Subluksacije, dislokacije i frakture-dislokacije III-VII vratnih kralježaka: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Subluksacije, iščašenja i frakturno-iščašenja III - VII vratnih kralježaka najčešće su ozljede ovog dijela kralježnice. Ove ozljede nastaju fleksijskim ili fleksijno-rotacijskim mehanizmom nasilja. Ako se u lumbalnom i donjem dijelu torakalne kralježnice s isključivo fleksijskim mehanizmom nasilja najčešće javljaju kompresijski klinasti prijelomi tijela kralježaka, onda se, nasuprot tome, u vratnom dijelu, zbog anatomskih i funkcionalnih značajki ovog područja najčešće javljaju subluksacije i iščašenja, često popraćene prijelomima različitih elemenata kralješka ili kralježaka.

Kod čisto fleksijske sile nastaju bilateralne subluksacije ili dislokacije; kod fleksijsko-rotacijske sile nastaju unilateralne subluksacije ili dislokacije.

Pojavu subluksacije ili iščašenja regulira količina sile u akciji, stanje ligamentnog aparata, stupanj razvoja mišića i njihov tonus. Umjerenom količinom sile fleksije u kombinaciji s drugim gore navedenim čimbenicima dolazi do subluksacije. Kod teže sile dolazi do iščašenja.

Subluksacija ili iščašenje shvaća se kao kršenje normalnih odnosa zglobnih površina u postero-vanjskim sinovijalnim zglobovima vratnih kralježaka, drugim riječima, kršenje normalnih odnosa između zglobnih nastavaka dvaju susjednih kralježaka. Moguće je da do subluksacije dođe bez narušavanja integriteta ligamentnog aparata. Pomak u njemu može nastati zbog slabosti kapsularno-ligamentnog aparata ili smanjenja mišićnog tonusa. Potpuno iščašenje ili neke vrste subluksacija obično su popraćene oštećenjem ligamentnog aparata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vrste subluksacija i dislokacija III-VII vratnih kralješaka

Duž III-VII vratnih kralježaka razlikuju se (Henle): subluksacije različitog stupnja, superiorna subluksacija, potpuna dislokacija i interlocking dislokacija. Sve navedene ozljede mogu biti jednostrane ili obostrane.

Subluksacija se shvaća kao pomicanje jednog zglobnog nastavka u odnosu na drugi bez gubitka potpunog kontakta između zglobnih površina. Ovisno o čisto kvantitativnom stupnju pomicanja - veličini pomicanja - razlikuje se subluksacija za 1/2, subluksacija za 1/3, subluksacija za 3/4.

Ako se pomak zglobnih nastavaka događa duž cijele zglobne površine i vrh donjeg zglobnog nastavka gornjeg kralješka stoji na vrhu gornjeg zglobnog nastavka podložnog kralješka, tada se takav pomak naziva superiorna subluksacija (Gelahrter).

Potpuni gubitak kontakta između zglobnih površina zglobnih nastavaka dovodi do potpune dislokacije.

Ako se, kao rezultat djelovanja sile na kralježak, donji zglobni nastavak gornjeg kralješka pomakne prema naprijed od vrha gornjeg zglobnog nastavka donjeg kralješka, sklizne prema dolje i smjesti se ispred ovog zglobnog nastavka, tada dolazi do zaključane dislokacije. Zaključavanje zglobnih nastavaka nastaje kada pretjerana sila fleksije uzrokuje da se donji zglobni nastavak gornjeg kralješka, pod utjecajem te sile, pomakne prema naprijed preko vrha gornjeg zglobnog nastavka donjeg kralješka. Bilateralno zaključavanje nastaje prekomjernom fleksijom, unilateralno - istovremenom fleksijom i rotacijom.

Bilateralne potpune dislokacije i interlock iščašenja uvijek su popraćene rupturom ligamentnog aparata, kapsule sinovijalnih zglobova i mišića. Posljedično, ove ozljede se klasificiraju kao nestabilne. Kod bilateralnih specijalnih dislokacija uvijek dolazi do rupture vlaknastog prstena intervertebralnog diska, često dolazi do odvajanja prednjeg uzdužnog ligamenta od kranioventralnog kuta tijela podložnog kralješka, gnječenja i djelomične rupture koštanog tkiva gornje-prednjeg dijela tijela podložnog kralješka. Očito bismo u tim slučajevima trebali govoriti o bilateralnoj interlock frakturi-iščašenju.

Jednostrane interlokacijske iščašenja najčešće se javljaju u donjem cervikalnom području. Kod jednostranih interlokacijskih iščašenja oštećenje ligamentnog aparata i intervertebralnih diskova obično je manje teško. Razliku u anatomskim promjenama kod jednostranih i bilateralnih interlokacijskih iščašenja opisao je Malgaigne 1955. godine. Beatson (1963.) je svojim eksperimentalnim studijama pokazao da zglobna kapsula sinovijalnog zgloba na strani ozljede i interspinalni ligamenti kod jednostranog interlokacijskog iščašenja mogu biti potrgani, dok su stražnji uzdužni ligament i fibrozni prsten neznatno oštećeni. Na strani suprotnoj od interlokacije obično su potrgani zglobna kapsula i ligamenti sinovijalnog zgloba, često se opaža prijelom gornjeg zglobnog nastavka i kompresijski prijelom tijela koje se nalazi ispod. U tim slučajevima također je ispravnije govoriti o prijelomu-iščašenju.

Koncept klizanja i prevrtanja s iščašenjem izuzetno je važan. Ti su koncepti određeni položajem tijela iščašenog kralješka u odnosu na tijelo podložnog kralješka.

