Fascioloza kod ljudi: putevi infekcije i ciklus razvoja

Fasciolijaza (latinski: fasciolosis, engleski: fascioliasis) je kronična zoonotska biohelmintijaza uzrokovana parazitizmom trematoda iz porodice Fasciolidae s predominantnim oštećenjem jetre i žučnih putova.

Fasciolijazu kod ljudi prvi su opisali Malpighi (1698.) i PS Pallas (1760.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Glavni izvor invazije za ljude su ovce i goveda. Ljudi se zaraze pijenjem vode kontaminirane adoleskarijom, konzumiranjem povrća i zelenog lišća (obično potočarke). Fasciolijaza je česta u gotovo svim regijama svijeta, ali je rasprostranjenija u Aziji, Africi i Južnoj Americi. U Europi je najveći broj slučajeva fasciolijaze registriran u Portugalu i Francuskoj. U nekim regijama Rusije i u zemljama ZND-a registrirani su sporadični slučajevi, a pojedinačne epidemije ponekad se javljaju u Srednjoj Aziji i Zakavkazju.

F. hepatica parazitira u žučnim kanalima jetre mnogih biljojedih životinja, a povremeno i kod ljudi. Jedna jedinka položi prosječno 25 000 jaja dnevno. Glavni izvor zaraze su zaražene biljojedi domaći ljubimci, uglavnom goveda. Ljudi ne igraju veliku ulogu u epidemijskom procesu fasciolijaze, jer su samo slučajni domaćini parazita.

Jaja fasciola preživljavaju u vodenim površinama i na pašnjacima do 2 godine zimi. Ličinke parazita u tijelu mekušaca mogu prezimiti i izaći iz njih u rano proljeće. Adoleskarije pri 100% relativne vlažnosti podnose temperaturne fluktuacije od -18 do +42 °C; pri 25-30% relativne vlažnosti uginu na 36 °C. Encistirane adoleskarije mogu preživjeti u suhom sijenu nekoliko mjeseci, a ostati održive u vlažnom tlu i vodi do 1 godine.

Osoba se zarazi konzumiranjem divljih biljaka (potočarka, kok-saghyz, divlji luk, kiselica) koje rastu u stajaćim ili sporo tekućim vodama, kao i na vlažnim pašnjacima gdje mogu živjeti zaraženi mekušci. Može se zaraziti i pijenjem vode iz vodenih tijela kontaminiranih adolescariasom ili plivanjem u njima, kao i konzumiranjem običnog vrtnog povrća (zelena salata, luk) koje je zalijevano vodom iz takvih izvora. Vrhunac zaraze javlja se u ljetnim mjesecima.

Razvojni ciklus fasciolijaze

Zajedno s izmetom, jaja ulaze u vanjski okoliš. Njihov daljnji razvoj odvija se u vodi. Na temperaturi od 20-30 °C, miracidije se razvijaju u jajima nakon dva tjedna. Na nižim temperaturama, razvoj jaja se usporava, na temperaturi iznad 40 °C, miracidije uginu. U mraku se jaja brže razvijaju, ali miracidije ne izlaze iz njih. Životni vijek miracidija u vodi nije dulji od 2-3 dana. Nakon prodiranja u unutarnje organe puževa Lymnea truncatula i drugih vrsta Lymnea, miracidije se pretvaraju u sporociste, u kojima se razvijaju redije. U redijama se formiraju ili druga generacija redija ili repaste cerkarije. Izlaze iz mekušca 2-3 mjeseca nakon njegove zaraze i unutar sljedećih 8 sati se cistiraju, pričvršćujući se na vodene biljke ili na površinski film vode. Encistirana ličinka jetrenog metilja - adolescaria - ulazi u gastrointestinalni trakt konačnog domaćina pijenjem vode iz akumulacijskih jezera, jedenjem vegetacije s poplavnih livada ili korištenjem kontaminirane vode za kućanske potrebe (pranje povrća i voća, zalijevanje gredica itd.). Nakon što uđu u crijeva konačnog domaćina hranom (poluvodenim i vodenim biljkama) ili vodom, adolescaria se ekscistiraju, a ličinke prodiru kroz crijevnu stijenku, migriraju u trbušnu šupljinu, a zatim kroz kapsulu i parenhim jetre - u žučne kanale. Drugi put migracije je hematogeni, kroz crijevne vene u portalnu venu, a zatim u žučne kanale jetre. Od trenutka kada adolescaria uđe u tijelo konačnog domaćina do razvoja zrelog stadija, prođe 3-4 mjeseca. Životni vijek fasciole u ljudskom tijelu je 5 godina ili više.

