Fizikalna rehabilitacija pacijenata s oštećenjem ligamentarnog aparata kralježnice

Miostatske promjene i poremećaji koordinacije pokreta kod pacijenata

Oštećenje ligamentnog aparata kralježnice dovodi do stvaranja izvora boli, ili preciznije, izvora nocicepcije, u različitim strukturama mišićno-koštanog sustava. Njihova prisutnost popraćena je obveznim refleksnim odgovorom u obliku grča mišića usmjerenog na zaštitu oštećenih struktura, povećanjem simpatičkog tonusa kao općom reakcijom tijela na bolni stres i pojavom prilično jasno lokaliziranih bolnih osjeta. Najčešći uzroci akutne boli su razvoj miofascijalne disfunkcije i funkcionalnih blokada zglobova sa zaštitnim grčem mišića, kao i mikrooštećenje različitih mišićno-koštanih struktura.

Kod pacijenata s oštećenjem ligamentnog aparata kralježnice, promjene u funkcioniranju lokomotornog sustava javljaju se u kasnom razdoblju ozljede. Glavni cilj tih promjena je prilagodba biokinematičkog lanca "kralježnica - donji udovi" funkcioniranju u novim uvjetima - uvjetima pojave lezije u spinalno-motornom sustavu. Tijekom tog razdoblja u mišićno-koštanim tkivima mogu se postupno formirati latentne okidačke točke (trigger points), žarišta mijelogeloze, entezopatije različitih mišića, funkcionalni blokovi, hipermobilnost (nestabilnost) zglobova kralježnice, koje kao posljedica različitih razloga, na primjer, kod fizičkog preopterećenja, naglih pokreta, mogu postati izvor nocicepcije. Zaštita mišića popraćena je ograničenjem pokreta u zahvaćenom dijelu kralježnice.

Nepokretnost promijenjenog i preraspodjele opterećenja na očuvanom PDS-u ne događaju se odmah, već postupno. Isprva se opažaju promjene miostatike, a zatim miodinamike, tj. promjene motoričkog stereotipa. Kod osoba s akutnim početkom faktora kompresije prvo se javlja segmentalna mišićno-tonična reakcija koja pojačava njegov učinak. Kao odgovor na to, u tijelu se razvija izražen miofascijalni simptomski kompleks koji služi kao osnova za formiranje novog motoričkog stereotipa.

Novi motorički stereotip kod pojedinaca s djelovanjem faktora kompresije formira se na sljedeći način. Isprva se pojavljuju prilično duge nove karike biokinematičkog lanca "kralježnica-udovi" (u ovom slučaju kralježnica funkcionira kao jedna karika). Zatim se opaža "podjela" kralježnice na zasebne biokinematičke karike, koje se sastoje od nekoliko PDS-ova, ali na način da se zahvaćeni PDS nalazi unutar formirane karike. Nakon toga se otkriva razvoj potpune izražene lokalne miofiksacije zahvaćenog PDS-a i obnova pokreta u svim nezahvaćenim, ali s novim parametrima koji omogućuju kralježnici adekvatno funkcioniranje u novim uvjetima.

U fazi remisije određuje se organska konsolidacija novog motoričkog stereotipa. Izražava se u razvoju reparativnih pojava u intervertebralnom disku i ligamentnom aparatu kralježnice.

Indikacije	Osnovni uvjeti kompenzacijskih reakcija
Lezija na disku	Očuvanje impulsa s mjesta lezije
Generalizirani stadij promjena motoričkog stereotipa	Normalno funkcioniranje mozga i cerebelarnog sustava, odsutnost patologije mišićnih i zglobnih formacija
Poliregionalni stadij promjena motoričkog stereotipa	Nema komplikacija raširene miofiksacije i spinalnih mišića
Regionalni stadij promjena motoričkog stereotipa	Nema komplikacija ograničene miofiksacije
Intraregionalna faza promjena motoričkog stereotipa	Odsutnost komplikacija lokalne miofiksacije
Lokalni stadij promjena motoričkog stereotipa

Reakcije zacjeljivanja organskom fiksacijom

Potpunost zamjene defekta, kao i vrijeme oporavka, ovise o vrsti oštećenog tkiva (hrskavica, ligamenti, koštano tkivo) i njegovim regenerativnim sposobnostima.