Ako se na lateralnom spondilogramu kaudalna završna ploča anteriorno iščašenog tijela kralješka nalazi paralelno s kranijalnom završnom pločom tijela podložnog kralješka, ili, drugim riječima, kaudalna završna ploča tijela iščašenog kralješka nalazi se pod pravim kutom ili blizu nje u odnosu na ventralnu površinu tijela podložnog kralješka, ili, što je isto, ventralna površina iščašenog kralješka paralelna je s ventralnom površinom tijela podložnog kralješka, tada se takva dislokacija naziva klizna. Ako se na lateralnom spondilogramu kaudalna završna ploča anteriorno iščašenog kralješka nalazi pod oštrim kutom u odnosu na kranijalnu završnu ploču podložnog kralješka ili, odgovarajuće, kaudalna završna ploča anteriorno iščašenog kralješka nalazi se pod oštrim kutom u odnosu na ventralnu površinu podložnog kralješka ili, drugim riječima, tijelo iščašenog kralješka visi pod oštrim kutom nad tijelom podložnog kralješka, tada se takva dislokacija naziva prevrtanjem. Razlika u razumijevanju kliznih i prevrtanja (subluksacija) nije terminološka kazuistika, već ima veliko temeljno praktično značenje. U kliničkoj praksi, klizne dislokacije često uzrokuju teže neurološke poremećaje od prevrtanja koje se javljaju na istoj razini. To se objašnjava činjenicom da kod ova dva različita oblika dislokacije postoji različit stupanj deformacije spinalnog kanala na razini ozljede. Kod kliznih iščašenja, zbog pomicanja iščašenog kralješka prema naprijed strogo u horizontalnoj ravnini, dolazi do značajnijeg smanjenja vrijednosti anteroposteriornog promjera spinalnog kanala nego kod prevrtanja iščašenja. Kod ovih potonjih oblika iščašenja, zbog spuštanja (pavnanije) prednjeg dijela (tijela) iščašenog kralješka, njegov stražnji dio, tj. lukovi koji tvore posterolateralne dijelove spinalnog kanala, podižu se prema gore. U tom slučaju ne dolazi do značajnog smanjenja anteroposteriornog promjera spinalnog kanala i njegov sadržaj znatno manje pati.

Barnes (1948.) je dokazao da fleksione ozljede (iščašenja, frakture-iščašenja) s prednjim pomakom obično ne dovode do značajne deformacije spinalnog kanala, a time i do teških neuroloških poremećaja, pod uvjetom da se istodobno ne dogodi prijelom zglobnih nastavaka.

Kod fleksijskog mehanizma nasilja, u pravilu dolazi do pomaka iščašenog kralješka prema naprijed, stoga, u pravilu, dolazi do prednjih iščašenja. Kod fleksijsko-rotacijskog mehanizma nasilja mogu se pojaviti unilateralna ili rotacijska iščašenja.

Sve gore navedene vrste pomaka mogu se kombinirati s prijelomima različitih elemenata kralježaka. Najčešće se lome zglobni nastavci i tijela podložnih kralježaka, mnogo rjeđe - lukovi. Izravnim mehanizmom nasilja ili kombinacijom neizravnih i izravnih mehanizama nasilja može doći do prijeloma spinoznog nastavka. Ako postoji pomak u području sinovijalnog intervertebralnog zgloba s popratnim prijelomom kralješka na istoj razini, tada je, po našem mišljenju, ispravnije govoriti o prijelomu-iščašenju.

Prijelom s iščašenjem je ozbiljnija ozljeda - teže je resetirati koštane kralješke nego kod jednostavnog iščašenja.

Simptomi subluksacije III-VII vratnih kralješaka

Kliničke manifestacije subluksacija u području III-VII vratnih kralježaka obično uključuju pritužbe na bol i ograničenu pokretljivost u vratu. Mogu se pojačati pokretom. Često žrtva primjećuje da je čula klik. Često se takve subluksacije, posebno jednostrane, spontano isprave. Tada kontrolni spondilogram ne otkriva nikakve pomake. Objektivnim pregledom može se otkriti prisilni položaj glave, lokalna bol i oteklina na razini ozljede. Može se pojaviti grč mišića. Radikularni i spinalni poremećaji sa subluksacijama su relativno rijetki. Interspinozni prostor obično nije proširen.

Kod gornjih subluksacija, kliničke manifestacije su izraženije. Uz gore navedene simptome, kod bilateralne gornje subluksacije jasno se definiraju protruzija spinoznog nastavka dislociranog kralješka, povećanje interspinoznog prostora između dislociranog i ispodležećeg kralješka te aksijalna deformacija kralježnice. Glava zauzima prisilni položaj - brada je blizu prsnog koša, pokreti su znatno ograničeni i bolni. Kod gornjih subluksacija, simptomi iritacije ili kompresije spinalnih korijena znatno se češće opažaju i na razini dislokacije i ispod. Mogu se uočiti i spinalni simptomi.

Simptomi dislokacije III-VII vratnih kralježaka

Potpune iščašenja vratnih kralježaka teže su ozljede od subluksacija. Kao što je gore spomenuto, iščašenja uzrokuju teža oštećenja zglobnog i ligamentnog aparata. Obično iščašenja uključuju potpuno razmicanje zglobnih površina zglobnih nastavaka u intervertebralnim zglobovima.

Ako se tijekom iščašenja posteroinferiorni zglobni nastavak gornjeg kralješka pomakne prema naprijed od gornje-prednjeg zglobnog nastavka podložnog kralješka, tada se takvo pomicanje naziva spajanje, a takve iščašenja se nazivaju isprepletena. Isključena iščašenja mogu biti jednostrana ili obostrana. Preklapanje jednog zglobnog nastavka iza drugog može biti djelomično, nepotpuno. Može biti potpuno kada vrh posteroinferiornog zglobnog nastavka podložnog kralješka dosegne gornju površinu korijena luka podložnog kralješka i nasloni se na njega. Neki autori smatraju samo ovaj posljednji, ekstremni stupanj pomaka zglobnih nastavaka spajanjem, i samo takva iščašenja se nazivaju isprepletena. Jednostrana isprepletena iščašenja su češća.

