Aksijalni prijelomi i dislokacije zuba u području atlantoaksijalnog zgloba

Normalan odnos između atlasa i aksisa u "pivot" zglobu može biti poremećen ako:

• kao posljedica nasilja, doći će do loma aksialnog zuba te će se glava, atlas i slomljeni aksialni zub pomaknuti naprijed ili natrag kao jedan blok;
• kao posljedica nasilja, poprečni ligament atlasa će biti puknut, a glava i atlas će biti pomaknute prema naprijed;
• Aksijalni zub, pod djelovanjem sile, iskliznut će ispod poprečnog ligamenta atlasa i pomaknuti se unatrag.

Poznato je da se granica između produžene moždine i leđne moždine nalazi u ravnini koja prolazi kroz sredinu prednjeg luka atlasa i gornji rub njegovog stražnjeg luka. Na toj razini, sagitalni promjer spinalnog kanala iznosi 25-30 mm, a prednje-stražnji promjer vrata bulbara iznosi 10-12 mm. Međutim, prisutnost prilično masivnog i složenog ligamentnog aparata u ovom području značajno smanjuje slobodni prostor između mozga i koštanih stijenki spinalnog kanala, pa je pomak atlasa preko osi od 10 mm dovoljan da dođe do oštećenja mozga. Ovi podaci iscrpno karakteriziraju opasnost od gore navedenih ozljeda.

Kienbock razlikuje transdentalne, transligamentarne i peridentalne dislokacije atlasa. Transdentalne dislokacije atlasa prema Kienbocku su zapravo frakturno-dislokacijske, budući da do pomaka glave, atlasa i odontoidne osi dolazi zbog prijeloma odontoidnog nastavka. Transligamentarne i peridentalne dislokacije atlasa prema Kienbocku su prave dislokacije, budući da nastaju kao posljedica rupture poprečnog ligamenta atlasa ili iskliznuća odontoidne osi ispod nerupturiranog poprečnog ligamenta.

U posljednjem desetljeću došlo je do porasta broja pacijenata s odontoidnim prijelomima. To je zbog porasta slučajeva teških transportnih trauma i poboljšanja u rendgenskoj dijagnostici. Prema brojnim autorima (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), odontoidni prijelomi čine 10-15% svih ozljeda vratne kralježnice i 1-2% svih ozljeda kralježnice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci loma i pomaka aksijalnog zuba u području atlantoaksijalnog zgloba

Traumatski pomak atlasa zbog prijeloma odontoidne osi može se dogoditi i anteriorno i posteriorno. Anteriorni pomaci su mnogo češći. Težina ove ozljede ovisi o stupnju pomaka prvog vratnog kralješka i, posljedično, o prirodi ozljede leđne moždine. Ozljeda nastaje neizravnim mehanizmom nasilja, najčešće kao posljedica pada na glavu. Kod fleksornog mehanizma ozljede dolazi do prednjeg pomaka atlasa, kod ekstenzijskog mehanizma - posteriornog. Prijelom odontoidne osi s pomakom atlasa može se dogoditi i neadekvatnim nasiljem u slučajevima nedovoljne čvrstoće i povećane krhkosti zuba, koji se opažaju uz djelomično očuvanje bazalne hrskavične ploče zuba.

Simptomi frakture i pomaka aksijalnog zuba u području atlantoaksijalnog zgloba

Simptomi prijeloma axial odontoidnog mišića i dislokacije u području atlantoaksijalnog zgloba prilično su varijabilni i mogu varirati od blage boli tijekom pokreta vrata i glave, boli tijekom gutanja (anteriorna dislokacija) do trenutne smrti na mjestu nesreće. To u konačnici ovisi o stupnju dislokacije atlasa iznad axial zgloba. Treba razlikovati tri stupnja anteriorne dislokacije atlasa, koji dovode do različitih kliničkih tijekova ove ozljede.

Prvi stupanj pomaka. Prijelom aksis zuba nije popraćen nikakvim pomakom istog, te stoga nema pomaka atlasa i glave preko aksis zuba. U nedostatku izraženog potresa mozga, žrtva ne gubi svijest. Blaga bol pri pomicanju glave i vrata, osjećaj nelagode u području vrata brzo prolaze. Žrtva ne razumije nesreću koja se dogodila, a liječnik može podcijeniti prirodu ozljede. Ovo prividno blagostanje je vrlo relativno. Fuzija kostiju u području prijeloma često se uopće ne događa ili se događa izuzetno sporo. Naknadna minimalna trauma može dovesti do nepopravljive katastrofe. Prema figurativnom izrazu Nguyen Quoc Anha, takva osoba "hoda pored smrti".

