Fistule slinovnica i njihovih izvodnih kanala: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Fistule submandibularne slinovnice izuzetno su rijetke u mirnodopsko vrijeme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje fistule submandibularnih slinovnica?

Fistule submandibularnih žlijezda slinovnica obično nastaju kao posljedica prostrijelnih rana submandibularne regije.

Fistule parotidnih žlijezda i njihovih kanala relativno se često opažaju čak i u mirnodopsko vrijeme zbog gnojenja žlijezde, flegmona parotid-žvakaće regije, kancerogenog ili nomatoznog procesa, slučajnog oštećenja žlijezde, uključujući i tijekom otvaranja apscesa i infiltrata.

Fistule parotidne žlijezde javljaju se posebno često kada je rana od vatrenog oružja komplicirana višekratno ponavljajućim flegmonima. Posljedica dugotrajnog liječenja takve rane u području žlijezde je epitelizacija kanala rane, u koji urasta epitel kože lica i same žlijezde. U tom slučaju se formira čvrsto epitelizirani fistulni trakt, povezan sa žlijezdom ili njezinim kanalom.

Simptomi fistula slinovnica

U prisutnosti fistule slinovnice, pacijenti se žale na više ili manje intenzivno lučenje sline iz fistule, posebno pri jedenju kisele, slane ili gorke hrane.

Izvan obroka, lučenje sline se smanjuje ili potpuno prestaje.

Posebno smeta pacijentima zimi (slina hladi kožu, kvasi ovratnik). Prisiljeni su nositi zavoj cijele godine ili beskrajno brisati izlučenu slinu maramicom. Kronični dermatitis opaža se na koži oko usta fistule.

Objektivno, na području ožiljne kože, nalazi se točkasta fistula iz koje se izlučuje prozirna, blago ljepljiva tekućina; ponekad su joj pomiješane sitne pahuljice.

Ako upalni proces u žlijezdi još nije završio, slina ima mutnu nijansu.

Fistule su lokalizirane na obrazu ili u području žvakanja, ponekad iza kuta donje čeljusti ili u submandibularnom području. Duljina fistulnog puta je 10-18 mm.

Postoje fistule parotidne žlijezde slinovnice i njezinog izvodnog kanala. Ozljeda izvodnog kanala dovodi do stvaranja najtvrdokornijih fistula koje je teško liječiti.

Fistule parotidnog kanala mogu biti potpune ili nepotpune. Potpuna fistula karakterizira se potpunom obliteracijom perifernog kraja kanala, zbog čega se čak ni najtanja sonda ili mandrin s olivom na kraju ne može provući kroz nju (iz usta u fistulu). Kao rezultat toga, sva slina se ispije.

Ako je oštećena samo stijenka parotidnog kanala, nastaje nepotpuna fistula, kod koje se dio sline ispušta van (na kožu), a dio u usta. U tom slučaju moguće je sondirati periferni kraj kanala i dovesti kraj sonde u vanjski otvor fistule.

Za određivanje prirode fistule (žljezdani dio ili kanal, potpuni ili nepotpuni) možete koristiti jednu od sljedećih metoda.

1. Pregled usta parotidnog kanala ili kanala submandibularne žlijezde iz usne šupljine: ako kroz njega procuri nešto sline, tada je fistula nepotpuna i obrnuto.
2. Sondiranje fistulnog trakta u smjeru usta parotidnog kanala ili kroz usta u smjeru fistule pomoću najtanje očne sonde, poliamidnog konca (promjera 0,2 mm) ili komada balalajkine žice s zalemljenom limenkom na kraju.
3. Kontrastna sijalografija fistulnog trakta i parotidnog duktusa: ako je periferni dio duktusa spojen s fistulom, na snimci će biti vidljiva traka kontrastnog sredstva između njih. Ako je fistula spojena samo s jednim režnjem žlijezde, tada će sijalogram pokazati razgranatu mrežu duktusa samo tog režnja.
4. Uvođenje otopine metilenskog plavog (1-1,5 ml) u fistulu: ako je fistula nepotpuna, boja će se pojaviti u ustima.
5. Bilateralna funkcionalna studija refleksne salivacije kao odgovor na podražaj hranom (suha hrana) ili potkožnu injekciju 1 ml 1% otopine pilokarpina. Kod nepotpune fistule, količina sline prikupljene u Krasnogorskom kapsuli bit će veća na zdravoj strani nego na oboljeloj strani. Kod potpune fistule, slina na oboljeloj strani uopće neće ući u kapsulu.

