Prijelom donje čeljusti: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

U mirnodopsko vrijeme, učestalost ozljeda lica iznosi 0,3 slučaja na 1000 ljudi, a udio maksilofacijalne traume među svim ozljedama s oštećenjem kostiju u urbanom stanovništvu kreće se od 3,2 do 8%. Istovremeno, prijelomi kostiju lica opažaju se u 88,2%, ozljede mekog tkiva - u 9,9%, a opekline lica - u 1,9% slučajeva.

Broj pacijenata s ozljedama lica u mirnodopsko vrijeme kreće se od 11 do 25% svih hospitaliziranih u maksilofacijalnoj klinici, pri čemu ozljede kostiju lica čine približno 15,2% svih prijeloma kostiju tijela.

Najčešći su izolirani prijelomi donje čeljusti (79,7%), zatim prijelomi gornje čeljusti (9,2%), zatim prijelomi nosnih kostiju (4,6%), zatim prijelomi zigomatičnih kostiju i zigomatičnih lukova (4,1%), a samo u 2,4% slučajeva uočeni su prijelomi obje čeljusti. Među pacijentima s prijelomima čeljusti, 83,7% bile su osobe s izoliranim ozljedama donje čeljusti, 8% - gornje čeljusti, a 8,3% žrtava imalo je ozljede obje čeljusti.

Što uzrokuje frakturu čeljusti?

U mirnodopsko vrijeme, prijelomi čeljusti najčešće su uzrokovani udarcima i modricama od padova, kompresije (industrijske ozljede), tučnjava itd. Prijelomi čeljusti često se javljaju u prometnim nesrećama. U ruralnim područjima, prijelomi čeljusti mogu nastati kao posljedica udarca konjskim kopitom, ručkom "starog" traktora itd.

Prijelomi čeljusti vatrenim oružjem relativno su rijetki i obično su posljedica nepravilnog rukovanja oružjem (obično lovačkim), dječjih nestašluka itd. Posljednjih godina sve su češće namjerne prostrelne rane lica od strane kriminalaca.

Među uzrocima oštećenja gornje čeljusti također prevladava kućna trauma, iako u nešto manjoj mjeri.

Ponekad postoje „medicinske“ ozljede gornje čeljusti u obliku perforacije dna maksilarnih sinusa, koje nastaju tijekom procesa vađenja zuba (obično velikih ili malih kutnjaka).

Kombinirane ozljede gornje i donje čeljusti te ostalih dijelova tijela čine 14% ukupnog broja kombiniranih mehaničkih ozljeda. Najčešće su uzrokovane prometnim nesrećama (52%), padovima s visine (25%) i kućnim ozljedama (17%). Ozljede na radu čine samo 4%, slučajne ozljede od vatrenog oružja - 1,3%, a ostali uzroci - 0,7% slučajeva.

Prevalencija maksilofacijalnih ozljeda kod muškaraca u usporedbi sa ženama (8:1, 9:1) objašnjava se njihovom većom zaposlenošću u industrijskoj i poljoprivrednoj proizvodnji, prometu, kao i zlouporabom alkohola (13,6-27,3% slučajeva).

Oštećenja kostiju lica najčešće se opažaju u ljetno-jesenskim mjesecima, što se poklapa s razdobljem godišnjih odmora i turizma, a rjeđe zimi.

Simptomi prijeloma mandibule

Simptomi prijeloma mandibule ovise o stupnju pomaka fragmenata, broju prijeloma čeljusti, prisutnosti ili odsutnosti potresa mozga ili kontuzije mozga, oštećenju mekih tkiva lica i usne šupljine, prisutnosti oštećenja drugih kostiju lica, baze lubanje itd.

Treba napomenuti da se teški biokemijski poremećaji javljaju u krvi žrtava odmah nakon ozljede; sadržaj ATP-a, aluminija, titana, transferina, aktivnost ceruloplazmina, alkalne fosfataze i ukupne laktat dehidrogenaze povećavaju se proporcionalno težini prijeloma i, posljedično, općem stanju pacijenta (VP Korobov i sur., 1989.). Sve ove i druge okolnosti (dob, pozadinske bolesti) objašnjavaju činjenicu da se kod većine pacijenata prijelomi donje čeljusti karakteriziraju značajnom težinom kliničkog tijeka, posebno kada je integritet kosti narušen na dva, tri ili više mjesta, postoji potres mozga ili postoji ruptura i drobljenje perimaksilarnih mekih tkiva. Stoga je potrebno vrlo pažljivo i detaljno prikupiti anamnezu (od pacijenta ili osobe koja ga prati), koristeći sve dostupne dokumente: potvrdu, izvadak iz povijesti bolesti, uputnicu, izvješće o industrijskoj nesreći.