Drugi stupanj pomaka. Kod prosječne vrijednosti traumatske sile, koja dovodi do prijeloma aksis zuba, atlas, koji je pomaknut prema naprijed, zajedno sa slomljenim aksis zubom i glavom, drži se na donjem dijelu zglobne kosine drugog vratnog kralješka, tj. dolazi do subluksacije. Klinički se to manifestira nesvjesticom različitog trajanja, ponekad gubitkom svijesti. Kada se svijest vrati, unesrećeni se žali na bol pri pokušaju ispravljanja vrata, bol u potiljku, u gornjem cervikalnom području. Neurološki poremećaji otkrivaju se u obliku boli u zoni inervacije velikog okcipitalnog živca, duž podložnih vratnih korijena, monoplegije, diplegije, hemplegije, spastičnosti. Pri pokušaju podizanja glave javlja se sindrom medularne kompresije, koji nastaje zbog pritiska stražnjeg luka atlasa na moždano deblo.

Rezultantna vertikalna sila gravitacije, predstavljena težinom glave, rastavlja se na dvije komponentne sile: jedna od njih prolazi kroz ravninu prijeloma i usmjerena je prema dolje i natrag, dajući vratnoj kralježnici položaj ekstenzije, druga je usmjerena naprijed i dolje i nastoji podići stražnji dio glave, a s njim i stražnji luk atlasa. To dovodi do toga da čim žrtva pokuša podići glavu, bulbomedularni dio mozga podliježe kompresiji, što dovodi do pojave gore spomenutog sindroma.

Treći stupanj iščašenja. U slučaju teškog nasilja i pojave prijeloma aksisnog zuba, glava i atlas zajedno sa slomljenim zubom klize duž prednjeg skošenja zglobnih površina drugog vratnog kralješka - dolazi do potpunog iščašenja. Stražnji luk atlasa, pomičući se prema naprijed, komprimira i oštećuje mozak na granici između produžene moždine i leđne moždine. Smrt nastupa od trenutnog "obezglavljivanja" osobe.

Ako kod drugog i trećeg stupnja prijeloma-iščašenja I-II vratnih kralježaka, nastalih kao posljedica prijeloma axial odontoidnog mišića, dovoljno svijetla i izražena klinička slika omogućuje sumnju na ovu ozljedu, tada prijelomi axial odontoidnog mišića bez pomaka, zbog blagosti kliničkih manifestacija i prividnog blagostanja, mogu zavarati liječnika i ostati neprepoznati na vrijeme. Nedovoljno ili netočno liječenje ovih žrtava krije ozbiljne, ponekad nepopravljive posljedice.

Dijagnoza prijeloma i pomaka aksijalnog zuba u području atlantoaksijalnog zgloba

Rendgenski pregled je neprocjenjiv za razjašnjenje prirode i stupnja pomaka atlasa. Omogućuje pravilnu procjenu prirode ozljede, značajki pomaka kralježaka, prisutnosti ili odsutnosti istodobne rotacijske subluksacije atlasa, koja se može pojaviti kod ovih ozljeda. Rendgenska metoda je od odlučujuće važnosti u dijagnosticiranju prijeloma aksijalnog zuba bez pomaka. Ispravno izvedena profilna rendgenska snimka omogućuje prepoznavanje svih promjena koje su nastale kao posljedica ozljede; u nekim slučajevima, tomografija je korisna za detaljniji prikaz postojećih promjena. Transoralna slika omogućuje razjašnjenje stanja stražnjeg luka atlasa, prisutnosti ili odsutnosti njegove rotacijske subluksacije. Što je izraženiji stupanj pomaka slomljenog zuba, to se skraćeniji čini na stražnjoj transoralnoj rendgenskoj snimci.

Nije uvijek lako i jednostavno potvrditi ili odbaciti prisutnost prijeloma zuba bez pomaka, posebno u nedavnim slučajevima. Ako je nemoguće postaviti točnu dijagnozu, žrtvu treba tretirati kao pacijenta s prijelomom, a nakon 2-3 tjedna treba ponoviti rendgenski pregled. Pojava uske linije prosvjetljenja, posebno ako je naglašena susjednim područjima nepravilne skleroze, čini pretpostavljenu dijagnozu pouzdanom.

