava vjerojatnost bakterijskog podrijetla
Nema kašlja	Da	Da	Protiv virusne prirode
Gnojni plak/upala krajnika	Da	Da	Važan znak tijekom pregleda
Brza izrada (do 3 dana)	Da	Ne	Neizravno odražava ozbiljnost
Dob	Nije uzeto u obzir	Plus 1 bod za 3-14 godina, minus 1 bod za starije od 45 godina	Prilagođava vjerojatnost prema dobi
Što učiniti ako su vam rezultati visoki	Testirajte i razgovarajte o liječenju	Testirajte i razgovarajte o liječenju	Odluka se ne donosi na temelju jedne karakteristike
[22]

Crvene zastavice: Koji simptomi zahtijevaju hitnu pomoć?

Postoji niz simptoma koji nisu tipični za "obični" faringitis i zahtijevaju hitnu osobnu procjenu. To uključuje otežano disanje, retrakciju supraklavikularne jame tijekom udisaja, bučno disanje, prekomjerno slinjenje zbog nemogućnosti gutanja i prigušen glas, ponekad opisan kao "poput vrućeg krumpira". Ovi simptomi mogu ukazivati na peritonzilarni apsces ili duboku cervikalnu leziju. [23]

Znakovi upozorenja također uključuju brzo rastuću jednostranu bol koja se širi prema uhu, ograničeno otvaranje usta (trizmus), primjetnu asimetriju ždrijela s devijacijom resice, sve veće oticanje vrata, visoku i upornu temperaturu, tešku slabost i dehidraciju. Ovi znakovi zahtijevaju hitno upućivanje specijalistu, slikovne pretrage i, ako je potrebno, drenažu. [24]

Treba uzeti u obzir i rijetke, ali opasne scenarije, poput Lemierreovog sindroma - infektivne tromboze unutarnje jugularne vene nakon epizode grlobolje. Prekursori uključuju valovitu vrućicu 4-7 dana nakon početka bolesti, jednostranu osjetljivost i induraciju duž jugularnih vena te znakove intoksikacije. Svaka abnormalna progresija zahtijeva ponovnu procjenu, čak i ako su početni simptomi bili slični običnom faringitisu. [25]

Tijekom kućnog promatranja, unaprijed se identificiraju "indikatori recidiva": sve veće otežano disanje, nemogućnost pijenja, uporno visoka temperatura dulje od 3-4 dana, sve veća jednostrana bol ili trizmus i ponovna pojava temperature nakon "čistog prozora". Ovi pokazatelji izravno su povezani sa simptomima i pomažu u donošenju prave odluke na vrijeme. [26]

Tablica 4. Crvene zastavice za grlobolju i što učiniti

Simptom	Što bi to moglo značiti?	Akcijski
Otežano disanje, slinjenje, vruć, prigušen glas	Prijetnja dišnim putovima, apsces	Hitna osobna njega, mogućnost hospitalizacije
Jednostrana sve veća bol, trizmus, devijacija resice	Peritonzilarni ili parafaringealni apsces	Hitno se obratite otorinolaringologu radi drenaže.
Valovita groznica svakih 4-7 dana, bol duž jugularne vene	Lemierreov sindrom	Hitno snimanje i liječenje
Visoka temperatura dulje od 3-4 dana, teška slabost, dehidracija	Atipičan tijek ili komplikacija	Ponovljena dijagnostika i korekcija taktike
[27]

Dijagnoza temeljena na simptomima: što, kada i zašto

Ako su simptomi očito virusni - curenje iz nosa, kašalj, promuklost, konjunktivitis - laboratorijski testovi na streptokok skupine A nisu potrebni. Ključno je objasniti koliko dugo simptomi obično traju, kako sigurno ublažiti bol i vrućicu te koji znakovi zahtijevaju praćenje kod liječnika. Ova strategija smanjuje rizik od nepotrebnog testiranja i antibiotika. [28]

Ako nema virusnih tragova i rezultat je umjeren ili visok, indiciran je brzi test za antigen streptokoka skupine A. Kod djece, ako je brzi test negativan, rutinski se uzima bris grla kako bi se otkrila infekcija; kod odraslih, ako je brzi test negativan, rutinska kultura obično nije potrebna. Ovdje simptomi djeluju kao filter za testiranje i pomažu u izbjegavanju i nedovoljne i prevelike dijagnoze. [29]

Simptomi također određuju format praćenja. Za blage slučajeve bez "crvenih zastavica" prikladan je pristup "praćenja s jasnim smjernicama", dok se za umjereno teške slučajeve može razmotriti "odgođeno" liječenje, koje se započinje samo ako nema poboljšanja unutar 3-5 dana ili ako se stanje pogorša. Ovaj pristup smanjuje nepotrebnu upotrebu antibakterijskih lijekova bez pogoršanja ishoda. [30]

Ako se posumnja na komplikaciju, simptomatski pristup se mijenja: potrebna je osobna procjena, specijalistički pregled, a ponekad i slikovna dijagnostika i drenaža. U ovom području odluke diktiraju simptomi - njihov profil i dinamika - a ne "prosječno" vrijeme oporavka. [31]