• Što je manji volumen defekta, to je veća mogućnost za razvoj potpune regeneracije i obrnuto.
• Što je pacijent stariji, to je njegov regenerativni kapacitet manji.
• Kada se poremeti priroda prehrane i promijeni se opća reaktivnost tijela, usporavaju se i procesi regeneracije.
• U funkcionalnom organu (posebno u zahvaćenom PDS-u), metaboličke reakcije se odvijaju aktivnije, što pomaže ubrzati proces regeneracije.

Restorativni regenerativni procesi u hrskavičnom i vlaknastom tkivu najčešće se javljaju pod djelovanjem faktora dezinhibicije (disfiksacije). Za ove tipove karakterističan je, u pravilu, početak potpune regeneracije. Stoga se prilično često (prema našim opažanjima, u 41,5% slučajeva) kod pacijenata s osteohondrozom kralježnice, kod kojih su pogoršanja bolesti uzrokovana poremećajima disfiksacije u području zahvaćenog spinalnog PDS-a, godinu dana ili više nakon napada maladaptacije, na rendgenskim snimkama kralježnice, pa čak ni na funkcionalnim spondilogramima, ne otkrivaju promjene u zainteresiranom PDS-u.

U bolesnika sa slučajevima faktora kompresije, procesi oporavka također se razvijaju u zahvaćenim tkivima. Međutim, nepotpuna regeneracija se javlja prilično često (37,1%), tj. ožiljno tkivo se formira u području zahvaćenog PDS-a; takve su promjene prilično široko obrađene u literaturi posvećenoj kirurškim metodama liječenja kralježnice.

U slučajevima kada fiksacija mišića završava organskom i potpunom regeneracijom tkiva, tj. obnovom svih strukturnih dijelova zahvaćene leđne moždine, tada je moguće u potpunosti obnoviti funkcioniranje kralježnice.

Organska fiksacija se razvija i obično završava unutar šest mjeseci od početka remisije. Za njezin završetak moraju biti prisutni sljedeći uvjeti:

• stabilizacija zahvaćene leđne moždine.
• fenomeni normalizacije u trofičkim sustavima;
• aktivacija metaboličkih procesa u zahvaćenoj leđnoj moždini.

Ako pacijent ne stvori stabilizaciju u zahvaćenom PDS-u, tada će pomaci koji se u njemu periodično javljaju uništiti nezrele restorativne strukture i produžiti vrijeme ozdravljenja.

Bez normalizacije fenomena u trofičkim sustavima, razvoj regenerativnih procesa u zahvaćenom PDS-u je značajno otežan. Stoga i sustavi koji kontroliraju trofiku i sustavi koji je osiguravaju i provode moraju normalno funkcionirati. Obično oštećenje u području zahvaćenog PDS-a protokom impulsa doprinosi narušavanju njegovog integriteta. To se, pak, ne može odraziti na stanje viših regulatornih centara koji utječu na trofički kontrolni sustav.

