Fizikalna terapija za bol u ramenu kod pacijenata s moždanim udarom

Moždani udar jedan je od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu. Kao posljedica invaliditeta radno sposobnog stanovništva, troškova dugotrajnog liječenja i rehabilitacije, moždani udar uzrokuje ogromnu ekonomsku štetu društvu. Akutni cerebrovaskularni inzult, osim neuroloških manifestacija, ima mnoge komorbidne poremećaje i komplikacije. Poznato je da je bol u području ramena i ramenog pojasa kod pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar vrlo česta patologija koja negativno utječe na rezultate oporavka i kvalitetu života pacijenata nakon moždanog udara.

Prevalencija sindroma boli nakon moždanog udara u području ramena, prema različitim autorima, kreće se od 16% do 80%. Tako visoka učestalost oštećenja uvelike se objašnjava značajkama anatomije i biomehanike ramenog zgloba, kao i fiziologijom tetivnog tkiva. Glavni uvjeti za nastanak boli u području ramena su: visoka pokretljivost i nedovoljna stabilnost glave humerusa u glenoidnoj šupljini lopatice, ranjivost struktura perifernog živčanog sustava u ramenom pojasu i ramenu, značajna funkcionalna opterećenja neuromuskularnog aparata ramenog zgloba.

Vrijeme pojave sindroma boli, prema različitim istraživačima, varira od 2 tjedna nakon razvoja moždanog udara do 2-3 mjeseca ili unutar jedne godine nakon moždanog udara. Prema rezultatima studija provedenih 2002. godine, primijećeno je da se kod 34% pacijenata bol u ramenu razvija unutar prvog dana nakon moždanog udara, kod 28% - unutar prva 2 tjedna, a 87% pacijenata navelo je prisutnost boli 2 mjeseca nakon moždanog udara. Isti autori primijetili su da ranija razdoblja pojave sindroma boli ukazuju na nepovoljnu prognozu za oporavak. Postoje podaci o faktoru dobi u razvoju boli u ramenom zglobu. Bol u ramenu najčešće se javlja kod pacijenata u dobi od 40 do 60 godina, kada se opažaju degenerativne promjene u području zgloba. Postoji izravna veza između težine moždanog udara i težine sindroma boli u području ramena na strani pareze.

Bol u ramenu kod pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar može biti uzrokovana širokim rasponom etioloških čimbenika. Ti se čimbenici mogu podijeliti u dvije skupine: prve su uzroci povezani s neurološkim mehanizmima, a druge su lokalni uzroci uzrokovani oštećenjem periartikularnih tkiva. Neurološki uzroci boli u ramenu nakon moždanog udara uključuju kompleksni regionalni sindrom, bol nakon moždanog udara centralnog podrijetla, oštećenje brahijalnog pleksusa i promjene mišićnog tonusa u paretičnom udu. Osim toga, ova skupina može uključivati senzorne agnostičke poremećaje, sindrom zanemarivanja, kognitivno oštećenje i depresiju. Lokalni čimbenici u razvoju sindroma boli u području ramena kod pacijenata s hemiplegijom uključuju sljedeći niz lezija: adhezivni kapsulitis, rotacijske rupture ramenske manžete zbog nepravilnog pokreta ili položaja pacijenta, artritis ramenskog zgloba, artritis akromioklavikularnog zgloba, tendovaginitis mišića bicepsa, subdeltoidni tendovaginitis, "sindrom kompresije rotatorne manžete ramena".

Liječenje boli u području ramena nakon moždanog udara prvenstveno treba biti usmjereno na normalizaciju mišićnog tonusa (fizikalna terapija, Bobath terapija, masaža, injekcije botulinum toksina), smanjenje boli (korištenje lijekova ovisno o etiološkim čimbenicima sindroma boli), smanjenje stupnja subluksacije (fiksacija ramenog zgloba zavojima, kineziotaping, električna stimulacija mišića ramena), liječenje upale kapsule ramenog zgloba (injekcije steroida). Osim toga, potrebno je osigurati svjesnost, interes i aktivno sudjelovanje pacijenta u procesu rehabilitacije.