Krećući se kroz tkivo jetre, fasciole oštećuju kapilare, parenhim i žučne kanale. Nastaju prolazi koji se kasnije pretvaraju u vlaknaste vrpce. Ponekad se fasciole krvotokom prenose u druge organe, najčešće u pluća, gdje se inkapsuliraju i umiru bez postizanja spolne zrelosti. Osim toga, mlade fasciole prenose mikrofloru iz crijeva u jetru, uzrokujući razgradnju ustajale žuči, što uzrokuje intoksikaciju tijela, stvaranje mikroapscesa i mikronekroze.

Fasciolijaza uzrokovana Fasciola hepatica česta je u većini zemalja svijeta. Posebno je česta u područjima Europe, Bliskog istoka, Južne Amerike i Australije gdje je razvijeno stočarstvo. Općenito se prijavljuju sporadični slučajevi, ali epidemije koje su zahvatile stotine ljudi zabilježene su u Francuskoj, Kubi, Iranu i Čileu. Epidemije fasciolijaze opisane su u baltičkim zemljama, Uzbekistanu i Gruziji. Najveća poznata epidemija fasciolijaze dogodila se u Iranu 1989. godine, kada je oboljelo preko 10 000 ljudi, uključujući oko 4000 djece. U prošlom stoljeću, u Peruu je incidencija fasciolijaze među školskom djecom u nekim selima dosegla 34%.

Najintenzivnije epidemije povezane s F. gigantica zabilježene su u Vijetnamu i drugim zemljama jugoistočne Azije, na Havajskim otocima i nekim zemljama tropske Afrike.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci fascioloza

Fasciolijazu uzrokuju dvije vrste trematoda. Fasciola hepatica (jetreni metilj) ima ravno tijelo u obliku lista dugo 20-30 mm i široko 8-12 mm. Fasciola gigantea (divovski metilj), dug 33-76 mm i širok 5-12 mm, nalazi se u Vijetnamu, na Havajskim otocima i nekim afričkim zemljama. Fasciola hepatica i Fasciola gigantea pripadaju vrsti Plathelminthes, razredu Trematoda, porodici Fasciolidae.

Unutarnji organi fasciole imaju razgranatu strukturu. Prefaringealna šupljina i mišićni farinks zajedno s usnom sisaljkom tvore snažan aparat za sisanje. Iz kratkog jednjaka polaze dva crijevna kanala koji dosežu stražnji kraj tijela. Iz svakog od njih odlazi niz bočnih grana koje se pak granaju.

Složeno razgranati testisi nalaze se u srednjem dijelu tijela, jedan iza drugoga; sjemenovod ispred ventralne sisaljke ulijeva se u burzu cirusa, iz koje izlazi lučno zakrivljeni cirus. Mali razgranati jajnik leži asimetrično ispred testisa. Kanali vitelinskih žlijezda, smješteni sa strane tijela, spajaju se duž srednje linije i tvore spremnik žumanjka, pored kojeg se nalaze ootip i Mehlisova žlijezda. Nema sjemene posude. Između kanala vitelinskih žlijezda i ventralne sisaljke nalazi se mala petljasta maternica. Jaja su velika, veličine 120-145 x 70-85 µm, ovalna, žućkastosmeđe boje, sa slabo izraženim operkulumom.