Kod pojedinačnih prijeloma donje čeljusti, pacijenti se žale na osjećaj boli koji se javlja odmah nakon ozljede, nemogućnost zatvaranja zuba, otežano govoranje, poremećaj žvakanja, gubitak površinske osjetljivosti kože lica i sluznice usne šupljine. Kod težih ozljeda (dvostrukih, trostrukih, višestrukih) dodaju se pritužbe na otežano gutanje, posebno u ležećem položaju, pa čak i disanje.

Prilikom prikupljanja anamneze od žrtve koja je u stanju alkoholiziranosti potrebno je uzeti u obzir moguće netočnosti (namjerne ili nenamjerne) u vezi s vremenom, okolnostima ozljede, trajanjem gubitka svijesti itd. Treba imati na umu da se za kasniji rad predstavnika istražnih tijela u medicinsku povijest moraju zabilježiti sljedeći podaci: točno vrijeme ozljede; prezime, ime, patronim osobe koja je nanijela ozljedu i svjedoka; gdje, kada, tko je pružio prvu pomoć i njezinu prirodu; koje je lijekove žrtva uzimala interno, potkožno ili intramuskularno itd.

Prilikom prijema pacijenta s kompliciranom ozljedom (osteomijelitis, sinusitis, gnojni hematom, flegmon, upala pluća itd.) u bolnicu, potrebno je utvrditi kada je komplikacija nastala, koje su mjere poduzete protiv nje, gdje i od koga; istovremeno, liječnik mora poštovati deontološki delikatan postupak, posebno prilikom pregleda teško bolesnog pacijenta s visokom tjelesnom temperaturom, otežanim disanjem, govorom itd. Anamnezu treba prikupiti što je prije moguće kako bi se spriječilo pogoršanje pacijentovog stanja i ne bi se izgubilo vrijeme potrebno za poduzimanje učinkovitih mjera protiv komplikacija.

Simptomi frakture donje čeljusti:

1. asimetrija lica zbog edema mekog tkiva ili krvarenja u području sumnjivog prijeloma;
2. bol prilikom palpacije kosti;
3. u pravilu, u različitom stupnju, postoji izraženo pomicanje i pokretljivost fragmenata (uz pažljiv bimanualni pregled);
4. malokluzija;
5. povećanje električne podražljivosti zuba.

Ako pacijent ima ozljede ne samo čeljusti i lica, već i drugih organa, pregled treba provesti zajedno s potrebnim specijalistima (otorinolaringolog, oftalmolog, neurolog, terapeut itd.) kako bi se vrijeme pregleda svelo na minimum prije pružanja potrebne kvalificirane pomoći. Pregled, palpaciju, sondiranje rana i fistula rana treba provoditi u garderobi, strogo poštujući zahtjeve asepse i antisepse te nastojeći što više poštedjeti pacijenta.

Pregled nam omogućuje da utvrdimo:

1. priroda asimetrije lica - zbog oštećenja kostiju i mekih tkiva, hematoma, infiltrata ili edema (čije granice, kao i malokluzija, trebaju biti jasno opisane u medicinskoj anamnezi);
2. prisutnost pukotina u sluznici desni, jezika i dna usta;
3. nakupljanje krvnih ugrušaka u licu, ustima i nosnim prolazima;
4. curenje cerebrospinalne tekućine iz ušiju i nosa.