Klinička slika jednostranih isprepletenih iščašenja nema nikakvih specifičnih obilježja. Na temelju kliničkih podataka obično je teško razlikovati iščašenje od subluksacije. U nekim slučajevima položaj glave može pomoći. Kod jednostranih isprepletenih iščašenja ili potpunih iščašenja, za razliku od subluksacije, glava je nagnuta prema strani ozljede, a ne suprotno. Brada je okrenuta prema zdravoj strani. Položaj glave podsjeća na pravi tortikolis. Bol u vratu je česta, ali može biti prilično umjerena. Može se primijetiti napetost mišića vrata. Kod bilateralnih iščašenja, fleksija je izraženija, a ekstenzija vrata ograničena.

U novijim slučajevima mogu se otkriti lokalizirana bol i oteklina u području pomaka. Radikularni simptomi su vrlo česti. Mogu se pojaviti i simptomi koji ukazuju na kompresiju leđne moždine. Simptomi kompresije leđne moždine javljaju se kada se, kao posljedica pomaka kralježaka, spinalni kanal deformira i njegov sagitalni promjer suzi. Kompresija leđne moždine može se pojaviti i kao posljedica smanjenja prednje-stražnjeg promjera spinalnog kanala zbog masa poderanog intervertebralnog diska ili izljeva krvi koja se pomaknula u kanal. Kod bilateralnih interlocking iščašenja, smanjenje prednje-stražnjeg promjera spinalnog kanala je izraženije nego kod jednostranih. Stoga, spinalni poremećaji kod bilateralnih interlocking iščašenja mogu biti intenzivnije izraženi te biti uporniji i teži, posebno u slučajevima kada rezervni prostori leđne moždine nisu dovoljno izraženi. Kod jednostranih interlocking iščašenja, spinalni poremećaji su asimetrični i izraženiji na strani interlockinga. Radikularni fenomeni nastaju zbog deformacije intervertebralnih otvora. Često se javljaju i kod jednostranih i kod bilateralnih iščašenja.

Treba imati na umu da kod jednostranih isprepletenih dislokacija klinički simptomi mogu biti toliko slabo izraženi da pacijent ne usmjerava pozornost liječnika na njih te ih treba aktivno identificirati.

Rendgenska dijagnostika dislokacija vratnih kralježaka od velike je i često odlučujuće važnosti. Obično spondilografiju u stražnjoj i lateralnoj projekciji omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze. U nekim slučajevima korisno je pribjeći spondilografiji u kosoj projekciji u 3/4. Dobiveni spondilogrami omogućuju ne samo potvrdu sumnjive dijagnoze, već i razjašnjenje stupnja priraslosti zglobnih nastavaka, prisutnosti ili odsutnosti istodobnih prijeloma te razjašnjenje niza drugih detalja postojeće ozljede.

Kod jednostrane interlocirajuće dislokacije, spinalni nastavak iščašenog kralješka obično je pomaknut prema interlocirajućoj strani na stražnjem spondilogramu. Tijelo iščašenog kralješka može biti u položaju lateralne fleksije i blage rotacije u odnosu na tijelo podložnog kralješka. Lateralni spondilogram otkriva pomak u području jednog sinovijalnog zgloba, koji se sastoji u činjenici da se posteroinferiorni zglobni nastavak iščašenog kralješka ne nalazi posteriorno od anteriorno-superiornog zglobnog nastavka podložnog kralješka, kao što je obično slučaj u normi, već je pomaknut anteriorno od njega i njegova stražnja površina dodiruje prednju zglobnu površinu ovog zglobnog nastavka.

U slučaju bilateralne interlocking dislokacije, na stražnjem spondilogramu može se primijetiti da je intervertebralni rendgenski otvor koji tvori intervertebralni disk sužen ili potpuno blokiran pomaknutim prednjo-donjim rubom iščašenog kralješka. Na lateralnom spondilogramu opisane promjene u sinovijalnim zglobovima uočavaju se s obje strane.

Liječenje subluksacija III-VII vratnih kralješaka

Liječenje svježih subluksacija III-VII vratnih kralježaka obično ne predstavlja nikakve poteškoće. U slučaju malog stupnja subluksacije, redukcija se postiže lako i relativno jednostavno ili ručnom redukcijom davanjem vratnoj kralježnici ekstenzijskog položaja ili trakcijom pomoću Glissonove petlje s trakcijom usmjerenom unatrag. Da bi se to učinilo, žrtva se postavlja na leđa, ravni jastuk od voštane tkanine visine 10-12 cm postavlja se ispod područja lopatica. Kabel iz Glissonove petlje prebacuje se preko bloka pričvršćenog na uzglavlju kreveta tako da tvori kut otvoren prema dolje.

U slučaju jednostranih subluksacija, treba uzeti u obzir postojeću rotaciju dislociranog kralješka te, u procesu repozicije, ekstenziji dodati i derotaciju.

Derotaciju u smanjenju jednostranih subluksacija i iščašenja predložio je Kocher 1882. godine. Postiže se skraćivanjem remena Glissonove petlje na strani subluksacije ili iščašenja u usporedbi s remenom suprotne, zdrave strane.

U slučajevima nekompliciranih subluksacija i blagog sindroma boli, pacijenti lako podnose repoziciju bez anestezije.

Repozicija gornjih subluksacija izvodi se na sličan način. Prilikom repozicije ove vrste subluksacije treba biti posebno oprezan i pedantan, kako se gornja subluksacija ne bi transformirala u potpunu dislokaciju tijekom procesa repozicije.