Imaju velika ovalna jaja dimenzija 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm. dobro definiranu ljusku i poklopac. Jaja su žućkastosmeđe boje, u okoliš se puštaju nezrela. Konačni domaćini su preživači (mala i velika goveda, svinje, konji itd.), ponekad štakori, a i ljudi. Helminti parazitiraju u bilijarnom sustavu 3-5 godina ili više. Jaja se u okoliš puštaju izmetom, njihov daljnji razvoj moguć je samo u slatkoj vodi. Ličinke (miracidije) oslobođene iz jaja prodiru u tijelo međudomaćina - mekušca (malog barskog puža), iz kojeg nakon 30-70 dana, nakon dugih i složenih transformacija, izlaze repaste cerkarije. One odbacuju repove, cistiraju se i pretvaraju u sferne adolescarije, koje se pričvršćuju na stabljike podvodnih biljaka ili na površinski film vode. Ličinke ulaze u tijelo konačnog domaćina vodom ili biljkama.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Ličinke fasciola migriraju iz crijeva u jetru na dva načina - hematogeno i aktivnim prodiranjem kroz peritonealnu šupljinu, fibroznu membranu (Glissonovu kapsulu) jetre. Glavne patološke promjene nastaju tijekom migracije ličinki kroz parenhim jetre, koja traje 4-6 tjedana ili više. Obično su spolno zrele jedinke fasciola lokalizirane u žučnim kanalima. Ponekad ličinke mogu migrirati i sazrijevati na mjestima koja nisu tipična za njih: u gušterači, potkožnom tkivu i mozgu. U fazi migracije izražavaju se toksično-alergijske reakcije zbog senzibilizacije tijela larvalnim antigenima, kao i oštećenja tkiva tijekom kretanja. Helminti uzrokuju destruktivne promjene u jetri, mikroapscese, a potom i fibrozne promjene. Odrasle jedinke koje žive u žučnim kanalima i žučnom mjehuru uzrokuju proliferativni kolangitis s adenomatoznim promjenama epitela, periduktalnom fibrozom i fibrozom stijenke žučnog mjehura. Moguća je opstrukcija žučnih kanala, što stvara uvjete za sekundarnu infekciju.

Otpadne produkte parazita i raspadanje tkiva jetre i žuči, apsorbirajući se u krv, imaju opći toksični učinak na cijelo tijelo. Poremećene su funkcije gastrointestinalnog trakta, kardiovaskularnog, respiratornog, središnjeg živčanog i retikuloendotelnog sustava; javlja se oštar nedostatak vitamina A i drugih vitamina; razvija se alergizacija tijela.

Disfunkciju gastrointestinalnog trakta i drugih organa također olakšavaju patološki refleksi koji nastaju kao posljedica iritacije živčanih završetaka velikim metiljima koji parazitiraju u žučnim kanalima.

Kod produljene fasciolijaze, lumen glavnog žučnog kanala se često širi, njegove stijenke se zadebljaju. Dolazi do adenomatozne dilatacije žučnih kanala i razvija se gnojni kolangitis.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi fascioloza

Akutni (migracijski) stadij sličan je opisthorhijazi, ali kod fascioleaze pacijenti češće razvijaju alergijski miokarditis i imaju izraženije znakove oštećenja jetre (akutni antigeni hepatitis). Pacijente muče nespecifični simptomi fascioleaze: slabost, malaksalost, glavobolje, smanjen apetit. Temperatura je subfebrilna ili visoka (do 40 °C), vrućica je laksativna ili valovita. Javljaju se urtikarija, kašalj, bol u epigastričnoj regiji, u desnom hipohondriju (obično paroksizmalna), mučnina, povraćanje. Kod nekih pacijenata povećava se veličina jetre, posebno njezin lijevi režanj, što dovodi do nadutosti i boli u epigastričnoj regiji. Postupno (unutar nekoliko tjedana) ovi simptomi fascioleaze značajno se smanjuju ili čak potpuno nestaju.

Pri pregledu krvi u akutnoj fazi bolesti otkriva se izražena eozinofilna leukocitoza (sadržaj leukocita do 20-60 x 10⁻⁹/l, eozinofili - do 85%).