Proces rehabilitacije započinje ograničenjem opterećenja zahvaćenog zgloba. Pacijentu se dopuštaju pokreti koji ne uzrokuju pojačanu bol. Potrebno je izbjegavati dugo razdoblje imobilizacije, što dodatno povećava funkcionalnu insuficijenciju zgloba i dovodi do trajnog ograničenja pokreta.

Električna stimulacija paretičnih udova ima dobar terapijski učinak. Kod centralne paralize, električna stimulacija stvara centripetalnu aferentaciju, koja potiče dezinhibiciju blokiranih centara mozga oko ishemijskog područja, poboljšava prehranu i trofiku paraliziranih mišića te sprječava razvoj kontraktura. Određivanje parametara struje za električnu stimulaciju temelji se na elektrodijagnostičkim podacima i provodi se strogo individualno, budući da se u patološkim stanjima ekscitabilnost neuromuskularnog aparata mijenja u širokim granicama. Odabrani oblik pulsa trebao bi odgovarati funkcionalnim mogućnostima mišića. Mišići antagonisti koji su u hipertonusu se ne stimuliraju. Pojavom aktivnih pokreta, električna stimulacija se zamjenjuje terapijskom tjelovježbom. Električna stimulacija se ne koristi kod hemoragijskog moždanog udara, posebno u akutnom i ranom razdoblju moždanog udara. Prema različitim studijama, funkcionalna električna stimulacija (FES) smanjuje stupanj subluksacije, ali ne postoji uvjerljiva baza dokaza o smanjenju sindroma boli.

Transkutana električna neurostimulacija (TENS), za razliku od drugih metoda analgetskog djelovanja (amplipulsi, DDT, interferencijska terapija itd.), pri korištenju kratkih bipolarnih impulsa (0,1-0,5 ms) frekvencije od 2-400 Hz, sposobna je pobuditi senzorna živčana vlakna bez uključivanja motornih. Tako se stvaraju višak impulsa duž kožnih aferenata koji pobuđuju interkalarne inhibitorne neurone na segmentalnoj razini i neizravno blokiraju signalizaciju boli u području završetaka primarnih aferenata boli i stanica spinotalamičkog trakta. Rezultirajući aferentni tok živčanih impulsa u središnjem živčanom sustavu blokira impulse boli. Kao rezultat toga, bol prestaje ili se smanjuje na neko vrijeme (3-12 sati). Mehanizam analgetskog učinka može se objasniti s pozicije teorije "kontrole vrata", prema kojoj električna stimulacija uzrokuje aktivaciju kožnih živčanih vlakana niskog praga tipa A s naknadnim olakšavajućim učinkom na neurone želatinozne tvari. To, pak, dovodi do blokiranja prijenosa aferentacije boli duž vlakana visokog praga tipa C.

Strujni impulsi korišteni u TENS-u usporedivi su po trajanju i frekvenciji s frekvencijom i trajanjem impulsa u debelim mijeliniziranim A-vlaknima. Tok ritmički uređenih aferentnih impulsa koji se javlja tijekom postupka sposoban je pobuditi neurone želatinozne tvari stražnjih rogova leđne moždine i blokirati na njihovoj razini provođenje nocigenih (bolnih) informacija koje dolaze kroz tanka nemijelinizirana vlakna A- i C-tipa. Određenu ulogu igra i aktivacija serotoninskog i peptidergičkog sustava mozga tijekom TENS-a. Osim toga, fibrilacija mišića kože i glatkih mišića arteriola koja se javlja kao odgovor na ritmičku stimulaciju aktivira procese uništavanja algogenih tvari (bradikinin) i medijatora (acetilkolin, histamin) u žarištu boli. Isti procesi temelje se i na obnavljanju oštećene taktilne osjetljivosti u zoni boli. U formiranju terapijskog učinka TENS-a, sugestivni faktor također je od velike važnosti. Položaj elektroda određen je prirodom patologije.

Obično se elektrode različitih konfiguracija i veličina postavljaju ili s obje strane bolnog područja, ili duž živčanog debla, ili na akupunkturne točke. Koriste se i segmentalne metode djelovanja. Najčešće se koriste dvije vrste kratkopulsne elektroanalgezije. Prva od njih koristi strujne impulse do 5-10 mA, a slijede ih frekvencija od 40-400 Hz. Prema stranim autorima, različite vrste sindroma boli pod utjecajem su različitih TENS načina rada. Visokofrekventni impulsi (90-130 Hz) utječu na akutnu bol i površinsku bol. U tom slučaju učinak se neće pojaviti odmah, već će biti trajan. Niskofrekventni impulsi (2-5 Hz) učinkovitiji su kod sindroma kronične boli i učinak nije trajan.