Razdoblje imobilizacije ovisi o vrsti subluksacije i iznosi 1-3 mjeseca. Imobilizacija se provodi gipsanim Shantzovim ovratnikom, u nekim slučajevima - kraniotorakalnim zavojem. Nakon toga se propisuje uklonjivi ortopedski korzet u trajanju od 1-2 mjeseca, masaža, fizioterapija i terapija vježbanjem. Radna sposobnost se vraća ovisno o zanimanju žrtve. S obzirom na moguće naknadne komplikacije od intervertebralnih diskova, ove ozljede ne treba smatrati beznačajnima i lakima.

U slučaju spontano smanjenih subluksacija, treba primijeniti anesteziju u području bolnih točaka i otekline (10-30 ml 0,25% otopine novokaina) te primijeniti Shantzov ovratnik od vate i gaze tijekom 7-10 dana. U prisutnosti jake boli i grčeva mišića, preporučljiva je trakcija Glissonovom petljom s malim utezima (2-4 kg) tijekom 7-10 dana.

Liječenje potpunih dislokacija vratnih kralježaka

Liječenje ovih dislokacija je teži i složeniji zadatak u usporedbi s liječenjem subluksacija. Traumatološki kirurg koji započinje liječenje ovih žrtava mora dobro poznavati normalnu i rendgensku anatomiju vratne kralježnice, biti sposoban slobodno razumjeti i snalaziti se u promjenama koje su se odrazile na spondilogramima kao posljedica dislokacije. Mora jasno zamisliti abnormalne odnose koji su nastali između pojedinih elemenata kralježaka, dobro razumjeti mehanizam pomaka, kao i volumetrijske odnose između kralježnice, leđne moždine i njezinih korijena te vertebralne arterije. To će mu omogućiti da svjesno i samouvjereno izvodi potrebne manipulacije kako bi se uklonio postojeći pomak.

Liječenje iščašenja vratnih kralježaka sastoji se od repozicije i naknadne imobilizacije. Proces repozicije ne samo da normalizira pomaknute kralješke, već i uklanja radikularnu i leđnu moždinu kompresiju. U određenim situacijama dekompresija korijena i leđne moždine postaje prioritet, ali ni pod kojim uvjetima ne smije potisnuti ortopedske aspekte liječenja iščašenja u drugi plan.

Najveća poteškoća je repozicija povezane dislokacije. U tim slučajevima, repozicija iščašenog kralješka može se postići samo ako se anteriorno iščašeni posteroinferiorni zglobni nastavak gornjeg kralješka (iščašeni kralježak) može pomaknuti preko vrha anteriorno-superiornog zglobnog nastavka donjeg kralješka prema natrag i pomaknuti prema dolje.

Repozicija iščašenog vratnog kralješka može se postići na tri načina: trenutnom repozicijom, kontinuiranom trakcijom i kirurškim zahvatom.

Ručnu jednostupanjsku repoziciju iščašenja vratnih kralježaka izvodio je Hipokrat. Nazivajući iščašenja vratnih kralježaka vrstom traumatske kifoze, Hipokrat ih je pokušao liječiti uklanjanjem postojeće kifoze. U tu svrhu asistent je povlačio glavu, a liječnik je, pritiskajući stopalom vrh kifoze, pokušavao ukloniti postojeću deformaciju. Tijekom ove "terapeutske" manipulacije pacijent je bio u ležećem položaju. Prema Albertu, u srednjem vijeku trakcija tijekom repozicije iščašenja vratnih kralježaka izvodila se jednostupanjskom trakcijom za kosu i uši žrtve. U kasnijem dobu, za smanjenje iščašenja vrata, trakcija se izvodila iza glave pacijenta koji sjedi na stolici. Hoffa je ovu metodu repozicije smatrao "neozbiljnom metodom i opasnom igrom s pacijentovim životom".

U 1930-ima, ručna jednostupanjska repozicija postala je prilično raširena. Posebno ju je široko koristio Brookes (1933.). Nešto kasnije, ova metoda repozicije izgubila je na popularnosti zbog izvješća o teškim neurološkim poremećajima koji su se javljali uz nju. Ali ovoj se metodi periodično vraćalo. Tako je 1959. Burkel de la Sacher primijetio da je, po njegovom mišljenju, ručna jednostupanjska repozicija metoda izbora u liječenju iščašenja vratnih kralježaka, a Evans (1961.) ju je ponovno preporučio. Godine 1966. VP Selivanov izvijestio je o uspješnoj primjeni ručne repozicije u liječenju zatvorenih iščašenja vratnih kralježaka.

Postoji nekoliko metoda ručne repozicije iščašenih vratnih kralježaka. Najznačajnija je Hutherova metoda, koju je on predložio prije više od 100 godina.

Guterova metoda temelji se na tri glavne točke:

• trakcija iza glave duž duge osi kralježnice;
• lateralna fleksija na stranu suprotnu od one na kojoj se događa dislokacija, stvarajući potpornu točku na razini pomaka;
• rotacija glave i vrata prema dislokaciji.

Dakle, repozicija se provodi u slučajevima jednostranih subluksacija i dislokacija.

U slučaju bilateralnih subluksacija i dislokacija, takva se manipulacija ponavlja naizmjenično - jedna se strana u početku konvencionalno uzima kao "zdrava". Budući da se smanjenje pomaka temelji na principu poluge, metoda se naziva i "poluga".

Ručna jednostepena repozicija prema Gütheru koristi se za rotacijske subluksacije atlasa, jednostrane i obostrane subluksacije i dislokacije C3-C4 kralježaka.

Žrtva je postavljena na leđa. Glava i vrat su ispruženi preko ruba stola na kojem se izvodi repozicija i poduprti su rukama asistenta. Visina stola na kojem se izvodi repozicija treba biti 80-85 cm. U slučajevima blage boli i kod djece, anestezija se ne daje. U slučajevima jake boli kod odraslih, lokalna anestezija se daje ubrizgavanjem 5-10 ml 0,25-0,5% otopine novokaina paravertebralno odostraga na razini pomaka u paravertebralna tkiva. Primjena anestezije predstavlja poznati rizik zbog gubitka kontrole pacijenta. Braakman i Vinken preporučuju korištenje anestezije s relaksacijom za dinamičku repoziciju pomaka vratnih kralježaka.