Dijagnoza fistula slinovnica

Ako je fistula lokalizirana ispred ušne školjke, potrebno ju je razlikovati od rudimentarnog vanjskog slušnog kanala, koji u pravilu završava slijepo na dubini od 3-5 mm; iz njega se ne izlučuje slina.

Ako je fistula slinovnice lokalizirana u donjem dijelu parotid-žvačne regije, razlikuje se od kongenitalne lateralne fistule škržne pukotine. Iz ove fistule se također ne izlučuje slina.

Uz pomoć kontrastne radiografije otkriva se odsutnost veze između navedenih kongenitalnih anomalija i slinovnice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje fistula slinovnica

Liječenje fistula slinovnica težak je zadatak. Veliki broj postojećih (preko 60) metoda liječenja objašnjava se raznolikošću prirode i lokalizacije fistulnih puteva, kao i poteškoćama u izvođenju niza radikalnih kirurških zahvata zbog moguće opasnosti od oštećenja debla ili grana facijalnog živca.

Klasifikacija metoda liječenja fistula slinovnica

Skupina I - "konzervativne" metode koje mogu uzrokovati dugotrajnu ili trajnu supresiju ili prestanak funkcije parotidne žlijezde slinovnice. To uključuje:

1. metode koje dovode do uništavanja tkiva žlijezde ili njegove atrofije (povećanje pritiska na žlijezdu; injekcija sterilnog ulja, sumporne kiseline, alkohola u žlijezdu; podvezivanje vanjske karotidne arterije; podvezivanje središnjeg kraja parotidnog kanala; rendgensko zračenje žlijezde);
2. metode trajnog zaustavljanja funkcije žlijezde (uvijanje aurikulotemporalnog živca; injekcija alkohola u treću granu trigeminalnog živca na foramen ovale; uklanjanje gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija; kombinacija denervacije i rendgenskog zračenja žlijezde);
3. metode uklanjanja žlijezde (potpuna ili djelomična ekstirpacija);
4. metode farmakološkog suzbijanja salivacije prije svakog obroka.

Skupina II - metode usmjerene na uklanjanje fistule, ali ne osiguravaju odljev sline u usta. To uključuje:

1. metode mehaničkog zatvaranja otvora fistule bez krvi zlatnom pločicom, flasterom; brtvljenje fistule kolodijem; injekcija parafina u tkiva koja okružuju fistulu;
2. metode toplinskog ili kemijskog djelovanja na kanal fistule, što dovodi do zatvaranja lumena fistulnog trakta (upotreba vrućeg zraka u kombinaciji s dubokom masažom; kauterizacija fistule dijatermokoagulatorom, vrućom iglom ili termokauterom, monobromooctenom kiselinom, alkoholom, kristalima lapisa; kombinacija liječenja lijekovima s rendgenskom terapijom itd.);
3. Metode slijepog zatvaranja fistulnog kanala kirurškim putem:
   • struganje fistule nakon čega slijedi nanošenje kožnog šava;
   • ekscizija fistule s naknadnim šivanjem žlijezde, fascije i kože;
   • zatvaranje defekta kanala ili žlijezde komadićem fascije primjenom slijepih šavova preko fascije i na kožu;
   • ekscizija fistulnog puta, nanošenje torbičastog šava na oštećeno područje žlijezde, zatvaranje fascijalnim režnjem na nozi s nanošenjem slijepog šava na kožu;
   • ekscizija fistulnog trakta i troslojno zatvaranje otvora fistule fascijalnim režnjevima s uronjenim uklonjivim metalnim šavovima;
   • nanošenje uranjajućeg šava oko fistule i slijepog šava na kožu iznad fistule (prema K. P. Sapozhkovu);
   • Podvezivanje fistulnog kanala imerzijskim ligaturama:
   • disekcija fistule i plastika režnjem sa slijepim šavom;
   • ekscizija fistulnog puta pomoću pločastog šava i kontratrokutastih kožnih režnjeva prema Serre-AA Limbergu ili plastična kirurgija prema Burovu.

Skupina III - metode zatvaranja fistula koje osiguravaju očuvanje funkcije žlijezde i osiguravaju odljev sline u usta.