[ 8 ], [ 9 ]

Liječenje prijeloma i pomaka aksijalnog zuba u području atlantoaksijalnog zgloba

Pregled i prijevoz unesrećenog moraju se provoditi s krajnjom pažnjom i oprezom. U procesu nepažljivog pregleda i transporta slomljenog aksialnog zuba bez pomaka može doći do sekundarnog pomaka atlasa i glave te uzrokovati kompresiju ili oštećenje mozga. Simptomatsko liječenje lijekovima provodi se prema indikacijama. Unesrećeni se stavlja u krevet u ležeći položaj. U nedostatku pomaka i istodobnih teških ozljeda, stavlja se kraniotorakalni gipsani zavoj, koji se nakon 6-8-10 mjeseci zamjenjuje uklonjivim korzetom. Vanjska imobilizacija se prekida tek kada postoji povjerenje u početak srastanja kostiju. U suprotnom, pacijent je prisiljen ili stalno koristiti ortopedski korzet ili se podvrgnuti okcipitospondilodezi (okcipitocervikalnoj artrodezi).

Ako postoji pomak slomljenog zuba, potrebno je ukloniti postojeću subluksaciju ili dislokaciju (!) i poravnati fragmente slomljenog zuba. To se postiže ili ručnom repozicijom, što je dopušteno samo u iskusnim rukama, ili repozicijom pomoću trakcije (skeletna trakcija kostima lubanjskog svoda, Glissonova petlja). U oba slučaja, od liječnika se traži jasna predodžba o prirodi oštećenja i pomaka fragmenata, sposobnost vizualizacije relativnih položaja pomaknutih kralježaka i njihovog odnosa prema leđnoj moždini.

Anestezija se ne koristi. Manipulacije tijekom repozicije ovise o prirodi pomaka: kod prednjih subluksacija izvodi se uzdužno istezanje i ekstenzija glave, kod stražnjih pomaka - uzdužno istezanje i fleksija. Sve manipulacije se izvode pod rendgenskom kontrolom. Ručna repozicija zahtijeva određene vještine od liječnika. Nakon postizanja repozicije ručno ili trakcijom, stavlja se kraniotorakalni gipsani zavoj i naknadno liječenje provodi se na isti način kao i kod prijeloma bez pomaka, ako nema indikacija za aktivniju intervenciju (reviziju, dekompresiju) od strane leđne moždine.

Okcipitospondilodeza je operacija koja uključuje stvaranje stražnjeg koštanog bloka između okcipitalne kosti i gornjeg dijela vratne kralježnice pomoću presađivanja kosti.

Prvi izvještaj o operaciji okcipitospondilodeze u nama dostupnoj literaturi pripada Forsteru (1927.), koji je koristio koštani klin iz fibule za stabilizaciju gornjeg dijela vratne kralježnice kod progresivne atlantoaksijalne dislokacije nakon prijeloma odontoidnog odrastka 2 vratnog kralješka.

Juvara i Dimitriu (1928.) pokušali su ovu operaciju na pacijentu s tetraplegijom; pacijent je umro. Kahn i Iglessia (1935.) prvi su upotrijebili transplantat s grebena ilijačnog krila za stabilizaciju kralježnice kod pacijenta s atlantoaksijalnom subluksacijom nakon prijeloma aksis odontoida i neuspješnog konzervativnog liječenja. Rand (1944.) izveo je ovu operaciju na pacijentu sa spontanom subluksacijom atlasa. Spillane, Pallisa i Jones (1957.) izvijestili su o 27 sličnih operacija izvedenih za različite indikacije. Operaciju izvedenu kao totalna cervikalna spondilodeza izvijestili su 1959. Perry i Nicel, koji su je izveli na pacijentu s teškom paralizom cervikokcipitalnih mišića uslijed poliomijelitisa. Ovu operaciju smo izveli u vlastitoj modifikaciji na pacijentu s prijelomom korijena lukova drugog vratnog kralješka (Ya. L. Tsivyan, 1963.). Hamblen (1967.) objavio je 7 svojih zapažanja. IM Irger (1968.) opisao je svoju metodu okcipitocervikalne artrodeze, izvedenu na 3 pacijenta.