Prva faza repozicije. Žrtva leži na stolu u ležećem položaju. Tijelo joj je pričvršćeno za stol remenima ili flanelskim trakama. Stol je postavljen tako da se pacijentu koji leži na njemu može pristupiti sa svih strana. Kirurg koji izvodi repoziciju stoji na uzglavlju stola okrenut prema žrtvi, asistent stoji sa strane, na "zdravoj" strani. Glissonova petlja je pričvršćena za glavu žrtve. Njeni produženi remeni su pričvršćeni na stražnjoj strani donjeg dijela leđa kirurga koji izvodi repoziciju. Kirurg dlanovima hvata bočne površine glave žrtve. Naginjući tijelo unatrag, kirurg zateže remene Glissonove petlje, čime se vrši trakcija glave i vrata žrtve duž duge osi kralježnice. Količina trakcije se postupno povećava tijekom 3-5 minuta.

Druga faza repozicije. Asistent hvata bočnu površinu vrata žrtve na zdravoj strani tako da gornji rub dlana odgovara razini oštećenja. Gornji rub dlana asistenta je točka kroz koju se izvodi djelovanje poluge. Bez zaustavljanja trakcije duž duge osi kralježnice, kirurg izvodi bočni nagib glave pacijenta i dijela vrata koji se nalazi iznad gornjeg ruba dlana asistenta, prema zdravoj strani. Gornji rub dlana asistenta je točka oslonca kroz koju se izvodi bočni nagib dijela vrata koji se nalazi iznad oštećenja.

Treća faza repozicije. Bez zaustavljanja trakcije duž duge osi kralježnice i bez uklanjanja nagiba glave i vrata na zdravu stranu, kirurg, rukama smještenim na bočnim površinama glave žrtve, okreće glavu i dio vrata koji se nalazi iznad mjesta ozljede na stranu dislokacije.

Glava žrtve vraća se u normalan položaj. Izvodi se kontrolna spondilografija. Ako kontrolni spondilogrami potvrde uklanjanje postojećeg pomaka, tada je repozicija završena. Ako nema repozicije, sve manipulacije u gornjem slijedu se ponavljaju.

Kod bilateralnih dislokacija, repozicija se izvodi sekvencijalno - prvo s jedne, a zatim s druge strane.

Nakon postignute repozicije, imobilizacija se provodi kraniotorakalnim gipsanim zavojem. Kod rotacijskih subluksacija atlasa, imobilizacija je ograničena na gips ili mekani Shantz ovratnik. Razdoblje imobilizacije varira, ovisno o prirodi ozljede, njezinom mjestu i dobi unesrećenog, unutar 1,5-4 mjeseca.

Tijekom tri faze repozicije, posteroinferiorni zglobni nastavak iščašenog kralješka prolazi kroz sljedeću evoluciju. Tijekom prve faze repozicije - istezanja kralježnice duž duge osi - stvara se dijastaza između vrhova pomaknutih zglobnih nastavaka. Tijekom druge faze repozicije - lateralnog nagiba na zdravu stranu - dijastaza nastala istezanjem se donekle povećava i, što je najvažnije, posteroinferiorni zglobni nastavak iščašenog kralješka dovodi se na stranu lateralno od anteriorno-superiornog zglobnog nastavka podložnog kralješka. Tijekom treće faze repozicije - rotacije prema iščašenju - posteroinferiorni zglobni nastavak iščašenog kralješka, opisavši polukrug, zauzima svoje mjesto iza anteriorno-superiornog zglobnog nastavka podložnog kralješka.

Trakcija kao metoda repozicije iščašenja vratnih kralježaka je najraširenija. Praktično iskustvo nam omogućuje da kažemo da se ova metoda često koristi bez jasne predodžbe o prirodi ozljede, vrsti i stupnju pomaka kralježaka, novim abnormalnim odnosima između pomaknutih kralježaka koji su se razvili kao posljedica ozljede. To vjerojatno objašnjava značajan broj nezadovoljavajućih ishoda liječenja zabilježenih u literaturi. Istovremeno, uz pravilnu upotrebu ove metode repozicije za određene vrste pomaka vratnih kralježaka, moguće je postići prilično zadovoljavajuće rezultate. Trakcija se može provoditi i Glissonovom petljom i skeletnom trakcijom za kosti lubanjskog svoda. Trakcija pomoću Glissonove petlje izuzetno je nezgodna za pacijenta, pacijent je loše podnosi i, što je najvažnije, ne stvara dovoljno, potrebno istezanje kralježnice, jer ne dopušta dugotrajnu upotrebu opterećenja potrebne veličine. Unatoč svemu navedenom, trakcija Glissonovom petljom najčešće se koristi u praksi medicinskih ustanova. Značajno učinkovitija skeletna trakcija kostiju lubanjskog svoda mnogo se rjeđe koristi u praksi traumatoloških ustanova medicinske mreže bilo zbog nedostatka potrebne opreme, bilo zbog nemogućnosti primjene u praksi, bilo zbog neopravdanog straha od korištenja ove metode.