Među njima se može razlikovati nekoliko podskupina:

1. stvaranje novog puta (prolaza) za otjecanje sline u usnu šupljinu:
   • probijanje obraza vrućim željezom ili trokarom, ostavljajući gumenu cijev u kanalu;
   • probijanje obraza svilenom niti ostavljenom u kanalu;
   • dvostruka punkcija obraza s pritiskom mosta (iz mekih tkiva obraza) žičanom petljom, svilenim koncem, gumicom;
   • stvaranje kanala u debljini mekih tkiva obraza za odvod sline iz vanjske fistule prema ustima i uhu;
   • drenaža kanala višerednom svilenom drenažom, ojačanom pločastim šavom;
   • drenaža kanala rane iz usne šupljine metalnom ili tankom gumenom (bradavičastom) cijevi (prema AV Klementovu);
2. obnavljanje integriteta oštećenog parotidnog kanala:
   • šivanje krajeva kanala preko polietilenskog katetera;
   • šivanje fragmenata kanala nakon prethodnog širenja njihovih krajeva pomoću konca ili štapića;
   • šivanje dijelova kanala preko srebrne žice;
   • mobilizacija perifernog dijela kanala i njegovo šivanje na središnji dio pomoću katgut konca;
   • šivanje krajeva kanala vaskularnim šavom;
3. restauracija perifernog dijela kanala plastičnim sredstvima:
   • zamjena nedostajućeg dijela kanala dijelom facijalne vene;
   • zamjena nedostajućeg dijela kanala slobodnim presađivanjem kože prema AS Yatsenko-Tierschu;
   • obnavljanje odljeva sline u usnu šupljinu probijanjem obraza i umetanjem elastične gumene cijevi omotane epidermalnim transplantatom u kanal rane, prema Yu. I. Vernadskom;
   • zamjena nedostajućeg dijela kanala kožom s obraza;
   • restauracija nedostajućeg dijela kanala režnjevima različitih oblika, izrezanim iz sluznice obraza, prema G. A. Vasilievu;
4. izvlačenje središnjeg dijela oštećenog kanala na unutarnju površinu obraza šivanjem:
   • u rez na sluznici obraza;
   • kroz zarez u području prednjeg ruba samog mišića masetera i ispred grane donje čeljusti;
   • u sluznicu obraza između stražnjeg ruba samog mišića masetera i grane donje čeljusti;
   • stvaranje tupog prolaza u bukalnom mišiću i šivanje središnjeg dijela kanala u prazninu ovog mišića;
   • šivanje proksimalnog kraja kanala u sluznicu obraza s prethodnim cijepanjem na dva polumjesečasta režnja;
5. Metode dovođenja usta fistule na unutarnju površinu obraza ili na dno usne šupljine:
   • transplantacija mobiliziranog otvora fistule na unutarnju površinu obraza i fiksacija u tom položaju šavovima na sluznicu;
   • šivanje otvora fistule submandibularnim kanalom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liječenje kronične nepotpune fistule kanala ili odvojenog režnja parotidne žlijezde

Kod ovog oblika fistule može se koristiti i konzervativno i kirurško liječenje.

Konzervativne metode

Suzbijanje sekretorne funkcije žlijezde postiže se uvođenjem 0,1% otopine atropin sulfata pod kožu (0,5 ml 2-3 puta dnevno) ili tinkture belladonne oralno (5-8 kapi 30 minuta prije jela). Istodobno se propisuje blaga dijeta.

Injekcije alkohola, 5%-tne alkoholne otopine joda ili diatermokoagulacije fistule u fistulu. Kao rezultat toga, epitel kanala odumire, oko fistule se razvija aseptična upala i kao rezultat toga njezine stijenke rastu zajedno. Kauterizacija fistule mora se kombinirati s uvođenjem atropina ili tinkture beladonne.

Kauterizacija fistule. Kraj tanke očne sonde, omotane vatom, navlaži se u 30%-tnoj otopini srebrovog nitrata i umetne u kanal fistule 2-3 puta tijekom jedne seanse, ponavljajući ih svaki drugi dan tijekom tjedan dana. Ako je kanal fistule vrlo uzak i nemoguće je u njega umetnuti sondu s vatom, kraj sonde se zagrijava nad alkoholnom lampom i uranja u štapić srebrovog nitrata. Zatim se oko aponeurotskog otvora fistule nanosi šav u obliku torbice, provlačeći svilenu nit (br. 7 ili br. 8) kroz zareze. Zatim se u kanal (jednom) umetne užareni kraj sonde, prekriven tankim slojem srebra. Tanka žičana elektroda dijatermokoagulatora umetne se u kanal fistule što je dublje moguće i uključi se električna struja na 2-3 sekunde.

Kirurška metoda K. P. Sapozhkova

Pod infiltracijskom anestezijom s 0,5% otopinom novokaina ili trimekaina, napravi se ovalni rez na koži oko usta fistule, u njega se umetne tanka gumbasta sonda i, koristeći je kao vodič, fistulni put se izolira do maksimalne dubine, nakon čega se pripremljena tkiva fistulnog puta odrežu zajedno s ovalnim rubom kože nastalim tijekom njegove disekcije na početku operacije.