Tri do šest mjeseci nakon infekcije pojavljuju se simptomi fasciolijaze karakteristični za kronični stadij bolesti, koji su povezani s oštećenjem organa jetre i žučnih kanala. Veličina jetre ponovno se povećava. Pri palpaciji se osjeća njezin gusti i bolni donji rub. Ponekad pacijente muči jaka paroksizmalna bol u desnom hipohondriju. Razdoblja relativnog blagostanja zamjenjuju se razdobljima pogoršanja, tijekom kojih se pojavljuje žutica s relativno niskim razinama ALT-a i AST-a te značajnim porastom alkalne fosfataze. Kako disfunkcija jetre napreduje, razvija se hipo- i disproteinemija, povećava se aktivnost transaminaza. S dugim tijekom bolesti pojavljuju se poremećaji crijeva, makrocitna anemija, hepatitis i poremećaji prehrane.

U kroničnom stadiju broj leukocita se smanjuje i često normalizira, eozinofilija je obično 7-10%.

U slučaju sekundarne infekcije bilijarnog sustava bakterijskom florom, broj leukocita naglo raste, povećava se ESR. Pokazatelji stupnja destruktivno-nekrotičnih i upalnih promjena u jetri su porast alkalne fosfataze, transaminaza, kao i hipoproteinemija i hipoalbuminemija.

Kod parazitiranja pojedinačnih fasciola, simptomi akutne faze fasciolijaze mogu biti odsutni. U tim slučajevima bolest može teći u inaparentnom obliku.

Kao kazuistika, zabilježeni su slučajevi prodiranja jetrenih metilja u druge organe, uz pratnju disfunkcije. Kada su paraziti lokalizirani u mozgu, moguće su jake glavobolje i epileptiformni napadaji; kada uđu u pluća, mogući su kašalj i hemoptiza; kada su u grkljanu, moguća je grlobolja i gušenje; u Eustahijevim tubama moguća je bol u uhu i gubitak sluha.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacije i posljedice

Fasciolijaza može imati sljedeće komplikacije: gnojni angiokolangitis, apscesi jetre, sklerozirajući kolangitis, opstruktivna žutica. Prognoza je povoljna. Vrlo rijetko (do 0,06% slučajeva) razvija se ciroza jetre.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika fascioloza

Dijagnoza fasciolijaze temelji se na analizi kombinacije epidemioloških podataka iz anamneze i kliničkih simptoma:

• prisutnost slučajeva fasciolijaze na danom području;
• jedenje neopranog zelenog povrća koje raste na natopljenim obalama vodenih površina ili u močvarnim područjima koja nisu zaštićena od fekalne kontaminacije;
• akutni početak bolesti, vrućica u kombinaciji s alergijskim reakcijama (Quinckeov edem, urtikarija), bol u desnom hipohondriju ili epigastričnoj regiji, povećana jetra, leukocitoza, eozinofilija.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratorijska dijagnostika fasciolijaze

Čak i u akutnoj fazi bolesti, serološka dijagnostika fasciolijaze (RIGA, RIF, IFA) je informativna; međutim, zbog nedovoljne osjetljivosti i specifičnosti, ne mogu se koristiti za postavljanje konačne dijagnoze.

Tri do četiri mjeseca nakon infekcije, dijagnoza se može potvrditi otkrivanjem jaja helminta u sadržaju dvanaesnika ili stolici. Parazitološka dijagnoza fasciolijaze predstavlja određene poteškoće zbog činjenice da paraziti ne polažu jaja dugo vremena (3 do 4 mjeseca), a također i zbog relativno malog broja izlučenih jaja. Stoga je pri pregledu stolice preporučljivo koristiti metode obogaćivanja.

Nakon konzumacije goveđe jetre zaražene fasciolom, tranzitna jaja mogu se naći u izmetu. U tim slučajevima potrebno je provesti ponovljena parazitološka istraživanja 3-5 dana nakon isključivanja jetre i iznutrica iz prehrane pacijenta.