Redukcija trakcijom može se postići tijekom nekoliko dana (konstantna trakcija) korištenjem relativno malih opterećenja ili tijekom nekoliko sati (prisilna trakcija) korištenjem većih opterećenja (Bohler, 1953.). Braakman i Vinken (1967.) izvijestili su da korištenjem opterećenja manjih od 10 kg u skeletnoj trakciji na lubanjskom svodu nikada nisu uspjeli postići smanjenje jednostranih isprepletenih iščašenja vratnih kralježaka, dok je kontinuirana skeletna trakcija tijekom nekoliko dana korištenjem opterećenja većih od 10 kg postigla smanjenje kod 2 od 5 žrtava. Godine 1957. Rogers je izvijestio da je u njegovih 5 slučajeva jednostranih isprepletenih iščašenja kontinuirana skeletna trakcija bila neučinkovita. Prilikom korištenja skeletne trakcije s utezima od 10 kg za liječenje jednostranih i bilateralnih isprepletenih iščašenja kod 15 pacijenata, Ramadier i Bombart (1964.) postigli su smanjenje samo kod 8 od 15 pacijenata. Prema LG Shkolnikovu, VP Selivanovu i MN Nikitinu (1967.), niti jedan od 10 žrtava s uni- i bilateralnim potpunim dislokacijama vratnih kralježaka nije uspio postići repoziciju korištenjem Glissonove petlje za trakciju, a od 113 žrtava sa subluksacijama, pozitivan rezultat postignut je kod 85 osoba. AV Kaplan (1956., 1967.) naglašava teškoće i neučinkovitost repozicije dislokacija vratnih kralježaka korištenjem Glissonove petlje ili skeletne trakcije.

Kontinuirana trakcija Glissonovom petljom može se koristiti za smanjenje nedavnih subluksacija vratnih kralježaka. Učinkovita je ako je moguće postići brzu redukciju. Ako trakcija traje dulje vrijeme, pacijenti je, u pravilu, ne mogu tolerirati i dobrovoljno je prekidaju. Glissonova petlja ne dopušta upotrebu opterećenja potrebne veličine zbog kompresije mekih tkiva vrata i kompresije krvnih žila. Ne dopušta pacijentu jesti, govoriti itd. Trakcija Glissonovom petljom vjerojatno je prikladnija za imobilizaciju nego za redukciju. Skeletna trakcija kostima lubanjskog svoda je učinkovitija.

Metoda primjene skeletne trakcije na kosti lubanjskog svoda i njezina tehnika opisani su gore. Kod bilateralnih prednjih iščašenja, trakcija se izvodi s velikim opterećenjima do 20 kg. Budući da su prednja iščašenja obično fleksijska iščašenja, trakcija se izvodi pod kutom otvorenim prema leđima. U tu svrhu, ispod lopatica žrtve postavlja se gusti jastuk visine 10-12 cm, glava se malo zabacuje unatrag, blok, preko kojeg se baca kabel s teretom, fiksira se na uzglavlju kreveta malo ispod frontalne ravnine povučene kroz trup žrtve. Kod jednostranih iščašenja, derotacija se izvodi skraćivanjem remena Glissonove petlje na strani iščašenja. Nakon što kontrolni spondilogram potvrdi postizanje određene dijastaze između pomaknutih zglobnih nastavaka, postignute tijekom trakcije, ravnina i smjer trakcije se malo mijenjaju i prenose na horizontalniju, a veličina opterećenja se malo smanjuje. Nakon što kontrolni spondilogrami dokažu prisutnost repozicije, primjenjuje se kraniotorakalni zavoj ili zavoj tipa Schantz ovratnika.

Formirana trakcija se bitno ne razlikuje od kontinuirane trakcije. Izvodi se u kraćim vremenskim razdobljima korištenjem masivnijih opterećenja. Tijekom kratkog vremenskog razdoblja opterećenje se povećava. Pod kontrolom spondilografije, faze redukcije opisane za kontinuiranu trakciju provode se sekvencijalno. Kontrolni spondilogrami omogućuju praćenje položaja pomaknutih kralježaka tijekom svakog pojedinog trenutka redukcije i prilagodbe tijekom redukcije povećanjem ili smanjenjem opterećenja i promjenom položaja trakcije.

Imobilizacija nakon zatvorene repozicije potpunih dislokacija III-VII vratnih kralježaka provodi se 3-4 mjeseca kraniotorakalnim gipsanim zavojem. Naknadno liječenje sastoji se od fizioterapije, masaže i pažljivih terapijskih vježbi pod nadzorom iskusnog stručnjaka.

Kirurška repozicija dislokacija i fraktura-dislokacija III - VII vratnih kralježaka

Ova metoda se, u pravilu, ne mora koristiti u slučaju svježih subluksacija kralježaka. Potpune dislokacije, posebno one koje se međusobno isprepliću, kao i frakture-dislokacije često su razlog za otvorenu repoziciju.

Posebno je kontroverzno pitanje legitimnosti korištenja otvorene ili zatvorene repozicije kod kompliciranih ozljeda vratne kralježnice. Jedno ekstremno mišljenje je da je svaka vrsta ozljede s pomakom vratnih kralježaka podložna zatvorenoj repoziciji, drugo - da sve komplicirane ozljede vratnih kralježaka trebaju biti popraćene širokim otvaranjem spinalnog kanala i njegovom revizijom. Obje metode imaju svoje prednosti i nedostatke. Široko otvaranje spinalnog kanala nije uvijek ravnodušno prema daljnjoj sudbini pacijenta, a zatvorena repozicija kod kompliciranih ozljeda ponekad nosi ozbiljan rizik za zdravlje i život žrtve. Očito je da umjetnost traumatološkog kirurga leži u pronalaženju prave metode liječenja za svaku žrtvu, a za to mora savladati i otvorene i zatvorene metode repozicije.

Nema sumnje da je otvorena kirurška metoda repozicije u određenim situacijama nježnija i manje opasna za žrtvu.

Operativna metoda repozicije nadilazi repoziciju dislociranih kralježaka, budući da je moguće i potrebno provesti pouzdanu unutarnju imobilizaciju oštećenog dijela kralježnice, što je izuzetno važno i predstavlja ozbiljnu prednost u liječenju nestabilnih ozljeda. Osim toga, operativna metoda, uz odgovarajuće indikacije i potrebu, omogućuje reviziju spinalnog kanala i potrebne manipulacije na njegovom sadržaju kod kompliciranih ozljeda. Ove dvije okolnosti - mogućnost provođenja pouzdane unutarnje imobilizacije i revizije sadržaja spinalnog kanala - neosporna su prednost operativne metode liječenja. Posljedično, mogućnosti operativnog liječenja dislokacija i fraktura-dislokacija III - VII vratnih kralježaka nadilaze jednostavnu repoziciju dislociranih kralježaka, te uz odgovarajuće indikacije omogućuju istovremenu reviziju spinalnog kanala i njegovog sadržaja, repoziciju i unutarnju fiksaciju.