Odmaknuvši se od rubova nastale duguljaste rane gore-dolje za 2-3 cm, napravite rezove na koži do aponeuroze.

Oštro zakrivljenom iglom provlači se kružni (torbični) šav sa svilenim koncem (br. 7 ili br. 8) kroz zareze oko aponeurotskog otvora sinusa i čvrsto veže; na ranu se nanose uranjajući šavovi s ketgutom, a na kožu slijepi šavovi s venom (tankom ribarskom strunom). Za torbične i uranjajuće šavove može se koristiti dugotrajni neapsorbirajući kromni katgut, budući da se u slučaju gnojenja svilenog šava cijeli učinak operacije svodi na nulu.

Liječenje svježe nepotpune fistule

U slučaju svježih traumatskih nepotpunih fistula kanala ili pojedinačnih režnjeva žlijezde, mogu se preporučiti dvije metode A. A. Limberga (1938.) ili metoda Serre-AA Limberg-Burov:

1. Ako je fistula uključena u relativno mali ožiljak i iz nje se oslobađa mala količina sline, koristi se najjednostavnija opcija: izrezivanje ožiljka zajedno s fistulnim traktom, mobilizacija rubova rane, nanošenje jednog plastičnog šava i običnih prekinutih šavova na kožu; u donjem dijelu rane ostavlja se nešivano područje za privremeni odljev sline.
2. Ako se fistula nalazi ispod ušne resice u području širokog ožiljka gdje je nemoguće bez poteškoća pomicati kontra trokutaste režnjeve, izrezano područje ožiljka s fistulom po obliku nalikuje trokutu. Dobivena površina rane prekriva se kožom pomiješanom Burovljevom metodom; u kutu rane ostavlja se praznina za otjecanje sline.
3. Kada je fistula lokalizirana u području opsežnog ožiljka, njezin se kanal izrezuje zajedno s ožiljnim tkivom, formiraju se dva suprotna trokutasta režnja kože pod kutom od 45°, a u donjem dijelu rane ostavlja se mali otvor za privremeni otok sline.

Dakle, uz pomoć operacije prema metodi A. A. Limberga ili Serre-A. A. Limberga, pokušavaju se stvoriti takvi biološki uvjeti koji bi pospješili povoljno zacjeljivanje rana: prvo, osiguravanje mogućnosti privremenog odljeva sline prema van u postoperativnom razdoblju, što sprječava odvajanje (nakupljanje sline) površina rane; drugo, izrezivanje ožiljnog tkiva do pune dubine s pomicanjem okolnih normalnih tkiva, posebno kože, na područje oštećenog dijela žlijezde; treće, isključivanje u postoperativnom razdoblju lijekova koji potiskuju salivaciju.

Opisane metode su najučinkovitije kod svježih traumatskih fistula, u slučaju značajnog odljeva sline u usta i u odsutnosti akutnih upalnih pojava u području operacije.

Kod dugotrajnih fistula, operacija se završava primjenom uranjajućih katgut šavova, te slijepih šavova s venom na koži. U postoperativnom razdoblju potrebno je propisati lijekove koji smanjuju lučenje sline.

Liječenje kroničnih potpunih fistula parotidnog kanala

Kod ove vrste salivarne fistule, posebno ako se nalaze u području velikih ožiljaka, potrebno je koristiti metode plastične rekonstrukcije kanala prema G. A. Vasilievu, A. V. Klementovu, Yu. I. Vernadskom, S. M. Solomennyju i sur.

Metoda G. A. Vasilijeva

Pod infiltracijskom anestezijom izvode se lučno oblikovani rezovi u horizontalnom smjeru, uokvirujući otvor fistulnog kanala u skladu s tokom parotidnog duktusa, tako da se prednji pol kirurške rane nalazi 1 cm ispred prednjeg ruba samog mišića masetera. Najbolje je disecirati tkiva umetanjem tankih očnih sondi u fistulni trakt i parotidni duktus.

Središnji dio kanala se secira od okolnog tkiva, a susjedni dio kože s fistulnim traktom koji prolazi kroz njega se odreže.

Iz usne šupljine se lučnim rezom od sluznice obraza formira jezičasti režanj širine oko 1 cm. Baza ovog režnja treba biti u razini prednjeg ruba samog žvačnog mišića, iznad linije okluzije zuba. Duljina režnja ovisi o položaju fistule.

Rez (punkcija) se napravi između prednjeg ruba samog mišića masetera i masne kvrge obraza, te se kroz njega izrezani režanj iznese u ranu na obrazu.