Palpacijom je moguće utvrditi uzrok asimetrije lica (edem, pomak koštanih fragmenata, infiltrat, flegmon, apsces, emfizem). Sljedeći palpacijski manevar omogućuje otkrivanje prijeloma donje čeljusti: palac desne ruke liječnika treba prekriti desnu polovicu tijela donje čeljusti, a kažiprst lijevu; laganim pritiskom na bradu osjeća se bol u području prijeloma tijela, kuta ili grane donje čeljusti. Umetanjem kažiprsta u vanjske slušne kanale pacijenta (s dlanovnom površinom distalnih falangi prema naprijed) i traženjem od pacijenta da otvori i zatvori usta ili pomakne bradu lijevo i desno, liječnik može utvrditi stupanj i simetriju pokretljivosti glavica donje čeljusti. Ako se jedna od njih ne palpira pod prstom, to ukazuje na prednju dislokaciju donje čeljusti ili prijelom-dislokaciju kondilarnog nastavka. U slučaju bilateralne dislokacije, glave donje čeljusti se ne palpiraju s obje strane.

Podaci dobiveni tijekom objektivnog pregleda pacijenta (inspekcija, palpacija, tonometrija, termometrija, određivanje pulsa, auskultacija, perkusija itd.) unose se u medicinsku anamnezu. Nakon postavljanja preliminarne dijagnoze, liječnik propisuje dodatne pretrage (ako je potrebno) i liječenje.

Budući da su prijelomi donje čeljusti često kombinirani s potresom mozga ili teškom ili blagom kontuzijom mozga, svakog pacijenta s prijelomom donje čeljusti treba konzultirati neurolog.

Prilikom pregleda pacijenta s maksilofacijalnom ozljedom treba obratiti pozornost na puls i krvni tlak. U tim slučajevima, simptomi poput poremećaja svijesti, amnezije, glavobolje, vrtoglavice, mučnine i povraćanja mogu se koristiti za sumnju na kraniocerebralnu ozljedu.

Osim toga, pacijenti s prijelomima donje čeljusti često doživljavaju traumatski neuritis grana trigeminalnog živca, koji je uzrokovan degenerativnim promjenama u živčanim vlaknima i karakteriziran je parestezijom, hiper- ili anestezijom zuba, donje usne itd.

Dugoročno gledano, traumatski neuritis često dovodi do uništavanja kostiju i u zoni prijeloma i u područjima udaljenim od nje. Stoga je pravovremeno otkrivanje (neurološkim i elektroodonto-dijagnostičkim metodama pregleda) i liječenje neuroloških poremećaja od velike važnosti.

Nije manje važno odrediti osjetljivost mikroflore na antibiotike u slučaju otvorenog prijeloma, budući da su svi prijelomi donje čeljusti unutar donjeg zubnog luka inficirani patogenom mikroflorom usne šupljine, uglavnom stafilokokima i streptokokima, koji su kod polovice pacijenata otporni na bakteriostatske lijekove.

Klasifikacija prijeloma mandibule

Prijelomi donje čeljusti koji nisu uzrokovani vatrenim oružjem mogu biti otvoreni prema van i u usnu šupljinu. Prijelomi lokalizirani unutar zubnog luka obično su otvoreni u usnu šupljinu kao posljedica rupture gingive koja tijesno grani s alveolarnim nastavkom. Također mogu biti zatvoreni, posebno ako su lokalizirani unutar grane donje čeljusti.

Razlikuju se sljedeće vrste prijeloma: potpuni i nepotpuni (pukotina); jednostruki, dvostruki i višestruki; jednostrani i dvostrani; linearni i usitnjeni; s prisutnošću zuba na fragmentima i bez zuba. Prijelomi koji nisu uzrokovani vatrenim oružjem gotovo nikada nisu popraćeni stvaranjem defekta u koštanoj tvari.

Prema literaturi i našoj klinici, prijelomi donje čeljusti najčešće se javljaju u području njezinih kutova (57-65%), kondilarnih nastavaka (21-24%), premolara i očnjaka (16-18%), velikih kutnjaka (14-15%) i najrjeđe u području sjekutića.

U praksi se prijelom donje čeljusti može dogoditi u bilo kojem njezinom dijelu, stoga se shematski prikaz pretežno lokalizacije prijeloma donje čeljusti u području kuta i mentalnih otvora, kao i drugih mjesta "najmanjeg otpora", mora prepoznati kao uvjetan.