Pokušaji kirurškog liječenja ozljeda vratnih kralježaka poduzimali su pojedini liječnici već početkom 20. stoljeća. Godine 1916. Mixter i Osgood podvezali su lukove prvog i drugog vratnog kralješka svilenom ligaturom. Međutim, ova se metoda šire koristi u posljednjih 15-20 godina.

Skrećemo pozornost čitatelja na tehniku operativne repozicije i unutarnje fiksacije oštećenog segmenta vratne kralježnice. Unutarnja fiksacija može se izvesti žičanim šavom, stražnjom spondilodezom te kombiniranom primjenom žičanog šava i stražnje spondilodeze.

Indikacije: sve vrste ozljeda praćene izraženom nestabilnošću, čiji je jedan od znakova vrlo laka repozicija pomaknutih kralježaka; neuspjeh zatvorene repozicije kod nekompliciranih ozljeda ili ozljeda s blagim radikularnim i spinalnim simptomima; ozljeda dvaju ili više elemenata istog kralješka (iščašenje u kombinaciji s prijelomom luka itd.); višestruke ozljede kralježaka; komplicirane ozljede; ozljede s progresivnim neurološkim poremećajima i simptomima.

Preoperativna priprema, položaj žrtve na operacijskom stolu i ublažavanje boli slični su onome što je rečeno o okcipitospondilodezi.

Intervencija se također izvodi s prethodnom skeletnom trakcijom primijenjenom na kosti kranijalnog svoda.

Tehnika operativne repozicije i posteriorne fiksacije

Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju sloj po sloj linearnim rezom duž spinoznih nastavaka strogo duž srednje linije. Razina i duljina reza ovise o mjestu ozljede. Provodi se pažljiva hemostaza. U rani se otkriva nuhalni ligament, koji ide do vrhova spinoznih nastavaka. Nuhalni ligament se secira strogo duž srednje linije. Pomoću raspatorija i škara pažljivo se izoliraju vrhovi spinoznih nastavaka, skeletiraju se bočne površine spinoznih nastavaka i lukovi. Ovu manipulaciju treba provoditi s najvećim oprezom, posebno na mjestima gdje su ligamenti poderani ili postoji prijelom lukova. Treba imati na umu da u slučaju prijeloma-iščašenja i iščašenja može doći do značajnog povećanja interanteriornog prostora, koji ponekad doseže 3 cm. U tim slučajevima, dura mater, djelomično prekrivena poderanim žutim ligamentima, izložena je ispod mišića, koja se lako oštećuje tijekom skeletiranja stražnjih elemenata kralježaka. Treba imati na umu da su vratni kralješci vrlo osjetljive i osjetljive strukture koje ne mogu izdržati značajnu silu. Prilikom manipuliranja mjestom ozljede potreban je poseban oprez i oprez. Pažljiva hemostaza provodi se tamponadom rane gaznim kompresama natopljenim vrućom fiziološkom otopinom kuhinjske soli. Nakon odvajanja mišića i njihovog razmicanja, cijelo područje ozljede postaje jasno vidljivo. Obično je spinalni nastavak koji ga prekriva pomaknut prema gore i naprijed. Kod jednostranih dislokacija, spinalni nastavak je također otklonjen u stranu, a interspinalna fisura može imati klinasti oblik. Žuti i interspinalni ligamenti su poderani. Kod interspinalnog defekta, ispod poderanih žutih ligamenata vidljiva je sivoplava tvrda kalusna membrana, koja se lako određuje prisutnošću pulsacije. Može biti prekrivena krvlju natopljenim epiduralnim tkivom i, kao rezultat toga, tamno je trešnjeve boje. Ali može se ispostaviti da je pulsacija slaba ili odsutna. U tom slučaju, dura mater, okružena krvnim ugrušcima i krvlju imobiliziranim epiduralnim tkivom, možda neće biti prepoznata. U slučaju bilateralnog prijeloma luka, koji prati dislokaciju, luk zajedno sa spinoznim nastavkom može biti na mjestu ili čak blago pomaknut prema stražnjoj strani.

Ovisno o prirodi oštećenja otkrivenog tijekom intervencije, kliničkim podacima i prisutnosti odgovarajućih indikacija, provodi se jedna ili druga intervencija na sadržaju spinalnog kanala. U indiciranim slučajevima prvo se izvodi laminektomija.

Duljina laminektomije ne smije se povećavati bez dovoljnih razloga. Uklanjanje ekstraduralnog hematoma i krvnih ugrušaka moguće je i kroz intervertebralni prostor između pomaknutih kralježaka.

Pod vizualnom kontrolom, pomaknute kralješke se repozicioniraju. To se postiže istezanjem kralježnice duž njezine duge osi, nakon čega slijedi naginjanje prema zdravoj strani, ekstenzija i rotacija prema iščašenju. Trakciju izvodi asistent pomoću stezaljke za skeletnu trakciju. Istovremeno, kirurg izvodi repozicioniranje pomoću instrumenata u rani. Posebne poteškoće s repozicioniranjem nastaju kod isprepletenih iščašenja, kada su zglobni nastavci u tako bliskom međusobnom kontaktu da se može stvoriti lažni dojam o odsutnosti oštećenja i poremećaju normalnih anatomskih odnosa. Repozicioniranje zahtijeva od kirurga, prije svega, jasnu orijentaciju u nastalim anatomskim promjenama, strpljenje, dovoljnu upornost i, naravno, oprez. Kako bi se uklonilo prianjanje zglobnih nastavka, može se pribjeći poluzi pomoću tankog dlijeta.