Središnji kraj pripremljenog kanala secira se uzdužno 35 mm i na njega se (tankim ketgutom) prišije režanj sluznice (P). Uz epiteliziranu površinu ovog režnja ostavlja se uska gumena traka (iz rukavice) koja se ketgutom prišije na sluznicu obraza.

Defekt na sluznici obraza (na mjestu gdje se iz njega izreže režanj) zatvara se spajanjem rubova rane i primjenom katgut šavova na način da se prevrnuti režanj ne zategne previše čvrsto u podnožju (gdje leži gumena traka).

Vanjska rana se čvrsto zašije u slojevima, a u okolna tkiva uvodi se otopina antibiotika na koju je mikroflora usne šupljine operiranog pacijenta osjetljiva (osjetljivost se određuje u preoperativnom razdoblju).

Kako bi se povećala sekretorna funkcija slinovnica nakon operacije, preporučuje se propisivanje 8-10 kapi 1% otopine pilokarpina oralno 3 puta dnevno, a prije obroka tijekom prva 3 dana provesti laganu masažu parotidne žlijezde kako bi se oslobodila sekreta.

Gumena traka se uklanja nakon 12-14 dana, kada se oko nje već formirao epitelni trakt.

Metoda AV Klementova

Fistulni trakt sa susjednim ožiljnim tkivom se izreže ovalnim rezovima. U dubini rane se u usnu šupljinu ubada uski (okularni) skalpel. U perforaciju se ubacuje drenažna gumena cjevčica (bradavica).

Vanjska rana se zatvara pomicanjem suprotnih trokutastih režnjeva kože.

Gumena cjevčica se fiksira u usnoj šupljini na rubove reza sluznice s dva svilena šava i ostavlja u rani 2 tjedna. Tijekom tog vremena, umjetna unutarnja fistula epitelizira, nakon čega se cjevčica uklanja.

Tijekom prvih dana nakon operacije, slina se može nakupljati ispod pomaknutih kožnih režnjeva tijekom obroka. Kako bi se to spriječilo, preporučuje se nakon operacije primijeniti kompresivni zavoj i propisati 8-10 kapi tinkture beladonne ili 0,1%-tnu otopinu atropin sulfata oralno 15-20 minuta prije obroka. Ako se slina nakupi, provodi se lagana masaža preko ubrusa postavljenog na operirano područje.

Metoda Y. I. Vernadskog

Metoda Y. I. Vernadskog slična je metodi A. V. Klementova. Razlika je, prvo, u tome što se tanki epidermalni režanj uzet s pacijentovog trbuha ili ruke lijepi (ljepilom) na gumenu drenažnu cijev. U ovom slučaju, vanjska (epitelna) površina režnja okrenuta je prema gumi. Drugo, u tu svrhu se ne koristi tanka cijev s bradavicama, već deblja i čvršća cijev, čiji je unutarnji lumen 4-5 mm. To osigurava nesmetan prolaz sline u usta i čvrsto prianjanje površine rane kožnog režnja zalijepljenog za cijev na kanal-punkt rane. Treće, kako bi se promatrao prolaz sline iz žlijezde, kraj cijevi se izvodi iz usne šupljine. Kako bi se spriječilo da slina dospije na vrat i prsa, na kraj cijevi može se pričvrstiti jastučić od vate i gaze u koji se slina upija i iz kojeg postupno isparava.

Nakon 14-16 dana, cijev se uklanja. Tijekom tog vremena, novostvoreni kanal epitelizira i slobodno propušta slinu.

Nakon takve operacije nema potrebe za propisivanjem lijekova koji potiču lučenje sline ili, naprotiv, potiskuju ga. Obavezna je preventivna primjena antibiotika (intramuskularno).

Metoda S. M. Solomennyija i koautora

Razlikuje se od metode Yu. I. Vernadskog po tome što se umjesto epidermalnog autotransplantata koristi venski autotransplantat za obnovu kanala, koji se šiva od kraja do kraja s panjem proksimalnog kraja izvodnog kanala žlijezde (korištenjem neapsorbirajuće šavne mase i atraumatske igle).

Liječenje svježih posjekotina parotidnog kanala

U slučaju reznih rana parotidnog duktusa, njegovi krajevi mogu se zašiti Kazanjan-Converse metodom. U tu svrhu, nakon zaustavljanja krvarenja iz rane, kroz usta parotidnog duktusa uvodi se tanki (br. 24) polietilenski kateter. Kraj katetera koji se pojavi u rani uvodi se u proksimalni fragment izvodnog duktusa, fragmenti duktusa se spajaju i zašivaju tankom svilom na atraumatskoj igli. Nakon toga, rana na licu se zašiva sloj po sloj.