Značajna učestalost prijeloma u području kondilarnih nastavaka i kutova donje čeljusti može se objasniti prevalencijom domaće traume u sadašnjosti, kod koje udarac pada uglavnom na područje brade i kutova donje čeljusti, tj. u anteroposteriornom i lateralnom smjeru. Donja čeljust je ravna kost, ali je nemoguće govoriti o prisutnosti mjesta najmanjeg otpora njezinih pojedinih dijelova samo na temelju anatomske strukture, bez uzimanja u obzir smjera i mjesta primjene traumatske sile.

Donja čeljust ima oblik luka; u području kutova, velikih kutnjaka, grana i baza kondilarnih nastavaka, njezin je presjek vrlo tanak, a u anteroposteriornom smjeru presjek tih područja je gotovo 3 puta veći. Stoga je udarcima sa strane moguć prijelom donje čeljusti na naznačenim mjestima čak i kao rezultat primjene relativno male sile, a bočnim udarcima u područje kuta umnjak slabi otpor ovog područja kosti, a udarcima usmjerenim sprijeda prema natrag, naprotiv, povećava svoju čvrstoću, „radeći“ na kompresiji.

Područje psa je mjesto najmanjeg otpora donje čeljusti samo pri bočnim udarcima, budući da je zbog značajne duljine korijena ovdje smanjena masa koštane tvari, posebno na lingvalnoj i vestibularnoj strani.

Kada se udari sprijeda prema natrag, očnjak, poput umnjaka, "radi" na kompresiji, povećavajući čvrstoću kosti i odupirući se mehaničkoj sili udara.

Regija gornjeg dijela kondilarnog nastavka, čiji je presjek širi nego u anteroposteriornom dijelu, mjesto je slabog otpora udarcima usmjerenim sprijeda prema natrag. Kod bočnih udaraca, prijelomi se ovdje javljaju vrlo rijetko; obično su lokalizirani u podnožju kondilarnog nastavka i imaju kosi smjer: odozgo prema dolje i iznutra prema van, tj. odgovaraju strukturi i smjeru kortikalnih slojeva ovog područja.

Dakle, kondilarni nastavci (područje baze i vrata), kutovi donje čeljusti i čašice 83|38 zuba najmanje su otporni na anteriorno-posteriorne udarce i udarce sa strane.

Kod industrijske ozljede, traumatski predmet se kreće znatno većom brzinom nego kod kućne ozljede. Stoga se donja čeljust oštećuje izravno na mjestu primjene djelujuće sile, a njezini ostali dijelovi, zbog inercije, ne podliježu značajnim deformacijama za lom, rupturu ili kompresiju. Zbog toga su industrijski prijelomi obično izravni s drobljenjem dijela čeljusti. Ako je traumatično djelovanje relativno sporo (kompresija čeljusti), prijelom nastaje kao kod kućne ozljede, tj. ne samo na mjestu primjene sile, već i u udaljenim područjima, čak i na suprotnoj strani (reflektirani prijelomi).

Traumatski (kućni ili druge etiologije) prijelom donje čeljusti ponekad se javlja u područjima sa smanjenom čvrstoćom zbog uništavanja kostiju gore navedenim patološkim procesima; prijelomi u području, na primjer, radikularne ciste mogu biti linearni ili usitnjeni.

Vrlo je važno utvrditi je li prijelom donje čeljusti jednostruki ili višestruki, budući da je višestruke (dvostruke, trostruke itd.) prijelome posebno teško liječiti. Jednostruki prijelomi javljaju se u 46,7%, dvostruki - u 45,6% (u velikoj većini - jedan prijelom s desne i jedan s lijeve strane), trostruki - u 4,7%, višestruki - u 2,1% žrtava; izolirani prijelomi alveolarnog nastavka čine 0,9% slučajeva. Što se tiče žrtava s kombiniranim ozljedama lica, čeljusti i drugih dijelova tijela, među njima osobe s prijelomima donje čeljusti čine samo 12,7%, gornje čeljusti - 10,3%, obje čeljusti - 4,5%, zigomatičnih kostiju - 12,4%, nosnih kostiju - 4,8%, a samo meka tkiva lica, zubi, jezik - 55,3%.

Pojedinačni prijelomi donje čeljusti obično su lokalizirani između 7. i 8. zuba, u području kutova, kondilarnih nastavaka, između 2. i 3. zuba.

Dvostruki prijelomi najčešći su u području očnjaka i kondilarnog nastavka, očnjaka i kuta mandibule, premolara i kuta mandibule.