U nekim slučajevima, fasciola se može otkriti tijekom ultrazvučnog pregleda jetre, kada se helminti pronađu u žučnom mjehuru i velikim žučnim kanalima.

Diferencijalna dijagnoza fasciolijaze

Diferencijalna dijagnostika fasciolijaze provodi se s opisthorhijazom, klonorhijazom, virusnim hepatitisom, leukemijom i bolestima žučnih putova drugih etiologija.

Diferencijalna dijagnostika u akutnoj fazi provodi se s trihinelozom, opisthorhijazom, klonorhijazom, virusnim hepatitisom, eozinofilnom leukemijom; u kroničnoj fazi - s kolecistitisom, kolangitisom, pankreatitisom.

Indikacije za konzultaciju s kirurgom su sumnja na razvoj bakterijskih komplikacija u hepatobilijarnom sustavu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Liječenje fascioloza

U akutnoj fazi propisuje se dijeta (stol br. 5) i antihistaminici. Nakon što se simptomi smire, koristi se antihelmintsko liječenje fasciolijaze. Lijek izbora prema preporukama WHO-a je triklabendazol, koji se koristi u dnevnoj dozi od 10 mg/kg u jednoj dozi, u težim slučajevima lijek se koristi u dozi od 20 mg/(kg x dan) u dvije doze s razmakom od 12 sati. Manje učinkovit je prazikvantel u dnevnoj dozi od 75 mg/kg u tri doze nakon obroka tijekom jednog dana.

Za oslobađanje žučnih kanala od mrtvih parazita koriste se koleretski lijekovi.

Antihelmintsko liječenje fasciolijaze procjenjuje se nestankom jaja fasciola u sadržaju dvanaesnika u studijama nakon 3 i 6 mjeseci.

Prazikvantel se također koristi u istim dozama kao i kod opisthorhijaze. Međutim, učinkovitost prazikvantela protiv F. hepatice ne prelazi 30-40%, a protiv F. gigantica usporediva je s učinkovitošću u liječenju opisthorhijaze.

Učinkovitost liječenja prati se 3 i 6 mjeseci nakon završetka terapije pregledom stolice ili duodenalnog sadržaja.

Prognoza za pravovremeno otkrivanje i liječenje fasciolijaze je povoljna. Uz dugotrajan tijek invazije, moguć je razvoj gnojnog kolangitisa i ciroze jetre.

Razdoblja nesposobnosti za rad

Određuje se pojedinačno.

Klinički pregled

Nije regulirano.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prevencija

U područjima gdje je fasciolijaza endemska, preporučuje se piti samo prokuhanu ili filtriranu vodu iz stajaćih voda. Biljke koje rastu na vlažnim mjestima ili vrtno zelenilo koje je zalijevano vodom iz voda kontaminiranih stočnim izmetom treba prokuhati ili opariti kipućom vodom prije konzumacije.

Treba imati na umu da kuhinja jugoistočnih i južnih zemalja s velikom količinom svježeg zelenila, posebno vodenih biljaka, predstavlja rizik od infekcije fasciolijazom ako se krše higijenska pravila pripreme.

Fasciolijaza se može spriječiti primjenom veterinarskih mjera usmjerenih na eliminaciju fasciolijaze na farmama: preventivna dehelmintizacija stoke, promjena pašnjaka, hranjenje sijenom s livada nepovoljnih za fasciolijazu treba provoditi najranije 6 mjeseci nakon žetve, kada su adolescaria već uginuli. Borba protiv mekušaca (međudomaćina fasciolijaze) provodi se melioracijom močvarnih područja zemljišta. Koriste se i kemijska sredstva za suzbijanje mekušaca (moluscicidi). Obvezna komponenta kompleksa preventivnih mjera trebao bi biti sanitarni i edukativni rad među stanovništvom koje živi u područjima endemskim za fasciolijazu.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Fasciolijaza ima povoljnu prognozu za život. Rijetki smrtni ishodi posljedica su komplikacija.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]