U intenziviranju metaboličkih procesa, tj. metabolizma u zahvaćenom PDS-u, velika važnost pripada fizičkim i svakodnevnim opterećenjima. Međutim, prekomjerna opterećenja zahvaćenog PDS-a mogu pogoršati stanje pacijenta, posebno kod osoba s indikacijama kompresije receptora sinuvertebralnog živca. Samo kod osoba s djelovanjem disemičnih i upalnih čimbenika, intenzivna opterećenja zahvaćenog PDS-a pomažu u smanjenju djelovanja tih čimbenika, a također potiču intenzitet metabolizma, stoga mnogi stručnjaci koriste pasivne fiksacijske uređaje kako bi poboljšali koordinaciju fizičkih opterećenja na zahvaćenom dijelu kralježnice kod pacijenata s kompresijskim fenomenima: ortopedske ovratnike, korzete/ortoze, štake i druge fiksacijske uređaje. Ovaj pristup omogućuje opterećenja zahvaćenog PDS-a bez izazivanja povećanja učinka faktora kompresije u njemu. Korištenje ovih preporuka pomaže u osiguravanju da se kod pacijenata ne stimulira formiranje novog optimalnog motoričkog stereotipa. Ako pacijent nije formirao optimalni motorički stereotip, tj. ne može se prilagoditi leziji u spinalnom PDS-u, tada doživljava preopterećenja u gornjem i donjem PDS-u. To pak uzrokuje naknadni razvoj distrofičnih procesa u njima. Nastaje svojevrsna "škara": s jedne strane potrebno je povećati opterećenje zahvaćenog PDS-a, a s druge strane to je nemoguće bez njegove odgovarajuće fiksacije. Fiksacija pasivnim putem, unatoč činjenici da omogućuje opterećenje zahvaćenog segmenta, sprječava razvoj optimalnog motoričkog stereotipa, što potom dovodi do razvoja oštećenja u susjednim PDS-ima kralježnice.

Stoga je preporučljivo koristiti ne izravne fizičke utjecaje, već neizravne u obliku tehnika masaže, fizičkih vježbi za male zglobove i mišićne skupine te fizičkih metoda liječenja kako bi se intenzivirali metabolički procesi u distrofično promijenjenom PDS-u s utjecajem faktora kompresije.

Poznato je da ligamentni aparat obavlja biomehaničku funkciju. VV Serov i suradnici (1981.) iznijeli su koncept "biomehaničke kontrole morfogeneze". Prema tom konceptu, trebala bi postojati korespondencija između biomehaničke funkcije i organizacije tkivne strukture. Uobičajene reparativne reakcije u ligamentima/tetivama s distrofičnim (traumatskim) promjenama provode se duž linija sila opterećenja. Ako tijekom reparativnih reakcija nema fizičkih učinaka na ligamentni aparat, žarišta reparacije bit će smještena preko ligamenta/tetive, što će nesumnjivo otežati provedbu njegove funkcije u budućnosti. Međutim, ako se tijekom razvoja reparacije provode dozirana opterećenja adekvatna pacijentu, ona se javljaju duž ligamenta/tetive, što dovodi do njegovog jačanja. To nam, naravno, potom omogućuje sprječavanje razvoja maladaptacije pod utjecajem različitih fizičkih i svakodnevnih opterećenja na zahvaćene ligamente/tetive.

Ligamentno/tetivno tkivo ima visok reparativni kapacitet. Kod neurotetivne distrofije opaža se prekomjerni razvoj vezivnog tkiva. Poznato je da u regulaciji reparacija u vezivnom tkivu značajnu ulogu imaju ne samo vanjski već i unutarnji čimbenici. Prema V. V. Serovu i suradnicima (1981.), postoji mehanizam samoregulacije rasta vezivnog tkiva. Kod pacijenata s neurotetivnom distrofijom, potpuna remisija može nastupiti i odmah, kada nema kliničkih manifestacija iz zahvaćenog područja PDS-a. To se može dogoditi s potpunom reparacijom ili s nepotpunom reparacijom, ako receptorski završeci nisu dosegli leziju. Inače, prije odumiranja receptorskih završetaka, pacijent će imati različite kliničke manifestacije žarišta neurotetivne fibroze.

Trenutno se stručnjaci koji liječe pacijente s oštećenjem ligamentnog aparata kralježnice, osteohondrozom, suočavaju s problemom poticanja potpunih reparativnih reakcija kod pacijenta. Razvoj takvih reakcija doprinosi praktičnom oporavku pacijenata.