Trostruki prijelomi najčešće su lokalizirani u području oba kondilarna nastavka i u području očnjaka, ili oba kondilarna nastavka i između središnjih sjekutića.

[ 1 ], [ 2 ]

Dijagnoza prijeloma donje čeljusti

Dijagnoza se temelji na određivanju mjesta prijeloma i prirode pomaka fragmenata; pomak ovisi o stupnju neravnoteže trakcije žvačnih mišića, smjeru prijelomne pukotine, broju zuba koji su ostali na fragmentima čeljusti i drugim čimbenicima.

Za razjašnjenje dijagnoze prijeloma donje čeljusti potrebno je napraviti rendgensku snimku u dvije projekcije (anteroposteriornoj i lateralnoj) ili ortopantomografiju. Takav pregled je posebno važan kod prijeloma kondilarnih nastavaka, grana i kutova donje čeljusti, budući da se prijelomi ove lokalizacije javljaju kod svake druge ili treće žrtve i često su slabo konturirani na rendgenskim snimkama, preklapajući vratne kralješke, granu donje čeljusti i kosti baze lubanje.

U mnogim slučajevima prijeloma kondilarnih nastavaka, točna dijagnoza se postavlja tek nakon radiografskog pregleda pacijenta; što je linija prijeloma na nastavku viša, to je radiografija sloj po sloj indikativnija.

Za razjašnjenje prirode prijeloma i bolesti kondilarnog nastavka donje čeljusti vrlo je korisno koristiti (EN Ryabokon, 1997.) kompjuteriziranu tomografiju na uređaju SRT-100, te vizualizirati temporomandibularni zglob na magnetskoj rezonantnoj tomografiji Obraz-1 (proizvođač - NPO Agregat).

Kod izoliranog oštećenja alveolarnog nastavka, pomaknuta su samo ograničena područja zubnog luka, što se lako otkriva intraoralnom radiografijom.

Prilikom dijagnosticiranja "prijeloma čeljusti" potrebno je točno odrediti njegov položaj, prirodu (linearni, usitnjeni), prisutnost ili odsutnost pomaka koštanih fragmenata. Neprihvatljivo je, na primjer, formulirati dijagnozu na sljedeći način: "prijelom tijela donje čeljusti s desne strane", "centralni prijelom donje čeljusti", "prijelom gornje čeljusti" itd. Dijagnoza uvijek određuje metodu liječenja. Neki pod pojmom "centralni prijelom" podrazumijevaju prijelom između središnjih sjekutića, dok drugi - prijelom unutar četiri sjekutića. Gdje počinje, a gdje završava tijelo čeljusti? Prema anatomiji, tijelo čeljusti je cijeli njezin horizontalni dio od lijevog do desnog kuta. A neki autori smatraju da tijelo čeljusti počinje od očnjaka, a završava kod umnjaka. Što se tiče prijeloma u podbradnom dijelu tijela čeljusti, oni se često nazivaju centralnim prijelomima.

Ovisno o lokalizaciji, treba razlikovati sljedeće vrste prijeloma.

1. medijan - prolazi između središnjih sjekutića;
2. sjekutić - između prvog i bočnog sjekutića;
3. očnjak - koji se proteže uz liniju očnjaka;
4. mentalni - prolazeći na razini mentalnog foramena;
5. tijelo čeljusti - najčešće unutar alveola 5., 6., 7. zuba i medijalnog ruba alveole 8. zuba;
6. kutni, odnosno prolazeći iza ili blizu čašice donjeg 8. zuba, tj. unutar donje trećine čeljusne grane;
7. grane čeljusti - unutar njezine srednje i gornje trećine;
8. baza kondilarnog nastavka;
9. cervikalni, ili vratni, koji prolazi u području vrata kondilarnog nastavka donje čeljusti;
10. fraktura-iščašenje - kombinacija prijeloma kondilarnog nastavka s iščašenjem glave donje čeljusti;
11. koronarni - u području koronoidnog nastavka donje čeljusti.

Nakon što je imenovan prijelom donje čeljusti, potrebno je navesti njegovu lokalizaciju u zagradama koristeći konvencionalnu oznaku zuba duž čije alveole prolazi ili zuba između kojih se nalazi prijelomni jaz.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]