AV Kaplan je apsolutno u pravu kada naglašava teškoće zatvorene repozicije takve dislokacije, budući da je čak i otvorena repozicija često povezana sa značajnim poteškoćama.

Ponekad, posebno kod starih prepletenih iščašenja, nije moguće reponirati zglobne nastavke te je potrebno pribjeći njihovoj resekciji. Resekciju zglobnih nastavka kod nereponiranih prepletenih iščašenja prvi je izveo VL Pokatilo 1905. godine. Nakon postignute repozicije pomaknutih kralježaka potrebno je fiksirati oštećeni dio kralježnice. Fiksacija se može izvesti žičanim šavom ili žičanim šavom u kombinaciji s koštanim presađivanjem stražnjih dijelova kralježnice.

Posteriorna spondilodeza u svom klasičnom smislu (korištenjem samo koštanih transplantata), po našem mišljenju, nije prikladna za nestabilne ozljede. Smatramo da je neprikladna jer njezin stabilizirajući učinak počinje djelovati tek nakon početka stražnjeg koštanog bloka, tj. 4-6-8 mjeseci nakon operacije. U najkritičnijim prvim mjesecima i tjednima nakon ozljede, kada još nije došlo do fuzije stražnjih dijelova kralježnice, klasična stražnja spondilodeza ne ostvaruje stabilizirajući učinak na kralježnicu. Stoga smatramo da je primarna rana "kruta" stabilizacija pomoću žičanog šava ili žičanog šava u kombinaciji s koštanim transplantatom stražnjih dijelova kralježnice apsolutno neophodna. Žičani šav se izvodi u raznim verzijama. Najpouzdaniji je žičani šav u obliku osmice, koji obuhvaća spinalne nastavke slomljenog i dva susjedna kralješka.

Za primjenu takvog žičanog šava, u frontalnoj ravnini u podnožju spinoznog nastavka iščašenog kralješka, kralježaka iznad i ispod njega, pomoću tankog šila ili električne bušilice, izbuši se kanal promjera 0,5-1 mm. Kroz napravljene kanale provlači se žica od nehrđajućeg čelika u obliku osmice. Šav se može primijeniti i iza lukova. Kod stražnje kombinirane spondilodeze, uz primjenu žičanog šava, provodi se i osteoplastična fiksacija oštećenog dijela kralježnice. U tu svrhu uklanja se kompaktna kost iz baza spinoznih nastavaka i susjednih dijelova polulukova sve dok se ne otkrije spužvasta krvareća kost. Time se priprema ležište za postavljanje koštanih transplantata. U formirano matično ležište postavlja se kompaktno-spužvasti koštani transplantat uzet s grebena ilijačnog krila.

Transplantaciju treba postaviti tako da pokriva luk pomaknutog kralješka i 1-2 kralješka iznad i ispod. Najbolji materijal za presađivanje kosti je autograft. Ako je iz nekog razloga uzimanje autografta nepoželjno, može se koristiti homobone konzerviran na niskim temperaturama. Ni u kojem slučaju se ne može složiti s mišljenjem EG Lubenskyja da je najbolji materijal za te svrhe liofilizirana kost.

Nakon fiksiranja koštanog transplantata ili transplantata s obje strane spinoznih nastavaka, primjenjuje se žičani šav i provodi se pažljiva hemostaza. Zatim se na ranu primjenjuju slojeviti šavovi, daju se antibiotici. Stavlja se aseptični zavoj.

Spondilodeza laminektomskog segmenta kralježnice ima neke osobitosti. U slučaju uklanjanja 1-2 luka, pod uvjetom da su zglobni nastavci očuvani, njezina tehnika se ne razlikuje od gore opisane. U slučaju opsežnije laminektomije, stražnja spondilodeza čini se tehnički teškom i često se pokazuje neučinkovitom, budući da nedostatak kontakta graftova s koštanim tkivom često dovodi do njihove resorpcije. Ležište za postavljanje graftova formira se u korijenima lukova u području zglobnih nastavaka, gdje se graftovi postavljaju. U tim slučajevima potrebno je blisko kontaktirati bazu transverzalnih nastavaka. Potrebno je imati na umu blizinu vertebralnih arterija i ne oštetiti ih.

Ako se naknadno otkrije neuspjeh stražnje spondilodeze i kralježnica se ne stabilizira, tada se u drugoj fazi izvodi prednja spondilodeza. Tijekom operacije gubitak krvi se brzo i u potpunosti nadoknađuje.

U danima neposredno nakon operacije, skrb za pacijenta se ne razlikuje mnogo od postoperativne njege opisane za okcipitospondilodezu.

U slučaju intervencije zbog dislokacije, kranijalna trakcija može se zaustaviti 3.-4. dana nakon operacije. Nakon intervencije zbog prijeloma-dislokacije i dislokacije bez značajnog oštećenja tijela kralješka i ako postoji povjerenje u pouzdanost provedene fiksacije, moguće je ne primijeniti gipsani zavoj. U sumnjivim slučajevima, najpouzdanija dodatna metoda vanjske fiksacije je kraniotorakalni gipsani zavoj u trajanju od 1,5-4 mjeseca.

Vrijeme otpusta unesrećenog na ambulantno liječenje ovisi o prisutnosti istodobnih ozljeda leđne moždine i mozga. U odsutnosti tih ozljeda, unesrećeni se može otpustiti na ambulantno liječenje do 12.-14. dana.

Skeletna trakcija kostiju lubanjskog svoda prilično lako ispravlja postojeći pomak, ali ga nije moguće održati u željenom položaju. Stoga je odlučeno izvesti stražnju kombiniranu spondilodezu, koja je izvedena 8. dana.