Treba naglasiti da su prijelomi i prijelomi-iščašenja aksijalnog zuba među ozljedama vratne kralježnice koje su opasne za žrtvu i teško ih je liječiti. Opasnost od ovih ozljeda proizlazi iz mogućnosti oštećenja moždanog debla i gornjeg dijela leđne moždine, teških potresa mozga i kontuzija mozga. Čak i kod primarno nekompliciranih ozljeda, lako može doći do sekundarnog oštećenja mozga:

Bez obzira na to radi li se o kompliciranoj ili nekompliciranoj ozljedi dvaju gornjih vratnih kralježaka, rezultat provedenog kirurškog zahvata trebala bi biti pouzdana unutarnja fiksacija oštećenog dijela. Ako na temelju kliničkih podataka ili tijekom kirurškog zahvata nema potrebe za revizijom sadržaja spinalnog kanala, zadatak kirurškog zahvata je repozicionirati pomaknute fragmente i pouzdano ih imobilizirati. Ako na temelju kliničkih podataka ili tijekom kirurškog zahvata postoji potreba za revizijom sadržaja spinalnog kanala, tada se gore navedeni zadaci nadopunjuju dodatnom potrebom za kirurškim liječenjem oštećenih elemenata leđne moždine i uklanjanjem njezine kompresije. Pouzdana unutarnja fiksacija u slučaju ozljede dvaju gornjih vratnih kralježaka može se postići okcipitospondilodezom.

Indikacije: nedavne ozljede dvaju gornjih vratnih kralježaka, praćene nestabilnošću ovog dijela kralježnice; progresivne atlantoaksijalne subluksacije nakon neuspješnog konzervativnog liječenja; neke kongenitalne anomalije gornjih vratnih kralježaka, koje dovode do nestabilnosti kralježnice; posljedice laminektomije i drugih intervencija na gornjim vratnim kralješcima, koje uzrokuju nestabilnost kralježnice; kao metoda sprječavanja nestabilnosti u gornjem vratnom području kod nekih tumorskih i destruktivnih procesa u gornjim vratnim kralješcima; teška paraliza vratnih mišića.

Predoperativna priprema. U slučaju svježih ozljeda - najbrži i najpažljiviji mogući klinički, neurološki i radiološki pregled. Ako je indicirano - odgovarajuće liječenje lijekovima. Potrebno je pažljivo liječiti oštećenu vratnu kralježnicu, pouzdano je imobilizirati; izbjegavati nepotrebno premještanje i pomicanje unesrećenog. Glava unesrećenog treba biti glatko obrijana.

Žrtva se položi na leđa. Asistent rukama povlači glavu duž uzdužne osi kralježnice. Glava se fiksira rukama asistenta kontinuirano od trenutka dolaska žrtve do primjene skeletne trakcije na kosti lubanjskog svoda. Nakon intubacije i početka anestezijskog sna, uz nastavak skeletne trakcije duž osi kralježnice s dodatnom imobilizacijom glave, asistent okreće žrtvu na trbuh. Ispod gornjeg dijela prsa i čela žrtve postavljaju se ravni jastuci od mušeme.

Anestezija - endotrahealna anestezija s kontroliranim disanjem.

Tehnika okcipitospondilodeze. Meka tkiva se diseciraju sloj po sloj medijalnim linearnim rezom od okcipitalne protuberance do spinoznog nastavka V-VI vratnih kralježaka strogo duž srednje linije. Ako se rez ne napravi strogo duž srednje linije, već odstupa u stranu od nuhalnog ligamenta, moguće je značajno krvarenje iz vratnih mišića. Okcipitalna kost se skeletira subperiostalno od okcipitalne protuberance do stražnjeg ruba foramen magnuma i u strane od njega. Strogo subperiostalno, uz maksimalan oprez, skeletiraju se stražnji luk atlasa, spinozni nastavci i lukovi potrebnog broja podložnih vratnih kralježaka. Prilikom skeletiranja stražnjeg luka atlasa treba paziti da se ne ošteti vertebralna arterija. Oprez je potreban i jer može doći do kongenitalne nerazvijenosti stražnjeg luka atlasa ili njegovog oštećenja. Ako se intervencija izvodi zbog prijeloma korijena aksijalnih lukova ili postoje istodobne ozljede stražnjih dijelova drugih kralježaka, tada je potreban dvostruki oprez pri skeletiranju podložnih kralježaka. Općenito, lukovi vratnih kralježaka su pokretni, tanki i zahtijevaju delikatnu manipulaciju. Orijentacija u stražnjim paravertebralnim tkivima može biti otežana zbog njihove impregnacije starom krvlju koja se izlila. Kod kasnijih intervencija, odvajanje mekih tkiva od lukova je otežano zbog nastalog ožiljnog tkiva. Obilno krvarenje zaustavlja se tamponadom rane gaznim ubrusima navlaženim vrućom fiziološkom otopinom. Pregledava se područje oštećenja. Ovisno o prisutnosti ili odsutnosti indikacija, provodi se revizija sadržaja spinalnog kanala s prethodnom laminektomijom ili uklanjanjem slomljenog luka. U kroničnim slučajevima može biti potrebno resecirati stražnji rub foramena magnuma i disecirati duru mater.