Unatoč široko rasprostranjenoj upotrebi injekcija botulinum toksina u liječenju boli u ramenu nakon moždanog udara, ne postoje uvjerljivi dokazi o učinkovitosti ove metode.

Prije se vjerovalo da steroidne injekcije pomažu ublažiti bol smanjenjem prirodnog trajanja faze boli. Međutim, prema istraživanjima provedenim posljednjih godina, intraartikularne steroidne injekcije ne utječu na bol u ramenskom zglobu.

Unatoč malom broju studija o utjecaju masaže na regresiju boli u području ramena nakon moždanog udara, istraživači primjećuju njezin pozitivan učinak ne samo na stupanj sindroma boli, već i na rezultate oporavka i kvalitetu života pacijenata nakon moždanog udara. Mok E. i Woo C. (2004.) ispitali su 102 pacijenta koji su podijeljeni u glavnu i kontrolnu skupinu. Glavna skupina primala je 10-minutnu masažu leđa tijekom 7 dana. Prije i nakon masaže, pacijentima je procijenjen stupanj sindroma boli u području ramena, razina anksioznosti, otkucaji srca i krvni tlak. Pacijenti u glavnoj skupini primijetili su poboljšanje svih pokazatelja.

Značajno smanjenje sindroma boli zabilježeno je pri korištenju aromaterapije u kombinaciji s akupresurom. Godine 2007. u Koreji su provedena istraživanja u koja je bilo uključeno 30 pacijenata. Pacijenti su podijeljeni u glavnu i kontrolnu skupinu. Pacijenti u glavnoj skupini primali su 20-minutne akupunkturne masaže dva puta dnevno tijekom dva tjedna koristeći aromatična ulja (lavanda, metvica, ulje ružmarina), dok su pacijenti u kontrolnoj skupini primali samo akupunkturnu masažu. Nakon dvotjednog tretmana, pacijenti u glavnoj skupini primijetili su značajnu regresiju stupnja sindroma boli.

Nedavno su u inozemstvu provedena istraživanja o učinku blokade supraskapularnog živca injekcijom suspenzije depot-medrola (metilprednizolona) s anestetikom. Supraskapularni živac osigurava osjetljivu inervaciju kapsule ramenskog zgloba. Postupak je usmjeren na stvaranje anestezije, provodi se tri puta s tjednim razmakom. Farmakopunktura - uvođenje farmakološkog lijeka u akupunkturne točke - dobro se pokazala. Osim novokaina i lidokaina, Traumeel S se uspješno koristi kao injekcijski lijek. Po sesiji se koristi 1 ampula (2,2 ml).

Traumeel S je homeopatski pripravak koji sadrži bilje: arniku, beladonnu, akonit, neven, hamamelis, kamilicu, stolisnik, gospinu travu, gavez, tratinčicu, ehinaceu, kao i tvari potrebne za smanjenje upale i boli u zglobu, za poboljšanje trofike periartikularnih tkiva (ligamenti, tetive, mišići). Osim toga, Traumeel S smanjuje oticanje i hematome u području zgloba te sprječava stvaranje novih; sudjeluje u regeneraciji oštećenih tkiva; ublažava bol; smanjuje krvarenje; jača i tonira vene; poboljšava imunitet. Učinkovito je unošenje masti u zahvaćeni zglob ultrazvučnom fonoforezom.

Osim toga, za ublažavanje boli koristi se elektroterapija sinusoidno moduliranim (SMT) i dijadinamičkim strujama (DDT), kao i elektroforeza analgetskih smjesa, nesteroidnih protuupalnih lijekova, poput fastum gela. Istraživački institut za neurologiju Ruske akademije medicinskih znanosti koristi metode elektropulsne terapije za ublažavanje boli kao analgetski tretman: transkutanu stimulacijsku analgeziju, dijadinamičkim i sinusoidno moduliranim strujama, kao i pulsirajuću magnetsku terapiju. Treba napomenuti da su fizioterapeutske metode neučinkovite kod kapsulitisa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]