Tablica 5. Ruta usmjerena na simptome

Početna slika	Što učiniti	Za što
Očiti virusni znakovi	Simptomatska njega, bez testova	Izbjegavajte nepotrebne dijagnoze i liječenje
Nema virusnih znakova, umjereni/visoki rezultati na ljestvici	Brzi antigenski test; kod djece, ako je negativan, kultura	Potvrdite streptokok grupe A prije liječenja
Jednostavan protok bez znakova upozorenja	Promatranje s jasnim "svjetionicima"	Sigurnost i smanjenje nepotrebnih recepata
Postoje "crvene zastavice"	Hitna osobna njega, vizualizacija ako je potrebno	Ne propustite apsces i prijetnju dišnim putovima
[32]

Kako se simptomi mijenjaju tijekom dana: od inkubacije do oporavka

Kada je uzrokovana streptokokima, inkubacija traje 2-5 dana. Obično slijedi nagli početak: grlobolja, vrućica, osjetljivi prednji cervikalni limfni čvorovi, a ponekad i točkasta krvarenja na mekom nepcu i plak na krajnicima. Ova "brza slika" signal je liječniku da procijeni infekciju pomoću vage i, ako je potrebno, provede brzi test. [33]

Ako je bolest virusna, simptomi postaju blaži i rašireniji: dodaju se curenje iz nosa, kašalj, promuklost, konjunktivitis, kašalj i grebanje u grlu. Za neke ljude, grlobolja je primarni simptom, ali popratni simptomi mogu pomoći u prepoznavanju virusnog podrijetla i mirno dati tijelu vremena za oporavak. I ovdje je važno unaprijed prepoznati "znakove povratka". [34]

Do 3.-4. dana, većina ljudi počinje se osjećati bolje: bol se povlači, temperatura se vraća u normalu, a gutanje postaje lakše. Ako nema primjetnog poboljšanja do 4. dana ili se razvije jednostrana bol s trizmusom, vrijedi ponovno procijeniti situaciju. Ako se potvrdi streptokok skupine A, simptomi obično nestaju unutar 24-48 sati nakon početka odgovarajuće antibakterijske terapije, a infektivnost naglo pada. [35]

Neki simptomi traju dulje: osjetljivost u cervikalnim limfnim čvorovima i rezidualna grlobolja mogu trajati 5-10 dana. To je prihvatljivo pod uvjetom da je ukupni napredak pozitivan i da nema znakova za uzbunu. Svaki nepravilan obrazac simptoma razlog je za povratak liječniku i ponovno razmatranje dijagnoze. [36]

Tablica 6. Dinamika simptoma u tipičnom tijeku

Razdoblje	Što osoba obično osjeća?	Što liječnik vidi?	Što je alarmantno
Inkubacija 2-5 dana	Nema pritužbi	Norma	Ne
1-2 dana	Oštra bol pri gutanju, vrućica ili virusni simptomi	Crvenilo grla, ponekad plak, bolni čvorovi	Slinjenje, vruć glas, trizmus
3-4 dana	Postaje lakše gutati, temperatura pada	Poboljšanje inspekcije	Povećana bol s jedne strane, oticanje vrata
5-7 dana	Preostala iritacija, umor	Normalizacija slike	Povratak groznice, rastuće crvene zastavice
[37]

Kako još izgleda faringitis: diferencijalna dijagnoza na temelju simptoma

Infektivna mononukleoza može se "maskirati" kao jaka grlobolja s velikim plakovima, dugotrajnom slabošću i značajnim oticanjem stražnjih vratnih limfnih čvorova. U takvim situacijama strpljenje je ključno: simptomima treba dati vremena da se povuku, a odluke o liječenju treba donijeti nakon procjene vjerojatnosti i, ako je potrebno, laboratorijske potvrde. [38]

Peritonzilarni apsces je jedinstveno iskustvo: jednostrana, progresivna bol, trizmus, "vruć" prigušen glas, devijacija resice prema zdravoj strani i jaka bol pri gutanju, ponekad s nemogućnošću pijenja. Ovo nije "običan" faringitis, već duboka infekcija koja zahtijeva drenažu i drugačiji pristup. Odgađanje je opasno. [39]

Manje česti su parafaringealni i retrofaringealni apscesi, koje karakteriziraju jaka bol pri okretanju glave, oticanje vrata i uporna visoka temperatura. Posebnu pozornost treba posvetiti "drugom valu" simptoma 4-7 dana nakon početka - to može biti Lemierreov sindrom, koji počinje kao obična grlobolja, a zatim se brzo pogoršava. Simptomi su ključni za rano prepoznavanje. [40]

Konačno, ne zaboravite na "hladni" virusni faringitis, kod kojeg su glavni simptomi curenje iz nosa, kašalj i promuklost. Njegovi simptomi su suprotni su klasičnoj streptokoknoj varijanti, zbog čega testiranje na streptokok skupine A obično nije potrebno u takvim slučajevima. To pacijenta štedi od nepotrebnih lijekova i tjeskobe. [41]