Zapravo, okcipitospondilodeza se može izvesti u dvije varijante. Prva varijanta je ograničena na primjenu žičanog šava i indicirana je samo za svježe ozljede. Druga varijanta kombinira primjenu žičanog šava i presađivanje kosti.

Opcija 1. 1 cm lijevo i desno od sredine zadebljanja okcipitalne kosti koje tvori donja nuhalna linija, svrdlom promjera 2 mm vertikalno se u debljini okcipitalne kosti izbuše dva paralelna kanala duljine 1-1,5 cm. Ovi kanali prolaze u debljini spužvaste kosti između vanjske kompaktne ploče i staklaste ploče okcipitalne kosti. Poprečno se kroz bazu spinoznog nastavka drugog ili trećeg vratnog kralješka izbuši drip istog promjera. Žica od nehrđajućeg čelika promjera 1,5-2 mm provuče se kroz kanale u okcipitalnoj kosti u obliku šava u obliku slova U. Jedan kraj provučene žice je duži od drugog. Dugi kraj žičanog šava provuče se kroz poprečni kanal u bazi spinoznog nastavka drugog ili trećeg vratnog kralješka. Potrebno pozicioniranje glave izvodi se pod vizualnom kontrolom. Žičani šav se zategne i čvrsto veže u obliku osmice. Provodi se hemostaza. Rane se šivaju u slojevima. Daju se antibiotici. Stavlja se aseptični zavoj. Vanjska imobilizacija se provodi skeletnom trakcijom tijekom 6-8 dana, nakon čega slijedi primjena kraniotorakalnog zavoja. Primijenjeni žičani šav eliminira mogućnost podizanja stražnjeg dijela glave i time štiti leđnu moždinu od sekundarne kompresije.

Ova varijanta okcipitospondilodeze omogućuje brzo dovršetak kirurškog zahvata. Postiže dovoljno pouzdanu stabilnost u području oštećenog dijela kralježnice. Koristi se kada se kirurški zahvat ne može odgoditi zbog nastalih okolnosti, kada je izuzetno nepoželjno uzrokovati dodatnu kiruršku traumu pacijentu, kada priroda ozljede dopušta da se ograničimo na takvu fiksaciju. Nedostaci ove varijante operacije uključuju mogućnost puknuća žice i neuspjeha šava. Kada se žrtva izvede iz ugroženog stanja, ako postoje odgovarajuće indikacije, moguće je u drugoj fazi intervenciju nadopuniti osteoplastičnom fiksacijom.

Druga opcija, uz primjenu žičanog šava, odmah predviđa dodatnu osteoplastičnu fiksaciju okcipitalne kosti i oštećenog dijela kralježnice. Ovisno o indikacijama za koje se intervencija izvodi, uz manipulacije izvedene u prvoj opciji, dodatno se skeletiraju spinalni nastavci i lukovi podložnih vratnih kralježaka. Kompaktna kost se pažljivo uklanja iz spinalnih nastavka i polulukova dok se podložna spužvasta kost ne otkrije. Dva kompaktno-spužvasta koštana transplantata uzeta iz tibije ili grebena ilijačnog krila postavljaju se na izloženu spužvastu kost polulukova s obje strane baza spinalnih nastavka. Promjer koštanih transplantata je 0,75-1 cm, njihova duljina treba odgovarati duljini segmenta kralježnice koji se fiksira od vanjske površine okcipitalne kosti plus 0,75-1 cm. Mogu se koristiti i auto- i homografti, koji se trebaju postaviti na način da njihova spužvasta površina bude uz izloženu spongiozu polulukova i spinoznih nastavaka. Proksimalni krajevi koštanih transplantata naslanjaju se na okcipitalnu kost blizu stražnjeg ruba foramen magnuma. Na mjestima kontakta transplantata s okcipitalnom kosti, pomoću glodalice ili malih polukružnih dlijeta formiraju se žljebovi koji prodiru u debljinu spužvastog sloja okcipitalne kosti. Proksimalni krajevi koštanih transplantata umetnu se u žljebove okcipitalne kosti, a preostali, distalniji dio transplantata fiksira se za lukove vratnih kralježaka pomoću najlona ili tankih žičanih šavova. Formira se svojevrsni koštani most koji se s okcipitalne kosti prebacuje na vratne kralješke. Koštana rana dodatno se ispunjava koštanim komadićima. Ako je izvršena laminektomija, koštani komadići se ne postavljaju na područje bez lukova. Rana se šiva sloj po sloj. Primjenjuju se antibiotici. Stavlja se aseptični zavoj.

Žica koja se koristi za šivanje treba biti izrađena od dovoljno elastičnih vrsta nehrđajućeg čelika. Kao što je već navedeno, koštani transplantati uzimaju se ili s tibije ili s grebena ilijačnog krila. Prednost treba dati autotransplantatima, ali se mogu koristiti i hladno konzervirani homograftovi. Intervencija je popraćena intravenoznom transfuzijom krvi. Gubitak krvi treba brzo i u potpunosti nadoknaditi te održavati adekvatno disanje.

Prijevremena ekstubacija pacijenta je opasna. Tek kada postoji potpuno povjerenje u obnovu spontanog disanja, cijev se može ukloniti iz dušnika. Sljedeće treba biti spremno za neposrednu upotrebu na postoperativnom odjelu: set intubacijskih cijevi, aparat za umjetno disanje, set instrumenata za traheostomiju i sustav za intraarterijski utjecaj na krv.

Nakon operacije, žrtva se stavlja u krevet s drvenom daskom. Ispod područja vrata postavlja se mekani elastični jastuk tako da glava žrtve zadrži određeni položaj. Kabel s nosača za trakciju lubanjskog svoda prebacuje se preko bloka pričvršćenog za uzglavlje kreveta. Objesi se teret od 4-6 kg.

Koristi se simptomatsko liječenje prijeloma aksijalnog zuba i pomaka u području atlantoaksijalnog zgloba. Daju se antibiotici. Prema indikacijama - kura dehidracijske terapije. 6.-8. dana uklanjaju se šavovi, uklanja se trakcijska bravica. Stavlja se kraniotorakalni zavoj 4-6 mjeseci, a zatim se uklanja. Na temelju rendgenskog pregleda donosi se odluka o potrebi nastavka vanjske imobilizacije. Pitanje radne sposobnosti odlučuje se ovisno o prirodi posljedica prethodne ozljede i zanimanju žrtve.

Okcipitocervikalna artrodeza prema IM Irgeru. Glavna razlika metode okcipitocervikalne artrodeze prema IM Irgeru je u tehnici nanošenja šava za odvajanje. Na temelju danih izračuna, autor metode smatra ovu metodu pouzdanijom i stabilnijom. Bit metode je sljedeća.

Žrtva se postavlja na bok, daje se opća anestezija. Središnji rez se koristi za disekciju tkiva i skeletiranje područja ploče okcipitalne kosti, stražnjeg luka atlasa, spinoznih nastavaka i lukova drugog i trećeg vratnog kralješka. U slučaju prednjih subluksacija atlasa, autor preporučuje resekciju stražnjeg luka atlasa. Područje stražnjeg ruba foramena magnuma skeletira se posebno pažljivo, za što se disecira atlantookcipitalna membrana. Pomoću svrdla se izbuše dvije prolazne rupe, smještene 1,5 cm od srednje linije i iznad stražnjeg ruba foramena magnuma. Kroz te rupe se uvodi žičani šav, koji ide od naprijed prema natrag duž prednje površine ploče okcipitalne kosti. Krajevi umetnutog šava provlače se kroz otvor u spinoznom nastavku drugog ili trećeg vratnog kralješka i čvrsto se vežu. Postavljanje i fiksacija koštanih transplantata provodi se na isti način kao što smo mi opisali. IM Irger naglašava poteškoće provođenja žičanog šava.